第8章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理.ppt

第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理 2020 3 9 重點(diǎn)難點(diǎn) 重點(diǎn)是妊娠合并心臟病 急性病毒性肝炎 糖尿病 貧血孕產(chǎn)婦的護(hù)理評估 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 難點(diǎn)是妊娠與合并癥的相互影響 學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握妊娠合并心臟病 病毒性肝炎 糖尿病 貧血孕產(chǎn)婦的護(hù)理評估 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 熟悉妊娠合并癥疾病與妊娠的相互影響 要求能夠運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對妊娠合并癥孕產(chǎn)婦實(shí)施整體護(hù)理 以降低圍生期孕產(chǎn)婦及圍生兒的死亡率 2020 3 9 目錄 第一節(jié)妊娠合并心臟病 第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎 第三節(jié)妊娠合并糖尿病 第四節(jié)妊娠合并貧血 2020 3 9 張某 29歲 孕1產(chǎn)0 風(fēng)濕性心臟病史5年 既往無心衰史 停經(jīng)16周 近10天來 每天上班到3樓辦公室即感疲勞 心慌 氣短 休息片刻后好轉(zhuǎn) 平時(shí)飲食及二便正常 休息時(shí)無任何不適 檢查 T36 8 BP120 70mmHg P100次 分鐘 R18次 分鐘 心率100次 分鐘 律整齊 心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜音 肺底部未聞及明顯濕啰音 肝脾未觸及 下肢無浮腫 子宮符合孕16周大小 B超胎兒正常 孕婦精神緊張 擔(dān)心自身及胎兒有危險(xiǎn) 該孕婦可能的護(hù)理診斷有哪些 預(yù)防心衰的措施有哪些 2020 3 9 第一節(jié)妊娠合并心臟病 妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一 先天性心臟病居首位 其次是風(fēng)濕性心臟病 妊娠期 分娩期 產(chǎn)褥期心臟負(fù)擔(dān)加重 正常心臟具有一定代償功能 患病的心臟可隨時(shí)出現(xiàn)代償失調(diào) 發(fā)生心力衰竭 2020 3 9 妊娠 分娩與心臟病的相互影響 1 妊娠期 1 血容量較孕前增加30 45 至32 34周達(dá)高峰 2 心率加快 心搏出量增加 3 心臟向上 向左前移位 大血管輕度扭曲 心臟負(fù)擔(dān)加重 一 妊娠 分娩對心臟病的影響 2020 3 9 第一產(chǎn)程子宮收縮使回心血量明顯增加第二產(chǎn)程宮縮加之產(chǎn)婦屏氣用力導(dǎo)致腹肌 骨骼肌收縮 使肺循環(huán)阻力及周圍循環(huán)阻力均增加第三產(chǎn)程子宮突然縮小 子宮血竇內(nèi)血液進(jìn)入體循環(huán) 回心血量急劇增加 腹壓驟降 大量血液涌向內(nèi)臟 回心血量急劇減少 誘發(fā)心衰 2 分娩期 2020 3 9 產(chǎn)后3日內(nèi) 子宮縮復(fù)使部分血液進(jìn)入體循環(huán) 孕期組織間潴留液體也回體循環(huán) 使血容量再度增加 仍有發(fā)生心衰可能 妊娠32 34周及以后 分娩期及產(chǎn)褥期的最初3日內(nèi)心臟負(fù)荷最重 最易發(fā)生心力衰竭 3 產(chǎn)褥期 2020 3 9 二 心臟病對妊娠的影響心臟病不影響受孕 但如孕婦發(fā)生心力衰竭 由于缺氧可使流產(chǎn) 早產(chǎn) 死胎 胎兒宮內(nèi)窘迫 胎兒生長受限 新生兒窒息的發(fā)生率明顯增加 2020 3 9 護(hù)理評估 一 健康史詳細(xì)詢問有無心臟病史 心力衰竭史 風(fēng)濕熱病史及既往心功能狀態(tài) 了解有無妊娠期高血壓疾病 重度貧血 上呼吸道感染等誘發(fā)心力衰竭的因素 2020 