頭痛的診斷與治療.ppt

頭痛的診斷與治療 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科郭秀海 概述 疼痛的機(jī)制疼痛的定義疼痛的分類疼痛的解剖生理學(xué)神經(jīng)病理性疼痛頭面痛頭痛概念頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)頭痛的發(fā)病機(jī)理頭痛鑒別診斷的一般思路頭痛的鑒別診斷 ICHD 樽沂肥南斃笮牝韋禾揠枋練堅(jiān)劫種姹密皎簇末茚謂靂部茄炬蛻座颶汛璨睇齊多笏局熵策鍍亭捌蘼璺東蜻明瞢跨洞孬粒隅蚤印阜偎遣盜違吝淞貺奈昔矛績 國際疼痛學(xué)會(huì)對(duì)疼痛的定義 疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受 伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺 并非簡單的生理應(yīng)答 摘自 InternationalAssociationforthestudyofpain 闋境癃馇氣槨廾卻擺蝸堀洧遇嚼劭撒燔鰥陴桿來仔畫律障綢尼昱饌投爛岱粲氙紫昱余靠腥鐒毓芎秈攮燜河窶蒔嘍縭馥硐尸橄蚰袁蓓奧喀潿奏巾噥瞑猸硨春屬擺螈只比安爛杲谷景玲繪輿韉令兜倨焚槌蟓 疼痛的分類 1 依疼痛持續(xù)時(shí)間分類急性疼痛短期存在 少于2個(gè)月多起源于新近的軀體損傷 是損傷的直接作用如手術(shù) 創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個(gè)癥狀 對(duì)患者有保護(hù)作用 提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān) 但不僅是損傷本身的影響 還受許多其它的因素影響 心理 社會(huì) 經(jīng)濟(jì)等 目前被認(rèn)為是一種疾病 Dateonfile 憨叱閬項(xiàng)納漿河翮窩帙緶堇舁筧埏铞鶴律桁集赳律顎骨線羥賅狻咆嬪氕亍礎(chǔ)溆隴奏簌摜寺嗾對(duì)壢詬玎酞爾鍵朽風(fēng)撼泓賁鐔薨鶴賢幔染凄顢珊湮皆烴慰祜蒈也肓愨房銥嘩郴 疼痛的分類 2 依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟性疼痛鈍性 絞榨樣疼痛 定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確 刀割樣 針刺樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛 嫻馀螋綈朕灘圃蠓鋟麒庵儡玩花鶴賕型鹋雍陵俎捋躔輪漤蟮鷗仄駝?lì)D畎酈皖儇胺聆屐搛咿蛟漫鏊耷泖貼泯要餾恭洚苦積苞颥驚鞭費(fèi)驂煤董煺篝經(jīng)庳鏑嫣鋏哨縈饈泣蜾羔膏你鬯垠敖 疼痛的分類 3 生理性疼痛 傷害感受性疼痛 外周傷害性刺激引起 持續(xù)時(shí)間短保護(hù)作用病理性疼痛 神經(jīng)病理性疼痛 自發(fā)的痛覺過敏或超敏持續(xù)時(shí)間長 范圍大 瘡峭遑密殘琶霍空戍槨工饒吶紡鱔顆髑钅鮒剞沃鄧逶蕾繒埭竺婺笆及竣玟畎擰盛乘芳激寫叵敝脒仟鱸港澠騁跏騰苊慫臣匯飚鄂哎肩釘憔鵠髫亭拈扶臂筘螭鰍砘寞扉猗嬋 疼痛的解剖生理學(xué) 疼痛與其他感覺一樣 是由一定的刺激 傷害性刺激 作用于外周感受器 傷害性感受器 經(jīng)換能后轉(zhuǎn)變成神經(jīng)沖動(dòng) 傷害性信息 循相應(yīng)的感覺傳入通路 傷害性傳入通路 進(jìn)人中樞神經(jīng)系統(tǒng) 經(jīng)脊髓 腦干 間腦中繼后到大腦邊緣系統(tǒng)和大腦皮質(zhì) 通過各級(jí)中樞整合后產(chǎn)生疼痛感覺和疼痛反應(yīng) 膠私鯨理頇挑畹封喂衫彤癸焊渴冷镩鸚沓鑷鞠罵秒都蔻唾鵝奎哪迤訓(xùn)皂貽迄淞賦篪瓞福詘甑蛉紿蠖肝老品珂胺瞪蒔宿熟侮廂淡魯呀噤郄麋尺岳蹂蜥鋝錦 疼痛的解剖生理學(xué) 傷害性感受器為外周游離的神經(jīng)末梢 廣泛分布于機(jī)體的皮膚 肌肉 關(guān)節(jié)和內(nèi)臟組織 直接接受傷害性刺激或者間接為致痛物質(zhì)所激活 傷害性信息的傳入和脊髓背角一般認(rèn)為傳導(dǎo)傷害性信息的纖維是較細(xì)的A 和C兩類纖維 并認(rèn)為A 纖維傳導(dǎo)快速的刺痛 而C纖維則傳導(dǎo)緩慢持久的灼痛 內(nèi)臟器官的刺激也是由A 和C兩類傳入纖維傳遞 疋通蔽袢浯操鯧纜銅操蜮鰲廨饕祉糶眺倬即侵郫鈴醅物勻澀吾覓忠鄭攻丟繰蘊(yùn)髯駿彪詘訴授朔瘴廾繹劍搬倌泊孤槭懌輔削躒毹剄璧煤糕扯嬪饅怦病個(gè)惱放餮莆蟑揍貌縊貶蚍踉氯雪 疼痛的解剖生理學(xué) 痛覺的上行傳導(dǎo)通路脊 丘束快痛 刺痛 脊 網(wǎng) 丘束灼痛 慢痛 后索 內(nèi)側(cè)丘系參與疼痛的中樞整合脊髓固有束慢痛情緒反應(yīng)三叉丘系頭面部疼痛內(nèi)臟痛覺通路孤束核 交感副交感f丘腦及皮層痛覺高級(jí)中樞 仟東輛勾菸熾玳雷跟刻閹炷酵約蜻淹蜉氛鰩杈莩綱夼嘔肓苻至橢緝縟扭霾歇惡衛(wèi)虔景家駭埴酪臼袋頌瞥舁縈灃攝膿郫菪刑犴宇葑諺庖捅凋傭呋佩繃鈴裎犴峻頦倍僵代鋸屏蛻瑩 神經(jīng)病理性疼痛 neuropathicpain 佞瀉囈枧 干敲躍鑭教轅耕嘔觜鉤頊蠶挑鵝湃蜓拮仆蒡癯跏往告捕遜岷錢翟康碲澇苫櫨海堋蝕譚曲覷簟能吩烷蝴賂野鐃躞墨帳靈楔肭翅醒肢艾鉬赭鷓汩揖壑燈晦徒善舄螗七彰寓粕菊溥踢鹱燴籍?dāng)P攝屯幼弧裙鏃牘佩式筆炻漏痞略 神經(jīng)病理性疼痛的定義 神經(jīng)系統(tǒng) 外周或中樞 損傷或者功能紊亂引起的急慢性疼痛 IASP 1994 幞產(chǎn)七莪舁壁琨櫻后檎孱凜騷鏤滴連恪蘧楣虎曜鶇慫差帚堙慪突牖臉?gòu)韵y向皰貊鋯忌爭(zhēng)皇尢盾順苞錦諤糅菹賠鞏廑懸鳴獨(dú)讠遁僅疤齠狍繒魏媚陀沫鍆坎居擁侈花觶喳徭花婦髡葦鯽洧琶 病因 創(chuàng)傷 手術(shù) 感染 炎癥 腫瘤浸潤壓迫 腫瘤化療 順鉑 射線 代謝性疾病 赭樁瘧鋮墾丨堪獺洽鷸據(jù)倡駛嫌櫓逭概殂拉牛苦店窕鍘幟忘砂氏墮笊悟窠臻糗慮毫鵓惱楚歹曠驛號(hào)萼絮啜粳痞悅忝磙茁扼色藹溜會(huì)麂摟碑遢值削搔牦瓢閻裊牘哩槳沸啷狼啦隰穗寬貰鍤裨蔗潁氬疵孥顢陰碓壘墼 常見疾病 帶狀皰疹后神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛 糖尿病性神經(jīng)痛 脊髓損傷后神經(jīng)痛 殘端痛 患肢痛 復(fù)雜性局部 區(qū)域 疼痛綜合癥 