十四項核心制度試題.doc

目錄十四項核心制度首診負責制度三級醫(yī)師查房制度會診制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度術前討論制度手術分級管理制度危重患者搶救制度值班與交接班制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范臨床用血管理制度?？茖Ｖ沃贫确旨壸o理制度首診醫(yī)師負責制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責，并認真書寫病歷。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)務處組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。五、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)務處或總值班協(xié)調解決，不得推諉。七、復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。收入院執(zhí)行我院危重患者協(xié)調管理制度。八、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前不宜轉院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由副主任及以上醫(yī)師親自查看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)務處或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。十、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預檢分診時應根據患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。十一、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。三級醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房12次。應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和有關人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫(yī)囑、病案和其他醫(yī)療文件書寫質量；結合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關重點疾病的新進展，聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。二、主治醫(yī)師每日查房一次，應有住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。對所管患者分組進行系統(tǒng)查房，內容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定出院、轉科、會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確記錄；聽取患者對醫(yī)護人員的意見。三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；主動向上級醫(yī)師匯報經治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。四、對于危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準備工作，如病歷、影像學資料等各項檢查報告及所需的檢查器材。經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內，并請上級醫(yī)師簽名。六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。七、查房時，各級人員應合理站位，查房醫(yī)師在患者右側，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進修生、實習生）站在查房醫(yī)師對面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側，其他人員圍床而立。各級醫(yī)師應呈直立站位，不得亂倚亂靠。八、查房時應嚴肅認真，全部參加人員應關閉手機或調為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴肅性，以保證查房的質量。出入病房應根據年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。九、院領導以及職能部門負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。會診制度一、會診包括院內會診、院際會診。二、院內會診（一）院內會診包括院內常規(guī)會診、院內大會診及院內急會診。（二）凡遇下列情況，應及時申請會診：疑難危重病例需要有關科室協(xié)助診治；危急患者需要及時搶救；重大手術前因病情復雜，涉及多學科知識，需要提供協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；以專業(yè)基礎性疾病收入院后經診斷有其他專業(yè)情況或存在合并癥；家屬或患者有會診要求，需要轉科治療等。出現以下情況時，必須申請醫(yī)務處組織院內大會診：1臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；2擬邀請院外專家會診或院內多科室會診（超過3個專業(yè)）的病例；3出現嚴重并發(fā)癥的病例；4已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現糾紛的病例。（三）院內會診管理實行科主任或醫(yī)療組長負責制，必須保證隨時能找到會診人員。常規(guī)會診，會診醫(yī)師應由主任（副主任）醫(yī)師、3年以上主治醫(yī)師擔任；院內大會診，會診醫(yī)師應由主任（副主任）醫(yī)師擔任；點名會診被點名會診醫(yī)師應及時參加會診，不能安排其他人員頂替，如因無法抗拒原因被點名醫(yī)師不能參加會診，可由所在科室負責人指派；緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現場處理。（四）常規(guī)會診一般須經主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長同意后方可實施。（五）組織院內大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫(yī)務處遞交院內大會診申請表（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師）。醫(yī)務處根據申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將院內大會診申請表送達各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。組織會診科室須提前做好會診準備；受邀會診專家須按時到達會診地點，認真負責地完成會診工作。（六）邀請會診前應將患者各項資料準備齊全，填寫“會診記錄單”，并及時將“會診通知單”送達被邀請科室，被邀請科室應安排專人接收，并及時通知會診醫(yī)師。（七）常規(guī)會診應在48小時內完成；緊急會診應在10分鐘內到達現場；院內大會診應在指定時間內到達。點名會診按照邀請科室時間盡早到達。（八）會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（九）會診時，申請科室要主動介紹病情，必須有申請科室醫(yī)師陪同會診。