護(hù)理類醫(yī)學(xué)論文2009年優(yōu)秀論文范文閱讀(35).doc

護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)中存在的缺陷分析與對(duì)策作者：趙杰，于 淼 作者單位：四平市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 四平 136000 【關(guān)鍵詞】 護(hù)理記錄;缺陷;分析與對(duì)策 2002年9月1日醫(yī)療事故處理?xiàng)l例開(kāi)始實(shí)施,護(hù)理記錄納入住院患者全過(guò)程，進(jìn)行客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的記錄,其不僅反映臨床護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理水平,而且也反映護(hù)士的觀察問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力,是醫(yī)生觀察診療效果和調(diào)整治療方案的的重要依據(jù)之一,也是處理醫(yī)療糾紛法律上的證明文件。護(hù)理記錄是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量高低的重要標(biāo)志之一。護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行病情觀察，實(shí)施護(hù)理措施等一系列護(hù)理活動(dòng)的客觀記錄，是重要的法律文書(shū)1。為提高護(hù)理記錄質(zhì)量，結(jié)合我科護(hù)理記錄中存在的缺陷進(jìn)行分析并提出相應(yīng)對(duì)策。1 存在的缺陷及原因分析1.1 規(guī)范性缺陷1.1.1 眉欄填寫(xiě)不全、漏項(xiàng)、填錯(cuò)、涂改、簽名不清楚或不簽名、不寫(xiě)日期、不寫(xiě)記錄時(shí)間、格式不和要求2。1.1.2 護(hù)理記錄與其他醫(yī)療文件不符：主要表現(xiàn)在兩方面一是與醫(yī)生記錄不符，如醫(yī)生記錄患者右側(cè)上肢肌力II級(jí)，而護(hù)理記錄中為患者上肢肌力為III級(jí)。二是與其他護(hù)理文件不符，如體溫單上記錄患者3d未排大便，而在護(hù)理記錄中并未記錄及于的護(hù)理措施，這往往體現(xiàn)了護(hù)士與患者溝通的少，責(zé)任心不強(qiáng)等缺點(diǎn)。1.1.3 記錄內(nèi)容不規(guī)范：如有的記錄出現(xiàn)錯(cuò)別字，簡(jiǎn)化字 ，語(yǔ)句不通順，標(biāo)點(diǎn)不規(guī)范，而導(dǎo)致護(hù)理記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。1.2 完整性的缺陷1.2.1 缺乏連續(xù)性：護(hù)理記錄的交接班與物品交接班同等重要。由于醫(yī)院工作的特殊性，護(hù)理工作存在“三班倒”現(xiàn)象。護(hù)士常將本班未處理完的事情忘記交于下一班，從而導(dǎo)致護(hù)理記錄連續(xù)性欠缺。1.2.2 護(hù)理記錄缺乏動(dòng)態(tài)觀察，重點(diǎn)不突出：護(hù)理記錄要注意針對(duì)每位患者的具體情況，動(dòng)態(tài)連續(xù)地記錄病情，患者主訴及處理情況。 護(hù)理工作中護(hù)士只是機(jī)械地重復(fù)常規(guī)工作，而欠缺對(duì)病情轉(zhuǎn)歸變化的觀察與描述，千篇一律，不能提供病情的動(dòng)態(tài)變化。1.2.3 記錄內(nèi)容遺漏：一份完整的護(hù)理病歷應(yīng)包括入院記錄、階段小結(jié)、病情變化、治療措施、出院小結(jié)、出院指導(dǎo)、健康教育。特別是有的護(hù)理記錄中缺乏心理護(hù)理及健康教育記錄。隨著人們生活水平的提高和健康意識(shí)的不斷提高，護(hù)士的工作已不僅是幫助患者恢復(fù)健康，還應(yīng)幫助健康人提高健康水平。健康教育既能提高護(hù)士的?？评碚撍?，還能提高護(hù)理服務(wù)水平。不要求每一項(xiàng)護(hù)理操作和措施都要記錄，但對(duì)診斷、治療有重要參考價(jià)值的東西和一些特殊治療的措施及藥物應(yīng)要有詳細(xì)的記錄。1.3 準(zhǔn)確性缺陷1.3.1 字跡潦草或涂改：少數(shù)護(hù)士書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，字跡潦草，難以辨認(rèn)，寫(xiě)錯(cuò)了隨意刮涂，甚至多處涂改，尤其是一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)據(jù)出現(xiàn)涂改或模糊，發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)將失去其可信度。失去了護(hù)理記錄本身的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二章第九條明確規(guī)定：“嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷”。從法律角度講，病歷資料已經(jīng)不單純是一般意義上的醫(yī)療護(hù)理文件，而是重要的證據(jù)材料，如果我們隨意的涂改、偽造病歷，那就是一種違法行為，要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。從現(xiàn)實(shí)工作中看，涂改、偽造病歷純屬主觀上的過(guò)錯(cuò)，是完全可以杜絕的。1.3.2 缺乏客觀性記錄：個(gè)別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，與患者溝通少，不認(rèn)真詢問(wèn)患者及觀察病情或憑著對(duì)患者的主觀感覺(jué)隨意記錄，導(dǎo)致護(hù)理記錄與患者的病情實(shí)際情況不相符，或照抄上一班的交班內(nèi)容。如果是患者的主觀感受，護(hù)理記錄必須注明“患者主訴”1.3.3 不使用量化指標(biāo)記錄客觀資料：護(hù)理記錄中仍然出現(xiàn)多、少、高、低、快、慢、尚可等含糊不清的詞語(yǔ)。如患者血壓高，加快硝普鈉靜脈滴注速度，而未描述血壓和靜脈滴注硝普鈉的速度的具體數(shù)值。1.3.4 護(hù)理針對(duì)性不強(qiáng)：看了所寫(xiě)記錄，不知道描述的是何種患者，未把觀察到的護(hù)理重點(diǎn)描述出來(lái)。