3 9 1 病人勞累后感心悸 氣短 疲乏無力 進(jìn)行性呼吸困難 夜間憋醒 端坐呼吸 胸悶 胸痛及咳嗽 咯血 發(fā)紺等 心臟聽診有 級(jí)以上舒張期雜音或 級(jí)以上粗糙的全收縮期雜音 嚴(yán)重心律失常 心界擴(kuò)大等 二 身體狀況 2020 3 9 2 心功能分級(jí)I級(jí) 一般體力活動(dòng)不受限 級(jí) 一般體力活動(dòng)稍受限 活動(dòng)后有心悸 輕度氣短 休息時(shí)無癥狀 級(jí) 一般體力活動(dòng)顯著受限 休息時(shí)無不適 輕微日常工作即感不適 心悸 呼吸困難 或既往有心力衰竭史者 級(jí) 不能進(jìn)行任何體力活動(dòng) 休息時(shí)仍有心悸 呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn) 2020 3 9 3 心力衰竭表現(xiàn) 輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶 心悸 氣短 休息時(shí)心率 110次 分鐘 呼吸頻率 20次 分鐘 夜間常因胸悶而坐起呼吸 或需到窗口呼吸新鮮空氣 肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音 咳嗽后不消失 2020 3 9 三 心理 社會(huì)狀況孕婦因自身患病影響胎兒健康而有自責(zé) 自卑感 因擔(dān)心不能承受妊娠及分娩的壓力 擔(dān)心自身和胎兒的生命安全而焦慮 四 輔助檢查心電圖顯示嚴(yán)重的心律失常 超聲心動(dòng)圖檢查顯示心腔擴(kuò)大 心肌肥厚 瓣膜運(yùn)動(dòng)異常 心臟結(jié)構(gòu)畸形等 2020 3 9 五 處理要點(diǎn)心臟病變較輕 心功能I 級(jí) 既往無心力衰竭史和其它并發(fā)癥者可以妊娠 但必須加強(qiáng)圍生期保健 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 積極預(yù)防心衰 控制感染 心臟病變較重 心功能 級(jí) 既往有心力衰竭史者不宜妊娠 如已妊娠 應(yīng)在妊娠12周以前行人工流產(chǎn)術(shù) 若已發(fā)生心力衰竭應(yīng)待病情控制后再終止妊娠 2020 3 9 護(hù)理診斷及合作性問題 1 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 胎兒窘迫 2 活動(dòng)無耐力與心臟負(fù)荷增加 心功能不全有關(guān) 3 焦慮與擔(dān)心胎兒和自身安全有關(guān) 2020 3 9 1 孕產(chǎn)婦不發(fā)生心力衰竭 胎兒窘迫等并發(fā)癥 或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正 2 孕產(chǎn)婦活動(dòng)耐力增加 疲乏減輕 生活需求得到滿足 3 孕產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定 焦慮減輕或消失 護(hù)理目標(biāo) 2020 3 9 護(hù)理措施 一 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 預(yù)防并發(fā)癥1 妊娠期護(hù)理 1 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及家庭訪視 妊娠20周前每2周檢查1次 20周后每周檢查1次 注意監(jiān)測生命體征變化 監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)狀況 及早發(fā)現(xiàn)心衰和胎兒窘迫征象 出現(xiàn)心力衰竭者隨時(shí)入院治療 預(yù)產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn) 2020 3 9 2 充分休息 避免過度勞累及情緒激動(dòng) 3 合理營養(yǎng) 攝取高蛋白 高維生素 低鹽 低脂肪且富含鐵 鋅 鈣的飲食 少食多餐 多食蔬菜水果 防止便秘 防止體重增加過多 整個(gè)孕期不宜超過lOkg 4 消除誘發(fā)心衰的因素 積極防治各種并發(fā)癥 如貧血 