應邀參加會診的醫(yī)師應本著對患者負責的嚴肅態(tài)度全力配合，認真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診結束后即刻完成會診記錄。（十）會診科室可根據病情，直接申請高級醫(yī)師會診或點名申請某醫(yī)師會診。申請科室必須由主任（副主任）醫(yī)師提出申請，被邀請會診科室應根據病情或申請會診科室的要求派相應醫(yī)師前往會診。（十一）各科室應高度重視院內會診工作，安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時間內參加會診，醫(yī)院將院內會診制度落實情況納入醫(yī)療質量管理體系中，并與責任醫(yī)師、科主任獎金掛鉤。1各科室有互相監(jiān)督院內會診落實情況的義務，對違反本制度的科室和相關人員需及時報醫(yī)務處備案。2醫(yī)務處負責每月月底檢查匯總全院會診落實情況，對科室安排不具備會診資質的醫(yī)師會診、不在規(guī)定時間內完成會診、申請科室未安排醫(yī)師進行陪同會診以及參加院內大會診遲到者，每次扣罰責任醫(yī)師50元、扣罰科主任100元，院內通報批評；對無故不參加院內大會診者，每次扣罰責任醫(yī)師100元，扣罰科主任200元，院內通報批評。3對于因會診不及時觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照重慶市第三人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）防范、預警與處理規(guī)定處理。二、院際會診（一）邀請院外專家會診遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。由經治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫會診邀請函，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或專業(yè)、職稱、會診的目的、時間和費用、交通方式等，由科主任簽字后，報醫(yī)務處審批備案后，由醫(yī)務處與有關醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫(yī)務處處長參加。（二）受邀外出參加會診1外院擬邀請我院醫(yī)師會診時，應向我院醫(yī)務處發(fā)出書面會診邀請函（或傳真）。醫(yī)務處在接到邀請函（或傳真）后應及時與擬邀請科室科主任聯(lián)系，由科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排人員，醫(yī)務處填寫重慶市第三人民醫(yī)院會診專家派遣單，被派遣醫(yī)師攜帶此單后到?參加會診。2外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會診時，被邀請醫(yī)師應主動告知聯(lián)系人與醫(yī)務處聯(lián)系。3用電話或者電子郵件等方式提出急癥會診邀請的，應當在會診結束后2個工作日內補辦書面手續(xù)。4節(jié)假日及夜間外出會診的，應報醫(yī)院總值班人員同意并登記備案。特殊情況下醫(yī)務處可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務。5專業(yè)科室科主任或主持工作的副主任外出會診時，應經醫(yī)務處處長報分管院長批準后方可外出。6醫(yī)師在會診過程中發(fā)現邀請醫(yī)院的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫(yī)院診治。7會診結束后，醫(yī)師應當在返回我院2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人，并將重慶市第三人民醫(yī)院會診專家派遣單送交醫(yī)務處。8醫(yī)師在外出會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由邀請醫(yī)療機構按照醫(yī)療事故處理條例的規(guī)定進行處理，必要時，我院給予協(xié)助。9醫(yī)技科室會診：持外院檢驗標本、放射圖片、病理標本邀請我院專家會診時，由科室填寫重慶市第三人民醫(yī)院書面會診收費憑單，經醫(yī)務處審批，到財務處按規(guī)定交費。10會診費用：會診中涉及的會診費用按照邀請醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。差旅費按照實際發(fā)生額結算。醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。如有違犯，一經查實將按照我院相關規(guī)定進行處理。工作時間外出會診的，個人、科室、醫(yī)院各提取會診費的80%、10%、10%；節(jié)假日、休息時間外出會診的，個人、科室、醫(yī)院各提取會診費的90%、5%、5%。11醫(yī)師未經許可私自以我院名義赴外院會（坐）診者，以曠工論處，一經查實，將記入醫(yī)師考核檔案，經教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀律處分。私自外出會診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負責。疑難病例討論制度1、凡系疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳或病情嚴重病例等均應組織討論。2、討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。由主管醫(yī)師匯報病史與診療經過，上級醫(yī)師補充。各級醫(yī)師充分發(fā)表意見，提出進一步診治方案。主持人總結討論要點。4.主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。死亡病例討論制度一、凡死亡病例，均應在科內進行討論，一般要求在患者死亡后一周內完成。特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應在二十四小時內進行討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后一周內進行討論。二、由科室主任或科室負責人主持，對死亡病例進行討論、分析，本科醫(yī)護人員參加。對可能為嚴重差錯或醫(yī)療事故、家屬對死亡有爭議的病例，應通知醫(yī)務處派人參加。涉及多學科問題的，需請相關科室醫(yī)師參加。三、由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等，上級醫(yī)師補充說明。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。四、發(fā)言記錄應包括主管醫(yī)師匯報病史及搶救經過，各級醫(yī)師發(fā)言要重點突出，應涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內外對本病診治的經驗和方法。五、應將討論結果做好記錄，結論意見應包括對死亡原因的認定和應該吸取的經驗教訓。死亡病例討論，各級醫(yī)師的發(fā)言內容記入死亡討論記錄本。死亡討論綜合意見記入病歷。術前討論制度一、凡重大、疑難、新開展及二級以上手術，必需進行術前討論。二、術前討論會由科主任或科室負責人主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。