第8章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理.ppt

第八章妊娠合并癥孕婦的護(hù)理 2020 3 9 重點(diǎn)難點(diǎn) 重點(diǎn)是妊娠合并心臟病 急性病毒性肝炎 糖尿病 貧血孕產(chǎn)婦的護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 難點(diǎn)是妊娠與合并癥的相互影響 學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握妊娠合并心臟病 病毒性肝炎 糖尿病 貧血孕產(chǎn)婦的護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 熟悉妊娠合并癥疾病與妊娠的相互影響 要求能夠運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)妊娠合并癥孕產(chǎn)婦實(shí)施整體護(hù)理 以降低圍生期孕產(chǎn)婦及圍生兒的死亡率 2020 3 9 目錄 第一節(jié)妊娠合并心臟病 第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎 第三節(jié)妊娠合并糖尿病 第四節(jié)妊娠合并貧血 2020 3 9 張某 29歲 孕1產(chǎn)0 風(fēng)濕性心臟病史5年 既往無(wú)心衰史 停經(jīng)16周 近10天來(lái) 每天上班到3樓辦公室即感疲勞 心慌 氣短 休息片刻后好轉(zhuǎn) 平時(shí)飲食及二便正常 休息時(shí)無(wú)任何不適 檢查 T36 8 BP120 70mmHg P100次 分鐘 R18次 分鐘 心率100次 分鐘 律整齊 心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜音 肺底部未聞及明顯濕啰音 肝脾未觸及 下肢無(wú)浮腫 子宮符合孕16周大小 B超胎兒正常 孕婦精神緊張 擔(dān)心自身及胎兒有危險(xiǎn) 該孕婦可能的護(hù)理診斷有哪些 預(yù)防心衰的措施有哪些 2020 3 9 第一節(jié)妊娠合并心臟病 妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一 先天性心臟病居首位 其次是風(fēng)濕性心臟病 妊娠期 分娩期 產(chǎn)褥期心臟負(fù)擔(dān)加重 正常心臟具有一定代償功能 患病的心臟可隨時(shí)出現(xiàn)代償失調(diào) 發(fā)生心力衰竭 2020 3 9 妊娠 分娩與心臟病的相互影響 1 妊娠期 1 血容量較孕前增加30 45 至32 34周達(dá)高峰 2 心率加快 心搏出量增加 3 心臟向上 向左前移位 大血管輕度扭曲 心臟負(fù)擔(dān)加重 一 妊娠 分娩對(duì)心臟病的影響 2020 3 9 第一產(chǎn)程子宮收縮使回心血量明顯增加第二產(chǎn)程宮縮加之產(chǎn)婦屏氣用力導(dǎo)致腹肌 骨骼肌收縮 使肺循環(huán)阻力及周圍循環(huán)阻力均增加第三產(chǎn)程子宮突然縮小 子宮血竇內(nèi)血液進(jìn)入體循環(huán) 回心血量急劇增加 腹壓驟降 大量血液涌向內(nèi)臟 回心血量急劇減少 誘發(fā)心衰 2 分娩期 2020 3 9 產(chǎn)后3日內(nèi) 子宮縮復(fù)使部分血液進(jìn)入體循環(huán) 孕期組織間潴留液體也回體循環(huán) 使血容量再度增加 仍有發(fā)生心衰可能 妊娠32 34周及以后 分娩期及產(chǎn)褥期的最初3日內(nèi)心臟負(fù)荷最重 最易發(fā)生心力衰竭 3 產(chǎn)褥期 2020 3 9 二 心臟病對(duì)妊娠的影響心臟病不影響受孕 但如孕婦發(fā)生心力衰竭 由于缺氧可使流產(chǎn) 早產(chǎn) 死胎 胎兒宮內(nèi)窘迫 胎兒生長(zhǎng)受限 新生兒窒息的發(fā)生率明顯增加 2020 3 9 護(hù)理評(píng)估 一 健康史詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)心臟病史 心力衰竭史 風(fēng)濕熱病史及既往心功能狀態(tài) 了解有無(wú)妊娠期高血壓疾病 重度貧血 上呼吸道感染等誘發(fā)心力衰竭的因素 2020 3 9 1 病人勞累后感心悸 氣短 疲乏無(wú)力 進(jìn)行性呼吸困難 夜間憋醒 端坐呼吸 胸悶 胸痛及咳嗽 咯血 發(fā)紺等 心臟聽(tīng)診有 級(jí)以上舒張期雜音或 