上呼吸道感染 妊娠期高血壓疾病等 如有感染征象 及時(shí)給予有效的抗感染治療 2020 3 9 2 分娩期護(hù)理 1 剖宮產(chǎn)者的護(hù)理 對胎兒偏大 產(chǎn)道條件不佳及心功能 級(jí) 不能經(jīng)陰道分娩者 做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中配合及搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備 2020 3 9 2 經(jīng)陰道分娩者的護(hù)理 臨產(chǎn)后安慰鼓勵(lì)產(chǎn)婦 消除緊張情緒 必要時(shí)遵醫(yī)囑肌注地西泮 哌替啶等鎮(zhèn)靜劑 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展和胎兒情況 常規(guī)吸氧 隨時(shí)評估心功能狀態(tài) 正確識(shí)別早期心衰征象 如發(fā)生心衰 立即高流量加壓給氧 遵醫(yī)囑給予毛花甙丙 西地蘭 0 4mg加入25 葡萄糖液20ml中緩慢靜脈注射 第二產(chǎn)程避免產(chǎn)婦屏氣用力 協(xié)助醫(yī)生行陰道手術(shù)助產(chǎn)縮短產(chǎn)程 做好搶救新生兒窒息的各種準(zhǔn)備 胎兒娩出后 產(chǎn)婦腹部放置沙袋 以防腹壓驟降誘發(fā)心力衰竭 出血較多時(shí)可靜脈注射或肌注縮宮素10 20U加強(qiáng)宮縮 禁用麥角新堿 以防靜脈壓增高誘發(fā)心衰 遵醫(yī)囑輸血 輸液時(shí)應(yīng)減慢速度 2020 3 9 3 產(chǎn)褥期護(hù)理 1 產(chǎn)后3日內(nèi)尤其24h內(nèi)需絕對臥床休息 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑 密切監(jiān)護(hù)生命體征 正確識(shí)別心衰征象 2 心功能 級(jí)或以上者不宜哺乳 指導(dǎo)產(chǎn)婦退奶及人工喂養(yǎng)新生兒的方法 3 有便秘者按醫(yī)囑給緩瀉劑 防止用力排便誘發(fā)心衰 4 不宜再妊娠者于產(chǎn)后1周行絕育術(shù) 5 做好會(huì)陰護(hù)理 每日測體溫4次 注意觀察傷口 子宮復(fù)舊 惡露 乳房等情況 發(fā)現(xiàn)感染征象及時(shí)報(bào)告 遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素至產(chǎn)后1周左右 6 新生兒按高危兒加強(qiáng)護(hù)理 2020 3 9 二 減輕疲乏合理安排活動(dòng)與休息 每日保證至少10h睡眠 中午宜休息1 2h 采取左側(cè)臥位或半臥位 根據(jù)心功能狀況限制體力活動(dòng) 避免勞累 提供良好的日常護(hù)理 滿足病人的生活需求 三 消除焦慮提供安靜 舒適的休息和分娩環(huán)境 多與孕婦及家屬溝通 耐心聽取病人的訴說 及時(shí)提供息 安慰鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦 消除其思想顧慮和緊張心理 增強(qiáng)信心 鼓勵(lì)積極配合治療 保障母兒健康 2020 3 9 四 健康指導(dǎo)1 幫助孕婦及其家庭成員掌握妊娠合并心臟病的相關(guān)知識(shí) 積極治療心臟病 2 不宜妊娠者 囑其嚴(yán)格避孕或采取絕育措施 并指導(dǎo)避孕方法 可以妊娠者 告知加強(qiáng)產(chǎn)前檢查的必要性及檢查時(shí)間 教會(huì)孕婦自我監(jiān)測心功能和胎兒方法 出現(xiàn)心衰或胎兒窘迫征象及時(shí)就診 3 合理飲食及休息 避免便秘 勞累 情緒激動(dòng) 預(yù)防感冒 以免誘發(fā)心衰 2020 3 9 護(hù)理評價(jià) 1 孕婦有無心力衰竭 胎兒窘迫等并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正 2 孕產(chǎn)婦疲乏是否減輕 生活需求是否得到滿足 3 孕產(chǎn)婦焦慮是否減輕或消失 2020 3 9 1 可能的護(hù)理診斷 1 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 