關節(jié)痛的診治思路課件.pptx

關節(jié)痛的診治思路 1 醫(yī)藥交流課件 關節(jié)炎與關節(jié)痛 關節(jié)炎 主觀癥狀AND客觀表現關節(jié)痛 主觀感覺BUT無客觀異常 2 關節(jié)痛診治思路 疾病的解剖定位 關節(jié)或非關節(jié)病理過程的本質 炎性或非炎性受累程度 單關節(jié)多關節(jié)局部廣泛確定病程 急性或慢性累及部位 外周 中軸 均有發(fā)病順序 增加 游走 間歇伴發(fā)其他表現 3 關節(jié)痛診治思路 疾病的解剖定位 關節(jié)或非關節(jié)病理過程的本質 炎性或非炎性受累程度 單關節(jié)多關節(jié)局部廣泛確定病程 急性或慢性累及部位 外周 中軸 均有發(fā)病順序 增加 游走 間歇伴發(fā)其他表現 4 疾病的解剖定位 查體鑒別 5 疾病的解剖定位 6 影響關節(jié)附屬結構的疾病鑒別 7 關節(jié)痛診治思路 疾病的解剖定位 關節(jié)或非關節(jié)病理過程的本質 炎性或非炎性受累程度 單關節(jié)多關節(jié)局部廣泛確定病程 急性或慢性累及部位 外周 中軸 均有發(fā)病順序 增加 游走 間歇伴發(fā)其他表現 8 疾病的解剖定位 9 炎性疾病 10 細菌感染 11 痛風 12 RA 13 非炎性疾病 14 肩袖撕裂 15 骨性關節(jié)炎 16 色素絨毛結節(jié)性滑膜炎 17 關節(jié)痛診治思路 疾病的解剖定位 關節(jié)或非關節(jié)病理過程的本質 炎性或非炎性受累程度 單關節(jié)多關節(jié)局部廣泛確定病程 急性或慢性累及部位 外周 中軸 均有發(fā)病順序 增加 游走 間歇伴發(fā)其他表現 18 受累程度 19 急性單關節(jié) 急性單關節(jié)炎 20 慢性單關節(jié)炎 非炎癥性 診斷需仔細慎重 21 寡關節(jié) 反應性關節(jié)炎 下肢非對稱銀屑病關節(jié)炎 散在分布于近端指間關節(jié) 遠端指間關節(jié)和掌指關節(jié)非對稱 22 銀屑病關節(jié)炎 23 醫(yī)藥交流課件 多關節(jié) 24 關節(jié)痛診治思路 疾病的解剖定位 關節(jié)或非關節(jié)病理過程的本質 炎性或非炎性受累程度 單關節(jié)多關節(jié)局部廣泛確定病程 急性或慢性累及部位 外周 中軸 均有發(fā)病順序 增加 游走 間歇伴發(fā)其他表現 25 確定病程 急性或慢性 0周 26 急性 細菌 病毒 微小病毒B19 風疹病毒 風濕熱 反應性關節(jié)炎 回紋型風濕病 晶體性關節(jié)炎 痛風 夜間發(fā)作 部分老年RA 部分銀屑病關節(jié)炎 27 慢性 類風濕關節(jié)炎脊柱關節(jié)病骨性關節(jié)炎慢性痛風 幼年型關節(jié)炎肥厚性骨關節(jié)病分枝桿菌和真菌性關節(jié)炎神經性關節(jié)病 夏科氏關節(jié)病 28 持續(xù)時間 類風濕關節(jié)炎 關節(jié)晨僵 腫痛時間至少6周 出現關節(jié)損傷 輕者滑膜肥厚 重者關節(jié)形強直 骨性關節(jié)炎 初期可能無癥狀或僅有輕微不適感 后期可產生骨性結節(jié)或畸形 關節(jié)痛可能加重或無改變 29 持續(xù)時間 痛風 多于2周內發(fā)作的關節(jié)可完全恢復正常 數月 數年后間歇發(fā)作 大多病例侵犯的關節(jié)越來越多 最終成為永久性慢性痛風性關節(jié)炎 晚期可導致關節(jié)畸形和病殘 反應性關節(jié)炎 無論癥狀持續(xù)長短 最終完全恢復 一般無關節(jié)和骨質破壞 不留后遺癥 30 關節(jié)痛診治思路 疾病的解剖定位 關節(jié)或非關節(jié)病理過程的本質 