臨床醫(yī)學(xué)論文-原發(fā)性膽汁性肝硬化22例臨床分析.doc

臨床醫(yī)學(xué)論文-原發(fā)性膽汁性肝硬化22例臨床分析【摘要】 目的 研究原發(fā)性膽汁性肝硬化的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查特征。方法 回顧性總結(jié)22例PBC肝臟損害患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。結(jié)果 PBC主要影響女性,女男比例為101,年齡2468歲,伴有遷延性ALT、AST異常、高膽紅素血癥、高ALP、GGT血癥、高球蛋白血癥、高-球蛋白血癥,存在自身抗體,如AMA、AMA-M2。結(jié)論 PBC肝臟損傷嚴(yán)重,確診時(shí)基本到晚期,預(yù)后較差?！娟P(guān)鍵詞】 原發(fā)性膽汁性肝硬化 臨床表現(xiàn)【Abstract】 Objective: To analyze clinical manifestation and laboratory test changes in patients with primary biliary cirrhosis(PBC). Methods:The clinical manifestaiton and laboratory test changes in 22 patients with PBC were in vestigated retrospectively. Results:PBC affects females clinically with a female/male ratio of 101.The age range was 2468 years old. There was elevated level of serum ALT and AST, hyperbilirubinemia, hy-perglobulinemia, hyper gammaglobulinemia, with predominant elevation of ALP, GGT and different kinds of antibodies, for example AMA,AMA-M2. Conclusion: PBC has severe liver impairment.【Key words】 Primary biliary cirrhosis Clinical manifestation 原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)是一種慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝病,其發(fā)病與自身免疫異常有關(guān),常表現(xiàn)為抗線(xiàn)粒體抗體(AMA)陽(yáng)性。近年來(lái)PBC的發(fā)病率有所上升1,為了提高對(duì)它的認(rèn)識(shí),提高早期診斷水平和治療效果,現(xiàn)對(duì)22例住院確診的具有完整資料的PBC病人進(jìn)行分析。 1 資料與方法 1.1 病例選擇 病例均為1999年l月至2009年1月在我院住院患者，其中男性2例，女性20例，年齡2468歲，平均年齡46歲。 1.2 PBC的診斷標(biāo)準(zhǔn) (l)排除甲、乙、丙、戊、庚型病毒性肝炎;(2)肝功能指標(biāo)異常，特別是有膽汁淤積的證據(jù);(3)血清抗線(xiàn)粒體抗體(AMA)及AMA一MZ陽(yáng)性;(4)通過(guò)腹部B超、CT或逆行胰膽管造影排除其他膽道梗阻因素;(5)肝活檢組織學(xué)符合PBC的表現(xiàn)2。 1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能各項(xiàng)生物化學(xué)指標(biāo)，肝炎病毒血清標(biāo)志物均由我院檢驗(yàn)科完成，20余種自身抗體均由新醫(yī)三附院檢驗(yàn)科完成，其中自身抗體采用間接免疫熒光法，肝特異性自身抗體采用蛋白質(zhì)印漬法，AMA-MZ采用酶聯(lián)免疫檢測(cè)法測(cè)定;肝臟活體組織學(xué)由我院病理科完成，采用統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)一次性閱片。 1.4藥物療效判斷 治療前后血清ALP和(或)總膽紅素水平下降50%以上為有效，否則為無(wú)效。 1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)分析軟件采取單樣本t檢驗(yàn)方法完成。 2 結(jié)果 2.1臨床特點(diǎn) 本組病例乏力20例，黃疸18例,皮膚瘙癢20例,消化道癥狀6例,貧血10例,消瘦9例,可見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣11例,僅見(jiàn)肝掌6例,肝腫大15例,脾腫大19例,嚴(yán)重合并癥:腹水8例,胸腹水2例,原發(fā)性腹膜炎4例,上消化道出血7例,同時(shí)伴有腹水、肝性腦病、原發(fā)性腹膜炎2例。 2.2血液生化指標(biāo) 所有患者均有血清ALP和GGT水平升高,分別為(498.5360.7)IU/L和(590.5510.4)IU/L,而血清ALT和AST水平多為輕度至中度升高,一般不超過(guò)正常值上限的5倍分別為(80.955.6)IU/L和(100.845.6)IU/L。大多數(shù)患者確診時(shí)存在明顯黃疸,血清TBIL和DBIL分別達(dá)(120.0100.1)mol/L和(9864.1)mol/L。大部分患者的Ch水平為(5.83.2) mmol/L。免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)均有所升高,分別為(28351096) mg/L、(17.15.0) g/L和(58555263) mg/L。 