老年人缺血性腸病診治中國專家建議.doc

老年人缺血性腸病診治中國專家建議(2011)缺血性腸病診治中國專家建議(2011)寫作組中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會中華老年醫(yī)學雜志編輯委員會缺血性腸病分為急性腸系膜缺血(acutemesenteric ischemia，AMI)、慢性腸系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CM I)和缺血性結腸炎(ischemic colitis，IC)。本建議擬通過介紹缺血性腸病的臨床特點、診斷標準、治療原則，為臨床醫(yī)師提供診斷和防治依據，本建議不包括門靜脈高壓所致腸系膜靜脈血栓形成引起的腸缺血。流行病學一、患病率隨著人口老齡化、動脈硬化相關疾病發(fā)病率增加，缺血性腸病的患病率也有所增加，但目前有關缺血性腸病患病率的流行病學資料尚不多見。國外研究表明，急診監(jiān)護病房每1000例患者中就有1例AMI患者；我國90IC患者為老年患者(60歲)。二、危險因素靜息狀態(tài)下胃腸道動脈血流量占心排血量的10%，而運動或進餐后消化道血流量變化較大。引起本病的主要病理基礎是局部血管病變、血流量不足或血液的高凝狀態(tài)。危險因素主要有：心力衰竭、心律失常、心房顫動、各種原因所致的休克、動脈血栓形成、機械性腸梗阻等。醫(yī)源性因素有動脈瘤切除術、主動脈手術、冠狀動脈搭橋術、腸切除術、腸鏡、鋇灌腸、婦科手術等；藥物因素有可卡因、達那唑、地高辛、雌激素、苯異丙胺、利尿劑、非甾體抗炎藥等，均可導致老年人缺血性腸病發(fā)生。三、預后缺血性腸病常無特有的臨床表現，誤診、漏診率較高，因此早期癥狀和體征特別重要。對于年齡大于70歲，診斷延遲超過24 h，伴休克、酸中毒的患者，預后差。國外報道，AMI患者90 d、1年和3年累積生存率分別為59、43 和32。IC輕癥多為一過性，通常在13個月內恢復，并不留后遺癥。重癥患者經積極處理，約半數可在2448 h內緩解，12周病變愈合，嚴重者37個月愈合。少數患者發(fā)生不可逆損害，如急性期快速發(fā)展為腸壞疽，甚至腹膜炎或廣泛中毒性結腸炎，或潰瘍延遲不愈進入慢性期，導致腸管嚴重狹窄，均需手術治療。臨床特點一、臨床表現1AMI：AMI的三聯征：劇烈上腹痛或臍周痛而無相應的體征，器質性心臟病合并心房顫動，胃腸道排空障礙。AMI常以突發(fā)劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐和腹瀉為主要癥狀，約75患者大便潛血陽性，15 患者可伴有血便；部分患者可出現腸梗阻；部分重癥患者可出現潰瘍及穿孔。本病起病急，早期無特異表現，病死率高。約80患有腸系膜動脈阻塞是由動脈粥樣硬化和風濕性心臟病引起的，其次是血管造影后動脈粥樣硬化斑塊脫落所致，該病不同類型具有各自臨床特點。2CMI：典型癥狀為餐后腹痛、畏食和體質量減輕。主要表現為反復發(fā)生的與進食有關的腹痛，腹痛可為持續(xù)性鈍痛，程度不一，定位不明確，以臍周或左下腹多見(與缺血的腸段有關)，多發(fā)生于餐后1530 min，12 h達高峰，隨后腹痛逐漸減輕，蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解。3CI：典型癥狀為腹痛，多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛，輕重不一，進食后加重。腹痛時多伴有便意，部分患者可在24 h內排出與糞便相混合的鮮紅色或暗紅色血便，其他癥狀有厭食、惡心、嘔吐、低熱等；體檢可發(fā)現腹部輕中度壓痛、低熱、心率加快；發(fā)生腸梗死時可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音逐漸減弱甚至消失等腹膜炎的體征。二、實驗室及輔助檢查1實驗室檢查：外周血白細胞增高，常l01O9L，大便潛血常陽性。