級(jí)以上粗糙的全收縮期雜音 嚴(yán)重心律失常 心界擴(kuò)大等 二 身體狀況 2020 3 9 2 心功能分級(jí)I級(jí) 一般體力活動(dòng)不受限 級(jí) 一般體力活動(dòng)稍受限 活動(dòng)后有心悸 輕度氣短 休息時(shí)無(wú)癥狀 級(jí) 一般體力活動(dòng)顯著受限 休息時(shí)無(wú)不適 輕微日常工作即感不適 心悸 呼吸困難 或既往有心力衰竭史者 級(jí) 不能進(jìn)行任何體力活動(dòng) 休息時(shí)仍有心悸 呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn) 2020 3 9 3 心力衰竭表現(xiàn) 輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶 心悸 氣短 休息時(shí)心率 110次 分鐘 呼吸頻率 20次 分鐘 夜間常因胸悶而坐起呼吸 或需到窗口呼吸新鮮空氣 肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音 咳嗽后不消失 2020 3 9 三 心理 社會(huì)狀況孕婦因自身患病影響胎兒健康而有自責(zé) 自卑感 因擔(dān)心不能承受妊娠及分娩的壓力 擔(dān)心自身和胎兒的生命安全而焦慮 四 輔助檢查心電圖顯示嚴(yán)重的心律失常 超聲心動(dòng)圖檢查顯示心腔擴(kuò)大 心肌肥厚 瓣膜運(yùn)動(dòng)異常 心臟結(jié)構(gòu)畸形等 2020 3 9 五 處理要點(diǎn)心臟病變較輕 心功能I 級(jí) 既往無(wú)心力衰竭史和其它并發(fā)癥者可以妊娠 但必須加強(qiáng)圍生期保健 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 積極預(yù)防心衰 控制感染 心臟病變較重 心功能 級(jí) 既往有心力衰竭史者不宜妊娠 如已妊娠 應(yīng)在妊娠12周以前行人工流產(chǎn)術(shù) 若已發(fā)生心力衰竭應(yīng)待病情控制后再終止妊娠 2020 3 9 護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 1 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 胎兒窘迫 2 活動(dòng)無(wú)耐力與心臟負(fù)荷增加 心功能不全有關(guān) 3 焦慮與擔(dān)心胎兒和自身安全有關(guān) 2020 3 9 1 孕產(chǎn)婦不發(fā)生心力衰竭 胎兒窘迫等并發(fā)癥 或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正 2 孕產(chǎn)婦活動(dòng)耐力增加 疲乏減輕 生活需求得到滿足 3 孕產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定 焦慮減輕或消失 護(hù)理目標(biāo) 2020 3 9 護(hù)理措施 一 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 預(yù)防并發(fā)癥1 妊娠期護(hù)理 1 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及家庭訪視 妊娠20周前每2周檢查1次 20周后每周檢查1次 注意監(jiān)測(cè)生命體征變化 監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)狀況 及早發(fā)現(xiàn)心衰和胎兒窘迫征象 出現(xiàn)心力衰竭者隨時(shí)入院治療 預(yù)產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn) 2020 3 9 2 充分休息 避免過(guò)度勞累及情緒激動(dòng) 3 合理營(yíng)養(yǎng) 攝取高蛋白 高維生素 低鹽 低脂肪且富含鐵 鋅 鈣的飲食 少食多餐 多食蔬菜水果 防止便秘 防止體重增加過(guò)多 整個(gè)孕期不宜超過(guò)lOkg 4 消除誘發(fā)心衰的因素 積極防治各種并發(fā)癥 如貧血 上呼吸道感染 妊娠期高血壓疾病等 如有感染征象 及時(shí)給予有效的抗感染治療 2020 3 9 2 分娩期護(hù)理 1 剖宮產(chǎn)者的護(hù)理 對(duì)胎兒偏大 產(chǎn)道條件不佳及心功能 級(jí) 不能經(jīng)陰道分娩者 