結核病的醫(yī)院感染控制.doc

結核病的醫(yī)院感染控制首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 張越巍一、結核病的簡介 結核病似乎曾經(jīng)就要變成非常古老的疾病了，但是近年來結核病的發(fā)病率卻越來越高，也出現(xiàn)了越來越多的耐藥結核病患者。 每年的3月24日是世界防治結核病日，今年是第16個世界防治結核病日，今年的口號就是遏制結核，共享健康。這枚郵票的人物大家都認識，科赫是對結核病的發(fā)現(xiàn)和治療作出了巨大貢獻的科學家。 歷史上曾經(jīng)認為肺結核是遺傳性的疾病，像英國的作家勃朗特三姐妹都患有結核病。蘇聯(lián)著名的作家契科夫和波蘭的鋼琴家肖邦也都曾患結核病，在他的家族里也有多人會得肺結核，包括近代的瓦爾登湖的作者梭羅。出現(xiàn)了太多的家族性的結核患者。所以人們曾認為結核病可能是一種遺傳性的疾病。 再追溯到1782年，意大利那不勒斯就曾經(jīng)發(fā)布過一個法令，有些內(nèi)容現(xiàn)在還在執(zhí)行，比如對結核病人要及時進行報告和現(xiàn)在的傳染病管理法是有類似之處。醫(yī)生必須穿工作服進行隔離，也都是現(xiàn)在還需要采取的措施。當然也有些因為當時對結核病的認識不清，采取了很多過激的行為，但目的就是為了更好地控制結核病人。比如死者家屬要列出病人服裝的清單，要燒毀所有病人易傳染疾病的衣服和被褥，肺結核病人居住過的房間，要重新粉刷房間，然后要放置6個月以上，要燒毀所有木質(zhì)房門和窗戶。 1882年3月24日下午7點是一個非常重要的時刻，在柏林生理學院的閱覽大廳，當時在場的觀眾只有36名，科赫在這個會場宣讀了他關于發(fā)現(xiàn)結核菌的著名論文，這篇論文在4月10日發(fā)表在柏林臨床周刊上。 在論文中科赫講到：“我在無數(shù)次觀察的基礎上認為，在人和動物的所有結核病中，始終出現(xiàn)的是一種其特征不同于別的微生物的細菌，即結核菌。他的發(fā)現(xiàn)證明了結核病既不是有其特殊組織，也不是由不定型的細菌、甚至巨型細胞所致，而是由結核菌引起的。因此也就不難確認什么是結核病了”科赫的這一偉大發(fā)現(xiàn)，讓人類真正認識到了結核病的元兇。但是在科赫發(fā)表這篇著名論文以后，他的觀點并不是馬上就被所有人所認同。 1886年法國開始立法，禁止在全國任何城市、鄉(xiāng)村等公共場所隨地吐痰。1887年3月5日倫敦布朗普頓醫(yī)院，該醫(yī)院曾經(jīng)是當年堅決反對科赫理論的，但是在科赫發(fā)表發(fā)現(xiàn)結核桿菌的論文5年以后，這家醫(yī)院也開始接受他的觀點，要求在醫(yī)院里每個病房內(nèi)的痰盂至少必須每星期傾倒和消毒一次。 這些立法和規(guī)定表明了當時開始有相當多的人相信科赫所說的結核菌的傳染性，特別易于通過結核病人吐痰、噴嚏、咳嗽甚至近距離的談話，將結核菌傳染給對方。 1992年國際防癆 協(xié)會 和WHO倡議舉辦紀念羅伯特科赫發(fā)現(xiàn)結核桿菌100周年活動，當時由馬里共和國的防癆協(xié)會提議設立“世界防治結核病日”。1993年4月23日，WHO世界衛(wèi)生大會在倫敦通過了“全球結核病緊急狀態(tài)宣言”。1995年底WHO提出倡議，我國衛(wèi)生部也在1996年2月8日提出倡議來紀念偉大的科學家科赫。 我國在2004年8月28日發(fā)布了中華人民共和國傳染病防治法，其中把肺結核病列為乙類傳染病之一。二、 結核病的感染控制措施 在結核病的感染控制方面，要關注的幾個環(huán)節(jié)，首先是病人，其次是醫(yī)務人員，另外還有來訪者。每位醫(yī)務工作者在為所有病人服務時都應該做到下面內(nèi)容。包括個人的防護用品，耐藥菌的控制，消毒，廢棄物的管理等，要建立一套完善的感染控制環(huán)境，來防治結核病的傳播。 