全麻術(shù)后早期患者的觀察與護理.doc

全麻術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理由于受麻醉、手術(shù)、原有基礎(chǔ)疾病等多種因素的影響，全麻術(shù)后恢復早期是患者情況多變的高危時期，加強這一階段的觀察與護理，可以減少麻醉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。因此，全麻術(shù)后的早期護理尤為重要。 1.觀察生命體征 全麻術(shù)后如患者出現(xiàn)呼吸異常（呼吸30/min，呼吸幅度減小）一定要及時處理，以免危及生命。引起呼吸異常的原因及護理措施如下。 1.1 舌后墜 全麻后患者容易發(fā)生舌后墜阻塞喉咽部，這是常見的呼吸道梗阻的原因，常發(fā)生于拔除氣管插管后麻醉藥、肌松藥的殘留使肌力尚未恢復者；老年人口咽部組織松弛；肥胖者頸部短。表現(xiàn)為不完全呼吸道梗阻，此時可見呼吸時發(fā)出強弱不等的鼾聲，有時帶有哨音，而SPO2呈進行性下降。出現(xiàn)舌后墜時將患者頭后仰，肩下墊軟枕或雙手托起下頜角，亦可用舌鉗拉出舌體，改善通氣功能，并給予持續(xù)面罩吸氧，必要時放置口咽通氣管。 1.2 喉痙攣 淺麻醉情況下，因分泌物、血液或操作刺激聲門，引起喉痙攣，導致聲門間歇性關(guān)閉，出現(xiàn)吸氣或呼氣時氣道不完全梗阻。發(fā)生喉痙攣時用面罩持續(xù)高壓吸氧（5-6L/分），鎮(zhèn)靜，減少口咽部刺激，減少吸痰次數(shù)，必要時可用解痙藥或環(huán)甲膜穿刺。由于咽喉部受到機械和化學性的刺激，如拔除氣管插管、放置口咽導管、吸痰管的刺激及胃內(nèi)容物的反流等出現(xiàn)的情況。停止對咽喉部的刺激；及時清除口腔內(nèi)分泌物；采用麻醉面罩加壓給氧；對嚴重者可按醫(yī)囑靜脈給藥，并行加壓人工呼吸，本方法僅適用于單純聲帶痙攣，而呼吸道有無梗阻者的處理 1.3 誤吸 拔除氣管插管前口咽部分泌物清理不及時或不徹底，導致分泌物反流入呼吸道、拔管時患者躁動、吸痰時刺激或搬動患者導致嘔吐也可發(fā)生誤吸。發(fā)生誤吸時要安置患者側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，用負壓吸引器清理呼吸道分泌物，每次吸引時間不超過15s，并給予翻身叩背，以利于分泌物排出，同時，囑患者深呼吸以防止或減輕肺不張，清除吸入性麻醉藥，加快清醒過程，提高SPO2。 1.4 喉水腫麻醉術(shù)后密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律和面色變化，及時吸出呼吸道分泌物，與患者進行霧化吸入治療，緩解喉部不適，減輕水腫。遵醫(yī)囑靜脈給藥，預防水腫進行性發(fā)展和促進水腫消退。氧氣吸入。情況緊急時行環(huán)甲膜穿刺或協(xié)助醫(yī)生進行氣管切開。由于反復插管等原因可造成喉水腫，首先要調(diào)整患者頭部的位置，避免氣道扭曲受壓，吸入濕化的氧氣，必要時用0.5mg腎上腺素加4ml生理鹽水稀釋后霧化吸入，可使局部黏膜血管收縮，如情況沒有好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮重新插管。 1.5 分泌物阻塞 因為麻醉藥殘留意識未完全清醒，呼吸道保護性反射尚未完全恢復。發(fā)生分泌物阻塞時，患者呼吸困難，血氧飽和度急劇下降，觀察患者面色紫紺。給予快速吸痰，癥狀緩解后吸氧。 1.6 通氣不足 常因為疼痛、包扎過緊、過度肥胖引起。給予面罩吸氧，嚴密觀察呼吸頻率、幅度及呼吸方式，監(jiān)測脈搏，血氧飽和度變化。