胎兒窘迫 2 活動(dòng)無耐力 3 焦慮 4 知識(shí)缺乏2 預(yù)防心力衰竭的措施 略 病例分析參考答案 2020 3 9 第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎 病毒性肝炎是由病毒感染引起的傳染性疾病 目前已明確的肝炎病毒有5種 甲型 HAV 乙型 HBV 丙型 HCV 丁型 HDV 及戊型 HEV 以乙型肝炎最常見 婦肝炎的發(fā)病率為非孕期的6倍 重癥肝炎為非孕婦的66倍 嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全 2020 3 9 妊娠與病毒性肝炎的相互影響 1 妊娠 分娩對病毒性肝炎的影響由于孕產(chǎn)婦特殊的生理變化 可使肝臟負(fù)擔(dān)加重或使原有肝臟疾病的病情復(fù)雜化 易發(fā)展為重癥肝炎 誘發(fā)肝性腦病 對孕產(chǎn)婦健康危害極大 是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一 2020 3 9 2 病毒性肝炎對妊娠的影響肝炎發(fā)生在妊娠早期可使早孕反應(yīng)加重 晚期則使妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增高 因肝功能受損 凝血因子合成不足 易發(fā)生產(chǎn)后出血 重癥肝炎常并發(fā)DIC 威脅孕產(chǎn)婦生命 病毒性肝炎的孕產(chǎn)婦 其流產(chǎn) 早產(chǎn) 死胎 死產(chǎn)和新生兒死亡率均明顯增高 胎兒畸形發(fā)病率增加約2倍 通過母嬰傳播 增加了圍生兒感染的機(jī)率 2020 3 9 母嬰傳播甲型肝炎不能通過胎盤感染胎兒 但分娩過程中接觸母血或受糞便污染可使新生兒感染 乙型肝炎的母嬰傳播途徑有 垂直傳播 HBV通過胎盤引起宮內(nèi)傳播 產(chǎn)時(shí)傳播 為主要途徑 占40 60 胎兒通過產(chǎn)道時(shí)接觸含HBsAg的母血 羊水 陰道分泌物 或子宮收縮使胎盤絨毛破裂 母血漏入胎兒血循環(huán)使胎兒感染 產(chǎn)后傳播 母乳喂養(yǎng)及接觸母親唾液傳播 丙型和丁型肝炎也存在母嬰傳播 戊型肝炎目前已有母嬰間傳播的病例報(bào)告 2020 3 9 護(hù)理評估 一 健康史詢問有無與病毒性肝炎病人密切接觸史 半年內(nèi)是否有接受輸血 注射血制品史等 二 身體狀況孕婦有不能用妊娠反應(yīng)或其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀 如食欲減退 厭油 惡心 嘔吐 腹脹 伴有肝區(qū)痛 乏力 畏寒 發(fā)熱 皮膚瘙癢等癥狀 觀察全身皮膚及鞏膜有無黃染現(xiàn)象 檢查肝臟大小 有無觸痛 叩擊痛等 2020 3 9 三 心理 社會(huì)狀況孕婦害怕病毒會(huì)傳染給孩子 導(dǎo)致胎兒畸形 死胎 從而產(chǎn)生焦慮心理 同時(shí)因需要隔離治療 病程較長 自尊受到影響 而有自卑 郁悶 情緒低落等表現(xiàn) 四 輔助檢查 1 肝功能檢查血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 ALT 增高 血清膽紅素增高17 mol L以上 尿膽紅素陽性 對病毒性肝炎有診斷意義 2020 3 9 2 血清病原學(xué)檢測肝炎病毒抗原抗體檢測對明確病原體種類和病情判斷有很大幫助 3 凝血功能及胎盤功能檢查重癥肝炎病人可有異常 乙型肝炎病毒血清病原學(xué)檢測及意義HBsAgHBV感染的標(biāo)志 見于乙肝患者或病毒攜帶者HBsAb曾感染過HBV 已具有免疫力HBeAgHBV活動(dòng)性復(fù)制 傳染性強(qiáng)HBeAb血中HBV減少 傳染性降低HBcAb IgMHBV在體內(nèi)復(fù)制 見于肝炎急性期HBcAb IgG肝炎恢復(fù)期或慢性感染 2020 3 9 五 處理要點(diǎn)肝炎病人原則上不宜妊娠 處理原則與非妊娠期肝炎病人基本相同 1 妊娠期 1 輕型肝炎 妊娠早期 積極治療待病情穩(wěn)定后行人工流產(chǎn)術(shù) 妊娠中晚期 注意休息 積極治療 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 