三、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；術前各項準備工作的完成情況；手術方式、要點及注意事項、手術風險與利弊；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；手術風險評估、并發(fā)癥及其預防措施；抗菌藥物選擇；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師或上級醫(yī)師負責談話簽字）；明確是否需要分次完成手術；術后處理、注意事項及護理具體要求等。四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。五、討論經過由主主管醫(yī)師記錄并整理，經主持人審簽后列入病案和術前討論記錄本內。手術分級管理制度一、手術分級根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：一級手術：風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。二級手術：有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。三級手術：風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。四級手術：風險高、過程復雜、難度大的重大手術。二、手術醫(yī)師分級根據其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務、從事相應技術崗位工作的年限和臨床工作經驗，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并且執(zhí)業(yè)地點在我院。（一）住院醫(yī)師1低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。2高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。2高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫(yī)師：1低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內者。2高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術權限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。（八）對技術資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。四、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。（一）常規(guī)手術1一級手術：由科主任審批，主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。2二級手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。3三級手術：由科主任審批，由副主任醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。4四級手術：由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術通知單，并報醫(yī)務處備案。（二）特殊手術1資格準入手術資格準入手術是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫(yī)師才具有主持資格準入手術的權限。2重大手術對我院界定的重大手術，必須按照重大及新開展手術報告審批制度的規(guī)定進行上報審批，獲準后方可實施手術。3急診手術預期手術的級別在值班醫(yī)師手術權限級別內時，可施行手術。若屬重大手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告醫(yī)療組長，必要時向科主任匯報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間，值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。4新開展手術新開展手術，根據我院新技術準入及臨床應用管理制度的規(guī)定，在獲得準入資格后方可實施。5外出會診手術本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、會診制度的要求辦理相關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)師所主持的手術不得超出其在本細則規(guī)定的相應手術級別。五、權限管理（一）手術人員資格權限按照我院醫(yī)療技術臨床應用管理制度的有關規(guī)定進行動態(tài)管理。（二）手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術范圍規(guī)定進行手術。施行越級手術時，需經科主任批準并必須有上級醫(yī)師在場指導。（三）除正在進行的手術需請示上級醫(yī)師指導情況之外，上級醫(yī)師不得未經給患者查房或會診、未參加術前討論，而直接參加手術。（四）各級手術醫(yī)師分級負責制：各級手術醫(yī)師均應嚴格遵守手術相關規(guī)章制度（如術前討論制度、手術審批制度）。一般情況下，上級醫(yī)生可以做下級的手術，而下級醫(yī)生不能擅自做高于自己等級的手術。術者負責組織與指導全部手術過程，其他人員必須聽從術者的指揮，術者對手術效果和病人安全負責，遇有特殊情況依據性質分別由術者與麻醉師負責。當手術是在上級醫(yī)師指導下，由下級醫(yī)師擔任術者時，仍由上級醫(yī)師對手術負完全責任，術者必須服從上級醫(yī)師的指導。對違反本制度超權限手術的科室和責任人，一經查實，將追究科室主任、相關責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，將嚴格按照重慶市第三人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）防范、預警與處理規(guī)定追究相應人員責任。危重患者搶救制度一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應及時報請醫(yī)務處、護理部和分管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。二、各科室接到搶救急會診通知，應由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內到達現場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應由值班醫(yī)師先到達現場參加搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。同時將情況向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結束后應及時到達現場，指導搶救工作。三、參加搶救的醫(yī)護人員應嚴格遵守相關法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。四、參加搶救工作的護理人員應嚴格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，密切觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應及時補開醫(yī)囑。五、搶救過程應由責任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結束后6小時內補記。六、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。七、安排有權威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的，應及時報醫(yī)務處、護理部等相應部門。