鈣拮抗劑治療心絞痛課件.ppt

CCB治療心絞痛的有效性 1 3 7 2020 主要內(nèi)容 1 CCB在心絞痛的應(yīng)用地位不斷提升2 CCB在心絞痛的有益作用及貝尼地平的藥理學(xué)優(yōu)勢3 冠脈痙攣性心絞痛4 貝尼地平治療冠脈痙攣性心絞痛的研究及療效5 總結(jié) 2 3 7 2020 CCB在心絞痛的應(yīng)用地位不斷提升 3 3 7 2020 冠心病穩(wěn)定性心絞痛的治療近年來長效CCB地位不斷上升 2007年中國穩(wěn)定型心絞痛指南 合并高血壓的患者的一線用藥 2007歐洲急性冠脈綜合征指南 推薦用于冠脈痙攣性心絞痛 2007歐洲高血壓指南 CCB增加優(yōu)先適應(yīng)癥 冠狀動脈粥樣硬化 1966年硝苯地平問世 80年代初多個實驗證實硝苯地平可控制慢性穩(wěn)定性心絞痛和變異性心絞痛的癥狀 1995年鈣拮抗劑風(fēng)波指責(zé)短效CCB增加冠心病患者心肌梗死 死亡和癌癥風(fēng)險 2000年后隨著新的長效CCB的廣泛應(yīng)用 新的證據(jù)的不斷發(fā)布 CCB在冠心病的地位的被重新認(rèn)識 4 3 7 2020 2007 ESC高血壓指南推薦心絞痛和冠脈粥樣硬化優(yōu)先使用CCB 5 3 7 2020 2007 ESC急性冠脈綜合征指南推薦CCB治療血管痙攣性心絞痛 6 3 7 2020 指南指出 鑒于ACTION研究表明硝苯地平控釋片可減少血管重建 亞組分析又顯示 對合并高血壓的冠心病患者可使一級終點事件的相對危險下降 因此指南建議可將長效CCB作為初始治療藥物 而不一定在其他藥物無效后使用或加用 對變異型心絞痛或以冠脈痙攣為主的心絞痛CCB為一線藥物 2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南 7 3 7 2020 2008日本冠狀動脈痙攣性心絞痛診治指南 CCB被指南推薦為預(yù)防CSA發(fā)作的首選藥物 I類 在日本的長期的隊列研究發(fā)現(xiàn) 貝尼地平在緩解CSA患者心絞痛癥狀的同時 較地爾硫卓 維拉帕米以及其他二氫吡啶類CCB更加延長患者的生存 需要注意的是長期使用CCB后突然停藥可能出現(xiàn)癥狀加重的反跳現(xiàn)象 因此 應(yīng)該逐漸減量 每次減量時均進行24h心電圖等檢查 確認(rèn)無CSA惡化 8 3 7 2020 2010中國高血壓指南常用降壓藥物的選擇 9 3 7 2020 2010年指南較2005年指南調(diào)整的藥物品種 10 3 7 2020 鈣拮抗劑治療冠心病臨床試驗證據(jù) 治療心絞痛 N CAPstudy TIBETtrial CAPEtrial 減少心血管病事件 ACTIONtrial CAMELOTstudy JMIC Btrial 11 3 7 2020 CCB在心絞痛的有益作用及貝尼地平的藥理學(xué)優(yōu)勢 12 CCB治療冠心病的藥理作用基礎(chǔ) 1 擴張動脈 冠狀動脈 降低心臟負(fù)擔(dān)和氧耗2 抗動脈硬化3 改善冠脈內(nèi)皮功能4 對抗血小板粘附 聚集和釋放的活化反應(yīng)5 抗氧自由基6 保護腦 肝 腎功能 13 3 7 2020 鈣通道與CCB 既往研究成果L 型鈣通道是二氫吡啶類CCB的主要作用位點二氫吡啶類CCB的降壓療效源自抑制L 型鈣通道近年來的研究進展多種二氫吡啶類CCB可同時抑制其他鈣通道亞型 如N T型鈣通道抑制非L 型鈣通道帶來更多收益抑制非L 型鈣通道完善了單純L 型CCB的缺陷 14 3 7 2020 電壓依賴性鈣通道的類型與特點 15 3 7 2020 FurukawaT etal JPharmacol Exp Ther 1999 FurukawaT etal JCardiovascPharmacol 2005 CCB對非洲蟾蜍卵母細(xì)胞上表達(dá)的L T N型通道的阻滯作用 貝尼地平 70 60 10 0 50 40 30 20 硝苯地平 非洛地平 阻滯率 滯 T type L type N type 16 3 7 2020 冠脈痙攣性心絞痛 17 Angina 心絞痛 Stenosis 動脈粥樣硬化 andSpasm 痙攣 心絞痛的病理基礎(chǔ) 18 