2 對(duì)策2.1 加強(qiáng)護(hù)士語(yǔ)言溝通能力，建立良好的護(hù)患關(guān)系：護(hù)士應(yīng)增加巡視病房與患者溝通的時(shí)間， 優(yōu)化護(hù)患關(guān)系 ，避免護(hù)理糾紛。要求在與患者溝通的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范溝通的內(nèi)容和形式，交流用語(yǔ)做到通俗易懂，增強(qiáng)感情交流與溝通效果，使之成為一項(xiàng)不可或缺的工作制度。重視首因效應(yīng)的建立，建立良好的護(hù)患關(guān)系提高護(hù)士溝通水平，作好健康教育指導(dǎo)，為護(hù)理記錄提供第一手資料。2.2 加強(qiáng)護(hù)理人員的法律觀念，提高法律意識(shí)：隨著“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)施，在醫(yī)療事故爭(zhēng)議中病歷是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點(diǎn)之一，也是判定責(zé)任的重要依據(jù)之一。在法律日益健全的今天，醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須有依法行醫(yī)的素質(zhì)。據(jù)此，我科組織全體人員反復(fù)學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范等相關(guān)文件，對(duì)其中的相關(guān)重點(diǎn)內(nèi)容要熟記，強(qiáng)調(diào)護(hù)理記錄的重要性，從法律的角度認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄，用法律規(guī)范自己的行為，從而降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。2.3 加強(qiáng)基本理論及專科知識(shí)的培訓(xùn)：護(hù)理記錄的客觀性、及時(shí)性、連續(xù)性可以反映出護(hù)士的實(shí)際護(hù)理工作是否及時(shí)準(zhǔn)確到位。加強(qiáng)在職護(hù)士專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和再教育，培養(yǎng)護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際的能力，使護(hù)士不但有良好的醫(yī)德、豐富的專業(yè)知識(shí)、精湛的專業(yè)技能，而且要有良好的溝通能力、觀察能力及綜合分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，使之有效地提高護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。因此，提高護(hù)士的整體素質(zhì)是保證護(hù)理記錄質(zhì)量關(guān)鍵。2.4 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度：在護(hù)理過(guò)程中，要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)護(hù)理規(guī)程。醫(yī)囑下達(dá)后護(hù)士要及時(shí)、準(zhǔn)確地執(zhí)行并做好“三查七對(duì)”，安排護(hù)理人員對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)，2次/d。2.5 嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)控：建立質(zhì)控小組-科護(hù)士長(zhǎng)-科質(zhì)控護(hù)士3級(jí)質(zhì)控網(wǎng)。2.6 合理地使用人力資源：護(hù)理管理者要根據(jù)臨床護(hù)理實(shí)際需要合理地增設(shè)人員，實(shí)行彈性排班方式。2.7 醫(yī)護(hù)雙方加強(qiáng)溝通：防出現(xiàn)記錄不符現(xiàn)象，對(duì)關(guān)鍵詞、句及數(shù)字，護(hù)士應(yīng)先同醫(yī)生核實(shí)后再記錄。3 小結(jié)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的出臺(tái)，護(hù)理文件的重新規(guī)定，對(duì)護(hù)理工作提出更新的要求，對(duì)護(hù)理管理模式提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。護(hù)理記錄是病歷不可缺少的部分，是患者病情變化和護(hù)理工作實(shí)錄，是重要的法律證據(jù)和線索。因此，要認(rèn)真對(duì)待，切不可等閑視之。因此護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)必須遵守科學(xué)、真實(shí)、及時(shí)、完整的原則。如何護(hù)理工作更加符合社會(huì)要求，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供更好、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足患者身心需要，體現(xiàn)整體護(hù)理思想，這是我們護(hù)理工作者應(yīng)加以思考和探討的問(wèn)題。晉升網(wǎng)（）致力于成為醫(yī)務(wù)工作者晉升職稱心靈導(dǎo)師；是目前國(guó)內(nèi)收錄醫(yī)學(xué)期刊、醫(yī)學(xué)雜志最多最權(quán)威的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)平臺(tái)；提供免費(fèi)醫(yī)學(xué)期刊在線閱讀；網(wǎng)羅和甄選海量?jī)?yōu)秀醫(yī)學(xué)論文檢索，獨(dú)立研發(fā)醫(yī)學(xué)在線資源分享庫(kù)和醫(yī)學(xué)在線模擬考試庫(kù)；整合刊類、標(biāo)題、關(guān)鍵詞檢索及全文檢索，并獨(dú)家研發(fā)刊社管理和刊社加盟系統(tǒng)、在線投稿、在線查稿、在線閱讀、遠(yuǎn)程審稿、在線下載等系統(tǒng)；聚刊社力量，建服務(wù)平臺(tái)，讓晉升網(wǎng)通過(guò)“專業(yè)”走入每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的身邊是我們不懈的追求目標(biāo)；