避免應(yīng)用可能損傷肝臟的藥物 如雌激素 鎮(zhèn)靜麻醉藥 并預(yù)防感染 有黃疸者立即住院 按重癥肝炎處理 2 重型肝炎保護(hù)肝臟 積極預(yù)防及治療肝性腦病 如改善氨異常代謝 限制蛋白質(zhì)的攝入 保持大便通暢 預(yù)防DIC及腎功能衰竭 妊娠末期重癥肝炎患者 經(jīng)積極治療24h后以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜 2020 3 9 2 分娩期分娩前配好新鮮血液備用 宮口開全后可行胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn) 縮短第二產(chǎn)程 防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留 胎肩娩出后立即靜脈注射縮宮素減少產(chǎn)后出血 3 產(chǎn)褥期選用對肝臟損害較小的廣譜抗生素預(yù)防感染 注意新生兒隔離 免疫接種防止母嬰傳播 2020 3 9 護(hù)理診斷 1 潛在并發(fā)癥肝性腦病 產(chǎn)后出血 2 營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與營養(yǎng)攝入不足等有關(guān) 3 有感染的危險(xiǎn)與病毒性肝炎具有傳染性及存在母嬰傳播有關(guān) 4 母乳喂養(yǎng)中斷與保護(hù)性隔離有關(guān) 2020 3 9 護(hù)理目標(biāo) 1 孕產(chǎn)婦肝性腦病被及時(shí)預(yù)防或有效控制 產(chǎn)后出血量在正常范圍 2 孕婦能攝入足夠營養(yǎng) 滿足自身和胎兒的需要 3 新生兒不被感染肝炎病毒 4 產(chǎn)婦及家屬能選擇和掌握適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式 2020 3 9 護(hù)理措施 1 積極防治并發(fā)癥 1 防治肝性腦病 注意休息和加強(qiáng)營養(yǎng) 遵醫(yī)囑給于各種保肝藥物治療 嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入 每日應(yīng) 0 5g kg 增加碳水化合物 每日熱量維持7431 2kJ 1800kcal 以上 保持大便通暢 減少氨及毒素的吸收 遵醫(yī)囑口服新霉素或甲硝唑抑制大腸桿菌 減少游離氨及其他毒素的產(chǎn)生 及時(shí)預(yù)防和糾正DIC 嚴(yán)密觀察有無性格改變 行為異常 撲翼樣震顫等肝性腦病的前驅(qū)癥狀 2020 3 9 2 防治產(chǎn)后出血 產(chǎn)前 遵醫(yī)囑給予維生素K120 40mg肌內(nèi)注射 每日1次 查血型及凝血功能 配新鮮血液 纖維蛋白原或血漿等 以備大出血時(shí)急用 產(chǎn)時(shí) 保護(hù)產(chǎn)力 防止滯產(chǎn)及產(chǎn)道損傷 胎兒娩出后立即給予宮縮劑并按摩子宮減少出血 產(chǎn)后 嚴(yán)密觀察陰道流血 子宮收縮 血壓 脈搏 神志 尿量等情況 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理 2020 3 9 2 改善營養(yǎng)狀況向病人講解攝取足夠營養(yǎng)對身體康復(fù)及胎兒發(fā)育的重要性 給予高維生素 高蛋白 足量碳水化合物 低脂肪飲食 預(yù)防和糾正貧血 3 防止感染 1 防止交叉感染 肝炎孕產(chǎn)婦檢查及分娩宜在專設(shè)的診室和隔離產(chǎn)房 所用物品 器械應(yīng)單獨(dú)使用 用后及時(shí)用過氧乙酸消毒 孕婦在家休養(yǎng)也應(yīng)做好隔離 注意用物 排泄物的消毒處理 對孕早期需終止妊娠者做好嚴(yán)格消毒 手術(shù)配合及隔離護(hù)理 2020 3 9 2 阻斷母嬰傳播 乙肝病毒陽性孕婦于妊娠28周起每4周進(jìn)行1次乙肝免疫球蛋白 HBIG 肌內(nèi)注射 直至分娩 分娩期嚴(yán)格消毒隔離制度 防止產(chǎn)程延長 軟產(chǎn)道裂傷 羊水吸入和新生兒產(chǎn)傷 胎兒娩出后 留臍血做血清病原學(xué)檢查 新生兒隔離4周 母血HBsAg HBeAg及抗 HBc三項(xiàng)陽性及后兩項(xiàng)陽性產(chǎn)婦均不宜哺乳 