冠脈痙攣性心絞痛的定義 由于走行于臟層心包下的冠狀動脈主干及其主要分支發(fā)生一過性痙攣收縮 導(dǎo)致冠脈管腔完全或幾乎完全閉塞 使其血流灌注支配的心肌區(qū)域產(chǎn)生心急透壁性或非透壁性缺血 心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高或壓低 臨床上出現(xiàn)缺血性胸痛癥狀 2008日本冠脈痙攣性心絞痛指南 19 冠脈痙攣性心絞痛的發(fā)生率 CAS也可以發(fā)生于穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛 日本心絞痛患者約40 屬于CAS 2008年CASPAR試驗結(jié)果表明 超過1 4的急性冠脈綜合癥的患者沒有明顯的冠狀動脈阻塞 其中約50 的患者存在明顯的CAS 為1089名心絞痛患者做冠狀動脈痙攣激發(fā)試驗 20 的新進MI患者陽性 靜息性心絞痛陽性率38 而變異型心絞痛陽性率達(dá)85 1 2008日本冠脈痙攣性心絞痛指南 20 冠脈痙攣與狹窄 CAS可見于不同程度的冠脈硬化部位 也可見于正常的冠狀動脈 在被誘發(fā)的CAS部位更容易進展為動脈硬化 CAS是急型冠脈綜合征重要的誘發(fā)因素 不穩(wěn)定斑塊破裂與CAS密切相關(guān) 冠狀動脈病變部位CAS導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞序列改變導(dǎo)致纖維包膜的破裂和血栓的形成 IVUS觀察到在冠脈痙攣部位斑塊發(fā)現(xiàn)率高 提示冠狀動脈硬化和CAS之間密切相關(guān) 冠脈痙攣和器質(zhì)性狹窄經(jīng)常并存且可互為因果 2008日本冠脈痙攣性心絞痛指南 21 冠脈痙攣性心絞痛的診斷 在安靜或勞累出現(xiàn)典型或非典型心絞痛癥狀 給予硝酸酯類藥物治療后迅速消失的心絞痛 如具備以下五項的任何一項 安靜時出現(xiàn)的心絞痛 特別是夜間到清晨 運動耐力可見明顯的日間變動 特別是清晨運動功能下降 伴有夜間心電圖ST段上升 過度換氣 呼吸 時誘發(fā) 使用鈣拮抗劑能夠抑制發(fā)作 但 受體阻滯劑不能抑制發(fā)作 如果滿足以上五個診斷條件中任何一條 即使不進行冠狀動脈造影誘發(fā)試驗也可能進行診斷 2008日本冠脈痙攣性心絞痛指南 22 國人該如何看待冠脈痙攣 雖然我國尚缺乏CSA的流行病學(xué)資料 但是在臨床實踐中經(jīng)營可以遇到患者具有典型型心絞痛或急性心肌梗死的癥狀與心電圖變化 卻被證實冠脈造影結(jié)果正常 推測上述心臟事件可能與嚴(yán)重 持續(xù)的冠脈痙攣相關(guān) 中國人與日本人 韓國人具有相似的人種特征 了解日本CSA指南的診斷方法 步驟與治療原則有助于進一步了解心絞痛的發(fā)生機制 拓寬臨床診斷思路 23 貝尼地平治療冠脈痙攣性心絞痛的研究及療效 24 3 7 2020 患者 56歲 女性 合并癥 高血壓 高脂血癥 家族史 無 生活習(xí)慣 吸煙無 飲酒無 現(xiàn)病史 給予氨氯地平5mg 日口服治療高血壓 早晨3時 睡眠中左前胸部出現(xiàn)鈍痛 左肩 左上肢的放散痛 伴冷汗 不緩解 早晨5時31分急診來院 入院時檢查所見 入院時心電圖V1 V3ST上升 白細(xì)胞 心肌逸脫酵素?zé)o升高 H FABP 肌鈣蛋白T 考慮心肌局部梗死 入院時心電圖 呼吸與循環(huán)2007 55 12 1381 1385 氨氯地平給藥中產(chǎn)生心絞痛 使用貝尼地平癥狀消失病例 慶應(yīng)義塾大學(xué)循環(huán)器內(nèi)科 25 3 7 2020 A緊急冠脈造影所見 B硝酸甘油冠注 左前降枝 7 75 狹窄 A 硝酸甘油冠注后狹窄 0 IVUS未見斑塊 無血液凝固系的亢進 考慮冠脈痙攣引起急性心肌梗死 75 狹窄 狹窄0 呼吸與循環(huán)2007 55 12 1381 1385 冠脈造影所見 慶應(yīng)義塾大學(xué)循環(huán)器內(nèi)科 氨氯地平給藥中產(chǎn)生心絞痛 使用貝尼地平癥狀消失病例 26 3 7 2020 3 00 口服藥 靜注藥 氨氯地平5mg 日 氨氯地平10mg 日 可力洛8mg 日 