做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中配合及搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備 2020 3 9 2 經(jīng)陰道分娩者的護(hù)理 臨產(chǎn)后安慰鼓勵(lì)產(chǎn)婦 消除緊張情緒 必要時(shí)遵醫(yī)囑肌注地西泮 哌替啶等鎮(zhèn)靜劑 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展和胎兒情況 常規(guī)吸氧 隨時(shí)評(píng)估心功能狀態(tài) 正確識(shí)別早期心衰征象 如發(fā)生心衰 立即高流量加壓給氧 遵醫(yī)囑給予毛花甙丙 西地蘭 0 4mg加入25 葡萄糖液20ml中緩慢靜脈注射 第二產(chǎn)程避免產(chǎn)婦屏氣用力 協(xié)助醫(yī)生行陰道手術(shù)助產(chǎn)縮短產(chǎn)程 做好搶救新生兒窒息的各種準(zhǔn)備 胎兒娩出后 產(chǎn)婦腹部放置沙袋 以防腹壓驟降誘發(fā)心力衰竭 出血較多時(shí)可靜脈注射或肌注縮宮素10 20U加強(qiáng)宮縮 禁用麥角新堿 以防靜脈壓增高誘發(fā)心衰 遵醫(yī)囑輸血 輸液時(shí)應(yīng)減慢速度 2020 3 9 3 產(chǎn)褥期護(hù)理 1 產(chǎn)后3日內(nèi)尤其24h內(nèi)需絕對(duì)臥床休息 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑 密切監(jiān)護(hù)生命體征 正確識(shí)別心衰征象 2 心功能 級(jí)或以上者不宜哺乳 指導(dǎo)產(chǎn)婦退奶及人工喂養(yǎng)新生兒的方法 3 有便秘者按醫(yī)囑給緩瀉劑 防止用力排便誘發(fā)心衰 4 不宜再妊娠者于產(chǎn)后1周行絕育術(shù) 5 做好會(huì)陰護(hù)理 每日測(cè)體溫4次 注意觀察傷口 子宮復(fù)舊 惡露 乳房等情況 發(fā)現(xiàn)感染征象及時(shí)報(bào)告 遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素至產(chǎn)后1周左右 6 新生兒按高危兒加強(qiáng)護(hù)理 2020 3 9 二 減輕疲乏合理安排活動(dòng)與休息 每日保證至少10h睡眠 中午宜休息1 2h 采取左側(cè)臥位或半臥位 根據(jù)心功能狀況限制體力活動(dòng) 避免勞累 提供良好的日常護(hù)理 滿足病人的生活需求 三 消除焦慮提供安靜 舒適的休息和分娩環(huán)境 多與孕婦及家屬溝通 耐心聽(tīng)取病人的訴說(shuō) 及時(shí)提供息 安慰鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦 消除其思想顧慮和緊張心理 增強(qiáng)信心 鼓勵(lì)積極配合治療 保障母兒健康 2020 3 9 四 健康指導(dǎo)1 幫助孕婦及其家庭成員掌握妊娠合并心臟病的相關(guān)知識(shí) 積極治療心臟病 2 不宜妊娠者 囑其嚴(yán)格避孕或采取絕育措施 并指導(dǎo)避孕方法 可以妊娠者 告知加強(qiáng)產(chǎn)前檢查的必要性及檢查時(shí)間 教會(huì)孕婦自我監(jiān)測(cè)心功能和胎兒方法 出現(xiàn)心衰或胎兒窘迫征象及時(shí)就診 3 合理飲食及休息 避免便秘 勞累 情緒激動(dòng) 預(yù)防感冒 以免誘發(fā)心衰 2020 3 9 護(hù)理評(píng)價(jià) 1 孕婦有無(wú)心力衰竭 胎兒窘迫等并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正 2 孕產(chǎn)婦疲乏是否減輕 生活需求是否得到滿足 3 孕產(chǎn)婦焦慮是否減輕或消失 2020 3 9 1 可能的護(hù)理診斷 1 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 胎兒窘迫 2 活動(dòng)無(wú)耐力 3 焦慮 4 知識(shí)缺乏2 預(yù)防心力衰竭的措施 略 病例分析參考答案 2020 3 9 第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎 病毒性肝炎是由病毒感染引起的傳染性疾病 目前已明確的肝炎病毒有5種 甲型 HAV 乙型 HBV 丙型 HCV 丁型 HDV 及戊型 HEV 以乙型肝炎最常見(jiàn) 婦肝炎的發(fā)病率為非孕期的6倍 