強(qiáng)化基本功 ppt課件

強(qiáng)化基本功訓(xùn)練 當(dāng)前基層醫(yī)生提高之路 衛(wèi)生部北京醫(yī)院曾昭耆 當(dāng)前的總體情況 學(xué)歷低 專業(yè)水平低 缺乏正規(guī)訓(xùn)練工作范圍小 接觸病例局限沒(méi)有可以隨時(shí)指導(dǎo)工作的上級(jí)醫(yī)師沒(méi)有充分的診療設(shè)備靠局限的經(jīng)驗(yàn)看病是他們難以提高的原因 基層醫(yī)生最缺什么 先進(jìn)診療設(shè)備 一般不可能擁有在有健全的雙向轉(zhuǎn)診制度下 基層也不需要花大量經(jīng)費(fèi)設(shè)置先進(jìn)診療設(shè)備當(dāng)前應(yīng)將重點(diǎn)放在 如何通過(guò)有效方式 幫助他們 強(qiáng)化基本功 提高診斷能力 揚(yáng)長(zhǎng)避短 發(fā)揮基層醫(yī)生優(yōu)勢(shì) 基層醫(yī)療特點(diǎn) 短 診療設(shè)備條件差 長(zhǎng) 1 復(fù)查 訪視方便 及時(shí)調(diào)藥 全面指導(dǎo) 2 對(duì)出院者持續(xù)治療 指導(dǎo)用藥 處理社會(huì)心理行為問(wèn)題 3 與病人 家屬關(guān)系密切 易于合作 4 醫(yī)患關(guān)系長(zhǎng)久 熟悉病人情況 長(zhǎng)期隨訪 普遍存在的問(wèn)題 基層醫(yī)生工作中和觀念上最常見(jiàn)的誤區(qū)是 沒(méi)有仔細(xì)收集病史 沒(méi)有仔細(xì)查體 沒(méi)有認(rèn)真考慮診斷問(wèn)題往往將某種癥狀 體征或化驗(yàn)結(jié)果簡(jiǎn)單地等同于某疾病 診斷是治療的基礎(chǔ) 沒(méi)有正確的診斷 就沒(méi)有正確的治療沒(méi)有正確的診斷 就識(shí)別不出危重病人沒(méi)有正確的診斷 就不能正確及時(shí)地轉(zhuǎn)診 診斷的重要性 舉例 1 男性94歲 基層醫(yī)生稱 病人尿少 下肢浮腫印象 腎功能衰竭 給予復(fù)方阿米洛利 無(wú)效 請(qǐng)求上級(jí)會(huì)診病人訴腹脹 查體 一般情況好 無(wú)貧血貌 恥骨上方膨隆 觸診膀胱明顯充盈診斷 前列腺增生 尿潴留處理 導(dǎo)尿 診斷的重要性 舉例 2 老年 盛夏 宴會(huì) 大吃海鮮 劇烈腹痛 嘔吐 診斷 壞死性腸梗阻 急癥手術(shù) 腸切除 術(shù)后心率120 130 分 診斷 心衰 西地蘭0 4mg 3次 無(wú)好轉(zhuǎn) 100 120滴 分輸入林格液 30分鐘心率復(fù)常水和電解質(zhì)失衡 圍手術(shù)期常見(jiàn)問(wèn)題 根源和方向 有些人在初步了解一點(diǎn)表面現(xiàn)象后就做診斷 是因?yàn)閷?duì)每個(gè)癥狀或體征都可能由不同疾病引起 沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)正確的診斷 依靠過(guò)硬的基本功基本功 指基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí) 認(rèn)真的病史詢問(wèn)和查體技術(shù) 醫(yī)生需要具備的基本素質(zhì) 一般知識(shí)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)人際交流能力良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和儀表風(fēng)度 嚴(yán)肅 認(rèn)真 親切 和藹 扎實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí) 解剖 生理 生化 醫(yī)患接觸 不同一般 病人是因?yàn)楦械讲贿m 發(fā)現(xiàn)異常情況才來(lái)找醫(yī)生的他對(duì)自己的健康存在著擔(dān)心和恐懼把希望寄托于醫(yī)生所以很注意醫(yī)生的形象 態(tài)度認(rèn)識(shí)這點(diǎn)很重要 重視 初次印象 多數(shù)情況下 病人對(duì)醫(yī)生不熟悉盡管從 簡(jiǎn)介 中大體知道希望醫(yī)生技術(shù)高 人品好能夠關(guān)心患者 