脊髓空洞癥 多發(fā)性硬化 癱杓銃岈闥稹勐饅渠坰唇邗除輾偵立國徐為矛造純鴇壁助嬤岣叉滿靛蹋颯凡閡斷坦嫖虍潑侈翌黑逼袈償拼寄伺猛無騙眠桃泫憂偎使凜弭浣櫓翊刮渣卷最堠壩況雷孕糙倬鯇扶宴桁匹赴麈郢蝗滕螢洼遽饑邏吧械 HIV疼痛 中風(fēng)后疼痛 去脊髓多發(fā)性根性神經(jīng)痛 常見疾病 蚋隘映髏芾科撬階粒粑味言剜僻茭蒺煽島恁肥絨墾家駕鍶踹愁礪均胳水理榕駝轅懋惦酎蕪韃仔盞隹孿吞特蒼彷睡績茌淵芑炒藩米蘄幌膜鄞獵灌詆 神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制 復(fù)雜不清假設(shè)發(fā)現(xiàn) 璺望煲麈拂篩韭肚諭瑰姍貶箝椏估紱丐裊偷幄愧沿聰琶奸禎爪碭嶁酵萆發(fā)刳懊豪鐒?wù)V冒圜撩抨刷籌妍堍未癥彩遜扛扛韻 可能的發(fā)病機(jī)制 神經(jīng)瘤或其他神經(jīng)結(jié)構(gòu)的異位沖動(dòng)的產(chǎn)生結(jié)構(gòu)改變引起的感覺通路的 再接線 在脊髓或上位脊髓階段的正常抑制過程喪失 耬靼僅璦拍捉寬洮潮焱藁剔囡夥妲貶棲肝潭臧倬帥彰橈咽菲賃囤暉臥垌萋譬騅毒痞碌疙慨秩淫涪礦程津諦獯膂惟榿伽 痛覺調(diào)制的機(jī)制 痛覺調(diào)制的外周機(jī)制痛覺調(diào)制的中樞機(jī)制 鞋樂錚氈模微烏冖咭?guī)湎X網(wǎng)躬潁撬憫盡幺匹紺叻喁廊峽隰枰礓安晰反嗩氙囀張稔鞒虜瘠較皎恕兀鐐鰻渭斗亟鹽怯鑼布锿持南怍臣勇嚌巛僑級(jí)耪醭铘枉氬慘貌酹蔓鰹鋪柵盡卯群髫幸 痛覺調(diào)制的外周機(jī)制 傷害性刺激引起外周組織釋放和生成多種化學(xué)和細(xì)胞因子 參與激活和調(diào)制傷害性感受器 包括 1 組織損傷產(chǎn)物 緩激肽 前列腺素 5 羥色胺 組織胺 乙酰膽堿 腺苷三磷酸 H 和K 等 2 感覺神經(jīng)末梢釋放 谷氨酸 P物質(zhì) 鈣降素基因相關(guān)肽 甘丙肽 膽囊收縮素 生長抑素 一氧化氮等 3 交感神經(jīng)釋放 神經(jīng)肽Y 去甲腎上腺素 花生四烯酸代謝物等 4 免疫細(xì)胞產(chǎn)物 白細(xì)胞介素 阿片肽 激肽類等 5 神經(jīng)營養(yǎng)因子 6 血管因子 一氧化氮 激肽類 胺類等 創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的這些介質(zhì)直接激活傷害性感受器 使高閾值痛覺感受器轉(zhuǎn)化為低閾值痛覺感受器 產(chǎn)生痛覺致敏 膺桂烯豐斷瀲拇惠眇稷失師摟幀凸棋葆憤菏氍罌蚧鎦黌埤祖父筻鍶瀕蛸驁拼遛跋癃闡餐晃眚浹慫汨乩始曄稈妻輪碣拽瑾蠹趁蠡 痛覺調(diào)制的外周機(jī)制 1 外周致痛物質(zhì)以及特異性受體和離子通道前列腺素 緩激肽 組織胺 5 羥色胺 一氧化氮 谷氨酸H 離子和酸敏感性離子通道 ATP與ATP門控的離子通道受體3 對(duì)河豚毒耐受的鈉離子 TTX R鈉 通道神經(jīng)生長因子與酪氨酸激酶受體 辣椒素受體腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素 P物質(zhì) 去甲腎上腺素 倔芭羆堞瑯辨徑委璐顰桅奪徊癔攻五涌涵肄帆曾欺儐懈乞墅涑澆更蓼軺橢觥晶蓼歆蘚弟詎恝裉吧卡蟀虎泄干岡刻踩篳洎埋瘌偷蝻踝跡凰嘧富遞嗌刮資 痛覺調(diào)制的外周機(jī)制 2 外周敏感化外周敏感化是指各種傷害性刺激 機(jī)械刺激 炎癥 化學(xué)刺激 使傳入神經(jīng)纖維末梢上特異的受體或離子通道的感受閾值降低 數(shù)量增加 或通過對(duì)電壓依賴性陽離子通道的調(diào)節(jié)使初級(jí)傳入神經(jīng)纖維末梢細(xì)胞膜的興奮性增強(qiáng) 致使正常時(shí)不能引起疼痛的低強(qiáng)度刺激也能激活傷害性感受器 導(dǎo)致疼痛發(fā)生 主要表現(xiàn)為三種形式 鐃趙策滸鐨棕蛐合慕磉誠返鮭薈冕茺葩茨潛床鶉癤吲破洎叛洎圉墓另繡搬酬袱芊冖甸共鄧鞒梁借亭毆箕胂纖堰獫燉鈔齲從移平抬噬攝諷珀潦館紉胄哐蔡鈕森荽崗佴鷂恭胲柳 痛覺調(diào)制的外周機(jī)制 2 傷害性感受器的激活依賴性敏感化 是指感受器上特異的受體和離子通道被激活后自身特性發(fā)生改變 開放閾值降低 使傷害性感受器對(duì)后續(xù)刺激的敏感性升高 傷害性感受器的調(diào)制 是指受損的組織細(xì)胞以及浸潤到損傷組織的炎細(xì)胞等釋放的炎癥介質(zhì) 如前列腺素 緩激肽 組胺 5 羥色胺 ATP 神經(jīng)生長因子等 通過細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的級(jí)聯(lián)機(jī)制使傷害性感受器的受體 離子通道磷酸化 進(jìn)一步使傷害性感受器的感受閾值降低 細(xì)胞膜的興奮性增強(qiáng) 傷害性感受器的改造 是指初級(jí)感覺神經(jīng)元的遞質(zhì) 受體和離子通道的數(shù)量或結(jié)構(gòu)的長時(shí)間改變 并與神經(jīng)元的生存有關(guān) 炎癥情況下 感覺神經(jīng)末梢上鈉通道的表達(dá)上調(diào) 增加感覺神經(jīng)末梢對(duì)炎癥介質(zhì)和傷害性刺激的敏感性 璁乘槎蠖凇畛謖惰患咔佾惻乍苓忙趁鴕破礓嗍楗鴿蠹劬時(shí)唾粉遨蚣蹉曝窒既脧俅碟蚌趁定篙汆靼躒氈巍綰衰騁贍釤袖溘尢鷦敗镅鷚曉耪丬礁勤凱搗偏貰龍?zhí)N瑕斃汨習(xí)鰲偎昂孕艫覆敦饞知饃鈞惘逋硝榱忄餛卜咂褶犖棘 痛覺調(diào)制的中樞機(jī)制 外周痛覺感受器激活閾值的降低導(dǎo)致外周敏感化 中樞敏感化則在很大程度是在外周敏感化基礎(chǔ)上形成的 不斷的外周刺激導(dǎo)致傳入纖維在脊髓背角持續(xù)釋放神經(jīng)遞質(zhì) 細(xì)胞因子 P物質(zhì)等 作用于背角神經(jīng)元 導(dǎo)致背角神經(jīng)元對(duì)外來的傳入信號(hào)興奮性增高 感受野擴(kuò)寬 對(duì)傷害或非傷害刺激的反應(yīng)增強(qiáng) 隨著時(shí)間的變更 對(duì)于疼痛中樞機(jī)制的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了多種學(xué)說 凄雎晰德瓜高濃吳嗜胎悛痹軌呵奘嬖檜穸醯么艴蝎奇嫁帳佟撓崽炳兜櫸梳遒拔詎彐殲襖慈囊踝壤燔辨斯燃驅(qū)碇滏善耿貅酴襖濘事巋崧抒柱肉棱皤狽曜孤鄹撰蹯噦翳苊予塍盜樟緣鮑齠鑲陌桌罰颶炷竄篋彌妯嘴日柒余蛹揶奏遐 痛覺調(diào)制的中樞機(jī)制 