重癥肝炎為非孕婦的66倍 嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全 2020 3 9 妊娠與病毒性肝炎的相互影響 1 妊娠 分娩對(duì)病毒性肝炎的影響由于孕產(chǎn)婦特殊的生理變化 可使肝臟負(fù)擔(dān)加重或使原有肝臟疾病的病情復(fù)雜化 易發(fā)展為重癥肝炎 誘發(fā)肝性腦病 對(duì)孕產(chǎn)婦健康危害極大 是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一 2020 3 9 2 病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響肝炎發(fā)生在妊娠早期可使早孕反應(yīng)加重 晚期則使妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增高 因肝功能受損 凝血因子合成不足 易發(fā)生產(chǎn)后出血 重癥肝炎常并發(fā)DIC 威脅孕產(chǎn)婦生命 病毒性肝炎的孕產(chǎn)婦 其流產(chǎn) 早產(chǎn) 死胎 死產(chǎn)和新生兒死亡率均明顯增高 胎兒畸形發(fā)病率增加約2倍 通過(guò)母嬰傳播 增加了圍生兒感染的機(jī)率 2020 3 9 母嬰傳播甲型肝炎不能通過(guò)胎盤感染胎兒 但分娩過(guò)程中接觸母血或受糞便污染可使新生兒感染 乙型肝炎的母嬰傳播途徑有 垂直傳播 HBV通過(guò)胎盤引起宮內(nèi)傳播 產(chǎn)時(shí)傳播 為主要途徑 占40 60 胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)接觸含HBsAg的母血 羊水 陰道分泌物 或子宮收縮使胎盤絨毛破裂 母血漏入胎兒血循環(huán)使胎兒感染 產(chǎn)后傳播 母乳喂養(yǎng)及接觸母親唾液傳播 丙型和丁型肝炎也存在母嬰傳播 戊型肝炎目前已有母嬰間傳播的病例報(bào)告 2020 3 9 護(hù)理評(píng)估 一 健康史詢問(wèn)有無(wú)與病毒性肝炎病人密切接觸史 半年內(nèi)是否有接受輸血 注射血制品史等 二 身體狀況孕婦有不能用妊娠反應(yīng)或其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀 如食欲減退 厭油 惡心 嘔吐 腹脹 伴有肝區(qū)痛 乏力 畏寒 發(fā)熱 皮膚瘙癢等癥狀 觀察全身皮膚及鞏膜有無(wú)黃染現(xiàn)象 檢查肝臟大小 有無(wú)觸痛 叩擊痛等 2020 3 9 三 心理 社會(huì)狀況孕婦害怕病毒會(huì)傳染給孩子 導(dǎo)致胎兒畸形 死胎 從而產(chǎn)生焦慮心理 同時(shí)因需要隔離治療 病程較長(zhǎng) 自尊受到影響 而有自卑 郁悶 情緒低落等表現(xiàn) 四 輔助檢查 1 肝功能檢查血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 ALT 增高 血清膽紅素增高17 mol L以上 尿膽紅素陽(yáng)性 對(duì)病毒性肝炎有診斷意義 2020 3 9 2 血清病原學(xué)檢測(cè)肝炎病毒抗原抗體檢測(cè)對(duì)明確病原體種類和病情判斷有很大幫助 3 凝血功能及胎盤功能檢查重癥肝炎病人可有異常 乙型肝炎病毒血清病原學(xué)檢測(cè)及意義HBsAgHBV感染的標(biāo)志 見(jiàn)于乙肝患者或病毒攜帶者HBsAb曾感染過(guò)HBV 已具有免疫力HBeAgHBV活動(dòng)性復(fù)制 傳染性強(qiáng)HBeAb血中HBV減少 傳染性降低HBcAb IgMHBV在體內(nèi)復(fù)制 見(jiàn)于肝炎急性期HBcAb IgG肝炎恢復(fù)期或慢性感染 2020 3 9 五 處理要點(diǎn)肝炎病人原則上不宜妊娠 處理原則與非妊娠期肝炎病人基本相同 1 妊娠期 1 輕型肝炎 妊娠早期 積極治療待病情穩(wěn)定后行人工流產(chǎn)術(shù) 妊娠中晚期 注意休息 積極治療 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 避免應(yīng)用可能損傷肝臟的藥物 如雌激素 鎮(zhèn)靜麻醉藥 并預(yù)防感染 有黃疸者立即住院 按重癥肝炎處理 2 重型肝炎保護(hù)肝臟 積極預(yù)防及治療肝性腦病 如改善氨異常代謝 限制蛋白質(zhì)的攝入 保持大便通暢 預(yù)防DIC及腎功能衰竭 妊娠末期重癥肝炎患者 