結核病的感染控制措施上主要包括下面三個環(huán)節(jié)，就是管理控制、環(huán)境或工程控制和個人的呼吸防護。（一）管理控制 1 工作人員的教育培訓 管理是最有效的一項措施，它包括以下主要內(nèi)容，首先是工作人員的教育培訓，要包括結核病的流行病學，醫(yī)療、護理、服務的基本技能。院內(nèi)感染控制知識、角色，還有危險區(qū)域和操作的規(guī)范，特別是要按照特定的流程來開展工作。 2 減少醫(yī)護人員暴露 第二個環(huán)節(jié)是預防飛沫核的產(chǎn)生，減少醫(yī)護人員的暴露，對于結核病的病人要采用優(yōu)先就診和分開就診的模式，設立單獨的候診區(qū)和就診區(qū)域，設立單獨的診室進行治療。采取最簡單的物理隔離的方式，把結核病的病人和其他患者分隔開。盡量縮短結核病人在醫(yī)療機構的停留時間。 目前我國設立了專門的結核病管理機構，要求結核病人到專門的機構治療，但在綜合醫(yī)院，出診病人中存在著大量的潛在結核病人，所以在呼吸科的門診中要對病人進行初步甄別，分開就診，為病人提供物理隔離空間是非常必要的。對于大多數(shù)結核病人，可以采用非住院治療的方式，定期復查，按照標準的治療流程進行。 確定醫(yī)療機構中容易發(fā)生結核病感染的地方 ?？漆t(yī)院是集中結核病人最多的地方，在綜合醫(yī)院中有很多潛在的結合病人，所以通風條件比較差的封閉式門診的候診區(qū)是造成結核病傳播的重要危險區(qū)域。所以對于呼吸科門診或兒科門診，這些高危人群，在就診環(huán)境上要盡量避免通風差、和封閉的就醫(yī)環(huán)境。 醫(yī)務人員的操作過程中對于風險高，容易產(chǎn)生氣溶膠的操作區(qū)域要采用嚴格的控制措施，比如病人的痰液收集，支氣管鏡的檢查和尸體解剖時，這些地方都容易對醫(yī)務人員產(chǎn)生危害。 因此在可能的條件下可以對就診環(huán)境和工作環(huán)境重新地進行設計、重新調(diào)整來降低對醫(yī)務人員和病人的傳播風險。 左側100位病人，如果其中有2位是結核病人，有98人處于暴露的環(huán)境下。而如果采用10人一間，把100人分別放置在10個房間里，如果有2個結核病病人分住在2個病房，只會有18人受到結核病的暴露，能夠大大減少結核病的傳播。（二）環(huán)境或工程控制 減少空氣中飛沫核的濃度 最簡單、經(jīng)濟的方法是開窗通風，以稀釋并排除結核病人所在區(qū)域的空氣。理想的方法是在獨立的空間內(nèi)使用機械通風，產(chǎn)生負壓，阻止污染的空氣進入其他環(huán)境。此外還可以利用 HEPA 濾除傳染性物質(zhì)；紫外線照射消毒來殺滅結核菌。通風是最簡單的消毒方法，能夠稀釋室內(nèi)污染空氣，減少室內(nèi)細菌數(shù)。 醫(yī)護人員進入病房要戴口罩，患者離開病房時也要戴口罩，病房也要經(jīng)常的清潔，當醫(yī)務人員離開病房后要注意自身的消毒。 （三）個人呼吸防護 個人的主要防護途徑是阻擋空氣中懸浮的微小感染顆粒，首先要注意呼吸道衛(wèi)生，和咳嗽禮儀。此外醫(yī)用防護口罩對于醫(yī)護人員來說是必不可少的，包括病人也要按要求戴好防護口罩，現(xiàn)在有的醫(yī)院還在使用微粒呼吸器來阻擋空氣中懸浮的微小感染顆粒。 要養(yǎng)成好的個人習慣，咳嗽時掩住口鼻，將用過的紙巾丟在廢物容器中，如果有的話，咳嗽時要佩戴外科口罩，接觸呼吸分泌物后，立即清洗手，與他人至少保持 1 米的距離。 對于實驗室感染的控制一定要有 合理、專門的管理控制，還要讓合理的環(huán)境控制措施能夠運行良好，工作時合理的個人防護措施必不可少，制定正確的廢物處理程序，并建立正確的實驗室安全程序。三、總結 在結核病的防治工作中一定要樹立正確的觀念，減少