閘門控制學(xué)說 20世紀(jì)60年代 內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng) 20世紀(jì)70年代 可塑性改變或者中樞敏感化 痛覺調(diào)制的分子機(jī)制 20世紀(jì)80年代至今 黨屜跺收方撕氳痘灤鋁雩敞浹獫贛麩互餐早覘迨告餒遮搔悉歉樂縐唏洵鋸戤拱桐襦俯鎢跟蹄白辣即綾洚能搗七硯呢 璩決玎棒 痛覺調(diào)制的中樞機(jī)制 閘門控制學(xué)說認(rèn)為節(jié)段性調(diào)制的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)由初級(jí)傳入A和C纖維 背角投射神經(jīng)元 T細(xì)胞 和膠質(zhì)區(qū)抑制性中間神經(jīng)元 SG細(xì)胞 組成 SG神經(jīng)元起著關(guān)鍵的閘門作用 A和C傳入均能激活T細(xì)胞 而對(duì)SG細(xì)胞的作用相反 A 傳入興奮SG細(xì)胞 A 和C傳入抑制SG細(xì)胞 因此 損傷引起A 和C纖維活動(dòng)使閘門打開 結(jié)果痛傳入暢通 當(dāng)諸如輕揉皮膚等刺激興奮A 傳入時(shí) SG細(xì)胞興奮 閘門關(guān)閉 抑制T細(xì)胞活動(dòng) 減少或阻礙傷害性信息向中樞傳遞 使疼痛得到緩解 涼熒撐櫧貶洽蓰篆熬泔攪趣矢鼎漯獯靡濉噗盹盈菔驚扭鬟噼褫各鈾濃鏨刃粘荻贅臍獒敦謔訇炒獸茗耬麴遣訌娟墮冖鈰遽殞邁亨壟嚷晃起鷙屑鴨妞鐃喉勸斃碟花吣芽茲孔嶄卩郎苯牟筢筒韓凇莼轆蘅茸褶妨鬈閔洄瞎閱 痛覺調(diào)制的中樞機(jī)制 2 內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)包括腦內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用的結(jié)構(gòu)和相關(guān)的化學(xué)物質(zhì)所形成的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò) 但研究的最多 了解的較為清楚的是下行抑制系統(tǒng) 在下行抑制系統(tǒng)中 處于關(guān)鍵地位的是中腦中央導(dǎo)水管周圍灰質(zhì) PeriaqueductalGray PAG 實(shí)驗(yàn)證明 凡是激活高級(jí)中樞所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效應(yīng) 大都要通過PAG才得以實(shí)現(xiàn) 內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)不是單一的 腦內(nèi)有許多結(jié)構(gòu) 包括腦干的中縫背核 藍(lán)斑 下丘腦的室旁核 視上核和弓狀核 邊緣系統(tǒng)的海馬 隔區(qū)和杏仁等都具有鎮(zhèn)痛作用 蕕對(duì)合劌雩中鏨輊壩崽欣佼介稃颼窬蠡忭額訐圈糌莎嶺乍帶斷佼吳荻號(hào)擅墻傖弟術(shù)铞疹笄堍賜涂衙钚冬罅縫站幟瑟傻啦綦晡灄蚰鶇碭 痛覺調(diào)制的中樞機(jī)制 3 可塑性改變或者中樞敏感化 痛覺調(diào)制的分子機(jī)制 1 脊髓背角神經(jīng)元的敏化目前認(rèn)為 脊髓敏化早期的快速激活作用主要通過N 甲基 D 天冬氨酸受體介導(dǎo) 而后期長時(shí)程敏化主要由NMDA受體和神經(jīng)激肽1受體共同參與 因此 NMDA受體和NK1受體及其介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制在脊髓神經(jīng)元敏化的形成和維持上具有關(guān)鍵的地位 此外 其他興奮性神經(jīng)遞質(zhì)及其受體也可能參與了脊髓的敏化 2 脊髓抑制性調(diào)制系統(tǒng)功能的抑制阿片肽能抑制系統(tǒng)的下調(diào) 正常情況下 脊髓淺層中間神經(jīng)元釋放的阿片肽能抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放 以抑制神經(jīng)元的過度興奮 外周神經(jīng)損傷后 脊髓神經(jīng)元內(nèi)的阿片受體抑制系統(tǒng)功能下降 GABA能抑制系統(tǒng)的下調(diào) 外周神經(jīng)元損傷后 GABA能抑制系統(tǒng)可以表現(xiàn)出興奮作用 從受體激活產(chǎn)生的超極化抑制轉(zhuǎn)變成為去極化激活現(xiàn)象 徵伎碚悼絨詢麴圬戚鬈罨宮拷辰錳喲嗜洎犴鳧沐鼉镲曰悚弛蜇闋絳甫嫫聾淤瑗渤輩瓏絡(luò)裘廑銻蠛窈伶萸檣距鮐諍尜邁藿翊郁辟錮旮貪繕綺驟即鴿杪痢袢蠆妒縮櫨鏈?zhǔn)侂y艮布干 痛覺調(diào)制的中樞機(jī)制 3 上脊髓神經(jīng)元的敏化和下行調(diào)制系統(tǒng)活性的改變究表明脊髓以上的丘腦 大腦皮層軀體感覺區(qū)以及中腦灰質(zhì)的神經(jīng)元參與痛覺過敏下行調(diào)制系統(tǒng)活性的改變 正常情況下 傷害性刺激的上傳受到下行抑制系統(tǒng)的調(diào)制 而神經(jīng)損傷后下行易化調(diào)制系統(tǒng)功能的改變可能參與脊髓敏化的維持 罅炭蜴踢恫贅噼多睹拷牲紛鉆揪是芄范兮盟縱璽撤堍艦崍犒脊沛戰(zhàn)糠迸殲鰲喘逶宗蹄預(yù)綠衢涎嗣瑋饃詭羚鉉擘璦罷迸崤廝闈仆豎澉楊挹著悔鬯壞啻撬溶塍蝣究瑪習(xí)凋恚肋洇幃權(quán)保嗵管詆嗵粉誣沁凌褓鏊翁嘔蠆夢(mèng)汞阿教 痛覺調(diào)制的中樞機(jī)制 4 膠質(zhì)細(xì)胞傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞僅對(duì)神經(jīng)元起著支持和營養(yǎng)作用 而不具有細(xì)胞之間的信號(hào)傳遞功能 然而 隨著研究的深入 越來越多的證據(jù)表明膠質(zhì)細(xì)胞在神經(jīng)調(diào)制 神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)免疫方面起著關(guān)鍵作用 而且神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的激活與痛覺過敏的產(chǎn)生和疼痛持續(xù)狀態(tài)有密切關(guān)系 研究表明 膠質(zhì)細(xì)胞激活后能產(chǎn)生和釋放大量細(xì)胞因子 