經(jīng)積極治療24h后以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜 2020 3 9 2 分娩期分娩前配好新鮮血液備用 宮口開(kāi)全后可行胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn) 縮短第二產(chǎn)程 防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留 胎肩娩出后立即靜脈注射縮宮素減少產(chǎn)后出血 3 產(chǎn)褥期選用對(duì)肝臟損害較小的廣譜抗生素預(yù)防感染 注意新生兒隔離 免疫接種防止母嬰傳播 2020 3 9 護(hù)理診斷 1 潛在并發(fā)癥肝性腦病 產(chǎn)后出血 2 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與營(yíng)養(yǎng)攝入不足等有關(guān) 3 有感染的危險(xiǎn)與病毒性肝炎具有傳染性及存在母嬰傳播有關(guān) 4 母乳喂養(yǎng)中斷與保護(hù)性隔離有關(guān) 2020 3 9 護(hù)理目標(biāo) 1 孕產(chǎn)婦肝性腦病被及時(shí)預(yù)防或有效控制 產(chǎn)后出血量在正常范圍 2 孕婦能攝入足夠營(yíng)養(yǎng) 滿足自身和胎兒的需要 3 新生兒不被感染肝炎病毒 4 產(chǎn)婦及家屬能選擇和掌握適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式 2020 3 9 護(hù)理措施 1 積極防治并發(fā)癥 1 防治肝性腦病 注意休息和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 遵醫(yī)囑給于各種保肝藥物治療 嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入 每日應(yīng) 0 5g kg 增加碳水化合物 每日熱量維持7431 2kJ 1800kcal 以上 保持大便通暢 減少氨及毒素的吸收 遵醫(yī)囑口服新霉素或甲硝唑抑制大腸桿菌 減少游離氨及其他毒素的產(chǎn)生 及時(shí)預(yù)防和糾正DIC 嚴(yán)密觀察有無(wú)性格改變 行為異常 撲翼樣震顫等肝性腦病的前驅(qū)癥狀 2020 3 9 2 防治產(chǎn)后出血 產(chǎn)前 遵醫(yī)囑給予維生素K120 40mg肌內(nèi)注射 每日1次 查血型及凝血功能 配新鮮血液 纖維蛋白原或血漿等 以備大出血時(shí)急用 產(chǎn)時(shí) 保護(hù)產(chǎn)力 防止滯產(chǎn)及產(chǎn)道損傷 胎兒娩出后立即給予宮縮劑并按摩子宮減少出血 產(chǎn)后 嚴(yán)密觀察陰道流血 子宮收縮 血壓 脈搏 神志 尿量等情況 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理 2020 3 9 2 改善營(yíng)養(yǎng)狀況向病人講解攝取足夠營(yíng)養(yǎng)對(duì)身體康復(fù)及胎兒發(fā)育的重要性 給予高維生素 高蛋白 足量碳水化合物 低脂肪飲食 預(yù)防和糾正貧血 3 防止感染 1 防止交叉感染 肝炎孕產(chǎn)婦檢查及分娩宜在專設(shè)的診室和隔離產(chǎn)房 所用物品 器械應(yīng)單獨(dú)使用 用后及時(shí)用過(guò)氧乙酸消毒 孕婦在家休養(yǎng)也應(yīng)做好隔離 注意用物 排泄物的消毒處理 對(duì)孕早期需終止妊娠者做好嚴(yán)格消毒 手術(shù)配合及隔離護(hù)理 2020 3 9 2 阻斷母嬰傳播 乙肝病毒陽(yáng)性孕婦于妊娠28周起每4周進(jìn)行1次乙肝免疫球蛋白 HBIG 肌內(nèi)注射 直至分娩 分娩期嚴(yán)格消毒隔離制度 防止產(chǎn)程延長(zhǎng) 軟產(chǎn)道裂傷 羊水吸入和新生兒產(chǎn)傷 胎兒娩出后 留臍血做血清病原學(xué)檢查 新生兒隔離4周 母血HBsAg HBeAg及抗 HBc三項(xiàng)陽(yáng)性及后兩項(xiàng)陽(yáng)性產(chǎn)婦均不宜哺乳 新生兒免疫接種 主動(dòng)免疫為出生后24h內(nèi)注射乙肝疫苗30 g 生后1個(gè)月 6個(gè)月再分別注射10 g 被動(dòng)免疫為出生后立即注射HBIG0 5ml 生后1個(gè)月 3個(gè)月再各注射0 16ml kg 聯(lián)合免疫為出生后6h內(nèi)和1個(gè)月時(shí)各肌注HBIG1ml 乙肝疫苗仍按上述方法進(jìn)行 