炎性或非炎性受累程度 單關節(jié)多關節(jié)局部廣泛確定病程 急性或慢性累及部位 外周 中軸 均有發(fā)病順序 增加 游走 間歇伴發(fā)其他表現 31 外周關節(jié) 雙側 對稱大小關節(jié) 類風濕關節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 遠端指間關節(jié) 骨性關節(jié)炎 銀屑病關節(jié)炎 第一跖趾關節(jié) 痛風 32 中軸或中軸并外周 痛風 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 血管炎極少累及中軸 33 中軸脊柱受累的關節(jié)病 強直性脊柱炎 腰痛和僵硬 活動后減輕 后期呈完全骨性強直 無跳躍性區(qū)域受累 脊柱關節(jié)炎 瑞特綜合征 銀屑病關節(jié)炎 腸病性關節(jié)炎等 單側不對稱的骶髂關節(jié)炎 少數可發(fā)展為脊柱炎 呈跳躍性區(qū)域受累 表現為不完全的非對稱性強直 感染性 脊柱結核 POTT病 胸椎下段和腰椎 34 關節(jié)痛診治思路 疾病的解剖定位 關節(jié)或非關節(jié)病理過程的本質 炎性或非炎性受累程度 單關節(jié)多關節(jié)局部廣泛確定病程 急性或慢性累及部位 外周 中軸 均有發(fā)病順序 增加 游走 間歇伴發(fā)其他表現 35 發(fā)病順序 增加 骨性關節(jié)炎 類風濕關節(jié)炎 反應性關節(jié)炎 游走 風濕熱 淋病奈瑟菌關節(jié)炎 間歇 痛風 早期 回紋型風濕病 成人Still病 36 關節(jié)痛診治思路 疾病的解剖定位 關節(jié)或非關節(jié)病理過程的本質 炎性或非炎性受累程度 單關節(jié)多關節(jié)局部廣泛確定病程 急性或慢性累及部位 外周 中軸 均有發(fā)病順序 增加 游走 間歇伴發(fā)其他表現 37 疼痛是否伴隨其他部位的癥狀 骨性關節(jié)炎 一般無全身癥狀類風濕性關節(jié)炎 除關節(jié)癥狀外 可有發(fā)熱 乏力 肌肉等附屬器官的損傷大小魚際 骨間肌萎縮多發(fā)性肌炎 皮肌炎 頸肌 肩帶肌 髖帶肌的疼痛 無力與萎縮纖維肌痛綜合征 全身性疼痛 壓痛點及壓抑系統(tǒng)性紅斑狼瘡 皮疹 紅斑 脫發(fā)和粘膜病變 38 疼痛是否伴隨其他部位的癥狀 干燥綜合征 口干 眼干系統(tǒng)性硬化癥 皮膚的水腫和硬化白塞病 口腔潰瘍 陰部潰瘍及下肢結節(jié)紅斑銀屑病關節(jié)炎 特有的銀屑樣皮疹瑞特綜合征 尿道炎開始 繼而虹膜炎和結膜炎等眼部表現腸病性關節(jié)炎 常伴有潰瘍性結腸炎與克隆氏病 39 類風濕關節(jié)炎的診治進展 治療原則主要藥物治療決策 40 患者教育早期治療聯(lián)合用藥方案個體化功能活動 治療原則 41 對患者的宣教 病情特點 慢性破壞性關節(jié)炎藥物使用 一線及二線藥的特點功能鍛煉 強調關節(jié)功能鍛煉門診隨診 血象及肝功的復查慢性病管理護士?？崎T診 42 早期治療 DMARDs 晚期 發(fā)病 窗口期 致殘或死亡 MRI X線證據 3個月 43 RA早期DMARDs治療的依據 早期治療 延遲治療 SharpScore 時間 月 Lard etal AmJMed2001 111 446 451 44 達到臨床緩解或低活動度為首要目標 MFBakker AnnRheumDis 2007 66 56 60 目標治療 Treat to Target 45 Smolen etal AnnRheumDis 2010 69 631 637 46 RA疾病活動和關節(jié)破壞的關系 Smolen etal AnnRheumDis 2010 69 631 