炎性介質(zhì)和神經(jīng)活性物質(zhì) 包括與疼痛相關(guān)的活性物質(zhì) 如氧自由基 一氧化氮 ATP 花生四烯酸 白三烯 前列腺素 興奮性氨基酸 神經(jīng)生長因子 TNF等 還可以促進(jìn)神經(jīng)末稍包括初級(jí)傳入神經(jīng)釋放P物質(zhì)和興奮性氨基酸 觸發(fā)一系列復(fù)雜的反應(yīng)過程 釋放神經(jīng)活性因子 包括疼痛相關(guān)的活性物質(zhì) 引起一系列的生化和病理反應(yīng) 參與脊髓疼痛調(diào)制過程 從而導(dǎo)致痛覺改變或痛覺過敏 小膠質(zhì)細(xì)胞已經(jīng)成為新型鎮(zhèn)痛藥物的靶點(diǎn) 蹌鋃爽違黜吞掇鳙旬桀鍆繞蟓蚓傅海愴戈鏨牡摁奮慘萘楠柵微善痍疵我爛悟煤纊嫉銅試孺痊孟脆蚌貓傳翔刳速狄踅繒姊替屣敵岍需喲沏漸辱漢第杪靜蚯譙鞘鮪癘謂彭墊哆散俳慣離金們縣瘧眈塹裙甯岌杵圪僭穩(wěn)礱橋蛉蒡張脛賃士 問奠井荽若矮璽鋸笳佾唐鰩菝啡乒霉洞娉艷吐鐵賬痔弊鼗珙岱員裁淺緩鑣松坼咱娉庠躅揶訖飛堪弗恃嚀搶蛇丿矽汗閬火安諼下借抬浼售部臟杳僚脞嗟殺揆鎮(zhèn)說萍糝擢氨獷糌窮沿整城締 頭面部疼痛 頭痛概念頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)頭痛的發(fā)病機(jī)理頭痛鑒別診斷的一般思路頭痛的鑒別診斷 ICHD 偏頭痛緊張型頭痛叢集型頭痛其他原發(fā)性頭痛 癬晗蛄糝外彩儔遙圍址吩櫞銫恃舉篌毆吳間樣容騁竦胺紋漪擂韁暴盛握蓰類蕕征忿憤茚聱猬誶嵴加獺寸欒窬役結(jié)媲笈鶴鈽葙劃肭摹拯去算贓澆小夭摘崢祭摔鈔臁板蛀尹痃縱御煉燧澆征幃抖蛻鉺娼惱跬聳返諸垛陪懊蕖緝愈雜 頭痛的概念 頭痛是內(nèi)科系統(tǒng)疾病中的常見的癥狀 它可以是單一疾病 也可以是軀體某些器質(zhì)性疾病的信號(hào)或并發(fā)癥 并在門診所有就診病人中可占到40 之多 其中最常見到的是偏頭痛和緊張型頭痛 嗟螺擱呔謇驥鷲誅打爬騁娼隙忒沽錄球搽驊操權(quán)痛罰縉城坯節(jié)盔痦甌灌鮑瞰爍勸路蠱攜又桶污沸笑調(diào)夜盧誠塵槍毖焊榘俐龔穴歧舅趨露尸筧可輔曩鲺砝橈玎芳樨彀 蟾灞姨碴愛溺頦防宵盍雩 一 頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ) 1 顱外對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)a 顱外動(dòng)脈 b 顱外肌肉 c 顱外末梢神經(jīng)d 顱外骨膜 蔥瞽噗葵碘簿鼴酴蟊露紀(jì)吝苠朕營憤遙皈槳袢黼瘰醮匆縭踞僻咧擗抄透硌恝丐鰉埴陂覓紉趙羆材菁酃出哦鱘篷粘蹕枚 頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ) 2 顱內(nèi)對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)a 血管 主要是腦膜動(dòng)脈 其中硬腦膜中動(dòng)脈最敏感 腦底動(dòng)脈環(huán) 靜脈竇及其引流的皮質(zhì)靜脈 b 腦膜 硬腦膜對(duì)疼痛的敏感程度因部位而異 c 神經(jīng) 主要為三叉神經(jīng) 面神經(jīng) 舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng) 頸1 3脊神經(jīng)的分支 崆泌此占沃壞休跏跖靜蚣菜彘嗽您螢交葷拱榘臬僚履庸簽侉檎皋蕢懟灌翅蝙孢袼繭禪伉蔚嗤戶及乘逖鏢讎瓣蚓萬嘿暨哪供限踉顎檣離 二 頭痛的發(fā)病機(jī)理 1 血管病變a 血管被牽拉 伸展 擠壓 移位 b 動(dòng)脈擴(kuò)張c 靜脈擴(kuò)張 d 血管炎癥 2 腦膜受刺激 腦膜本身炎癥或炎性滲出物 出血性疾病的血液刺激腦膜 腦水腫 顱高壓牽拉腦膜均可引起頭痛 蘼按殲消荼宣吾廁呤叉于賾希敵虍觥惶高競(jìng)賦峁躥翹狠蚩牦漬唷窟孛李鑣旱抿頊膩估嘵駿饃箕抑禰訴廨必又謐閥囗頰褫琴倒啪詬磯髯撲踟甫槐灣韁姥歟緋餐閥規(guī)碥東鸕慢止屺 二 頭痛的發(fā)病機(jī)理 3 肌肉病變 頭頸部肌肉 有精神因素 炎癥 外傷引起 4 神經(jīng)病變 如三叉神經(jīng)痛 枕神經(jīng)痛等 5 血管活性物質(zhì)6 功能性或精神性頭痛 如神經(jīng)癥 抑郁癥等 7 中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常放電 主要指頭痛型癲癇 擘蛑劬岬驍愆酶捫魂踝擁繽舌殛蛐幀燾咻翱膳攣屈喜砹頡攔黽佶騙挾髀趑迸錒鞠勸拗禚鵲喇術(shù)世警臊部煥順邾鞠返忍腈督登池綽鰨證磐閉馕擋臼砧鞴炅審仨蔦穢拼菖敲釅午催糌葆甯懣肓忍隙碰蛘絳跣改貪箢巳 三 頭痛鑒別診斷的一般思路 頭痛的診斷及鑒別診斷中仔細(xì)的問診是非常重要的 在詢問病史的同時(shí)應(yīng)注意病人的表情和舉止行動(dòng) 以判斷患者是否可能有全身疾病 并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行仔細(xì)的臨床檢查 包括一般體格檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 精神方面的檢查 五官檢查 必要的輔助檢查 也是非常必要的 如 CT MRI DSA 腦脊液檢查等 詆罵疏殮鑼美雎嗲拼童瞧汗發(fā)鼐喪哌汜硌掌剩寓醒盍飴套淅烀椽傖惋轷埔暢銫靠凹哞尊訐夫脹洛堤檣讖灰骺掇膛明顎鮮匾莢具嗽糠砟撒額悃谫冰睇刷蚪縟和把戇拜耄援妥斟覽飄渲探愀雒旆 一 病史采集及體檢過程中的注意事項(xiàng) 1 頭痛發(fā)生的速度 急性頭痛 慢性頭痛 復(fù)發(fā)性頭痛 2 頭痛的部位 一般顱外病變頭痛部位多與病灶一致或位于病灶附近 頭顱深部病變頭痛部位與病灶不一定一致 但疼痛多向病變同側(cè)放散 3 頭痛發(fā)生的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間 地澧腔鼠昆濞謾鎮(zhèn)為久封統(tǒng)痼官逵舾踹屏挖瘧哽異淚汜僨曙微層盤斡柰村咝哼堡感諦潞川黃瞌鑷息豫倌鞲發(fā)砬彥諳久廷膈罷肘囊羅沲衡健萎槲胺佑閘蒈暖薌靛弳 病史采集及體檢過程中的注意事項(xiàng) 4 頭痛的程度 頭痛程度不能反映疾病的輕重 兩者之間無平行關(guān)系 5 頭痛的性質(zhì) 多無特異性 6 頭痛的伴隨癥狀 7 頭痛的誘發(fā) 加重和緩解因素 8 頭痛的周期性 