中心靜脈置管術.doc

中心靜脈置管術操作規(guī)范一、適應癥：1、嚴重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。2、需接受大量、快速地輸血、補液的病人，監(jiān)測中心靜脈的壓力，指導臨床液體的輸入。3、全胃腸外營養(yǎng)治療。4、需長期輸液或靜脈抗生素治療。5、為放置臨時或永久性起搏器，常用于心律失常病人。6、心血管代償功能不全的病人，進行危險性較大的手術或手術本身會引起血流動力學顯著的變化。7、腫瘤病人常常是通過中心靜脈進行化療，為了保護外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。二、禁忌證 一般禁忌證包括穿刺靜脈局部感染或血栓形成。相對禁忌證為凝血功能障礙，但這并非絕對禁忌證。三、插管的途徑： 常用的穿刺部位有頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。頸內靜脈一、 解剖 頸內靜脈起源于顱底，下行后與頸動脈、迷走神經一同行走,共同包裹于頸鞘之中。在頸鞘內頸內靜脈位于頸動脈的外側。頸內靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的前外方，下行至胸鎖關節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側的無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。 成人頸內靜脈較粗大，易于被穿中 ,其內徑平均為1.2cm以上,最大內徑可達2.0cm。其與無名靜脈匯合處呈紡錘型擴張,稱為頸靜脈下球，內有23個靜脈瓣,有阻止血液返流的作用。（有時導絲不能送入就是因為被它阻擋所至）。臨床上一般選用右側頸內靜脈穿刺置管，因為右側無胸導管，并且右頸內靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線，同時右側胸膜頂部較左側低。 為了避免對動脈的損傷,必須了解其走行情況。兩側頸總動脈在頸動脈鞘內、頸內靜脈的內側，上行至甲狀軟骨上緣高度分為頸內動脈和頸外動脈。頸內靜脈穿刺中容易損傷的是頸總動脈。二、穿刺入路：依據頸內靜脈與胸鎖乳突肌之間的相互關系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個方向進針。1、前路 操作者以左手示指和中指在中線旁開約3cm，于胸鎖乳突肌前緣中點相當于喉結或甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內側推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進針，針干與皮膚呈3045角，針尖指向同側乳頭或鎖骨的中、內1/3交界處。前路進針造成氣胸的機會不多，但易誤人頸總動脈。2、中路 胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨上緣組成一個三角，稱胸鎖乳突肌三角，頸內靜脈正好位于此三角形的中心位置。在三角形的頂端處約離鎖骨上緣2-3橫指(3-5cm)作為進針點，進針時針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內側后緣或同側乳頭，常能成功。遇有肥胖、小兒以及全麻后病人，胸鎖乳突肌標志常不清楚，此時利用鎖骨內側端上緣的小切跡作為骨性標志，頸內靜脈正好經此而下行與鎖骨下靜脈匯合，穿刺時用左大拇指按壓，確認此切跡，在其上方約1-1.5cm進針，針干與中線平行，指向尾端前進。一般刺入23cm即入頸內靜脈。臨床上目前一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，誤傷動脈的機會較少，也不易傷及胸膜腔。另外，此處頸內靜脈較淺，穿刺成功率高。3、后路在胸鎖乳突肌的外側緣中、下1/3的交點或在鎖骨上緣35cm處作為進針點。在此處頸內靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側，穿刺時頭部盡量轉向對側，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨柄上窩方向。針尖不宜過分向內側深入過深，以免損傷頸總動脈。三、操作方法（一）準備物品1、手套、消毒用品、5ml注射器、利多卡因、敷貼、縫線、縫針，生理鹽水。2、專用的一次性深靜脈穿刺包（二）步驟 （現(xiàn)以頸內靜脈中路插管為例）1、病人去枕仰臥、頭后仰并轉向對側，最好頭低位15 30，使頸內靜脈充盈，以便穿刺成功，且可避免并發(fā)氣栓，必要時肩部墊高；若病人存在肺動脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺。2、戴消毒手套，常規(guī)消毒皮膚、鋪巾。3、觸摸并確認胸鎖乳突肌三角頂點作為皮膚定點。清醒病人遇有胸鎖乳突肌觸摸不清，可囑病人抬頭并深吸氣，常可顯露輪廓。 4、由于頸內靜脈與頸總動脈相距很近，為避免誤傷動脈，以確定穿刺的角度和深度，在正式穿刺前強調先用細針試穿。