聯(lián)合免疫有效保護(hù)率可達(dá)95 2020 3 9 4 指導(dǎo)新生兒喂養(yǎng)目前主張只要新生兒接受免疫 僅HBsAg陽(yáng)性的母親可為嬰兒哺乳 對(duì)不宜哺乳者 應(yīng)教會(huì)產(chǎn)婦及家屬人工喂養(yǎng)的知識(shí)和技能 2020 3 9 5 健康指導(dǎo) 有病毒性肝炎接觸史者 甲肝注射丙種球蛋白 乙肝注射乙肝免疫球蛋白 可起預(yù)防作用 急性期應(yīng)臥床休息 以免增加肝臟負(fù)擔(dān) 隨病情好轉(zhuǎn)可適當(dāng)活動(dòng) 以不感疲乏為度 指導(dǎo)孕婦及家屬做好預(yù)防隔離 孕婦用過(guò)的物品用過(guò)氧乙酸 漂白粉等消毒液擦拭或浸泡 不宜哺乳者應(yīng)及早退奶 退奶不能用對(duì)肝臟有損害的藥物如雌激素 可口服生麥芽或乳房外敷芒硝 繼續(xù)為產(chǎn)婦提供保肝治療指導(dǎo) 加強(qiáng)休息和營(yíng)養(yǎng) 促進(jìn)康復(fù) 指導(dǎo)避孕措施 禁用避孕藥 痊愈后至少半年 最好2年再生育 2020 3 9 護(hù)理評(píng)價(jià) 1 孕產(chǎn)婦肝性腦病是否得到及時(shí)預(yù)防或有效控制 產(chǎn)后出血量是否在正常范圍 2 孕婦營(yíng)養(yǎng)是否滿足自身和胎兒的需要 3 新生兒是否感染肝炎病毒 4 產(chǎn)婦及家屬能否選擇和掌握適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式 2020 3 9 第三節(jié)妊娠合并糖尿病 糖尿病是一組以慢性血糖水平升高為特征的全身性代謝性疾病 因胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足而引起糖 脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂 妊娠合并糖尿病包括兩種情況 即妊娠前已有糖尿病及妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病 后者稱妊娠期糖尿病 GDM 占糖尿病孕婦的80 糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜 對(duì)母兒均有較大危害 2020 3 9 糖尿病與妊娠的相互影響 1 妊娠對(duì)糖尿病的影響妊娠可使患有糖尿病的孕婦病情加重 既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病 其并發(fā)癥的發(fā)生率增加 這與妊娠期糖代謝的特點(diǎn)及胰島素需要量的變化有關(guān) 2020 3 9 2 糖尿病對(duì)妊娠的影響 1 對(duì)母體的影響 糖尿病婦女的受孕率低 流產(chǎn) 羊水過(guò)多 妊娠期高血壓疾病 難產(chǎn) 產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯增高 易合并感染 以泌尿系統(tǒng)感染最常見(jiàn) 2 對(duì)胎兒 新生兒的影響 巨大兒 胎兒生長(zhǎng)受限 早產(chǎn) 胎兒畸形發(fā)生率均明顯增高 新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征 低血糖 嚴(yán)重時(shí)危及新生兒生命 2020 3 9 護(hù)理評(píng)估 一 健康史了解有無(wú)糖尿病病史及糖尿病家族史 詢問(wèn)過(guò)去生育史中有無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn) 胎死宮內(nèi) 胎兒畸形 巨大兒 胎兒生長(zhǎng)受限 新生兒死亡等情況 二 身體狀況絕大多數(shù)表現(xiàn)為 三多一少 癥狀 即多飲 多食 多尿 體重下降 經(jīng)常感到全身乏力 外陰陰道瘙癢等 此外應(yīng)注意評(píng)估糖尿病孕婦有無(wú)并發(fā)癥 如低血糖 高血糖 妊娠期高血壓疾病 酮癥酸中毒 羊水過(guò)多 感染等 2020 3 9 三 心理 社會(huì)狀況由于缺乏對(duì)疾病知識(shí)的了解 擔(dān)心妊娠合并糖尿病對(duì)母兒影響較大 孕婦及家屬多有焦慮 自責(zé)等情緒反應(yīng) 四 輔助檢查1 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 血糖測(cè)定 2次或2次以上空腹血糖 5 8mmol L 