血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)也可增高，但血清酶和生化指標的測定對AMI診斷缺乏特異性。有學者提出D-二聚體升高對本病診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴重程度的關系仍需進一步研究。2腹部X線檢查：是AMI最基本的檢查。最典型征象是“指壓痕”征，為增厚的腸壁黏膜下水腫所致。部分患者因腸痙攣致腸腔內氣體減少，亦有部分患者因腸梗阻范圍較廣致腸腔內充滿氣體。鋇灌腸檢查可見受累腸段痙攣、激惹；病變發(fā)展后期，可由于黏膜下水腫、皺襞增厚等原因致使腸管僵硬似柵欄樣：同時腸腔內鋇劑充盈形成扇形邊緣。潰瘍形成后，可見黏膜粗糙，呈齒狀缺損。鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，腹膜刺激征陽性患者禁忌鋇劑檢查。3超聲檢查：為無創(chuàng)性影像學檢查，操作簡便、迅速而有效。B型超聲能顯示腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞；脈沖多普勒超聲能測定血流速度，對血管狹窄有較高的診斷價值。超聲檢查其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈-腸系膜靜脈內積氣。4計算機體層攝影術(CT)檢查：CT增強掃描和CT 血管成像(CTA)可觀察腸系膜動脈主干及其二級分支的解剖情況，但對觀察三級以下分支不可靠。AMI直接征象為腸系膜上動脈不顯影、腔內充盈缺損、平掃可為高密度(亞急性血栓)；間接征象有腸系膜上動脈鈣化，腸腔擴張、積氣、積液；門靜脈-腸系膜靜脈內積氣、腸系膜水腫、腸壁增厚。腸壁積氣、腹水等則提示腸管壞死。CMI直接征象為動脈狹窄、動脈不顯影、腔內充盈缺損等；間接征象有血管壁鈣化、側枝形成、腸腔擴張、腸系膜水腫、腸壁增厚。5磁共振成像(MRI)檢查：一般不作為急診檢查方法。MRI可顯示腸系膜動、靜脈主干及主要分支的解剖，但對判斷狹窄程度有一定假陽性率。MRI對判斷血栓的新舊、鑒別可逆性和不可逆性腸缺血有很高價值。6腸鏡檢查：是缺血性結腸炎主要診斷方法。鏡下表現為腸黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成。病變部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，其癥狀消失快，病變恢復快，是與其他腸炎相鑒別的關鍵之一。鏡下所見出血結節(jié)是IC的特征性表現，由黏膜下出血或水腫形成所致。病理組織學可見黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細胞，為此病特征。AMI如累及結腸，內鏡改變與IC 大致相同；CMI內鏡檢查無確切意義，但可排除其他疾病。7選擇性血管造影：是AMI診斷的金標準，并可在診斷的同時直接進行血管內藥物灌注治療和介入治療。但對于選擇性血管造影正常者，不能除外非閉塞性血管缺血。診斷和鑒別診斷一、診斷1AMI：AMI表現為急性嚴重腹痛，癥狀和體征嚴重程度不成比例，體征常不明顯，診斷較困難。臨床觀察中如出現腹部壓痛逐漸加重、反跳痛及肌緊張等，則為腸缺血進行性加重的表現，強烈提示已發(fā)生腸壞死。腹部X 線檢查可見“指壓痕”征、黏膜下肌層或漿膜下氣囊征。CT檢查可見腸系膜上動脈不顯影、腔內充盈缺損。動脈造影有助于鑒別診斷。腸黏膜組織病理學檢查以缺血性改變?yōu)橹饕攸c，如伴有血管炎、血栓形成及血管栓塞病變者即可確診。2CMI：診斷主要依據臨床癥狀和先進的影像學檢查。 臨床癥狀為反復發(fā)作性腹痛，少數患者可出現脂肪瀉；患者呈慢性病容，消瘦，腹軟無壓痛，叩診呈鼓音，上腹部?？陕劶把茈s音。動脈造影、CT血管成像、核磁血管成像、超聲等影像學檢查有助于診斷CMI。3CI：老年人出現不明原因的腹痛、血便、腹瀉、或腹部急腹癥表現者應警惕結腸缺血的可能。根據病情選擇腸鏡檢查，必要時行血管造影。