ISDN3mg hr 8 00 16 30 9 00 胸痛 上升 ISDN40mg 日 21 00 ST上升 氨氯地平増量 5 10mg 日 之外 開始 的持續(xù)靜注點滴 但是心電圖監(jiān)測儀出現(xiàn)10秒左右的 上升 因此藥物更改為Ca拮抗劑貝尼地平8mg 日 分 之后 沒有出現(xiàn)胸痛 也沒有心電圖改變 更改為ISDN貼劑后也未發(fā)現(xiàn)缺血改變出院 出院后在門診隨訪觀察半年 沒有復(fù)發(fā)胸痛病情穩(wěn)定 呼吸與循環(huán)2007 55 12 1381 1385 治療經(jīng)過 慶應(yīng)義塾大學(xué)循環(huán)器內(nèi)科 氨氯地平給藥中產(chǎn)生心絞痛 使用貝尼地平癥狀消失病例 27 3 7 2020 在新型鈣通道阻滯劑時期 血管痙攣性心絞痛患者的特征變化 28 3 7 2020 目的和方法 自90年代新型鈣拮抗劑貝尼地平和氨氯地平上市 本研究驗證了新型鈣拮抗劑是否能夠改變血管痙攣性心絞痛患者的臨床特征和遠(yuǎn)期預(yù)后 比較了1990年前后患者的臨床特征 治療 遠(yuǎn)期預(yù)后之間的差別和可能影響預(yù)后的因素 29 3 7 2020 治療藥物的變化情況 30 3 7 2020 VSA患者 心事故 免 生存率 対 薬物治療 効果 不同藥物對VSA患者無心血管事件的影響 貝尼地平對VSA患者無心血管事件生存率的影響 單變量logistic回歸分析p 0 0398 服用可力洛組 n 148 非服用可力洛組 n 371 生存率 藥物 相對危險 相對危險 鈣拮抗劑 n 509 地爾硫卓 n 313 硝苯地平 n 68 貝尼地平 n 148 氨氯地平 n 111 硝酸藥 n 322 阻滯劑 n 91 尼可地爾 n 322 AkiraIto etal JCardiovascpharmacol2004 44 4 480 485 隨訪時間 年 不同治療藥物對預(yù)后的影響 31 3 7 2020 Arzneimittel Forsch2007 57 9 573 581 貝尼地平與其他CCB對血管痙攣性心絞痛患者的療效及長期預(yù)后的影響 32 3 7 2020 對象和方法 從2000年至2005年10月 岐阜大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院以及其他6家中心將通過冠脈造影 診斷為冠脈痙攣性心絞痛 并且取得知情同意的1047例患者作為試驗對象 2006年7月對對象患者的狀態(tài)進行了調(diào)查 平均隨訪時間為3 8年 隨訪率91 符合下述中任何一項均可診斷為冠脈痙攣性心絞痛1 心絞痛發(fā)作時可見1mm以上的ST段上升 2 自然發(fā)病或者注入麥角新堿時 冠脈造影見冠脈痙攣 3 插入導(dǎo)管時可見冠脈痙攣 33 3 7 2020 心絞痛發(fā)作次數(shù)的變化 34 3 7 2020 比較鈣拮抗劑之間心血管事件發(fā)生率的結(jié)果 n 197 不引起心血管事件的累積確率 可力洛 地爾硫卓 事件多 氨氯地平 硝苯地平 事件少 與地爾硫卓相比 只有貝尼地平 可力洛 顯著減少了心血管事件 P 0 05可力洛VS地爾硫卓 log ranktest 35 3 7 2020 PrognosticEffectsofCalciumChannelBlockersinPatientsWithVasospasticAngina AMeta Analysis 鈣拮抗劑對冠脈痙攣性心絞痛患者預(yù)后的影響 薈萃分析 KazuhikoNishigaki MD YukikoInoue YoshioYamanouchi MD YoshihiroFukumoto MD SatoshiYasuda MD ShozoSueda MD HidenoriUrata MD HiroakiShimokawa MD ShinyaMinatoguchi MD CircJ2010 74 9 1943 1950 36 3 7 2020 背景 冠脈痙攣在日本人的缺血性心臟病以及心肌梗死患者中多見 冠脈痙攣性心絞痛患者的予后一般較好 但是常會導(dǎo)致心肌梗死以及猝死 因此控制癥狀很重要 Ca拮抗劑對心絞痛發(fā)作預(yù)防的有效性是普遍認(rèn)識 