可確診為糖尿病 2020 3 9 2 糖篩查試驗(yàn) 用于妊娠期糖尿病的篩查 于妊娠24 28周進(jìn)行 50g葡萄糖溶入200ml水中 5min內(nèi)服完 服后1h測(cè)血糖 7 8mmol L 140mg dl 為糖篩查異常 對(duì)糖篩查異常的孕婦需進(jìn)一步檢查空腹血糖 2020 3 9 3 葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT 禁食12h后 口服葡萄糖75g 測(cè)空腹及服糖后1 2 3h的血糖 其血糖異常的標(biāo)準(zhǔn)值分別是 空腹5 6mmol L 1h10 3mmol L 2h8 6mmol L 3h6 7mmol L 若其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)值 即可診斷為妊娠期糖尿病 僅1項(xiàng)高于標(biāo)準(zhǔn)值 診斷為糖耐量異常 2020 3 9 2 并發(fā)癥的檢查包括眼底檢查 24h尿蛋白定量測(cè)定 尿酮體及肝腎功能檢查等 3 胎兒監(jiān)護(hù)可通過(guò)產(chǎn)科檢查 B超 羊水檢查及胎兒電子監(jiān)護(hù)等了解胎兒發(fā)育情況及胎兒成熟度 注意有無(wú)巨大兒 胎兒生長(zhǎng)受限 胎兒畸形等 2020 3 9 五 處理要點(diǎn)糖尿病婦女于妊娠前即應(yīng)確定病情的嚴(yán)重程度及妊娠的可能性 病情嚴(yán)重者應(yīng)嚴(yán)格避孕 不宜妊娠 若已妊娠應(yīng)及早終止 允許妊娠者 須在內(nèi)科 產(chǎn)科醫(yī)師的密切監(jiān)護(hù)下將孕婦的血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi) 并選擇終止妊娠的最佳時(shí)機(jī)和方式 2020 3 9 護(hù)理診斷 1 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于或高于機(jī)體需要量與糖代謝異常有關(guān) 2 有受傷的危險(xiǎn)與糖尿病引起的胎兒生長(zhǎng)受限 巨大兒 胎兒畸形 新生兒低血糖等有關(guān) 3 知識(shí)缺乏 缺乏妊娠合并糖尿病的相關(guān)知識(shí) 2020 3 9 護(hù)理措施 1 嚴(yán)格控制血糖 糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 1 控制飲食 糖尿病孕婦飲食控制非常重要 部分妊娠期糖尿病孕婦僅用飲食控制即可維持血糖在正常范圍 孕期營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)是攝入足夠的熱量和蛋白質(zhì) 保證胎兒的發(fā)育并避免發(fā)生酮癥酸中毒 孕早期需要熱卡與孕前相同 孕中期以后每周熱量增加3 8 2020 3 9 糖尿病孕婦的飲食指導(dǎo)糖尿病孕婦的熱量以146 3 158 8kJ 35 38Kcal kg 日為宜 建議每日碳水化合物占40 50 蛋白質(zhì)20 30 脂肪30 40 將熱量合理分配 早餐及早點(diǎn)25 午餐及午點(diǎn)30 晚餐30 睡前15 控制餐后1h血糖 8mmol L 每日還應(yīng)補(bǔ)充鈣劑1 1 2g 葉酸5mg 鐵劑15mg及維生素 此外 提倡多食綠葉蔬菜 豆類 粗谷物 低糖水果等 并堅(jiān)持低鹽飲食 2020 3 9 2 適度運(yùn)動(dòng) 適度的運(yùn)動(dòng)可提高胰島素的敏感性 降低血糖 使體重增加不至過(guò)高 有利于糖尿病病情的控制和正常分娩 運(yùn)動(dòng)方式可選擇散步 一般每日至少1次 每次20 40min 于餐后1h進(jìn)行 整個(gè)妊娠期體重增加控制在10 12kg范圍內(nèi)較為理想 2020 3 9 3 合理用藥 對(duì)飲食 運(yùn)動(dòng)治療不能控制的糖尿病孕婦 遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物控制血糖 以避免低血糖 酮癥酸中毒的發(fā)生 胰島素是主要的治療藥物 因磺脲類及雙胍類降糖藥均能通過(guò)胎盤對(duì)胎兒產(chǎn)生毒性反應(yīng) 故孕婦不宜口服降糖藥物治療 一般妊娠20周時(shí)胰島素的需要量開(kāi)始增加 需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整 臨床上常用血糖值和糖化血紅蛋白作為監(jiān)測(cè)指標(biāo) 