二、鑒別診斷1膽囊炎和膽石癥：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，莫非氏(Murphy)征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超、CT、MRI或X線膽道造影可鑒別。2消化性潰瘍急性穿孔：有典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視下見膈下有游離氣體等。3潰瘍性結腸炎：腹瀉，多伴膿血便。內鏡檢查潰瘍淺，充血，出血明顯，可有假息肉，病變分布連續(xù)，絕大多數直腸受累。4急性胰腺炎：急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血清和尿淀粉酶顯著升高，CT檢查有助鑒別。5慢性胰腺炎：反復發(fā)作或持續(xù)性腹痛、腹瀉，或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病等，行逆行性胰膽管造影和CT有助鑒別。6胰腺癌：臨床表現為上腹痛、進行性消瘦和黃疸，上腹捫及腫塊，影像學檢查可見胰腺占位性病變。治 療一、一般治療原則對懷疑腸系膜缺血的患者應立即禁食，必要時胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持。應密切監(jiān)測血壓、脈搏、每小時尿量，必要時測中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓。積極治療原發(fā)病，糾正水、電解質平衡紊亂。早期使用廣譜抗生素預防菌血癥。二、老年人缺血性腸病診治流程一 。見圖1。三、藥物治療1AMI的治療：(1)初期處理：復蘇，包括減輕急性充血性心力衰竭，糾正低血壓、低血容量和心律失常；(2)早期應用廣譜抗生素：AMI患者血培養(yǎng)陽性的比例高，應用抗生素以防腸缺血癥狀加重、誘發(fā)或加速腸管壞死；慎用腎上腺糖皮質激素，以免壞死毒素擴散，抗菌譜應該覆蓋需氧及厭氧菌，尤其抗革蘭陰性菌抗生素，常用喹諾酮類和甲硝唑，嚴重感染者可用三代頭孢菌素；(3)應用血管擴張劑：AMI一經診斷應立即用罌粟堿3Omg肌肉注射，繼以30 mgh的速率經泵靜脈輸注，每日12次，療程37 d，少數患者可用至2周，同時盡可能避免使用血管收縮劑、洋地黃類藥物以防腸穿孔；(4)抗栓治療：急性期抗血小板治療，可用阿司匹林200300 mgd或氯吡格雷15O 300 mgd，應密切觀察，防治出血；抗凝及溶栓治療，主要適用于腸系膜靜脈血栓形成 確診后盡早使用尿激酶50萬U，靜脈滴注，1次 d溶栓治療；并給予肝素20 mg。靜脈滴注，1次6 h，抗凝治療，療程2周；抗凝治療不能溶解已形成的血栓，但能抑制血栓蔓延，配合機體自身的纖溶系統溶解血栓。對于急性腸系膜動脈血栓一旦診斷，對有適應證者應盡早進行介入治療。2CMI的治療：(1)輕癥患者，應重新調整飲食，少食多餐，避免進食過多或進食不易消化的食物；(2)餐后腹痛癥狀明顯的患者，亦可禁食，給予腸外營養(yǎng)；(3)應用血管擴張劑如丹參3O60 ml加入250500 ml葡萄糖注射液中，靜脈滴注，12次 d，可減輕癥狀，或低分子右旋糖酐500 ml，靜脈滴注1次68 h，促進側支循環(huán)的形成。3CI的治療：(1)禁食；(2)靜脈營養(yǎng)；(3)應用廣譜抗生素；(4)積極治療心血管系統原發(fā)病，停用血管收縮藥(腎上腺素、多巴胺等)；(5)應用肛管排氣緩解結腸擴張；(6)應用血管擴張藥物：如罌粟堿30 mg，肌肉注射，1次8 h，必要時可靜脈滴注；前列地爾10g，靜脈滴注，1次d；或丹參3o60 ml加入250500 ml葡萄糖注射液，靜脈滴注，12次d，療程37 d，少數患者需2周；(7)持續(xù)進行血常規(guī)和血生化監(jiān)測，直到病情穩(wěn)定；(8)若患者腹部觸痛加重。出現肌緊張、反跳痛、體溫升高及腸麻痹，表明有腸梗死，需立即行手術治療。