全科醫(yī)師心電圖培訓.ppt

心電圖的解讀 內蒙古林業(yè)總醫(yī)院曲洪瀾 P Q R S T P QRS T 一組典型的心電圖波形是由下列各波和波段所構成 P波 臨床心電學對這些波段規(guī)定了統(tǒng)一的名稱 最早出現(xiàn)的幅度較小的P波 反映心房的除極過程 PR間期 P Q間期 P R間期 實為P Q間期 傳統(tǒng)稱為P R間期 反映心房除極過程及房室結 希氏束 束支的電活動 P波與P R段合計為P R間期 反映自心房開始除極至心室開始除極的時間 Q R S QRS波群 幅度最大的QRS波群 反映心室除極的全過程 除極完畢后 心室的緩慢和快速復極過程分別形成了ST段和T波 ST T Q T間期為心室開始除極至心室復極完畢全過程的時間 QT間期 R波之前的負向波稱為Q波 Q R波 所有在基線以上出現(xiàn)的正向波稱為R波 r r r S S R q s R R R R R S波 R波之后的負向波稱為S波 S R q s R r S QS S q r S 在長期應用臨床心電圖的過程中 已形成了一個由Einthoven在1903年創(chuàng)設而為目前大多數(shù)心電圖工作者所采納的國際通用導聯(lián)體系 稱為 標準導聯(lián) 共包括12個導聯(lián) 心電圖導聯(lián) aVL 左室外側壁 aVF 左室下壁 aVR V3R V4R V5R 右室壁 V1 V2 V3 室間隔 V4 V6 左室前壁及前外側壁 V7 V9 左室后壁 對心肌缺血 心梗的診斷意義較大 不同導聯(lián)反映不同部位電位變化 臨床心電圖導聯(lián)線有紅 黃 綠 黑標記 肢體導聯(lián) 紅 右上肢黃 左上肢綠 左下肢黑 右下肢 即地線 心電圖連線 胸導聯(lián)的連接方法 心電圖連線 V1 V1位于胸骨右緣第4肋間 T P QRS V1 V1位于胸骨右緣第4肋間 T P QRS V2 V2位于胸骨左緣第4肋間 V1 V1位于胸骨右緣第4肋間 T P QRS V2位于胸骨左緣第4肋間 V3 V3位于V2與V4兩點連線的中點 V4 V1 V1位于胸骨右緣第4肋間 T P QRS V2位于胸骨左緣第4肋間 V3位于V2與V4兩點連線的中點 V4位于左鎖骨中線與第5肋間相交處 V1 V1位于胸骨右緣第4肋間 T P QRS V2位于胸骨左緣第4肋間 V3位于V2與V4兩點連線的中點 V4位于左鎖骨中線與第5肋間相交處 V5 V5位于左腋前線V4水平處 V1 V1位于胸骨右緣第4肋間 T P QRS V2位于胸骨左緣第4肋間 V3位于V2與V4兩點連線的中點 V4位于左鎖骨中線與第5肋間相交處 V5位于左腋前線V4水平處 V6 V6位于左腋中線V4水平處 1 目測法 據 導聯(lián)QRS波群的主波方向 大致估計心電軸有否偏移 主波均向上 電軸不偏 電軸左偏 見于左室肥大及左前分支阻滯 電軸右偏 見于右室肥大及左后分支阻滯 心電軸測量方法及臨床意義 1 正常典型心電圖 NormalECG 心電圖記錄紙是一種1mm 1mm的方格坐標紙 常規(guī)25mm s走紙速度 每小橫格為1mm 表示0 04s 每小格高1mm 表示0 1mV 正常心電圖波形特點 P波反映左右兩心房去極過程電位和時間的變化 電刺激由竇房結產生 經由節(jié)間傳導通路而擴散至左右心房 直立向上而頂端鈍圓平滑 但AVR導聯(lián)中的P波是倒置的 正常時節(jié)為0 06 0 12秒 電壓小于0 22 0 25mv P R間期指以P波起點到QRS波群起點的時間間隔 代表心房開始去極至心室開始去極的時間 正常時間為0 12 0 2秒 QRS波群反映左右兩心室去極過程中電位和時間的變化 