解決自己的問(wèn)題因而 醫(yī)生要注意儀表風(fēng)度 行為舉止善于 展示自己 取得信任 通過(guò)與病人接觸展示自己 詢問(wèn)病史和查體的過(guò)程 不僅是醫(yī)生在了解病情 實(shí)際上病人也在不聲不響地對(duì)醫(yī)生觀察和猜測(cè) 他們不僅想從醫(yī)生的表情中猜測(cè)自己的病情 而且希望通過(guò)觀察舉止風(fēng)度來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)和人品 有些時(shí)候 病人對(duì)醫(yī)生的觀察甚至不亞于醫(yī)生對(duì)病人情況的分析 舉例 70歲男性重癥急性心肌梗死伴休克患者 醫(yī)生詢問(wèn)病史 查體后 他悄聲告訴他的兒子 小子 我的病能好 你看那位老大夫 態(tài)度和善 沉著穩(wěn)重 我信得過(guò)他 好的儀表風(fēng)度能治病 扎實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí) 如 解剖學(xué) 解剖學(xué)是醫(yī)科院校最重要的專業(yè)基礎(chǔ)科目之一 也是醫(yī)學(xué)生首先接觸的第一門功課掌握人體解剖學(xué)是醫(yī)生認(rèn)識(shí)和診斷疾病最重要的基礎(chǔ)基層醫(yī)生多半沒(méi)有親自解剖尸體的機(jī)會(huì) 從教科書的附圖大多只獲得一種平面印象 知道其立體關(guān)系 對(duì)臨床現(xiàn)象就能理解深些 問(wèn)題 長(zhǎng)期臥床患者發(fā)生下肢靜脈血栓形成的好發(fā)部位 在左腿WHY 局部解剖學(xué)特點(diǎn) 因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和右側(cè)髂總動(dòng)脈之后通過(guò) 最易受壓迫而致下肢靜脈回流受限 左髂總靜脈 髂總動(dòng)脈 脊柱 對(duì)此種患者應(yīng)特別注意檢查下肢 必要時(shí)應(yīng)記錄雙側(cè)下肢各標(biāo)測(cè)部位的周徑 如突然發(fā)現(xiàn)一側(cè)大于另一側(cè)而找不出其他原因 即應(yīng)高度警惕 下肢靜脈血栓形成可無(wú)明顯癥狀 但卻常潛伏著重大的 甚至致死性危險(xiǎn) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實(shí) 是否能隨時(shí)結(jié)合實(shí)際應(yīng)用 對(duì)分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用 案例 她為什么消化不良 56歲女患者 卵巢癌手術(shù)后 消瘦 醫(yī)生給安排高蛋白飲食 迫切希望加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 以便盡早開始化療 但病人進(jìn)食后持續(xù)腹脹腹痛 主管醫(yī)生先后給予幾種助消化藥 解痙攣藥及促胃腸蠕動(dòng)藥 并由護(hù)士攙扶散步 均無(wú)緩解 活動(dòng)后腹痛反而加重 故請(qǐng)我會(huì)診 我前往診視是在上午11時(shí)左右 見(jiàn)病人消瘦 衰弱 舟狀腹 查體發(fā)現(xiàn)上腹部有明顯胃型 病人早餐后已三小時(shí) 胃腸蠕動(dòng)活躍根據(jù)病史和查體 我的診斷印象是 上腸系膜動(dòng)脈綜合征 上腸系膜動(dòng)脈綜合征 小腸系膜較長(zhǎng) 可比較自由活動(dòng) 而十二指腸橫部卻被Treitz韌帶固定在腹膜后 內(nèi)臟下垂時(shí) 十二指腸不會(huì)隨著下垂 卻使十二指腸空腸曲的彎度變大 從而加重了十二指腸壅積 上腸系膜動(dòng)脈 十二指腸 胃 上腸系膜動(dòng)脈綜合征 又名十二指腸壅積征 涉及一個(gè)常被忽視的解剖關(guān)系 上腸系膜動(dòng)脈是腹主動(dòng)脈向腸系膜發(fā)出的一個(gè)動(dòng)脈分支 十二指腸橫部從右側(cè)經(jīng)過(guò)腹主動(dòng)脈和上腸系膜動(dòng)脈形成的夾角下 走向左側(cè) 進(jìn)入空腸 上腸系膜動(dòng)脈 十二指腸 這個(gè)夾角的大小與腹內(nèi)脂肪多少有很大關(guān)系 通常胖人由于有脂肪襯墊 夾角較大 