新生兒免疫接種 主動(dòng)免疫為出生后24h內(nèi)注射乙肝疫苗30 g 生后1個(gè)月 6個(gè)月再分別注射10 g 被動(dòng)免疫為出生后立即注射HBIG0 5ml 生后1個(gè)月 3個(gè)月再各注射0 16ml kg 聯(lián)合免疫為出生后6h內(nèi)和1個(gè)月時(shí)各肌注HBIG1ml 乙肝疫苗仍按上述方法進(jìn)行 聯(lián)合免疫有效保護(hù)率可達(dá)95 2020 3 9 4 指導(dǎo)新生兒喂養(yǎng)目前主張只要新生兒接受免疫 僅HBsAg陽性的母親可為嬰兒哺乳 對不宜哺乳者 應(yīng)教會(huì)產(chǎn)婦及家屬人工喂養(yǎng)的知識(shí)和技能 2020 3 9 5 健康指導(dǎo) 有病毒性肝炎接觸史者 甲肝注射丙種球蛋白 乙肝注射乙肝免疫球蛋白 可起預(yù)防作用 急性期應(yīng)臥床休息 以免增加肝臟負(fù)擔(dān) 隨病情好轉(zhuǎn)可適當(dāng)活動(dòng) 以不感疲乏為度 指導(dǎo)孕婦及家屬做好預(yù)防隔離 孕婦用過的物品用過氧乙酸 漂白粉等消毒液擦拭或浸泡 不宜哺乳者應(yīng)及早退奶 退奶不能用對肝臟有損害的藥物如雌激素 可口服生麥芽或乳房外敷芒硝 繼續(xù)為產(chǎn)婦提供保肝治療指導(dǎo) 加強(qiáng)休息和營養(yǎng) 促進(jìn)康復(fù) 指導(dǎo)避孕措施 禁用避孕藥 痊愈后至少半年 最好2年再生育 2020 3 9 護(hù)理評價(jià) 1 孕產(chǎn)婦肝性腦病是否得到及時(shí)預(yù)防或有效控制 產(chǎn)后出血量是否在正常范圍 2 孕婦營養(yǎng)是否滿足自身和胎兒的需要 3 新生兒是否感染肝炎病毒 4 產(chǎn)婦及家屬能否選擇和掌握適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式 2020 3 9 第三節(jié)妊娠合并糖尿病 糖尿病是一組以慢性血糖水平升高為特征的全身性代謝性疾病 因胰島素絕對或相對不足而引起糖 脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂 妊娠合并糖尿病包括兩種情況 即妊娠前已有糖尿病及妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病 后者稱妊娠期糖尿病 GDM 占糖尿病孕婦的80 糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜 對母兒均有較大危害 2020 3 9 糖尿病與妊娠的相互影響 1 妊娠對糖尿病的影響妊娠可使患有糖尿病的孕婦病情加重 既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病 其并發(fā)癥的發(fā)生率增加 這與妊娠期糖代謝的特點(diǎn)及胰島素需要量的變化有關(guān) 2020 3 9 2 糖尿病對妊娠的影響 1 對母體的影響 糖尿病婦女的受孕率低 流產(chǎn) 羊水過多 妊娠期高血壓疾病 難產(chǎn) 產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯增高 易合并感染 以泌尿系統(tǒng)感染最常見 2 對胎兒 新生兒的影響 巨大兒 胎兒生長受限 早產(chǎn) 胎兒畸形發(fā)生率均明顯增高 新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征 低血糖 嚴(yán)重時(shí)危及新生兒生命 2020 3 9 護(hù)理評估 一 健康史了解有無糖尿病病史及糖尿病家族史 詢問過去生育史中有無習(xí)慣性流產(chǎn) 胎死宮內(nèi) 胎兒畸形 巨大兒 胎兒生長受限 新生兒死亡等情況 二 身體狀況絕大多數(shù)表現(xiàn)為 三多一少 癥狀 即多飲 多食 多尿 體重下降 經(jīng)常感到全身乏力 外陰陰道瘙癢等 此外應(yīng)注意評估糖尿病孕婦有無并發(fā)癥 如低血糖 高血糖 妊娠期高血壓疾病 酮癥酸中毒 羊水過多 感染等 2020 3 9 三 心理 社會(huì)狀況由于缺乏對疾病知識(shí)的了解 擔(dān)心妊娠合并糖尿病對母兒影響較大 孕婦及家屬多有焦慮 