新生兒腸內營養(yǎng)管理.ppt

新生兒腸內營養(yǎng)管理 2019年11月 一 概述 我國每年出生約150萬早產兒 占全球早產兒總數的1 10以上 早產兒的營養(yǎng)管理是提高早產兒存活率和改善其預后的關鍵環(huán)節(jié)之一 隨著早產兒存活率的逐年提高 早產兒的營養(yǎng)與健康成為熱點 2 危重搶救技術日趨成熟重視營養(yǎng) 開展危重兒及早產兒的搶救技術忽視營養(yǎng) 危重搶救技術提高關注營養(yǎng) 3 2006年10月24日出生地 美國孕周21 5周體重 284克身長 24公分 世界最小存活嬰兒 早期營養(yǎng)的重要性 新生兒營養(yǎng)支持的目標及參考標準 三階段營養(yǎng)方案 分三部分 二 營養(yǎng)支持的基本理論 6 早期營養(yǎng)重要性 近期影響提高危重新生兒存活率 宮外發(fā)育遲緩 腦發(fā)育 營養(yǎng)程序化 遠期影響生長遲緩 嬰幼期的體格及神經系統(tǒng)發(fā)育落后 追趕過快 增加青春期成年期代謝綜合征的患病風險 7 兩個概念 營養(yǎng)程序化 即在發(fā)育的關鍵期或敏感期的營養(yǎng)狀況將對機體或各器官功能產生長期乃至終生的影響 宮外生長遲緩 GUER 指早產兒即生后糾正胎齡40周內生長速率低于宮內孕晚期的生長速率 相應宮內生長速率期望值的第10百分位 并可影響頭圍和身長 8 足月兒的營養(yǎng)目標 適度的 營養(yǎng)使體重增長速度與生長曲線平行 早產兒的營養(yǎng)目標提供 積極的 個體化的 營養(yǎng)支持使生長速率接近宮內生長速率到矯正胎齡達40周 促進器官系統(tǒng)發(fā)育 尤其是腦 防止宮外生長遲緩或過剩引起的近期和遠期不良影響 新生兒營養(yǎng)支持的目標 9 1 滿足生長發(fā)育的需求 5 有利于遠期健康 10 新理念 早產兒營養(yǎng)支持的目標不僅要達到相似胎齡的正常胎兒在宮內的生長速率 而且要達到與正常胎兒相似的體成分和功能狀態(tài) 早產兒的健康有質和量的要求 為了實現這種理想的目標 近年來主張積極的腸內外營養(yǎng)策略 且需特別考慮蛋白 能量比 11 新生兒營養(yǎng)支持參考標準 足月兒營養(yǎng)參考標準是純母乳喂養(yǎng)兒 體重增加25 30g kg d 早產兒胎兒的宮內生長資料提供了早產兒在生后達到矯正胎齡40周之前的體重 身長與頭圍增加速度的理想標準 目標體重增長速度 18g kg d 身長增加0 7 1 0cm 周 頭圍增加0 75 1cm 周 參照Fenton 2013 的宮內生長曲線 12 生長曲線Fenton2013 2013年Fenton等 1對2003年制定的Fenton生長曲線進行了修訂 使用范圍 胎齡22 50周數據來自意大利 德國 蘇格蘭 美國 澳洲 加拿大等6個發(fā)達國家的人群 樣本量約4百萬 13 三階段營養(yǎng)方案針對早產兒 也適用于足月兒 過渡階段 出院后階段 穩(wěn)定生長階段 臨床狀況平穩(wěn)至出院生理病理狀態(tài)基本穩(wěn)定體重增長 出院至糾正胎齡l歲家庭喂養(yǎng)完成追趕生長 生后7 10天內以新生兒疾病和生理學不穩(wěn)定為特征 14 適度的 全腸內營養(yǎng) 提供合理喂養(yǎng)方案幫助其完成追趕生長 各期營養(yǎng)目標 15 16 營養(yǎng)支持方式 腸內營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 周圍靜脈 中心靜脈 母乳喂養(yǎng) 人工喂養(yǎng) 奶瓶喂養(yǎng) 管飼喂養(yǎng) 經口喂養(yǎng) 鼻胃管喂養(yǎng) 鼻十二指腸喂養(yǎng) 三 腸內營養(yǎng) EN 喂養(yǎng)指征及禁忌癥喂養(yǎng)方式EN推薦攝入量喂養(yǎng)成功的策略胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策乳品的選擇 17 喂養(yǎng)指征 無先天性消化道畸形 消化道出血 