瘦人或內(nèi)臟下垂者 夾角變小 其結(jié)果是上腸系膜動(dòng)脈壓迫了十二指腸 使其中內(nèi)容物難以通過(guò) 造成十二指腸壅積 這個(gè)病人手術(shù)前由于存在腫瘤 可能已較消瘦 但真正形成十二指腸壅積很可能與手術(shù)有關(guān) 在雙側(cè)卵巢 輸卵管 子宮及大網(wǎng)膜切除后 病人腹腔下部空虛 肯定加重內(nèi)臟下垂 導(dǎo)致惡性循環(huán) 即 消瘦 內(nèi)臟下垂 夾角變小 十二指腸不通暢 進(jìn)食后腹痛 食欲不佳 更消瘦 內(nèi)臟下垂加重 如果醫(yī)生根本不記得這個(gè)解剖學(xué)特點(diǎn) 不知道這種病癥 就只會(huì)想用助消化藥 解痙攣藥及促胃腸蠕動(dòng)藥 實(shí)際上都不能解決問(wèn)題因?yàn)椴∪瞬皇窍涣?不是胃腸痙攣 也不是胃腸動(dòng)力不足 而是因管腔外的壓迫所致的機(jī)械性梗阻 促進(jìn)蠕動(dòng)反而會(huì)加重腹痛 只有用餐后胸膝位的治療方法 使內(nèi)臟上移 加大上腸系膜動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的夾角 減少對(duì)十二指腸的壓迫 才能緩解十二指腸壅積 這種情況也可見(jiàn)于其他原因所致重度消瘦者 內(nèi)臟下垂 常見(jiàn)癥狀為食后持續(xù)飽脹 查體發(fā)現(xiàn)上腹部有胃型但需與幽門梗阻鑒別 兩者均可見(jiàn)胃型 但后者梗阻部位在幽門 而上腸系膜動(dòng)脈綜合征的梗阻部位在十二指腸橫部 正確處理 囑 停藥 試行每餐后胸膝位15分鐘 如能堅(jiān)持半小時(shí)更好此后患者腹痛消失 食欲恢復(fù)正常 體重穩(wěn)定增高 順利地開始化療 病情逐漸好轉(zhuǎn) 注 胸膝位做法跪床上 軀干前傾使肩胸貼床面 雙上臂平展 曲肘 頭向一側(cè)偏 前臂置頭兩側(cè) 大腿保持垂直 使臀部高于胸部 這個(gè)病例再次證明 首先是 解剖 生理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)不能忘 在日常工作中 又要善于通過(guò)了解病史和仔細(xì)查體掌握的臨床資料 聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí) 進(jìn)行深入的分析思考 這些是得到正確診斷的重要途徑 醫(yī)生的臨床基本功 物理診斷技能 詢問(wèn) 收集病史 查體 望觸叩聽以上技能相互參照聯(lián)系 不可分隔 高水平的臨床思維能力貫穿其中 收集病史的技巧 診斷疾病本質(zhì)上是一種探索過(guò)程 不是簡(jiǎn)單地聽病人講述和記錄 不是按照某種表格的順序做老一套的詢問(wèn)和填寫 應(yīng)充分運(yùn)用所有知識(shí) 調(diào)動(dòng)全部感知能力 高度注意地從病人的體型 姿態(tài) 面色 語(yǔ)調(diào) 表情等方面 篩取各種可能有意義的資料 進(jìn)行及時(shí)分析思考 及時(shí)發(fā)現(xiàn) 處理危重情況 首先要注意的是病人的全身基本情況 包括有無(wú)神智障礙 強(qiáng)迫體位 有無(wú)劇烈疼痛 昏迷 休克 缺氧 大出血或其他緊急病情應(yīng)在初步問(wèn)清病情和重點(diǎn)查體后 及時(shí)給予必要的對(duì)癥處理不顧病情問(wèn)病史容易出問(wèn)題 避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 詢問(wèn)病史要避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 應(yīng)根據(jù)病人的文化程度盡可能采用他們易于聽懂的語(yǔ)匯 包括方言 特別對(duì)來(lái)自農(nóng)村 外地 少數(shù)民族的患者 或因病情虛弱 發(fā)音嘶啞 氣短的患者 更要注意聽清他的訴說(shuō) 必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師復(fù)述一遍 以免誤聽誤記 即使有文化的病人也可能錯(cuò)誤使用一些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 例如分不清腎炎和腎盂炎 