四、缺血性腸病的介入治療(一)AMI的介入治療1適應證：(1)腸系膜上動脈主干阻塞、無明確腸管壞死證據、血管造影能夠找見腸系膜上動脈開口者，可考慮首先采用介入技術開通阻塞，如果治療技術成功(完全或大部分清除栓塞)、 臨床癥狀緩解，可繼續(xù)保留導管溶栓、嚴密觀察，不必急于手術，如果經介入治療后癥狀無緩解，即使開通了腸系膜上動脈阻塞，亦應考慮手術治療；(2)存在外科治療的高風險因素(如心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、動脈夾層等)、確診時無腸壞死證據可以選擇介入治療；(3)外科治療后再發(fā)血栓、無再次手術機會者，有進一步治療價值者。2禁忌證：(1)就診時已有腸壞死的臨床表現；(2)導管不能找見腸系膜上動脈開口者；(3)存在不利血管解剖因素，如嚴重動脈迂曲、合并腹主動脈瘤-腸系膜上動脈瘤，預期操作難度大、風險高、技術成功率低；(4)存在腎功能不全，不是絕對禁忌證，但介入治療后預后較差。3方法：(1)溶栓治療：可經導管選擇性注入尿激酶2O萬U、罌粟堿3Ol20 mg，同時配合全身抗凝及擴張血管藥物的應用；(2)機械性清除栓子：可用導管抽吸栓子和血栓，或者用器械清除栓子和血栓；(3)其他：術中給予解痙劑、用血管內保護器、置入支架等。(二)CMI的介入治療1適應證：治療慢性腸系膜動脈狹窄的目的是解除腹痛、改善營養(yǎng)不良、預防突發(fā)腸梗死。適應證包括：(1)腹腔動脈或腸系膜上動脈狹窄70，且有癥狀者；(2)兩支及兩支以上系膜動脈(腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈)病變，狹窄程度50者；(3)腸系膜動脈狹窄或阻塞，外科治療后發(fā)生再狹窄；(4)無癥狀的腹腔動脈或腸系膜上動脈狹窄，存在胰十二指腸動脈瘤或瘤樣擴張者；(5)腸系膜上動脈主干夾層造成管腔狹窄，具有血流動力學意義，無外科治療指征者；(6)主動脈夾層內膜片或假腔累及腸系膜動脈開口，有腸缺血癥狀者；(7)對無癥狀的腹腔動脈、腸系膜上動脈狹窄患者是否需要治療，目前存在爭議，一般認為，對無癥狀的腹腔動脈狹窄多無須處理，而對無癥狀的腸系膜上動脈狹窄，特別是狹窄程度50，則應給予積極治療，因為腸系膜上動脈狹窄是急性血栓形成的基礎，最終有152O患者發(fā)生急性血栓形成。2禁忌證：(1)存在腸管壞死或腹腔炎癥；(2)腸系膜動脈主干狹窄合并多發(fā)末梢分支病變；(3)腸系膜動脈狹窄，病變同時累及多支空、回腸動脈開口；(4)大動脈炎引起的腸系膜動脈狹窄，動脈炎處于活動期；(5)存在其他不適宜做血管造影和介入治療的情況。3方法：(1)單純球囊擴張術：療效有限，術后6個月內復發(fā)狹窄率達6070；(2)置入支架：治療腹腔動脈、腸系膜上動脈開口處狹窄宜首選球囊擴張式支架。4成功率及影響因素：介入治療腸系膜動脈狹窄的技術成功率為9O95，臨床有效率8O95，并發(fā)癥發(fā)生率0 10，隨訪3年以上的通暢率為8289。確認CMI腹痛是一復雜的問題，因為導致慢性腹痛的病因較多，即使存在重度腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈狹窄也不一定產生腹痛癥狀。一般認為，有典型餐后腹痛、發(fā)病后體質量明顯下降、影像學顯示血管狹窄程度70者，治療效果優(yōu)良。當腸系膜動脈狹窄為多支病變、且累及末梢分支時，單純開通主干狹窄的療效有限；糖尿病合并腸系膜末梢血管痛變，也是影響療效的因素。另外，腸系膜動脈缺血同時存在其他可能導致腹痛的原因(如有腹部手術史、早期胰腺癌、系膜根部淋巴結轉移等)時，開通系膜動脈狹窄后癥狀可以持續(xù)存在。 五、缺血性腸病的手術治療輕度腸系膜動脈狹窄性疾病的內科治療能夠取得較好的療效，但對于中重度腸系膜上動脈狹窄或閉塞療效較差，往往需要借助外科手術的方法才能取得較好的效果。1手術適應證：(1)急性腸系膜動脈栓塞；(2)急性腸系膜動脈血栓形成；(3)慢性腸系膜動脈閉塞性疾病，內科保守治療無效；(4)任何形式的腸系膜動脈缺血性疾病，并出現劇烈腹痛、壓痛、腹肌緊張、腹腔抽出血性液體者均應急診手術；(5)具有典型的癥狀和動脈造影確定腸系膜上動脈