在QRS波群第一個向下的波形就是Q波 正常時間小于0 04秒 R波是一個高尖向上的波形 S波是在r波以后的向下的波形 正常QRS波群時間為0 06 0 1秒 S T段從QRS波群終點到T波起點的間段 反映心室復極早期的電位和時間變化 正常的ST段應該在水平基線 在任何導聯(lián)其向下偏移不超過0 05mv 向上偏移不超過0 1mv T波反映心室復極后期的電位變化 正常時間為0 1 0 25秒 電壓為0 1 0 8mv Q T間期指從QRS波群起點到T波終點的時間 反映心室去極與心室復極的總時間 正常一般在0 36 0 44秒之間 U波代表心室肌的激后電位 在T波之后0 02 0 04秒出現(xiàn) 方向與T波一致 心電圖紙 定標電壓1cm 1mV 縱坐標每一小格 0 1mV橫坐標每1大格分為5小格 每小格 0 04sec每1大格 0 2sec 心率的檢測 R R間距為3個大格 心率 300 3 100次 分 心率100次 min 心率 300 大格個數(shù) R R間距為2個大格 心率 300 2 150次 分 第一步 找 P 波 找有沒有 P 波 即是否存在 如有 P 波 是否按規(guī)律出現(xiàn) 頻率 P 波波型特點是否正常 aVF V4 V6直立 aVR導聯(lián)倒置 其他導聯(lián)隨便 時間 0 12s振幅 肢導聯(lián) 0 25mv胸導聯(lián) 0 20mvPtfv1 0 04mm s IsThis12LeadECGnormalorabnormal P 波波型特點是否正常 aVF V4 V6直立 aVR導聯(lián)倒置 其他導聯(lián)隨便 第二步 看PR間期正常值 0 12 0 20Sec IsThis12LeadECGnormalorabnormal PR間期正常值 0 12 0 20Sec 1 qRs波有沒有 是否存在 如有qRs波 是否按規(guī)律出現(xiàn) P波與qRs波關系如何 是否恒定 2 看qRs波波型特點是否符合正常 肢導聯(lián)特點 看心電軸是否正常 有無左偏或右偏胸導聯(lián)特點 V1V2rS型 V5V6qRs型有無異常Q波 3 時間 正常為0 06 0 10s 最寬不超過0 11s振幅 aVR的R波一般不超過0 5mV aVL與aVF的QRS波群可呈qR Rs或R型 也可呈rS型 I導聯(lián)的R波小于1 5mV aVL的R波小于1 2mV aVF的R波小于2 0mV 第三步 看qRs波 IsThis12LeadECGnormalorabnormal 肢導聯(lián)特點 看心電軸是否正常 有無左偏或右偏胸導聯(lián)特點 V1V2rS型 V5V6qRs型有無異常Q波 第四步 看ST段 有否偏移 正常多為一等電位線ST抬高 V1 V2 0 3mvV3 0 5mv其余 0 1mvST壓低 0 05mv IsThis12LeadECGnormalorabnormal ST段 ST抬高 V1 V2 0 3mvV3 0 5mv其余 0 1mvST壓低 0 05mv 第五步 看T波 方向 多與QRS波群主波方向一致 V4 V6導聯(lián)向上 aVR向下 若V1T波向上 則V2 V6導聯(lián)就不應再向下振幅 多 1 10R 第六步 看QT間期 從Q波起點至T波終末代表心室肌除極和復極全過程所需時間正常 0 32 0 44s 1 右束支傳導阻滯 rightbundlebranchblock RBBB 由于右束支細長 單側冠脈分支供血 不應期比左束支長 故較左束支更容易發(fā)生阻滯 可以發(fā)生在各種器質性心臟病 也可見于健康人 心電圖表現(xiàn) 1 QRS時間增寬 0 12s 