八、需跨科搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務處或分管院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保衛(wèi)處應保證水、電、氣等供應。十、科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結經驗，吸取教訓，不斷提高危重患者搶救水平。值班、交接班制度一、各科室必須設有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴肅認真的態(tài)度和對患者高度負責的精神堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。二、值班醫(yī)師必須具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立承擔值班任務。我院在職輪轉醫(yī)師必須經所在科室?guī)Ы?、考核合格，科主任認可同意后方可獨立值班。三、醫(yī)師應嚴格按照醫(yī)師排班表輪流值班。節(jié)假日應至少提前三天將醫(yī)師排班表抄報醫(yī)務處。如確有特殊情況需要調班換班者，須經科主任同意后在醫(yī)師排班表上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位。四、臨床值班醫(yī)師負責非辦公時間及節(jié)假日全科臨時性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應協(xié)助值班護士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應做好本專業(yè)所負責之各項檢查、檢驗工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。五、值班期間嚴格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時報請上級醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時間離開病區(qū)時，必須向二線醫(yī)師和值班護士說明去向以保證聯(lián)絡。六、三線值班醫(yī)師均必須保證值班時間內通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤搶救診療，將予以嚴肅處理。七、交接班內容應包括：新入院患者、危重患者、當日手術患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。各科室醫(yī)師在交班前應將上述患者的情況和觀察注意事項記入醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的交接班記錄本中，并做好床頭交班工作。值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據病情變化和處理工作及時作好值班期間的病程記錄，記錄時應注明時間。科主任應定期檢查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應由科室長期妥善保存。八、病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應詳實匯報急診入院、手術、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉歸等情況。危重患者還應做到床邊交班?？浦魅螒枰灾v評，布置工作，時間原則上不超過30分鐘。九、臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術等日常工作，結束后方可休息。節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補休。醫(yī)技科室值班休息可根據本科室具體情況給予安排。查對制度在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號（門診號）兩項核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據。確認患者身份時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。一、醫(yī)囑查對（一）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進行診療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時，值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內容，對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認，無誤后打印各種執(zhí)行卡。（三）處理醫(yī)囑，應做到班班查對。（四）處理醫(yī)囑者及查對者，均應簽全名。臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間。（五）所有醫(yī)囑須經核對無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行。（六）搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，確認后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時補開醫(yī)囑并簽名(不超過6小時)。安瓿保留至搶救結束，經兩人核實后方可棄去。二、服藥、注射、處置查對（一）服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查八對”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期）。（二）備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質量不符合要求、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。（三）擺藥后必須經第二人核對后方可執(zhí)行。（四）口服藥應協(xié)助患者服用后，方可離開。（五）易致過敏藥物，如青霉素、頭孢類等，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結果，皮試陰性方可應用；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷牌、腕帶予以標識。對于存在個體差異，易引起過敏反應的藥物，也必須在用藥前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經過雙人核對，用后保留安瓿。（六）多種藥物同時應用時，必須注意藥物配伍禁忌。（七）發(fā)藥、注射時，如患者提出疑問，應及時查對，無誤方可執(zhí)行。三、輸血查對（一）血樣采集與送檢查對1、確定輸血后，由兩名護士（夜間一人當班時與值班醫(yī)生）持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急癥、床號、血型和診斷，采集血樣。若有二名以上患者需備血時，必須嚴格遵守“一人一次一管”的原則，應逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集二名患者的血標本。2、醫(yī)護人員將受血者血樣與輸血申請單送輸血科，與輸血科人員再次核對患者姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急癥、床號、血型和診斷等，準確無誤后雙方簽字。（二）血液相容性檢測查對1、核查受血者配血標本必須是輸血前3天之內采集的，無溶血、無重脂、無細菌生長。2、輸血科工作人員逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤后方可進行交叉配血。