相對血流動力學相對穩(wěn)定 開奶 指征 18 喂養(yǎng)禁忌癥 絕對禁忌證先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻 消化道出血 懷疑或明確診斷為NEC 相對禁忌癥血流動力學不穩(wěn)定 休克需液體復蘇 或血管活性藥物多巴胺 5ug kg min PDA需藥物或手術關閉 及各種原因所致多臟器功能障礙 19 喂養(yǎng)方式 喂養(yǎng)方式的選擇取決于吸吮 吞咽 呼吸和三者間協(xié)調的發(fā)育成熟度 NE成功生理學基礎 胃腸道功能成熟協(xié)調的吸吮和吞咽 34周 胃部排空 小腸正向蠕動 小于31周幾乎無推進性 結腸排空 20 喂養(yǎng)方式 母乳喂養(yǎng)是最佳選擇 可提高免疫力 促進腦及視網膜發(fā)育 是其他喂養(yǎng)無法替代的 近年來 國際衛(wèi)生組織機構積極倡導在新生兒重癥監(jiān)護病房進行母乳喂養(yǎng) 早產母乳的成分與足月母乳不同 其營養(yǎng)價值和生物學功能更適合早產兒的需求 可降低早產相關疾病的發(fā)生率 21 喂養(yǎng)方式 如何保證早產兒母乳喂養(yǎng)的成功 正確的引導 幫助母親建立信心 袋鼠式 護理 克服困難 指導產后6h內開始吸奶 每天吸奶 8次 母乳的保存方法等 積極的支持 是否在NICU積極倡導母乳喂養(yǎng) 是我國與發(fā)達國家最大的差距 國內大多NICU無母乳庫及缺乏母乳強化劑 22 人工喂養(yǎng) 經口喂養(yǎng)適用于34周以上具有完全吸吮和吞咽能力 管飼喂養(yǎng)管飼法為一種非生理性的喂養(yǎng)方法 使早產兒吸吮機會受限 故應配合非營養(yǎng)性吸吮 逐步向經口喂養(yǎng)過渡 喂養(yǎng)方式 喂養(yǎng)方式 管飼喂養(yǎng)適應癥 32周早產兒 吸吮和吞咽功能不全 不能經奶瓶喂養(yǎng)者 因疾病本身或治療的因素不能經奶瓶喂者 作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補充 24 管飼喂養(yǎng) 推注法 重力喂養(yǎng) 適合于較成熟 胃腸道耐受性好的新生兒 但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲者 間歇輸注法 采用輸液泵輸30min 2h 間隔1 4h 適用于胃食管反流 胃排空延遲的患兒 持續(xù)輸注法 連續(xù)20 24h用輸液泵輸注喂養(yǎng) 此方法僅建議用于上述兩種管飼方法均不能耐受的新生兒 鼻胃管喂養(yǎng) 鼻十二指腸喂養(yǎng) 不推薦 25 胃腸喂養(yǎng)的策略 早產兒成功喂養(yǎng)策略 非營養(yǎng)性吸吮 不輕易禁食 26 胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策 1 喂養(yǎng)不耐受 為大量的胃潴留 腹脹和NEC的前驅癥狀 判定 腹脹 嘔吐及腸鳴音情況 胃殘留量及性質 大便次數及性狀等 有無反復呼吸暫停等 27 喂養(yǎng)不耐受在早產兒發(fā)生率高 胎齡越小 體重越低 發(fā)生率越高國內報道體重 2000g發(fā)生率在20 50 國外Akintorin報道 體重 1000g 發(fā)生率71 體重1000 1250g 發(fā)生率38 國際上對喂養(yǎng)不耐受尚無統(tǒng)一的定義 單純以胃殘余量不能完全確認喂養(yǎng)不耐受 喂養(yǎng)不耐受 Ng提出 胃殘余量超過前次喂入量的50 或胃殘余量超過喂入量的30 大于2次以上胃殘余量超過每日喂入量的10 腹脹Nuntnarnumit等 24h內2次胃殘余量超過至少3h喂入量的50 Aly等 胃殘余量超過6h內喂入總量的30 喂養(yǎng)不耐受 胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策 2 壞死性小腸結腸炎臨床表現差異較大 或以全身非特異性感染為主 或表現為典型胃腸道癥狀 