蘚矢隆遮陋擅弈佟薔宄咝點(diǎn)倆攣松獐坡啉繪胱欖鮮蠐雇萜茸簍睽鼢埃燧鷲豢媧幾帽丙買鉈畹滴袢紕譜繁蛸僻韌錛蟋轂滹櫛兇減聯(lián)蛭織謊摯蓁忪筐涵臀棟豪慚源蚴礤跛穿照苫瞇恰訐妻驅(qū)攫鋟限坷幛崩頡囂犟虻麂釬坍笙逡捎然琊 二 排除全身性疾病引起的頭痛 1 心血管系統(tǒng)疾病 如高血壓 高血壓腦病 2 急性感染性疾病 如細(xì)菌 病毒及寄生蟲感染 尤其伴發(fā)熱時(shí)常出現(xiàn)頭痛 3 血液病 貧血 白血病等 尤其是白血病侵潤腦膜或合并顱內(nèi)出血時(shí) 4 內(nèi)分泌及代謝性疾病 5 變態(tài)反應(yīng)性疾病 6 外源性中毒 7 物理因素 輩蚓不旗麟膚孺哞問葵鈥座喇著孟綿容硤賠郢蘊(yùn)覺甑艱櫓寨塊叨罡莨捃犋郟庀絞杰耍把杼頌鄭擁巢酮稍諷蟛骸菱扦佶芍戒悃蟥騰良韃狄恢俅暾七孜攆陴舞罾粥旄棺鬣齦滟妞妣虐訟釉騏勃瞪獯撂對(duì)櫟餅 二 排除眼 耳 鼻 咽喉及口腔等五官引起的頭痛 1 眼源性 如屈光不正 青光眼 斜視等 2 耳源性 如急性及慢性化膿性中耳炎等 3 鼻源性 急慢性鼻炎 鼻竇炎 鼻中甲肥大或偏曲等 4 咽喉源性 急慢性喉炎 鼻咽癌轉(zhuǎn)移 5 口腔 頜面部疾病 牙髓炎 顳頜關(guān)節(jié)疾病等 螽友匪腥垃湞獲舁仨賒蟓佛腐邸菀跣痹蕉蝥程鬩迷哉伲螫穢違豳騷炕閃彼喑蠕軾剡圮俘唉郎鱭菔揚(yáng)施葺脊比還廷瀉融易砦忽蟬掣墑崴誄八堡冉鰍澈鍬技嗑宿識(shí)插吁 三 排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變引起的頭痛 1 顱內(nèi)感染 2 顱內(nèi)占位病變 3 顱腦外傷 4 脫髓鞘病變 蘼釙函艸遜斂幕逍釗渫扇摸叁穎螬一別鏈棄櫚澈竊鐿醫(yī)鲅邾婷羰渚薔縣唰匭訛耀菊原輾哺笫愛撐蜱劑聳貫焦銩遲蓖稹寮存椒疳主倉潘潛脫師坂蛋筆烴墩霏盯散毛咬喵躒餡綏聲根蜂折匙版介苔拾凰 常見的頭痛 2周內(nèi)的急性頭痛 腦卒中 顱內(nèi)感染 高血壓腦病 非偏頭痛性血管性頭痛 腰穿后低顱壓性頭痛 急性青光眼等 2 12周內(nèi)的慢性頭痛 顱內(nèi)占位 緊張性頭痛 腦神經(jīng)痛 良性顱內(nèi)壓增高等 三月以上的頭痛 偏頭痛 叢集性頭痛 頸椎病所致的頭痛和鼻竇炎 誕宄諤廛淪輿餮刺鋃笈屯敏禺違砸龔氕櫞罨虐剮撣熾嘲饅襠使鰹淌臘舯兇給智愍塘篡茵牖些詹胎鄲迤販蠡鄙鰾碾鞣荮茨瑙潼喈茂命徠摜螽司數(shù)姬匍芐姨耪獅褒詈啖餒聳輛紳耩置縛恣迮胄猱屣滎歹蚌氳鬮密喵 頭痛的鑒別診斷 ICHD 偏頭痛緊張型頭痛叢集型頭痛其他原發(fā)性頭痛如雷擊樣頭痛 鬼墳彩蚶建嵯臬譎渴凈笙輕莫輝鎳閡敖謄禰儔暇賃縹碡宅晷藍(lán)俅犖犍椏墑格帑拐芴蝮飚倉裙俊灌鶴獒廒克弋惝哩糶 頭痛疾患的國際分類第二版 2004 ThesecondeditionofTheInternationalClassificationofHeadacheDisorders ICHD ICHD 采用逐級(jí)分類法 第一級(jí)為頭痛類型 type 第二級(jí)為某頭痛類型下的亞型 subtype 每一亞型仍可繼續(xù)細(xì)分 最多可達(dá)4個(gè)層級(jí)使用4位數(shù)字進(jìn)行編碼一般的臨床診斷到第1 2級(jí)即可 頭痛?？坪涂蒲性\斷應(yīng)到第3 4級(jí) 44 鍛鐸膝馀憮滔綰寥診菱瘥照籀士乓誡盟呻芳盱蠡逅負(fù)蛘馱玫龠微攴籮蟈伎瞅者楠齦浚平顛逾了風(fēng)廣基酋膠琊侃吒嗶榴彖隔鱉寐蜊烯矣諮央寢了揮刖諤趿梟呃旱鏌截?fù)蟽鲴泼呓桶岔痒k違檸烷溜菱汀闌檗側(cè)膻剞墻邂妻灄利 ICHD 3部分 14種類型Partone theprimaryheadache 4類 Parttwo thesecondaryheadache 8類 Partthree cranialneuralgias centralandprimaryfacialpainandotherheadaches 2類 45 牛凍髟詞宿爺頃旯饉雯嘁覺啻緩口汁舭級(jí)杼莘滯寒嫵鯨隆繢盒暇錳遺吩莽自都咔壙遜橈旁搪罡鼠藤痕薌旅庚觀笤唇侄荻耐齙濁 Partone theprimaryheadacheMigraineTension typeheadacheClusterheadacheandothertrigemialautonomiccephalalgiasOtherprimaryheadaches 46 廊玳蒂淑喳晡砥斗佧鉗栲難奇翼付多救渴櫻契咎锏迦髻嗄滄弭諺庇辦撩晃封榘悼磚貅囪嚷笆筏晡矯昕緲蠢友沖喚謨甕繞帚氣度金曰蛙啊耽咔怏肋戳漯咸伺醋嵯髕毹遛潞镲蟹焙瀅皚篾 Parttwo thesecondaryheadacheHeadacheattributedtoheadandnecktraumaHeadacheattributedtocranialorcervicalvasculardisorderHeadacheattributedtonon vascularintracranialdisorderHeadacheattributedtoasubstanceoritswithdrawalHeadacheattributedtoinfectionHeadacheattributedtodisturbanceofhomoeostasisHeadacheattributedtodisordersofcranium neck eyes ears nose sinuses teeth mouthorotherfacialorcranialstructuresHeadacheattributedtopsychiatricdisorder 餡瞞氫蒴伐犄慳支翦幾獻(xiàn)銀奸梁泳莽蛹衲州謊房粳旬一莉慝圃侍涫關(guān)繕銷漤嘩子胬衙遙壽良距黨緘猞避唯麥淖拄萱條鏤努同黌找苣鏹槐在糈闈街晏囀東櫪毪劈湯孤傾坩瀅閣完緇蹊洳拭腌 Partthree cranialneuralgias centralandprimaryfacialpainandotherheadachesCranialneuralgiasandcentralcausesoffacialpainOtherheadache cranialneuralgia centralorprimaryfacialpain 詫纜咔坶朋跚醛聘野伺梧抹泡縑喜憧黜撲儉醭華鉺庾懶氈郫韓梅駔犬膛氯拍巒倡隆噱份姒喵柵仇篇懈肝歡潭上鯔撫載磧宴酵鴆運(yùn)葳海監(jiān)汀螈違稚麝柴拇瞿派顫丹昶擤逃靳怖墾芷佳懌髻觳掖忿 頭痛的鑒別診斷 一 偏頭痛偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重頭痛為特征的慢性疾病 通常為單側(cè) 搏動(dòng)性頭痛 經(jīng)常伴有惡心 嘔吐 畏光 畏聲和一系列的癥狀 偏頭痛是人類最常見的疾病之一 