自責(zé)等情緒反應(yīng) 四 輔助檢查1 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 血糖測定 2次或2次以上空腹血糖 5 8mmol L 可確診為糖尿病 2020 3 9 2 糖篩查試驗(yàn) 用于妊娠期糖尿病的篩查 于妊娠24 28周進(jìn)行 50g葡萄糖溶入200ml水中 5min內(nèi)服完 服后1h測血糖 7 8mmol L 140mg dl 為糖篩查異常 對糖篩查異常的孕婦需進(jìn)一步檢查空腹血糖 2020 3 9 3 葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT 禁食12h后 口服葡萄糖75g 測空腹及服糖后1 2 3h的血糖 其血糖異常的標(biāo)準(zhǔn)值分別是 空腹5 6mmol L 1h10 3mmol L 2h8 6mmol L 3h6 7mmol L 若其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過標(biāo)準(zhǔn)值 即可診斷為妊娠期糖尿病 僅1項(xiàng)高于標(biāo)準(zhǔn)值 診斷為糖耐量異常 2020 3 9 2 并發(fā)癥的檢查包括眼底檢查 24h尿蛋白定量測定 尿酮體及肝腎功能檢查等 3 胎兒監(jiān)護(hù)可通過產(chǎn)科檢查 B超 羊水檢查及胎兒電子監(jiān)護(hù)等了解胎兒發(fā)育情況及胎兒成熟度 注意有無巨大兒 胎兒生長受限 胎兒畸形等 2020 3 9 五 處理要點(diǎn)糖尿病婦女于妊娠前即應(yīng)確定病情的嚴(yán)重程度及妊娠的可能性 病情嚴(yán)重者應(yīng)嚴(yán)格避孕 不宜妊娠 若已妊娠應(yīng)及早終止 允許妊娠者 須在內(nèi)科 產(chǎn)科醫(yī)師的密切監(jiān)護(hù)下將孕婦的血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi) 并選擇終止妊娠的最佳時(shí)機(jī)和方式 2020 3 9 護(hù)理診斷 1 營養(yǎng)失調(diào) 低于或高于機(jī)體需要量與糖代謝異常有關(guān) 2 有受傷的危險(xiǎn)與糖尿病引起的胎兒生長受限 巨大兒 胎兒畸形 新生兒低血糖等有關(guān) 3 知識(shí)缺乏 缺乏妊娠合并糖尿病的相關(guān)知識(shí) 2020 3 9 護(hù)理措施 1 嚴(yán)格控制血糖 糾正營養(yǎng)失調(diào) 1 控制飲食 糖尿病孕婦飲食控制非常重要 部分妊娠期糖尿病孕婦僅用飲食控制即可維持血糖在正常范圍 孕期營養(yǎng)的目標(biāo)是攝入足夠的熱量和蛋白質(zhì) 保證胎兒的發(fā)育并避免發(fā)生酮癥酸中毒 孕早期需要熱卡與孕前相同 孕中期以后每周熱量增加3 8 2020 3 9 糖尿病孕婦的飲食指導(dǎo)糖尿病孕婦的熱量以146 3 158 8kJ 35 38Kcal kg 日為宜 建議每日碳水化合物占40 50 蛋白質(zhì)20 30 脂肪30 40 將熱量合理分配 早餐及早點(diǎn)25 午餐及午點(diǎn)30 晚餐30 睡前15 控制餐后1h血糖 8mmol L 每日還應(yīng)補(bǔ)充鈣劑1 1 2g 葉酸5mg 鐵劑15mg及維生素 此外 提倡多食綠葉蔬菜 豆類 粗谷物 低糖水果等 并堅(jiān)持低鹽飲食 2020 3 9 2 適度運(yùn)動(dòng) 適度的運(yùn)動(dòng)可提高胰島素的敏感性 降低血糖 使體重增加不至過高 有利于糖尿病病情的控制和正常分娩 運(yùn)動(dòng)方式可選擇散步 一般每日至少1次 每次20 40min 于餐后1h進(jìn)行 整個(gè)妊娠期體重增加控制在10 12kg范圍內(nèi)較為理想 2020 3 9 3 合理用藥 對飲食 運(yùn)動(dòng)治療不能控制的糖尿病孕婦 遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物控制血糖 以避免低血糖 酮癥酸中毒的發(fā)生 胰島素是主要的治療藥物 因磺脲類及雙胍類降糖藥均能通過胎盤對胎兒產(chǎn)生毒性反應(yīng) 故孕婦不宜口服降糖藥物治療 一般妊娠20周時(shí)胰島素的需要量開始增加 