如疼痛明顯無低氧血癥，報告醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛劑，病情許可患者半坐臥位，以促進肺擴張，增加肺通氣量，減輕術(shù)后疼痛，改善呼吸運動。1.7 寒戰(zhàn)：全麻術(shù)后寒戰(zhàn)是病人于麻醉后蘇醒期間出現(xiàn)不自主的肌肉收縮抽動。及時觀察給予加蓋溫暖床被，利用升溫儀對體表施加一定溫度的持續(xù)氣流，在患者周圍營造一個暖環(huán)境，可有效地升高體溫，減短寒戰(zhàn)時間，同時給予關(guān)心并耐心解釋，使患者解除緊張情緒。1.8低氧血癥由于肺泡通氣不足，彌散性低氧血癥 ， 肺內(nèi)分流量增加組織耗氧量增加，寒戰(zhàn) ， 發(fā)熱，心輸出量降低，血容量不足，二氧化碳蓄積造成病人缺氧而出現(xiàn)低氧血癥。對于清醒病人鼓勵其深吸氣、咳嗽，排出口內(nèi)分泌物。如咳嗽效果不佳，立即手法開放氣道吸痰，同時協(xié)助麻醉師用簡易呼吸器加壓面罩給氧，嚴密觀察病人胸廓起伏、口唇顏色和血氧變化。1.9蘇醒延遲由于麻醉藥物過量，麻醉藥物應(yīng)用不當，麻醉中低血壓和低氧血癥，代謝功能紊亂等原因引起的蘇醒延遲首先嚴密觀察生命體征 維持呼吸道通暢。對因處理及時尋找患者蘇醒延遲原因，進行針對性處理。加強護理，密切觀察心率、靜脈血氧飽和度；反復用純氧沖洗呼吸道，促進麻醉藥的排出。避免過度刺激咽部，如放置口咽通氣道、反復吸痰，有氣管導管的應(yīng)在病人自主呼吸恢復后盡早拔出；減少病人移動，保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧；告訴病人緩慢深呼吸，以減輕惡心程度；嚴重者遵醫(yī)囑給止吐藥。嘔吐時要采取頭低位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸，同時及時清理嘔吐物，保持術(shù)區(qū)敷料整潔。 2.避免煩躁 煩躁也是全麻術(shù)后常見的并發(fā)癥。各種刺激是誘發(fā)和加重躁動的最常見原因，切口疼痛92.44，管道刺激65.77，尿管刺激11.11。如護理不當可出現(xiàn)患者自行拔出引流管、氣管導管、留置針，撕脫切口敷料，發(fā)生切口裂開、墜床等，嚴重的危及生命。引起煩躁的原因及對策： 2.1 切口疼痛 蘇醒期切口疼痛是全麻術(shù)后煩躁的常見原因9，特別是在術(shù)畢未清醒或未完全清醒的患者使用較大劑量的納洛酮類藥物后，因較大劑量的納洛酮可使體內(nèi)鎮(zhèn)痛藥的作用完全消失，而立即引起切口疼痛以及快速清醒導致患者煩躁。術(shù)中可放置鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)給鎮(zhèn)痛藥，使疼痛降至最低；也可在術(shù)后給予止痛藥，一般給予肌注杜冷丁50mg，肌注給藥作用時間長且對呼吸影響小，給藥后注意觀察患者的生命體征，多數(shù)患者給藥后進入深睡眠狀態(tài)，可能會出現(xiàn)舌后墜。 2.2 導尿管對膀胱及尿道的刺激 是男性患者術(shù)后煩躁的常見原因。全麻手術(shù)患者一般情況下均于手術(shù)晨行尿管置入術(shù)，患者的尿道有豐富的痛覺神經(jīng)末梢，術(shù)后患者對留置尿管所引起的下腹部不適、尿道疼痛、尿急等不能接受，產(chǎn)生無意識的反射性對抗，甚至將尿管自行拔出。尤其是前列腺肥大、尿道異常的患者，術(shù)前反復多次插入，致尿道黏膜損傷，術(shù)后患者煩躁更明顯。