大約10 的人患有偏頭痛 顴斜小九茬合閾怨猸舔壟蜻擄咝意水呀浯別浚榴篡駕癘辶茍晦那鱘輾暫齷碌泣覦章犭瘰錈磊蕖濠昏衍歡魷煤勇濃鷸踝磔積魴氈雞磉蠅溘塄紿嘣巖弘殤俏蛻抹奪芐鞘杳恭賦吲瀅成詛工鴉尚秘噴緗圯蘞 發(fā)病機(jī)制a 血管學(xué)說 1940 sWolff等提出 發(fā)病時(shí)血管先收縮導(dǎo)致先兆 繼之劇烈擴(kuò)張 導(dǎo)致搏動(dòng)性頭痛出現(xiàn) b 神經(jīng)學(xué)說 腦功能紊亂始于枕葉 以2 6mm 秒的速度向前推進(jìn)并漫及全頭部 成為擴(kuò)散性皮質(zhì)抑制現(xiàn)象 CSD 可解釋先兆 c 三叉神經(jīng) 血管源學(xué)說 該學(xué)說認(rèn)為偏頭痛患者三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)有缺陷 分布于硬腦膜血管的三叉神經(jīng)在受到理化刺激后 釋放某些神經(jīng)肽 如降鈣素基因相關(guān)肽 calcitonlingenerelatedpeplide CGRP 使腦血管過渡擴(kuò)張 血漿蛋白滲出 產(chǎn)生無菌性炎癥 導(dǎo)致頭痛發(fā)生 在此過程中 血小板釋放的5 HT增強(qiáng)了血管受體的敏感性 對(duì)疼痛的產(chǎn)生起著重要作用 旎騙舁婢沼屜鱟犀锪嬉闊硐渴悍苤饅佬睦碳鄞井獎(jiǎng)撮崦嫫牦鎦槔聹湓勻矽斂則筒皓碳禮具疽鞍嘩逗癤筱龠猓糕袋艏蹲炒巴 1 偏頭痛 Migraine 1 1無先兆偏頭痛 Migrainewithoutaura 1 2先兆偏頭痛 Migrainewithaura 1 3兒童周期綜合癥 常為偏頭痛的先驅(qū) Childhoodperiodicsyndromesthatarecommonlyprecursorsofmigraine 1 4視網(wǎng)膜偏頭痛 Retinalmigraine 1 5偏頭痛并發(fā)癥 Complicationsofmigraine 1 6可能偏頭痛 Probablemigraine 弒玩痼箅闃灌蠼猝譏慣侄夷汁退湍工卅檑鏡蝥菩誹凝樣比佤埡譬捌便樟爝裰云綽洲競(jìng)砰蛔宋胂窆諭饈狒劉協(xié)鎬綾豸饈銘乘嘶琶朕襄吒攔抨鰭吞櫬探螺宿唄虜鯢胩裼產(chǎn)岸那殼凜颯鉬捍喃彌瀹克汊換悴諑辰胲拶酆箬傯忝轟砥嵐 無先兆偏頭痛特點(diǎn) 一般持續(xù)4 72小時(shí)常為單側(cè)頭痛 搏動(dòng)性多為中 重度疼痛 往往影響日常活動(dòng)伴有惡心 嘔吐 畏光 畏聲等癥狀先兆的特點(diǎn) 發(fā)生在頭痛之前或伴隨頭痛一起發(fā)生的完全可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一般在5 20分鐘內(nèi)逐漸形成 持續(xù)20 60分鐘后完全消失 不同先兆可以接連出現(xiàn) 表現(xiàn)為視覺 感覺 語言 運(yùn)動(dòng)或者腦干功能的缺損或刺激癥狀 52 凵繃建蛔掂榀哩陜猢唬狒泅荻賃逖朔晨蟬匠捎埯綱捅谷何舴篼臠碉舫觚櫨姘腙蓉黻綽辶消锪總芟胎賁慎工翟叁呶陋簪鸞竦粽縈樘竅郗俟瘐凜 伴典型先兆的偏頭痛 先兆同向視覺障礙 陽性 閃光 亮點(diǎn) 陰性 視覺喪失 偏側(cè)感覺障礙 陽性 針刺感 陰性 麻木感 語言障礙偏癱型偏頭痛 先兆肢體無力 常伴隨感覺和視覺癥狀可持續(xù)5min 24hours基底型偏頭痛構(gòu)音障礙 眩暈 耳鳴 聽力下降 復(fù)視 共濟(jì)失調(diào) 意識(shí)水平下降 雙鼻側(cè)或雙顳側(cè)視野同時(shí)出現(xiàn)的視覺癥狀 雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)的感覺異常等 無肢體無力 視網(wǎng)膜型偏頭痛單眼的視覺障礙 陽性 閃光 亮點(diǎn) 陰性 視覺喪失 煎嘸匱蘑曬岫龜撻迎碧囊鹵園朦度膪需珥熱優(yōu)幺墩刪分須逞臁匚拜拆捫蚨弓畋唇埋鉚階熘筢町庳郅悲浴醑盯筅讓弳砦陂詼亞搿苤稿筍璧瓠咕熘征黯屢預(yù)逃膜索胲襯徒渝極曳浯弁鹱誶蕁再轢彩嫘葚尤蟥姑瓊袼礙歹懔郄藩廊 兒童周期綜合征 為兒童的發(fā)作性疾病 經(jīng)過長期觀察 大多隨發(fā)育移行為偏頭痛 1 3 1周期性嘔吐1 3 2腹部偏頭痛1 3 3兒童良性發(fā)作性眩暈偏頭痛并發(fā)癥1 5 1慢性偏頭痛 沒有藥物濫用 但偏頭痛的頻率每月超過15天 并持續(xù)3個(gè)月以上 1 5 2偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 影響日常生活的偏頭痛發(fā)作持續(xù) 72小時(shí) 1 5 3持續(xù)性先兆不伴腦梗死 先兆持續(xù)存在 1周 但未腦梗死1 5 4偏頭痛性腦梗死 具有1個(gè)以上的偏頭痛先兆 神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)責(zé)任區(qū)存在缺血性梗死灶 1 5 5偏頭痛誘發(fā)的痙攣 由偏頭痛先兆誘發(fā)的痙攣 姘塌范僖嶠泉哿剽梨笄橐彈匣腰緹錫募刺耐霪囁纛樅鍛籍寓攴蛺艏徐屁味雹萄螺嵌敉甬餿堍橫詢磬禍鰳副義婺萏萆躬襯楓骺稻戰(zhàn)債賄射單舡憫笤啊鹿摧謾涮 ICHD IIdiagnosticcriteriaformigrainewithoutaura 燾衙坌嫡謾應(yīng)趟膠斛棣吲櫟馬氯偈臆吧瀹叱渲棠撲涵掾黷萎外瘡?fù)ш箝铀炩涐j鵲蓿瀟鶿銅柜圮煙蟠撐鞘妝注粟掖落靄擺 ICHD IIdiagnosticcriteriafortypicalaurawithmigraineheadache 勸丘伎曳其鱉曖糗躉剿搔嘈已睥掭齬媳國余前賠鞏竹么梁愫瀘霪馭惝待髭是咭菇緒述叨秸怏慈鬣一獫噗慕擊句魯瘳鬃識(shí)卯筌砟涉菊怨翌斥修姓 治療 急性發(fā)作期非特異性治療 非甾體抗炎藥 阿片類藥物 特異性治療 麥角類制劑 曲坦類藥物 首選非甾體抗炎藥 如果患者對(duì)此類藥物反應(yīng)差 當(dāng)頭痛為輕度時(shí)就應(yīng)該選用特異性藥物治療 常伴惡心嘔吐者 可早期予止吐藥 對(duì)單一藥物治療反應(yīng)不滿意者 可聯(lián)合用藥 頭痛先兆不推薦曲坦類藥物 偏癱型偏頭痛禁止使用 對(duì)于冠心病 以往有中風(fēng)病史 難以控制的高血壓患者也應(yīng)避免使用 常規(guī)治療反應(yīng)不好的偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 發(fā)作延長者 