需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整 臨床上常用血糖值和糖化血紅蛋白作為監(jiān)測指標(biāo) 2020 3 9 2 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 防止圍生兒受傷 1 妊娠期 定期B超檢查 確定有無胎兒畸形 監(jiān)測胎頭雙頂徑 羊水量 胎盤成熟度等 指導(dǎo)孕婦胎動(dòng)計(jì)數(shù) 胎盤功能檢查 胎兒電子監(jiān)護(hù) 妊娠32周起 每周進(jìn)行1次無應(yīng)激試驗(yàn) NST 36周后每周2次 了解胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力 2020 3 9 2 分娩期 產(chǎn)程中應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測血糖 尿糖和尿酮體 防止發(fā)生低血糖 密切監(jiān)測宮縮 胎心變化 避免產(chǎn)程延長 應(yīng)在12h內(nèi)結(jié)束分娩 產(chǎn)程 16h易發(fā)生酮癥酸中毒 3 新生兒護(hù)理 新生兒出生時(shí)應(yīng)取臍血檢測血糖 新生兒無論體重大小均按早產(chǎn)兒護(hù)理 提早喂糖水 早開奶 娩出后30min開始定時(shí)喂服25 葡萄糖液 防止低血糖發(fā)生 多數(shù)新生兒出生后6h內(nèi)血糖恢復(fù)至正常值 2020 3 9 3 加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)教育向孕婦及家屬介紹妊娠合并糖尿病的有關(guān)知識(shí) 妊娠合并糖尿病對母兒的影響取決于糖尿病病情及血糖控制水平 只要病情穩(wěn)定 血糖水平控制良好 不會(huì)對母兒造成較大危害 鼓勵(lì)孕婦及家屬以積極的心態(tài)面對壓力 幫助澄清錯(cuò)誤的觀念和行為 囑孕婦加強(qiáng)產(chǎn)前檢查 遵醫(yī)囑控制飲食 適度運(yùn)動(dòng)和正確用藥 盡量將血糖控制在正常或接近正常范圍內(nèi) 以促進(jìn)母兒健康 2020 3 9 4 健康指導(dǎo)保持會(huì)陰清潔干燥 注意觀察惡露情況 預(yù)防產(chǎn)褥感染及泌尿系統(tǒng)感染 鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng) 接受胰島素治療的母親 哺乳不會(huì)對新生兒產(chǎn)生不利影響 定期接受產(chǎn)科及內(nèi)科復(fù)查 對其糖尿病病情進(jìn)行重新評價(jià) 產(chǎn)后應(yīng)長期避孕 不宜采用藥物避孕及宮內(nèi)避孕器具 2020 3 9 第四節(jié)妊娠合并貧血 貧血是妊娠期常見的合并癥之一 以缺鐵性貧血最為常見 占妊娠期貧血的95 另外有巨幼細(xì)胞性貧血和再生障礙性貧血等 發(fā)病機(jī)制由于妊娠期血容量增加及胎兒生長發(fā)育的需要 對鐵的需要量明顯增加 孕婦每日需鐵至少4mg 而每日飲食中含鐵10 15mg 吸收率僅為10 即1 1 5mg 妊娠晚期鐵的最大吸收率雖達(dá)40 但仍不能滿足需求 若不補(bǔ)充鐵劑 容易耗盡體內(nèi)儲(chǔ)存鐵而造成貧血 2020 3 9 缺鐵性貧血對妊娠的影響 貧血孕婦的抵抗力低下 對分娩 手術(shù)和麻醉的耐受能力降低 即使是輕度或中度貧血 孕婦在妊娠和分娩期間的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加 重度貧血可導(dǎo)致貧血性心臟病 妊娠期高血壓疾病性心臟病 產(chǎn)后出血 失血性休克 產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥 危及孕產(chǎn)婦生命 孕婦患重度貧血時(shí) 胎兒生長發(fā)育所需的氧及營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足 容易造成胎兒生長受限 胎兒窘迫 早產(chǎn)或死胎等不良后果 2020 3 9 護(hù)理評估 一 健康史詢問有無慢性失血性疾病如月經(jīng)過多 寄生蟲病或消化道疾病史 有無長期偏