用細針連接盛有局麻藥（一般用1%的利多卡因）的注射器，在皮膚定點處作皮丘，進針時針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向足端，邊進針邊抽，并保持一定的負壓，進入血管確認為靜脈血后，改用穿刺針穿刺，按試穿針的角度、方向及深度進行穿刺，如穿入較深，針尖已穿破頸內靜脈，則可慢慢退出，邊退針邊回抽，抽到靜脈血后，減少穿刺針與額面的角度，當回抽和注入血液很通暢時，注意固定好穿刺針的位置，不可移動，否則極易滑出靜脈。 5、經穿刺針插入導引鋼絲，插入時不能遇到阻力，有阻力時應調整穿刺針位置，包括角度、斜面方向和深淺等，或再回抽血液直至通暢為止，然后再插入導引鋼絲，直至插入三格左右，退出穿刺針，壓迫穿刺點，同時擦凈鋼絲上的血跡。需用靜脈擴張器的導管，可插入靜脈擴張器擴張皮下或靜脈。6、將導管套在導引鋼絲外面，導管尖端接近穿刺點，導引鋼絲必須伸出導管尾端，用左手拿住，右手將導管與鋼絲一起部分插入，待導管進入頸內靜脈后，邊插導管至適當深度(一般導管插入深度為1215cm)，邊退鋼絲，再接注射器回抽血液通暢，即可接上輸液。g.將導管固定片固定在接近穿刺點處，縫針固定導管，最后敷帖固定。四、 注意事項（一）熟悉頸部局部解剖；（二）穿刺點定位要準確；（三）進針深度:一般1.53cm，肥胖者24cm；（四）掌握穿刺針的方向,避免過度內偏,可減少動脈損，可能。（五）穿刺時，穿刺針尖的落點不一定正巧在血管的中央有時可偏在一側；或者穿刺針進入過深，頂于血管的對側壁。此時抽得回血但導絲推進會有困難。遇此情況不能用暴力強行推進，可將穿刺針連接注射器慢慢地邊抽吸邊退出導管，直至回血暢通，再重新置人導絲，經幾次進退仍無法順利插入，則需重行穿刺。改變方 向時必需要先撤至皮下再進針。操作過程中不可強行推送任何器械進入血管,動作要輕，操作要規(guī)范； （六）血管穿刺最關鍵,刺中血管后主要依據顏色、壓力確認是否為靜脈血； （七）穿刺針進入靜脈后,要固定住位置,小心移位； （八）操作過程中囑病人不要大幅度呼吸，尤其是中心靜脈壓很低時，一定要避免空氣進入，注意空氣栓塞可能；（九）導絲不可插入過深,以免進入心臟引起心律失常、心肌損 傷,同時還要注意導絲全部滑入血管可能； （十）掌握多種進路，不要片面強調某一進路的成功率而進行反復多次的穿刺。（十一）導管出現(xiàn)封堵現(xiàn)象時可使用注射器盡力回抽,嚴禁向內推注,以防肺栓塞發(fā)生,仍不通時只能拔管；（十二）左頸內靜脈的后面及前斜角肌的前方有胸導管通過,如果要選擇左側置管,宜選后路進針法；五、置管理想位置深度:中心導管尖端的理想位置應在上腔靜脈的上部近右心房處,在X線平片上應在心包影以上的位置-成人約在兩側鎖骨頭下緣連線以下2cm處,相當上腔靜脈與心包影的分界水平。估計值:身高 100cm者,深度(cm)=身高101身高 100cm者,深度(cm)=身高102六、測壓方法標準零點調節(jié)：一般以右心房中部水平線為標準，基本上相當于仰臥位第4肋間腋中線水平，側臥位胸骨右緣第4肋間水平。有換能器測壓法和水壓力計測壓法兩種，以后者簡單方便多用，具體方法如下：首先轉動三通，使輸液管與測壓管相通，頁面在測壓管內上升，液面要高于病人實際的CVP值同時不能從上端管口流出；再調節(jié)三通，關閉輸液通路，使測壓管與靜脈導管相通，測壓管內液面下降，當液面不再降時讀數(shù)；最后調節(jié)三通，關閉測壓管，開放輸液通路。如果用換能器測壓，可隨時觀察CVP曲線變化和值。鎖骨下靜脈一、解剖鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，由第1肋外緣呈輕度向上的弓形位，于鎖骨內側約1/3的后上方，行至胸鎖關節(jié)的后方，與頸內靜脈相匯合，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。鎖骨下靜脈較表淺粗大，成人周徑可達2.0cm，常處于充盈狀態(tài)，靜脈壁與筋膜附著，管腔不易塌陷，可重復使用，尤其是循環(huán)血量不足而靜脈穿刺困難時，鎖骨下靜脈穿刺成功率高。鎖骨下靜脈與頸內靜脈在相當于胸鎖關節(jié)及前斜角肌內緣處匯合形成靜脈角，此處右側有淋巴導管，左側有胸導管匯入，穿刺右側較安全，以免誤傷胸導管。右側鎖骨下靜脈比左側粗，變異小。鎖骨下靜脈與頸內靜脈匯合處，其后方約5mm便是肺尖，因胸膜頂和肺尖較第一肋軟骨高出3cm4cm，如進針角度過大或潛行過深，均易刺破胸膜和肺組織。二、穿刺技術（一）體位：平臥，最好取頭低足高位，在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。患者面部轉向穿刺者對側，借以減小鎖骨下靜脈與頸內靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送人，而不致誤人頸內靜脈。（二）穿刺點選擇：1、鎖骨下進路：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下方約1cm為進針點，針尖向內輕度向頭端指向鎖骨胸骨端的后上緣前進。在穿刺過程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣。2、鎖骨上進路：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針。穿刺針與身體正中線呈45角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15角，針尖指向胸鎖關節(jié)；緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針23cm即可進人鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后穿刺針由原來的方向變?yōu)樗?，以使穿刺針與靜脈的走向一致。3、步驟：（以鎖骨下為例）術野常規(guī)消毒、鋪巾。局部麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，針頭與皮膚呈3045角向內向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內下緣徐徐推進，邊進針邊抽動針筒使管內形成負壓，一般進針4cm可抽到回血(深度與患者的體形有關)。如果以此方向進針已達45cm時仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈。應慢慢向后撤針并邊退邊抽回血。在撤針過程申仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進針。試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用穿刺針置管，穿刺針方向與試探性穿刺相同，一旦進入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進0.10.2cm，使穿刺針的整個斜面在靜脈腔內，并保持斜面向下。將導絲自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達上腔靜脈，退出穿刺針。將導管引人中心靜脈后退出導絲。抽吸與導管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內。插管深度：左側一般不宜超過l5cm，右側一般不宜超過l2cm，以能進入上腔靜脈為宜。取下注射器將導管與輸液器連接。妥善固定導管，敷貼覆蓋穿刺部位。股靜脈一、體位 病人取仰臥位，膝關節(jié)微屈，臀部稍墊高，髓關節(jié)伸直并稍外展外旋。二、穿刺點選擇 穿刺點選在髂前上棘與恥骨結節(jié)連線的中、內段交界點下方2-3cm處，股動脈搏動處的內側0.5-1.0cm。三、進針方法 右手持穿刺針，針尖朝臍側，斜面向上，針體與皮膚成30-45，肥胖病人角度宜偏大。沿股動脈走行進針，一般進針深度2-5cm。持續(xù)負壓。見到回血后再作微調。宜再稍進或退一點。同時下壓針柄10-20，以確保導絲順利進入。四、基本操作 同鎖骨下靜脈穿刺或頸內靜脈穿刺。 中心靜脈置管術常見并發(fā)癥一、氣胸無論是頸內靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時針干的角度和針尖的方向不當所致。如用鎖骨下進路時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。又如作頸內靜脈穿刺時，為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺尖。如果僅為一針眼產生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴大再加上正壓機械通氣，氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸。二、血腫及血胸在行鎖骨下進路穿刺時，如果進針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。頸內靜脈穿刺尤其易損傷動脈，只要及時退針局部壓迫35分鐘可止血。改換穿刺點或經鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。三、液胸無論是頸內靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時都有可能穿透靜脈而送入胸腔內，此時液體都輸入胸腔內。其表現(xiàn)有以下幾點：1、從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。2、測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓（體外循環(huán)前不應出現(xiàn)負壓）。3、此路輸液通暢但抽不出回血。若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應確診導管在胸腔內，不應再使用此通路，應另行穿刺置管。四、空氣栓塞 穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對后天性心臟病（無心內分流）的病人進入少量空氣不致引起嚴重后果，但對有心內分流的先天性心臟病