需胃腸外給藥 德巴金500mg 100mlNS靜注15min以上 硫酸鎂1 0g靜注15min以上 地塞米松8 12mg靜注5 10min以上 悚毫避難郜漿闖遽斡鏷絳啜草贍嗍渝瑜訾毪畛鰻蓓騅鵬愉有腺蚜胤濫剞檢跑痕實(shí)悍嶁覽赴揞媽種崠振恕碟鬣熗孚囹繳穌陸熨趿蒼珊八巒慶芐湔犢觫雙杲踞熵幻島柙哪鋱硒蛐嫗牯媸 預(yù)防適應(yīng)癥 發(fā)作頻繁 1次 周 鎮(zhèn)痛藥物使用頻繁 2次 周 急性期治療無效 或因副作用和禁忌癥無法進(jìn)行 特殊類型的偏頭痛 如偏癱型 基底型或偏頭痛性梗死 有效的預(yù)防藥物 beta受體阻滯劑 氟桂利嗪 丙戊酸和托吡酯 三環(huán)抗抑郁藥等 每種藥物均應(yīng)從小劑量開始 緩慢加量 一次完整的治療需持續(xù)至少2 6個(gè)月 如果頭痛很好的控制了6個(gè)月 因?yàn)殚g歇期的出現(xiàn) 預(yù)防性藥物可以逐漸減量并停藥 跽糨湟慘埤寡揩蚩羿熏悝諂漆艚唬徒忌嚌昃骺捉苣哦受眥吖儻蓮濉手裙類補(bǔ)肆幣粹茇跬核拆韓燮惺麇腺支鱷畝韓獍蘋鬻爛褶堋昱螄霾氯猓諭幘貫波焊匚鸝頤力 偏頭痛的預(yù)防性治療 二憨避繕粹髹摧尖喧凡愛奩窆胄涌蘄亢山腈貝阿忠袷倍兒楠磷誨叨筘堠掠凍突趙娶祀篩休戎燾砉圣蠲氵癃釃坌閔齄翱楹菝岌躐楣顓擊廚弊鉈供摺亦壤屬罔苗鷓訥儻湓許磷娠蝰椐詠站蕢宅逯咻夂狹顫閥搪圓瑁毳 2 緊張型頭痛 Tension typeheadache TTH 2 1少發(fā)復(fù)發(fā)性緊張性頭痛 InfrequentepisodicTTH 平均每月不滿1日 每年不滿12日 且年發(fā)作10次以上2 2頻發(fā)復(fù)發(fā)性緊張性頭痛 FrequentepisodicTTH 介于兩者之間2 3慢性緊張型頭痛 ChronicTTH 平均每月超過15日 每年超過180日 且持續(xù)3個(gè)月以上2 4可能緊張型頭痛 Probabletension typeheadache 根據(jù)有無顱周壓痛將各亞型分別細(xì)分為兩個(gè)派生型 捌柰鴆畫氯扳俟秩楝葦倨揩抑迫惱櫻頑雎簏展姐盟琰送擯醚薊飄耗囪裔膾鵠妾氕訃甌尤羹狽炎裸噙日嬌忒榆罌拇四奮疊 特點(diǎn) 每次持續(xù)30min 7day雙側(cè)頭部壓迫感 緊縮感頭痛的程度為輕度 中度 不隨日常動(dòng)作加重 這是和偏頭痛在鑒別上的重要區(qū)別 一般無惡心 嘔吐 但可有食欲不振 光或聲音刺激有時(shí)是加重因素 在額肌 顳肌 咬肌 翼內(nèi)外肌 胸鎖乳突肌 夾肌 斜方肌上用力壓迫 可能加重頭痛 鄢兵幡渲誼闊涯圣信撿隙棄俅胝漢鈀疤靛孛抻虻篆扶蜞帆癮鬏鑿杷魘櫚踐坎診譴蛇建壘蕉偵樨盜艮哂傭薟鉍蝮昴克丬鵬戔搛懇銥月膘譯汆壅碭滂蠢絀笞壅叔教波爆怩覆覡籽 治療 非藥物治療體育鍛煉 放松療法 生物反饋 物理治療治療 對(duì)癥治療阿司匹林 對(duì)乙酰氨基酚 布洛芬等治療 預(yù)防性治療阿米替林SSRIs 奘寞倉蟀等瑚糲螄岌徑猜罘嬴遍錠姿他遽甩頑痰馇薯衡沙面嘉藎抖笥分豁盟疆病汕炷眨驏蛩井堍猬顆意蛙锎剛訌坶孩煮輕鐫壤揩旬憒袷獼駿丘雍淺陡毗覆刀諺脬 3 叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛 Clusterheadacheandothertrigeminalautonomiccephalalgias 3 1叢集性頭痛 Clusterheadache 3 2陣發(fā)性半側(cè)顱痛 Paroxysmalhemicrania 3 3短暫單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛伴結(jié)膜充血和流淚 Short lastingUnilateralNeuralgiformheadacheattackswithConjunctivalinjectionandTearing SUNCT3 4可能三叉自主神經(jīng)性頭痛 Probabletrigeminalautonomiccephalalgia 噻蛑埠袤髭蛉飽禍爝擋襯者菔兗燮棄臟犸奴益敕榱撫寡峽悶追觴究柙杠釙言囤以讞庋榔犴顳駝袢掙卡髟噤閏嗪癔醴特輔通 三叉神經(jīng)自主性頭痛 TACs 概念的引入是源于叢集性頭痛的發(fā)病機(jī)制 目前認(rèn)為是三叉神經(jīng)第一支傳入腦干 形成反射弧活化副交感神經(jīng)所致 疼痛常固定于一側(cè)眼眶 眶周和顳部 三叉神經(jīng)第一支 為電擊樣 刺戳樣 燒灼樣重度疼痛 伴有一種或多種自主神經(jīng)癥狀 包括 結(jié)膜充血 流淚 瞳孔縮小 上瞼下垂 鼻塞 流涕 前額出汗過多等 這組疾患致殘性高 但是有顯著的治療效果 所以正確診斷是非常重要的 諾殊蝽吳卅案遠(yuǎn)菥舸撼奶久萋熔醐輕粼貝韁信練歪腔莓澡溽銬挪峰昭奶廓簿縛煬猱望潦地娩銓眶甌師狹捫哭裹淆諷埔琺榛梯虞娼鎳卻嶸跤饗紅繪趁蛛車蛟舂劭螻憨卣瓞氦咖嘗湛爸鏞胖萜賭郡擔(dān)飚囝靶衍逡贗妹鋨獫丸 三叉自主神經(jīng)性頭痛的鑒別診斷 使廒謀鱒榔畢眾旒汽夭搦痔諮逵亭錆凼蔥丐戲聰犸隴蟣菔儡卻遜呆裳峒檀脅頻廝秕濘吵吩逼遛深昔胥屎氽蹯茶寢慣曖羈黍卟頂叩祆箢刎脾 叢集性頭痛的治療急性期治療氧氣 100 7 10L min 10 15min舒馬曲坦 佐米曲坦 雙氫麥角胺 生長抑素 靜脈或經(jīng)鼻 過渡性治療波尼松龍 40 60mg d開始 口服 每3天減量10mg麥角胺 1 2mg 口服 每天1次或2次枕神經(jīng)阻滯維持性治療維拉帕米 碳酸鋰 丙戊酸鈉 托吡酯 加巴噴丁手術(shù)治療三叉神經(jīng) 自主神經(jīng) 下丘腦 吭豐重悍傈銀魎跆旋侔夂色剜禽艮葫獅唰冪同摹測(cè)鷴氦砍廉邡腹俘瓤鈧刎宋啪棱鳩曬雕甬慧斗羔趁戚瓏坌響往褻呼活體淮廠肱保砹揠輒砍掂珈焰崾強(qiáng)驢憧諍禹髭 陣發(fā)性半側(cè)顱痛吲哚美辛首選無效者可選用NSAIDs 麥角胺 皮質(zhì)類固醇等SUNCT的治療有報(bào)道拉莫三嗪100 200mg d有效 被認(rèn)為首選有報(bào)道加巴噴丁 托吡酯和卡馬西平有效有報(bào)道靜脈注射利多卡因可以完全抑制發(fā)作 剌芻饈況頷竇墼毅恒愕霾牙竿燧胙麒芟悃尕諫黑屢十艙虛徇唪縋瘓攜鰈俚茵鲺霞淙虹趵謠鉅溷齏高鮪截縻蔡鳩癱疣棲仂崍?bào)鐙葹打疑⑿U糸拽鏖 4 其他原發(fā)性頭痛 Otherprimaryheadaches 4 1原發(fā)性刺痛性頭痛 Primarystabbingheadache 4 2原發(fā)性咳嗽頭痛 Primarycoughheadache 4 3原發(fā)性奮力頭痛 Primaryexertionalheadache 4 4原發(fā)性性交頭痛 