所以在留置尿管時要選用合適的型號，動作輕柔、操作規(guī)范，注意勿損傷尿道和膀胱，充分潤滑；導管放置的深淺要合適，過深時注水水囊下沉，尿管可直接刺激膀胱三角區(qū)黏膜，過淺時水囊卡在尿道內(nèi)口，而膀胱三角區(qū)及尿道內(nèi)口黏膜有豐富的神經(jīng)分布，引起疼痛。.2.3尿潴留：由于全身或椎管麻醉后排尿反射受到抑制，藥物抑制膀胱逼尿肌收縮，手術(shù)損傷神經(jīng)，切口疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣，機械性梗阻，病人不習慣床上排尿等原因引起的。應(yīng)給予安慰，解除思想顧慮，消除緊張和焦慮，采用各種方法誘導病人放松情緒。也可熱敷、按摩下腹部膀胱區(qū)，刺激膀胱肌肉收縮，引起排尿反射。各種神經(jīng)反射誘導，如聽流水聲。如病情允許，可協(xié)助病人坐起，以習慣姿勢床上排尿，注意保護個人隱私。用以上方法不能排尿者，可在嚴格無菌操作下實施導尿術(shù)。 2.4 藥物作用 由于麻醉藥物的作用，患者麻醉恢復期，意識尚未完全恢復，而疼痛感覺已恢復，患者不能自主控制自己的行為，表現(xiàn)為煩躁。東莨菪堿和阿托品可導致中樞抗膽堿綜合癥，表現(xiàn)為譫妄、思維混亂、煩躁不安等，吸入性麻醉藥可增強這種作用。 2.5 呼吸、循環(huán)功能不全 全麻術(shù)后意識恢復后，由于肌松劑的作用，呼吸功能尚未完全恢復，患者有胸悶、窒息感，從而導致煩躁不安。保持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定至關(guān)重要，要嚴密觀察患者的呼吸幅度、頻率、聽診雙肺呼吸音，監(jiān)測SPO2，有輕度呼吸抑制者，給予持續(xù)氧氣吸入，嚴重者再次氣管內(nèi)插管。 2.6 管道刺激 術(shù)后患者意識初步恢復，不能耐受氣管插管、胃腸引流管等，患者表現(xiàn)為極度煩躁，如肢體掙扎亂動，雙手欲拔管，惡心、咳嗽等。此時評估患者意識，完全清醒后可通知麻醉師拔管，如未完全恢復，患者煩躁，可派專人守護，必要時使用約束帶，防止意外發(fā)生。另外要及時觀察患者四肢血運、皮膚溫度、靜脈注射部位等情況，確保皮膚無受壓損傷。 3.減少惡心嘔吐 出現(xiàn)惡心嘔吐，可延長患者滯留時間和出院時間，同時導致一系列并發(fā)癥，如脫水、電解質(zhì)紊亂、傷口裂開、誤吸、窒息等并發(fā)癥17，增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔，降低手術(shù)質(zhì)量。 3.1 嘔吐的原因分析及防治措施 3.1.1 患者因素：術(shù)后惡心嘔吐（PONV）與患者的年齡、性別、手術(shù)、麻醉等有關(guān)18。小兒PONV的發(fā)生率是成人的2倍，女性嘔吐率比男性高2倍。 3.1.2 手術(shù)部位：頭頸部手術(shù)嘔吐率為25%，腹部手術(shù)嘔吐發(fā)生率70%，子宮切除65%-77%，耳鼻喉科手術(shù)47%。 3.1.3 麻醉因素：麻醉期間麻醉藥物直接作用于嘔吐中樞，以及麻醉期間采用面罩給氧致使氣體進入腸腔，使腸管擴張、脹氣，氣管插管的刺激使局部粘膜組織損傷、水腫等因素均可引起惡心嘔吐。 3.1.4 手術(shù)因素：由于麻醉藥物蓄積作用，手術(shù)時間越長，越容易發(fā)生惡心、嘔吐。 3.2 預防及護理 首先要了解患者病情，對容易出現(xiàn)手術(shù)后惡心嘔吐的患者，更要嚴密觀察和仔細評估，尤其是手術(shù)后的幾個小時內(nèi)，個別嘔吐可持續(xù)48小時。因此要做好有效的心理疏導工作，出現(xiàn)異?，F(xiàn)象及時報告醫(yī)生處理。護士要從預防入手，首先要備齊各種搶救物品及吸引器；其次，對術(shù)后未清醒的患者，注意保持頭一側(cè)，發(fā)生惡心嘔吐要快速清除嘔吐物，徹底清潔口腔，如發(fā)生誤吸，立即行氣管內(nèi)吸引，以免發(fā)