637 47 類風濕關節(jié)炎主要治療藥物 48 中華風濕病學雜志2003 7 250 254 治療RA的DMARDs 類風濕關節(jié)炎診治指南 草案 起效緩慢 可抑制滑膜破壞 49 1996年 藥物 維持量 2002年 藥物 維持量 HCQSSZMTXAzaD penGold 0 2Bid1 0BidorTid7 5 15mg W50 150mg d250 750mg d3mgBid HCQSSZMTXAzaD penGoldLeflumomideEtanerceptInfliximabMinocylineCyclosporineImmunoadsorption 0 2Bid1 0BidorTid7 5 20mg W50 150mg d250 750mg d3mgBid20mg dor10mg d25mg2 W3 10mg 4 8W0 1Bid2 5 4mg kg d1 W 12 ArthritisRheum2002 46 328 346 1996年與2002年ACR的RA治療指南的比較 50 甲氨蝶呤 MTX 作用機制 競爭性抑制二氫葉酸還原酶和胸腺嘧啶合成酶小劑量 7 5 15mg w 使用是長期最有效和安全的藥物大劑量 20 30mg w 療效更好 有細胞毒和其它副作用口服療效不佳或胃腸副作用明顯時可改皮下或肌注合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用聯(lián)合用藥中 MTX為 錨定 藥物術中使用安全妊娠前停用3個月長期維持減至安全劑量 小于15mg w 國內 無風濕病臨床適應癥 51 MTX可以阻斷部分未分化關節(jié)炎的演為 RA 52 可延緩關節(jié)的放射學進展常見副作用 口炎 惡心 腹瀉 脫發(fā) 最常見的副作用為肝酶升高相對禁忌癥 肝病 腎臟損害 明顯的肺部疾病或酗酒服用任何劑量MTX在任何時候都會出現嚴重的甚至是威脅生命的肺毒性有潛在的致腫瘤性 如 淋巴瘤MTX有潛在的致畸性 要合理避孕 甲氨喋呤 MTX 53 愛若華 來氟米特 LEF LEF 國際指南推薦的首選小分子DMARDs之一 可以單藥或做為聯(lián)合治療的基礎藥物 分子量270 2Da作用機制 多途徑 多靶點抑制嘧啶從頭合成抑制炎癥信號傳導 酪氨酸激酶 NF B等 抑制抗原遞呈總體臨床療效與MTX至少相當 甚至更優(yōu) 有效延緩骨質破壞 改善軀體功能 療效優(yōu)于MTX來氟米特 愛若華 是FDA第一個批準的口服治療類風濕關節(jié)炎 RA 的藥物LEF可作為MTX的替代藥 特別是不能耐受MTX的副作用或對MTX反應不好 54 愛若華 來氟米特 LEF 常見的不良事件 包括腹瀉 轉氨酶升高 脫發(fā) 皮疹等潛在的致畸性 要合理避孕臨床適應癥 RA SLE LN 國內 PsA 國外 等常規(guī)劑量 10 20mg d獨特的藥物清除手段 消膽胺或活性炭 腸肝循環(huán) 原研 長征 欣凱 愛若華 55 軟骨降解 關節(jié)腔狹窄 炎癥細胞 關節(jié)腫脹 滑膜增生 侵蝕骨質 愛若華 顯著降低各類促炎因子 IL 1 IL 6 TNF 有效抑制MMP 1 MMP 3和MMP 9的活性有效抑制炎癥信號傳導 MAPK ERK1 2 JNK1 2 NF B有效抑制破骨細胞的分化及其骨質吸收活性 愛若華改善骨質破壞的機制 56 多個多中心RCT的薈萃分析顯示 愛若華能顯著抑制關節(jié)骨質破壞 改善Sharp評分 其療效與MTX相當 甚至更優(yōu) 57 國外多中心RCT研究顯示 愛若華能有效改善關節(jié)磨損的評分 Larsen評分 治療2年 愛若華組改善骨質破壞療效顯著優(yōu)于SSZ 58 評估比較來氟米特與安慰劑 甲氨喋呤和柳氮磺胺吡啶單藥治療RA的療效和安全性 59 