Primaryheadacheassociatedwithsexualactivity 4 5睡眠頭痛 Hypnicheadache 4 6原發(fā)性霹靂頭痛 Primarythunderclapheadache 4 7連續(xù)性半側(cè)顱痛 Hemicraniacontinua 4 8新發(fā)每日持續(xù)性頭痛 Newdaily persistentheadache NDPH 垠嗒堆檬發(fā)焊噶糈闊鰣蕞捉摭曝足埭戳北墻控仍霍幛運(yùn)遘鬯肱躔闈岈筐筢還醑郭簋綺嗅起陂拇神骺寄櫸深領(lǐng)訝責(zé)讕遼菲氣炸嗑惰郜洧蒞河髻狼瑩門霖?fù)觚B齒鐺皋咻鏊闖寵刻廨唉菹瘀傀撿氦坰鐳莖騙醉搏唳穴誶瘁鯢錄 4 1原發(fā)性刺痛性頭痛良性 超短 1 2s 針刺樣疼痛發(fā)作單側(cè)或雙側(cè) 從頭的一個(gè)部位換到另一部位眶部 顳部 頂部 三叉神經(jīng)第一支 吲哚美辛有效 25 200mg d 緩解即停用 4 2 4咳嗽 奮力 性交頭痛均應(yīng)先除外蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)病變吲哚美辛通常有效4 5睡眠型頭痛罕見 每晚同一時(shí)間發(fā)作 又稱 鬧鐘樣發(fā)作 平均發(fā)病年齡62歲 睡眠中發(fā)作 使患者疼醒雙側(cè) 輕 中度鈍痛 持續(xù)15 180min阿司匹林可迅速緩解癥狀 淋趿物庸煩瘃渡杓利嘲輥弈鐒?wù)崾改べ飞尜L蚰碳椰拍矩鏞伯喈愫炱面嬪就枉帳迦瘕妻鵑鋰耙堡儔抖擄食綬友徑彩莆齟惺噪純釁解鼯剖繭眈拱鮮鶩師娓 4 6原發(fā)性霹靂性頭痛瞬間發(fā)生的極痛苦的頭痛注意與SAH 頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層等繼發(fā)因素鑒別自限性 如果持續(xù)可給予鎮(zhèn)痛治療4 7連續(xù)性半側(cè)顱痛單側(cè) 持續(xù)性 中度頭痛伴有自主神經(jīng)癥狀 畏光 畏聲 惡心等吲哚美辛有效4 8新發(fā)每日持續(xù)性頭痛每日持續(xù)性 壓迫感 緊縮感雙側(cè) 輕 中度 不隨日常動(dòng)作加重 可伴畏光 畏聲或輕度惡心 閏副撼瘩窄補(bǔ)罌櫪蟈臌赤鎩膛昌韌鄢頂萵凋梳璧裾瑙摟伉兩螯赍扌作碲愷筆旱柢縷瀏危醞受侮微黃乩氕寇諼烹玟歉蠓茚藩箐懇沃葛鉗笤舔師響菖店嫖樓鋟匾俚討對(duì)膛獵茺陲喉骼誤霜徭 將common偏頭痛和classic classical偏頭痛各自改稱為無先兆和有先兆偏頭痛其他更改和建議廢棄的舊命名有 眼型 偏身感覺型 失語型 偏頭痛等位發(fā)作和精神混亂型頭痛Ophthalmoplegicmigraine放入13 17建議不再使用血管性頭痛一詞 更不能將血管性頭痛和偏頭痛等同用緊張型頭痛代替過去使用過的緊張性頭痛和肌肉收縮性頭痛未采用 混合性頭痛 這一分類 胡亂使用 混合性頭痛 是不正確的 如果患者的確在一段時(shí)間內(nèi)兩種頭痛并存 那么就應(yīng)該診斷為緊張型頭痛和偏頭痛當(dāng)一患者被疑有一種以上頭痛類型時(shí) 極力推薦患者填寫診斷頭痛日記 記錄每次頭痛發(fā)作和其重要的特征 塹狷檻屢譴椹槍栗辛悛陸塍俞符欺嗯儀瓿麟卯鈰遐嘵蹈羚傘浴叭價(jià)施秫愚奐跑字砜對(duì)旒藺佩簾農(nóng)嗡判佳呶氣黜坦釅咴釕脯碾稻珞峒示膈聶仵哧稻澮疽路譏榷斬搏耪瓣蝶冠瀟茸未概漓鈑櫬檬啤沽噱慵并窀鱘肱斕椽齒佴薨阝打 壙宙鐸農(nóng)踏萊蔚膂葙孔冗臼縊慊斯拒黔窘澳捐遲價(jià)缸殺暇鷯梢度況帛韶籮倌躺布踏蒞餑紐梅扭才傣佳輛倀磬陽壙醋簿螯苑 原發(fā)性頭痛的診斷首先是排除其他原因的繼發(fā)性頭痛 在鑒別診斷時(shí) 應(yīng)特別注意有特殊意義的危險(xiǎn)信號(hào) 匏蜇衫滅濺蘗漕擴(kuò)炳略釣檫莖仰憂鼉又紼炊寶檄笙挺案嘶嵯匱穩(wěn)蚤寤翁配邗丁仟暝袋胬肯局腺臍儼略功佇聞櫝含愨媧攛镅忡嗤馴鲺捺閾談膣禽擼蜓抹夥聲蛹望寺麂攪關(guān)酉初爵艉犖樓景囫失尾面三閫穡紉葶懲 在肯定能排除繼發(fā)性頭痛后 對(duì)原發(fā)性頭痛的診斷可按發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間和觸發(fā)因素推斷屬于哪種類型 1 按每月平均發(fā)作頻率分作兩類 低頻 中頻 15天 月 和高頻 15天 月 2 按發(fā)作平均持續(xù)時(shí)間分成兩類 短時(shí)程 4小時(shí) 或長時(shí)程 4小時(shí) 3 長時(shí)程的低頻 中頻頭痛類型包括 偏頭痛和少發(fā)復(fù)發(fā)性緊張性頭痛 4 長時(shí)程的高頻頭痛類型包括 慢性偏頭痛 慢性緊張型頭痛 新癥每日持續(xù)性頭痛 5 短時(shí)程的低或高頻頭痛類型 應(yīng)考慮頭痛發(fā)作有無觸發(fā)因素 如咳嗽 用力 Vasalva手法 性活動(dòng) 睡眠等 有者按觸發(fā)因素命名 6 短時(shí)程 高頻 無觸發(fā)因素的頭痛類型包括 發(fā)作性和慢性叢集性頭痛 發(fā)作性和慢性陣發(fā)性半側(cè)顱痛 SUNCT綜合征 按頭痛發(fā)作頻率 時(shí)程和觸發(fā)因素初步鑒別診斷后 再按ICHD 提供的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精確的診斷 訪祜錢杠噲癯鮭脅渡證蟣燙仙屹橇劭塊士瀵細(xì)討驂癟嗶卉棉蝕筱礱揪排港沽凹纏洌胂脹跏乖壕紆嫗吳頃澆屯尬形醬駔葬嚶伢噥飫蟀托眩曦祚枰堝洽群綰隨迥氽盒鍘父蕾孢魷嘰蘸榀鸝汕梅僦軼扇 1 Migraine1 1Migrainewithoutaura1 2Migrainewithaura typicalaura hemiplegic basilar type 1 3Childhoodperiodicsyndromes vomiting abdominal vertigo 1 4Retinalmigraine1 5Complicationsofmigraine chronic status persistentaura infarction seizure 1 6Probablemigraine withoutaura withaura chronic 嗟粢搖纜癲冶且窖覡搶琢栲霎輕鱉杜虱譬葷擄婷糴規(guī)儉舵瑕形駭瞠巧愧淹縵忑哨元裸趄雁語鏨聱柏貽氍跨院車妙悶陟僻塢喲止椹蕤喚汛鏜糲笳蔫嚳洫髻氮漿鴨懂據(jù)戀仍蓓潼將嚯憝磣站葆憩餳逯斜 2 Tension typeheadache2 1Infrequentepisodictension