2 V1導聯(lián)呈rsR 型 V5 V6導聯(lián)呈qRS形 S波寬闊 3 V1 V2導聯(lián)ST T方向與主波方向相反 異常心電圖 右束支傳導阻滯 完全右束支傳導阻滯心電圖特點 V1 V2導聯(lián)呈rSR 型或寬大而有切跡的R波 V5 V6導聯(lián)呈qRS或RS型 S波深寬 QRS時限大于0 12秒 繼發(fā)性ST T改變 心電圖快速閱讀的內容 1 心率 竇緩二十五 PP RR間期大于25小格 竇速十五格 PP RR間期小于15小格2 心律 注意圖中的異常波型 間歇及規(guī)則否 a 在每個QRS波前尋找這P波b 在每個P波后尋找QRS波 c 測量這P R間期d 測量QRS波群 3 肥大 檢查 1 P波決定心房肥大 R波決定心室肥厚 S波決定右室肥厚 S波 RV5決定左室肥厚4 梗塞 注意所有導聯(lián)上的a 異常Qb T波倒置c ST段抬高 心房肥大 P波改變 右房肥大 1 P波高尖 幅度 0 25mv 在II III aVF導聯(lián)明顯 稱為 肺性P波 見于慢性肺源性心臟病及一些先天性心臟病2 V1導聯(lián)P波直立時 振幅 0 15mv 如P波雙向 其振幅的算術和 0 20mv 右心房擴大 左房肥大 1 P波增寬 0 12s 常呈雙峰型在I II aVL導聯(lián)最為顯著 典型者多見于二尖瓣狹窄 稱為 二尖瓣型P波 2 V1導聯(lián)P波先正后負 Ptf 0 04mm s V1負向P波時間乘以振幅 稱為P波終末電勢 Ptf 左心房擴大 二尖瓣型P波 左心室肥厚左室 肥大 五五二百五 V5導聯(lián)R波高度 5大格2 5mV 右心室肥厚右室 肥大 右偏一刀 導 切 V1導聯(lián)R波高度 1 0mV R S 1 電軸右偏 頻發(fā)性房性期前收縮房早撇 前有異常 波即P 波 頻發(fā)室性期收縮形成二聯(lián)律室早闊 QRS波群寬大畸形 代償完全 心房纖顫 心房撲動2 1房室傳導 陣發(fā)性室上性心動過速室上速比10少 RR間期 10小格 心率150 250次 分鐘 完全性右束支傳導阻滯 左前分支阻滯并左心室肥厚 完全性左束支傳導阻滯左阻左偏Q群寬 左束支完全性傳導阻滯 電軸左偏 QRS增寬 L 5導R波切 L和V5導聯(lián)R波寬大 頂端有切跡 II度房室傳導阻滯I型 MorbizI型 1 P波規(guī)律出現(xiàn) 2 P R間期逐漸延長直至一個P波后脫漏一個QRS波群 3 漏搏后的P R間期縮短 后又逐漸延長 周而復始地出現(xiàn) 稱為文氏現(xiàn)象 II型 MorbizII型 1 P R間期恒定 正?；蜓娱L 2 部分P波后無QRS波群 III度房室傳導阻滯 完全性房室傳導阻滯 1 P P等 2 R R等 3 P波與R波無關 4 P波頻率大于R波頻率 電解質紊亂 低血鉀 高鉀心電圖 正常竇性心律 竇性靜止 竇性靜止 竇性靜止 正常竇性心律 房性早搏 房性早搏 正常竇性心律 房性早搏 房速 正常竇性心律 房顫 房撲 正常竇性心律 房性早搏 房室交界性早搏 正常竇性心律 房室交界性早搏 陣發(fā)性室上性心動過速 正常竇性心律 房性早搏 房室交界性早搏 I度房室傳導阻滯 II度房室傳導阻滯 正常竇性心律 房性早搏 房室交界性早搏 II度房室傳導阻滯 I型 II度房室傳導阻滯 II型 正常竇性心律 III度房室傳導阻滯 III度房室傳導阻滯 正常竇性心律 陣發(fā)性室性心動過速 室速 室性早搏 室性早搏 正常竇性心律 竇性靜止 扭轉性室速 室速 正常竇性心律 竇性靜止 室速 正常竇性心律 陣發(fā)性室性心動過速 室性早搏 惡性室性早搏RonT 惡性室性早搏 心肌梗死心電圖的特征性改變 