2.3自身抗體檢測(cè) 所有病例AMA、AMA-M2強(qiáng)陽(yáng)性,其中同時(shí)有抗板層素抗體、抗核抗體(ANA)陽(yáng)性1例,同時(shí)有抗心磷脂抗體、ANA陽(yáng)性1例, 同時(shí)有SMA陽(yáng)性1例, 同時(shí)有ACA陽(yáng)性4例。 2.4PBC合并其他疾病 合并自身免疫性甲狀腺炎1例,2型糖尿病5例,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例,皮肌炎1例,自身免疫型溶血性貧血3例。 2.5病理特點(diǎn) 本組有3例肝活檢組織病理檢查,均可見(jiàn)膽小管非化膿性炎癥,膽管內(nèi)膽汁淤積,肝細(xì)胞碎屑樣或橋樣壞死,纖維組織增生明顯,有些突破小葉界板。1例可見(jiàn)肉芽腫形成,2例見(jiàn)膽小管增長(zhǎng)。 2.6治療和轉(zhuǎn)歸 確診后22例加用熊去氧膽酸(商品名:優(yōu)思弗),并有16例先后合用潑尼松龍540 mg/d,配合常規(guī)護(hù)肝、退黃或中藥等治療后, 14例血清ALP和/或TBil水平下降達(dá)50%以上,但其余患者在住院治療過(guò)程中癥狀及生化指標(biāo)無(wú)明顯改善。5例于確診PBC后14年死亡,死于肝硬化合并癥4例,其中上消化道大出血2例,肝性腦病1例,肝腎綜合征1例;還有1例患者死于急性心肌梗死。 3 討論 BPC是一種慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝病。臨床上多發(fā)生于4060歲的女性,起病隱匿,病程中可經(jīng)歷肝功能正常的無(wú)癥狀期,此時(shí)出現(xiàn)AMA(+);肝功能異常的無(wú)癥狀期,主要表現(xiàn)為ALP, r-GT的升高;癥狀期主要表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢、乏力、肝脾腫大和腹水等;失代償期可以出現(xiàn)肝硬化、肝功能失代償期和門(mén)脈高壓的表現(xiàn)及其并發(fā)癥的表現(xiàn)。從無(wú)癥狀期發(fā)展到失代償期可以經(jīng)歷漫長(zhǎng)的歲月,有些可能經(jīng)歷數(shù)十年。遺憾的是目前我國(guó)診斷的PBC多為癥狀期以后的病人3。我們所分析的22例病人均已出現(xiàn)了臨床癥狀,分析的結(jié)果與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致。本組患者從出現(xiàn)癥狀到確診平均經(jīng)歷了4.8年,最長(zhǎng)者達(dá)18年,由此可見(jiàn),提高對(duì)PBC的認(rèn)識(shí)非常重要。 PBC患者的ALT、AST可長(zhǎng)期保持正常,即使疾病進(jìn)展期也一般不超過(guò)正常值上限的5倍,如果患者的血清ALT和AST水平明顯升高,則需進(jìn)一步檢查以除外合并其他原因所致肝病。疾病早期膽紅素水平差異較大,膽紅素升高顯著者預(yù)后較差,PBC特征性的變化為ALP、GGT明顯升高,ALP最高可達(dá)正常的1015倍,GGT可達(dá)正常值的100倍。血清膽紅素(主要是直接膽紅素)升高是PBC患者較晚期的表現(xiàn),并且是判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)。所有有關(guān)預(yù)后模型的研究都收入了血清膽紅素指標(biāo),也證實(shí)了它的重要性。如果血清膽紅素持續(xù)超過(guò)100mol/L,患者生存期一般不超過(guò)2年。 血清AMA-M2診斷PBC敏感性和特異性均超過(guò)95%，成為本病最突出的免疫學(xué)指標(biāo)，也是最重要的診斷手段。根據(jù)AASCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果患者AMA高滴度陽(yáng)性（140）并存在典型癥狀及生化異常，不需要做肝穿活檢即可做PBC的診斷4。 PBC目前尚無(wú)根治方法。熊去氧膽酸可改善生化指標(biāo)及患者預(yù)后,尤其對(duì)膽紅素尚未升高者更為明顯。對(duì)于糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的療效,文獻(xiàn)報(bào)道不一5。本研究中,短期單用或與激素合用熊去氧膽酸治療對(duì)部分肝功能代償期患者有一定效果,但大部分患者病程仍繼續(xù)進(jìn)展,黃疸進(jìn)行性加重,主要與其確診較晚有關(guān)。 PBC是可控制而不能治愈的疾病,隨著病情的發(fā)展,表現(xiàn)出較重的黃疸,甚至出現(xiàn)腹水、原發(fā)性腹膜炎及肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥,盡管有些患者可呈緩解和復(fù)發(fā)交替病程經(jīng)過(guò),但持續(xù)緩解的甚少,愈后較差。早期診斷、早期治療可以延緩病程,改善預(yù)后。參 考 文 獻(xiàn)1James OF, Bhopal R, Howel D,et al. Primary biliary cirrhosis once rare, now common in the United Kingdom? J. Hepatology,1999, 30(2):390-394.2Neuberger J. Primary biliary cirrhosis. Lancet, 1997, 350(9081). 875-879.3姚定康,謝渭芳,陳偉忠,等. 78例原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床特征J.解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 29(8):687-689.4Leuschner M, Dietrich CF, You T,et al. Characterisation of patients with primary biliary cirrhosis responding to long