3、兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。（三）血液領發(fā)查對1、交叉配血完成后，由發(fā)血室工作人員，仔細核對配血記錄單和血液標簽，核對受血者血型檢查記錄，并登記記錄。2、領取血液，須由經過培訓的醫(yī)護人員持專用取血箱領取。3、取血者與發(fā)血者共同查對受血者姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)、床號、血型，獻血者條形碼號、血型、血量、品種、配血結果、有效期、失效期及血液的外觀質量等，準確無誤后，雙方簽字認可。（四）臨床輸血查對1、臨床科室輸血前，需經兩人（夜間一人當班時與值班醫(yī)生）核對，除核對患者身份信息外，必須核對配血報告單、血袋標簽、血型鑒定報告單，確定血型完全一致后簽名，準確無誤后可輸入。2、麻醉科術中輸血由麻醉醫(yī)師和巡回護士共同核對后執(zhí)行，核對方式同上。3、輸血完成后，醫(yī)務人員再次觀察患者情況并核對后填寫臨床輸血病程記錄和輸血護理記錄。（五）臨床輸血全過程必須嚴格執(zhí)行“三查”、“十對”。三查：一查血液有效期；二查血液質量；三查血袋有無破損。十對：科室；床號；姓名；住院號；血型；交叉配血試驗結果；供血者條形碼；采血日期；血液的種類；血液數量。四、飲食查對（一）每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。（二）飲食前查對飲食與醫(yī)囑是否相符。（三）開飯時在患者床前再次查對。（四）對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。五、手術查對（含介入或有創(chuàng)操作）（一）接手術患者時，手術室人員與病區(qū)責任護士要查對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術名稱、手術部位及其標志、術前用藥、所帶的術中用藥、病歷與資料及術前準備完成情況等，填寫手術患者交接記錄單。（二）手術前遵照手術安全核查制度的相關規(guī)定進行醫(yī)師、麻醉師、手術室護士的三方查對。（三）查對無菌包外信息、包內滅菌指示卡的滅菌情況及手術器械是否符合要求。對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于手術清點記錄單上。（四）凡進行體腔或深部組織手術時，術前與縫合前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數目等；術前清點結束，巡回護士必須復述一遍，確保清點物品數目的準確性。術中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。術畢，再清點復核一次，并簽字。清點物品數目不符時，不得關閉體腔或交接班。（五）凡病情需要填入體內的紗布、紗條或內植物等應詳細記錄在手術清點記錄單上，手術醫(yī)師確認簽字，以便取出時核對。（六）手術取下的標本，器械護士與手術者核對后，術者在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關人員核對后分別簽字。（七）用藥與輸血應按要求進行查對。六、消毒供應中心查對（一）回收后的器械物品：雙人查對名稱、數量、初步處理情況及完好程度。（二）清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制時間、浸泡消毒時間。（三）包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、干燥度。（四）滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。（五）滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。（六）發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。（七）隨時檢查供應室備用的各種無菌包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。（八）一次性使用無菌物品：要查對檢測合格報告、有效期、包裝的完好性。七、藥學部查對（一）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（二）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（三）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：即查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注意事項。八、檢驗科及分子實驗室查對（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數量和質量。（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（四）檢驗后，查對目的、結果。（五）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核。九、病理科查對（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號（條碼）、標本、固定液。（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報告時，查對科室、病區(qū)、姓名。十、影像科及核醫(yī)學科查對（一）檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。（二）治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（三）使用造影劑時應查對患者有無造影劑過敏史。（四）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。十一、特殊檢查室（神經特檢、心臟特檢、內鏡、肺功能室等）查對（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（三）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。十二、其他科室應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。十三、如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當事人承擔主要責任，發(fā)生醫(yī)患糾紛者按醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行。病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章門（急）診病歷書寫內容及要求第十一條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內容及要求第十六條住院病歷內容包括入院證、住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。第十八條入院記錄的要求及內容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。1個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。2婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。3家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。1病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職