心肌梗死產生除極和復極兩部分心電圖變化實驗性心肌梗死模型已證實鉗夾冠狀動脈阻斷血流幾分鐘后T波倒置 如放松可恢復若繼續(xù)阻斷20min 則ST段拾高 T波倒置減輕 與ST段形成 單向曲線 如放松仍可恢復 電子顯微鏡下有細胞缺氧改變持續(xù)阻斷2h后R波減低以至消失 形成QS波 24h后檢查細胞壞死 病理性Q波 異常Q波或病理性Q波的確定為間期大于或等于0 04s Q波的幅度超過隨后R波的25 異常Q波的標準不能用于 和aVR導聯(lián) 這些導聯(lián)正常人亦會有深而寬的Q波 aVL導聯(lián)異常Q波需大于或等于0 04s 或大于50 的R波幅度 并伴直立P波才能認為異常 典型急性心肌梗死動態(tài)心電圖演變 1 缺血型表現(xiàn)為T波倒置 系由于心肌輕微受損影響了復極過程 供血恢復后可以變?yōu)檎?2 損傷型表現(xiàn)為ST段上升或單向曲線 系由于心肌進一步損傷 產生了 舒張期損傷電流 收縮期損傷電流 或 除極波受阻 但它仍屬細胞內超微結構的改變 是可以恢復的 3 壞死型表現(xiàn)為Q波及QS波形成 系由于心肌缺血極為嚴重而產生壞死 不能除極 這時臨近電極上的心電圖只是反映對側正常心肌除極向量 壞死型的心電圖改變 一般不再恢復正常 正常 四 典型心肌梗死診斷條件 1 有明確病理性Q波或QS波 ST段抬高呈弓背狀向上的單向曲線 心內膜下心肌梗死表現(xiàn)為ST段降低或抬高 T波深寬對稱倒置 2 有心肌梗死圖形出現(xiàn)的導聯(lián)能提示梗死的部位 3 有明確心肌梗死圖形的演變過程 4 有急性心肌梗死的臨床表現(xiàn) 同時血清心肌酶學的增高 五 Q波性心肌梗死需要具備的條件 1 梗死的直徑大于20 25mm 2 梗死的厚度大于5 7mm 累及左室壁厚度的達50 以上 3 梗死的部位 即使梗死面積足夠大 梗死區(qū)必需是在心室除極起始40ms處 才會引起典型的Q波 六 心電圖對Q波性心肌梗死的定位診斷 左心室Q波梗死的定位診斷標準根據心肌梗死的解剖學關系和心室造影及心肌灌注顯像 心電圖診斷左心室梗死傳統(tǒng)上劃分為幾個部位 1 前間壁心肌梗死 QS波見于V1 V3聯(lián)或其中一部分 有時可擴展到V4導聯(lián)2 前 上 壁心肌梗死 rS波在V1導聯(lián) 隨后異常Q波見于V2 V4導聯(lián) 有時可到V5導聯(lián) 3 前側壁心肌梗死 異常Q波位于V5 V6 和aVL導聯(lián) 有時包括V4導聯(lián) 4 廣泛前壁心肌梗死 QS波見于全部或幾乎全部心前導聯(lián) V1 V6 和aVL導聯(lián)可有可無異常Q波 5 高側壁心肌梗死 異常Q波在 和aVL導聯(lián) 高一肋間V5 V7有時可有特征性變化 6 下壁心肌梗死 Q波發(fā)生在 和aVF導聯(lián) 其中aVF導聯(lián)Q波間期大于或等于0 03s 7 下側壁心肌梗死 和aVF適用于下壁梗塞標準 V5和V6導聯(lián)有異常Q波 此型少見 8 真 正 后壁心肌梗死 初始R波發(fā)生V1和V2導聯(lián) 間期大于或等于0 04s 伴有R S l 30歲以上無右心室肥厚 V7 V9可出現(xiàn)Q波 9 后側梗死 Q波發(fā)生在I aVL及V5 V6導聯(lián) 10 下后壁心肌梗死 Q波發(fā)生在 aVF及V7 V9導聯(lián) 七 急性心肌梗死的分期 急性期指ST段升高一直持續(xù)存在的時期 處于演變階段亞急性期指ST段恢復到等電位線的時期 近期是指亞急性期 也就是恢復期 但是如沒有原來的心電圖和病史 無ST段明顯升高 各階段的判定則比較困難遠期陳舊性心肌梗塞