沒有使用大規(guī)模病例數(shù)評價冠脈痙攣性心絞痛預(yù)后的研究 CircJ2010 74 9 1943 1950 37 3 7 2020 38 3 7 2020 論文的選擇與概要 MEDLINE 醫(yī)中誌 CircJ2010 74 9 1943 1950 39 3 7 2020 對象 方法 對象冠脈痙攣誘發(fā)試驗陽性心絞痛患者1 997例方法以冠脈痙攣性心絞痛患者為對象 選擇可以進行Ca拮抗劑之間對予后影響比較研究的 論文 使用原始數(shù)據(jù)進行解析 評價項目心臟死 心肌梗死 腦卒中 心衰 動脈瘤的復(fù)合心血管事件MACE MajorAdverserdiovascularEvents CircJ2010 74 9 1943 1950 40 3 7 2020 用于薈萃分析的 試驗的概略 1 997例冠脈痙攣誘發(fā)試驗陽性的患者為對象 CircJ2010 74 9 1943 1950 41 3 7 2020 Amlodipine Ca拮抗劑對冠脈痙攣性心絞痛患者MACE發(fā)生的影響 貝尼地平治療組無MACE的生存率顯著高于其他組 CircJ2010 74 9 1943 1950 42 3 7 2020 作為調(diào)整因子 使用了影響MACE發(fā)生的因子 年齡 糖尿病 CAD 冠脈顯著狹窄病變 阻滯劑 與一般的VSA患者的予后規(guī)定因子 吸煙 心肌梗死的既往 Ca拮抗劑對MACE發(fā)生的影響 Cox回歸分析 n 1 997 CircJ2010 74 9 1943 1950 43 3 7 2020 0 60 70 80 90 100 0 5 10 15 20 Benidipine n 219 Amlodipine n 199 Nifedipine n 143 Diltiazem n 788 SurvivalwithoutMACE Log ranktestBenidipinevs Diltiazemp 0 034 單獨使用Ca拮抗劑治療對冠脈痙攣性心絞痛患者MACE發(fā)生的影響 propensityscore校正前 n 1 349 CircJ2010 74 9 1943 1950 Followup years 44 3 7 2020 0 60 70 80 90 100 0 5 10 15 20 Benidipine n 204 Amlodipine n 148 Nifedipine n 102 Diltiazem n 203 Log ranktestBenidipinevs Amlodipinep 0 042Benidipinevs Diltiazemp 0 001 單獨使用Ca拮抗劑治療對冠脈痙攣性心絞痛患者MACE發(fā)生的影響 propensityscore校正后 n 657 SurvivalwithoutMACE CircJ2010 74 9 1943 1950 Followup years 45 3 7 2020 結(jié)論 本薈萃分析選擇了治療VSA患者 CCB之間對予后影響比較可能的 論文 貝尼地平治療組的無MACE生存率顯著高于非治療組 氨氯地平 硝苯地平 地爾硫卓未見該效果 多變量解析顯示 糖尿病 CAD 顯著狹窄病變 75 以上的冠脈顯著狹窄 是發(fā)生MACE的危険因子 單獨使用鈣拮抗劑進行治療的冠脈痙攣性心絞痛患者 無MACE生存率的CCB之間的比較顯示 貝尼地平治療組顯著高于氨氯地平以及地爾硫卓治療組 CircJ2010 74 9 1943 1950 46 3 7 2020 児玉直他 呼吸與循環(huán) 2007 55 10 1157 對象 診斷為冠脈痙攣性心絞痛獲得隨訪數(shù)據(jù)的患者292例方法 研究了Ca拮抗劑對冠脈痙攣性心絞痛患者的心血管事件的影響 鈣拮抗劑對VSA患者的心血管事件的比較 47 3 7 2020 ItoA ShimokawaH etal JCardiovascPharmacol2004 44 480 對象 診斷為冠脈痙攣性心絞痛獲得隨訪數(shù)據(jù)的患者665例方法 研究貝尼地平對冠脈痙攣性心絞痛患者的心血管事件 心血管死 心肌梗死 影響 期間 年 0 2 4 6 8 10 12 14 90 100 70 80 50 60 Survivalwi