在主要評估終點方面 來氟米特與甲氨喋呤單藥治療無顯著性差異 在ACR50和ACR70 醫(yī)生總體評估 CRP和改善生活質量 HAQ 方面 來氟米特略優(yōu)于甲氨喋呤 60 在ACR20和ACR50 生活質量 醫(yī)生總體評估和降低CRP方面 來氟米特略優(yōu)于SSZ 61 無論單藥還是聯(lián)合治療 兩者都是 錨定藥 Bothare Anchordrug formonotherapyorcombinationtherapy也是獲得緩解后維持治療的首選藥物 MTX LEF 1 基礎治療藥物 2008RA的治療推薦 62 2008ACRRECOMMENDATION LEF MTX 不論患者是否具有預后不良因素 對于任何病程以及任何疾病活動度的患者 初始治療都推薦使用來氟米特 LEF 或甲氨蝶呤 MTX 單藥治療 63 2010年EULAR推薦 小分子DMARDs是RA治療的基礎用藥 而愛若華做為一線DMARDs 療效與MTX相當 64 硫酸羥基氯喹 HCQ 作用機制 不明確 可能有關如下降低磷脂酶A在內的多種酶活性 降低PG合成阻礙DNA的復制抗炎抗感染免疫抑制臨床療效較弱 適用于緩解癥狀 尤其是早期 病情較輕的患者單用雖未顯示能減緩X線破壞 但聯(lián)合用藥療效肯定國際推薦 沒有預后不良因素 疾病活動度低 病程 24個月的RA價廉 安全 65 作用機制 不明確抑制前列腺素合成抑制脂氧化酶代謝物的形成通過抑制代謝提高PG水平抑制白細胞的功能作用較HCQ快 最早1個月 療效一般 但可延緩關節(jié)的放射學進展可單藥或聯(lián)合治療患者耐受性較好 柳氮磺胺吡啶 SSZ 66 2013EULAR指南 67 68 對于未應用過小分子DMARDs的患者 MTX LEF SSZ的藥物經濟性最佳與SSZ比較 LEF的性價比良好與MTX比較 LEF的性價比結果不一致LEF可能具有延遲應用生物制劑的效應只有在小分子DMARDs無效情況下 抗TNF才具有一定的藥物經濟性 69 糖皮質激素 激素 誤區(qū) 濫用不用 70 一般用小劑量能短期使用者不長期使用注意補充鈣劑和維生素關節(jié)腔注射激素有利于減輕關節(jié)炎癥狀 改善關節(jié)功能 但一年內不宜超過3次 中華風濕病學雜志2003 7 250 254 激素治療RA的原則 類風濕關節(jié)炎診治指南 草案 71 EULAR推薦 小劑量激素長期維持可減慢RA放射學進展 GorterSL etal AnnRheumDis 2010Jun 69 6 1010 4 72 一項研究GCs在RA放射學進展中作用的系統(tǒng)評價 共納入15項研究 1414例RA患者 分析結果顯示 與對照組 標準治療 相比 加用GCs治療1年可使RA患者的放射學進展減少67 15 而加用GCs治療2年則可減少放射學進展61 3 臨床研究支持 系統(tǒng)評價 加用小劑量激素顯著改善的RA放射學進展 KirwanJRetal CochraneDatabaseSystRev 2007Jan24 1 CD006356 收益比例 73 生物制劑研發(fā)進展 細胞因子 TNF a拮抗劑 受體融合蛋白 Etanercept 恩利 益賽普 單克隆抗體 Infliximab 類克 Adalimumab 阿達木 IL 1拮抗劑 Anakinra抗炎細胞因子 干擾素 其它細胞因子 74 生物制劑研發(fā)進展 細胞內信號傳遞和轉錄因子 趨化因子和粘附分子 T細胞活化 AbataceptB細胞介導的治療 Rituximab 75 生物制劑用藥決策 1 如最初DMARDs方案治療未能達標 或有預后不良因素的患者應考慮加用生物制劑 當預后不良因素去除后可再調整為傳統(tǒng)DMARDs藥物 2 對MTX或其他傳統(tǒng)DMARDs療效不佳的患