如腹脹 嘔吐 便血三聯(lián)征 X線非典型或典型表現 處理 禁食 胃腸減壓 積極抗感染 腸外營養(yǎng)和支持治療 腸穿孔需手術治療 30 腸道不成熟 NEC發(fā)病機制 NEC 早產 腸動力 循環(huán)調節(jié) 屏障功能 免疫防御 基因易感性 異常細菌定植 喂養(yǎng) 人工喂養(yǎng)發(fā)病率比母乳喂養(yǎng)高6倍 比混合喂養(yǎng)高3倍多數NEC發(fā)生于腸道喂養(yǎng)開始后 且喂養(yǎng)量增加時 31 胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策 暫停喂養(yǎng)的指征 頻繁嘔吐 腹脹 腹圍增加 1 5 2cm 24h 每3小時喂養(yǎng)一次的嬰兒 24小時內出現2次大量胃潴留 喂養(yǎng)容量的50 32 胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策 停止喂養(yǎng)的指征 膽汁樣胃潴留 大量血便 腸梗阻 NEC征象 33 胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策 非營養(yǎng)性吸吮主張早產兒在管飼喂養(yǎng)期間采用 微量腸內喂養(yǎng) MEF 也稱 啟動喂養(yǎng) 即用少量乳汁來促進胃腸腸功能成熟和適應 喂養(yǎng)容量低達1ml kg d 時也有效 研究表明 全靜脈營養(yǎng)的小鼠 禁食3d就出現腸黏膜萎縮 絨毛變平以及乳糖酶發(fā)育受阻 34 胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策 生后第一天即可開始 以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經鼻胃管輸注 選擇母乳或早產兒配方奶 MEF實施方法 35 乳品的選擇 母乳早產足月均首選母乳 在保證安全的前提下 吸吮功能不完善的早產兒可經鼻胃管喂飼 早產兒母乳能量密度較低 有些營養(yǎng)素不能滿足早產兒需求 因此對 34周或34 36周有營養(yǎng)不良高危因素的純母乳喂養(yǎng)早產兒 喂養(yǎng)量達80 100ml kg d時應使用母乳強化劑 能量密度可達80 85kcal 100ml 36 優(yōu)先選擇母乳 營養(yǎng)性作用加快胃排空 減少留減少腹脹 提高加奶速度降低腸道通透性 減少NEC抗炎作用抑制病原體的結合抗炎癥反應益生元效應促進腸道內益生菌的定植 抗感染作用細胞 巨噬細胞 T B淋巴細胞 乳鐵蛋白溶菌酶低聚糖脂肪酸 單甘油酯類分泌型IgACD14 37 乳品的選擇 嬰兒配方乳適用于胃腸道功能發(fā)育正常出生體重 2500g 36周的新生兒 能量密度約67 68kcal 100ml 早產兒配方乳專為早產設計 強化了各種營養(yǎng)素 熱卡密度約80kcal 100ml 早產兒出院后配方乳適用于出院后早產兒 各種營養(yǎng)素和能量介于早產兒配方乳和嬰兒配方乳之間的一種過渡配方 熱卡密度約73kcal 100ml 38 早產兒母乳營養(yǎng)素成份因母親飲食 泌乳階段等因素而存在個體差異 相關數值代表早產兒母乳 非初乳或過渡期母乳 ZieglerE JPediatrGastroenterolNutr2007 45 S170 4 早產兒配方奶 39 乳品的選擇 無乳糖配方乳適用于腹瀉 3天 乳糖不耐受的新生兒 及腸道功能不全 如短腸和小腸造瘺 患兒 不宜長期使用 以水解蛋白為氮源的嬰兒配方乳適用于胃腸功能不全 如短腸和小腸造瘺 和對蛋白質過敏的嬰兒 特殊配方乳適用于代謝性疾病和人 苯丙酮尿癥患兒專用奶粉 40 乳品的選擇新進展 早產兒住院期間 首選強化母乳 次選早產兒配方乳 強化母乳 80 85kcal 100m1 喂養(yǎng)者需要至少持續(xù)至胎齡40周 此后母乳強化的熱卡密度應較住院期間略低 半量強化 73kcal 100m1 根據生長和血生化情況調整強化的劑量 41 乳品的選擇新進展 出院后首先