2020 3 9 2 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 防止圍生兒受傷 1 妊娠期 定期B超檢查 確定有無(wú)胎兒畸形 監(jiān)測(cè)胎頭雙頂徑 羊水量 胎盤成熟度等 指導(dǎo)孕婦胎動(dòng)計(jì)數(shù) 胎盤功能檢查 胎兒電子監(jiān)護(hù) 妊娠32周起 每周進(jìn)行1次無(wú)應(yīng)激試驗(yàn) NST 36周后每周2次 了解胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力 2020 3 9 2 分娩期 產(chǎn)程中應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 尿糖和尿酮體 防止發(fā)生低血糖 密切監(jiān)測(cè)宮縮 胎心變化 避免產(chǎn)程延長(zhǎng) 應(yīng)在12h內(nèi)結(jié)束分娩 產(chǎn)程 16h易發(fā)生酮癥酸中毒 3 新生兒護(hù)理 新生兒出生時(shí)應(yīng)取臍血檢測(cè)血糖 新生兒無(wú)論體重大小均按早產(chǎn)兒護(hù)理 提早喂糖水 早開(kāi)奶 娩出后30min開(kāi)始定時(shí)喂服25 葡萄糖液 防止低血糖發(fā)生 多數(shù)新生兒出生后6h內(nèi)血糖恢復(fù)至正常值 2020 3 9 3 加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)教育向孕婦及家屬介紹妊娠合并糖尿病的有關(guān)知識(shí) 妊娠合并糖尿病對(duì)母兒的影響取決于糖尿病病情及血糖控制水平 只要病情穩(wěn)定 血糖水平控制良好 不會(huì)對(duì)母兒造成較大危害 鼓勵(lì)孕婦及家屬以積極的心態(tài)面對(duì)壓力 幫助澄清錯(cuò)誤的觀念和行為 囑孕婦加強(qiáng)產(chǎn)前檢查 遵醫(yī)囑控制飲食 適度運(yùn)動(dòng)和正確用藥 盡量將血糖控制在正常或接近正常范圍內(nèi) 以促進(jìn)母兒健康 2020 3 9 4 健康指導(dǎo)保持會(huì)陰清潔干燥 注意觀察惡露情況 預(yù)防產(chǎn)褥感染及泌尿系統(tǒng)感染 鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng) 接受胰島素治療的母親 哺乳不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生不利影響 定期接受產(chǎn)科及內(nèi)科復(fù)查 對(duì)其糖尿病病情進(jìn)行重新評(píng)價(jià) 產(chǎn)后應(yīng)長(zhǎng)期避孕 不宜采用藥物避孕及宮內(nèi)避孕器具 2020 3 9 第四節(jié)妊娠合并貧血 貧血是妊娠期常見(jiàn)的合并癥之一 以缺鐵性貧血最為常見(jiàn) 占妊娠期貧血的95 另外有巨幼細(xì)胞性貧血和再生障礙性貧血等 發(fā)病機(jī)制由于妊娠期血容量增加及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要 對(duì)鐵的需要量明顯增加 孕婦每日需鐵至少4mg 而每日飲食中含鐵10 15mg 吸收率僅為10 即1 1 5mg 妊娠晚期鐵的最大吸收率雖達(dá)40 但仍不能滿足需求 若不補(bǔ)充鐵劑 容易耗盡體內(nèi)儲(chǔ)存鐵而造成貧血 2020 3 9 缺鐵性貧血對(duì)妊娠的影響 貧血孕婦的抵抗力低下 對(duì)分娩 手術(shù)和麻醉的耐受能力降低 即使是輕度或中度貧血 孕婦在妊娠和分娩期間的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加 重度貧血可導(dǎo)致貧血性心臟病 妊娠期高血壓疾病性心臟病 產(chǎn)后出血 失血性休克 產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥 危及孕產(chǎn)婦生命 孕婦患重度貧血時(shí) 胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足 容易造成胎兒生長(zhǎng)受限 胎兒窘迫 早產(chǎn)或死胎等不良后果 2020 3 9 護(hù)理評(píng)估 一 健康史詢問(wèn)有無(wú)慢性失血性疾病如月經(jīng)過(guò)多 寄生蟲(chóng)病或消化道疾病史 有無(wú)長(zhǎng)期偏