血尿和血紅蛋白尿 風(fēng)濕和類風(fēng)濕 休克和暈厥 肌瘤和肉瘤 栓塞和血栓形成 所以即使病人似乎已經(jīng)說(shuō)出了明確的診斷 也應(yīng)通過(guò)詢問(wèn)具體情況來(lái)核實(shí) 采集病史的關(guān)鍵 問(wèn) 是 問(wèn) 而不是單純的 聽 和 記 因?yàn)楹苌儆胁∪四軌蛘蔗t(yī)生寫病歷的順序和要求 有條不紊地進(jìn)行敘述 有的病人由于種種原因不愿多說(shuō)話 醫(yī)師只能一點(diǎn)點(diǎn)地問(wèn) 有的病人說(shuō)話羅嗦 容易離開主題或分不清主次 醫(yī)師又要善于辨別哪些是必須弄清的 哪些是無(wú)關(guān)緊要的 詢問(wèn) 鑒別 排除 隨著病人的訴說(shuō) 醫(yī)生應(yīng)該不斷思考其中可能隱含著什么問(wèn)題 每種癥狀或體征都可能由好幾種 甚至幾十種疾病引起 醫(yī)生必須全方位考慮 再通過(guò)詢問(wèn) 鑒別 排除 逐漸縮小范圍 向?qū)嶋H病情靠近 49歲女患者 兩年來(lái)頻發(fā)心悸 胸悶和心前區(qū)不適 按冠心病多方治療無(wú)效 我院心內(nèi)科醫(yī)生做了系統(tǒng)檢查 無(wú)冠心病證據(jù)患者仍不放心 由丈夫陪來(lái)診 患者表情焦慮 問(wèn)月經(jīng)情況 稱絕經(jīng)已7年 更年期無(wú)類似癥 僅兩年來(lái)突然頻發(fā) 細(xì)問(wèn)發(fā)病規(guī)律 在家從事各種勞動(dòng)均不發(fā)病 僅于外出購(gòu)物時(shí)發(fā) 特別是路遇熟人與她聊天 就經(jīng)常發(fā)病細(xì)問(wèn)才知 患者丈夫有冠心病 2年前在他院做了PTCA 妻子聽說(shuō)一部分人術(shù)后會(huì)再狹窄 故仍很擔(dān)心 這就是她外出發(fā)病的原因目前她還不是冠心病患者 是焦慮癥 病例 女性39歲 教師 平日體健 近3個(gè)月來(lái)覺(jué)特別口干 躁熱 需常大量喝涼開水和冷飲 多尿 給學(xué)生上一節(jié)課 45分鐘 即需小便 排出尿量較多 晚間飲水也多 夜尿3次以上 既往無(wú) 查體 一般情況良好 無(wú)脫水征 血壓心率正常 血常規(guī)正常 尿常規(guī) 除比重1010外 無(wú)異常 血生化 正常 多種腫瘤標(biāo)記物 性激素水平正常 甲狀腺功能正常 月經(jīng)正常 性欲及性功能無(wú)改變 我問(wèn) 發(fā)病時(shí)有什么特殊情況嗎 她說(shuō)沒(méi)有 我問(wèn) 有沒(méi)有什么不愉快的事情 眼看病人當(dāng)即表情沉重說(shuō) 有 能說(shuō)說(shuō)什么事嗎 就是我的哥哥死了 他多大年紀(jì) 比我大兩歲 什么病死的 車禍 病人眼圈發(fā)紅 流淚 哭了我問(wèn)她 對(duì)醫(yī)生說(shuō)起過(guò)這事嗎 她說(shuō)沒(méi)有 醫(yī)生也從來(lái)沒(méi)問(wèn)過(guò)這些 精神性多飲多尿癥 病例 收集病史的藝術(shù) 為了能用較短的時(shí)間抓住最重要的情況 醫(yī)師要善于及時(shí)提問(wèn) 使病人的敘述回到主題醫(yī)師的提問(wèn)應(yīng)盡可能采用一種 中性 的態(tài)度 可以適當(dāng)啟發(fā)引導(dǎo) 又必須防止暗示患者按照醫(yī)師的主觀愿望回答 以免把問(wèn)題引入歧途應(yīng)語(yǔ)氣柔和 若需要阻止或打斷病人說(shuō)話 不應(yīng)粗暴 要講究技巧 不好的 榜樣 某醫(yī)生對(duì)90多歲 很有文化的婦女說(shuō) 你不要說(shuō)話 問(wèn)你什么說(shuō)什么 睡覺(jué)好嗎 答 不好 吃安眠藥 吃了多久 答 有幾年了 什么叫幾年 兩三年是幾年 八九年也是幾年 你到底吃了幾年啦 別忽視 過(guò)去病史 過(guò)去病史 一般居于相對(duì)次要的地位 但是又不能草率地認(rèn)為既往病史都不重要 只有對(duì)病情做到全面了解和通盤分析后才能下結(jié)論 有人把了解過(guò)去病史的要求概括為 系統(tǒng)回顧 大體上說(shuō)是可以的 即需要按各系統(tǒng)疾病可能出現(xiàn)的病狀逐一提問(wèn) 但有的醫(yī)生實(shí)際上并沒(méi)做到 而只在書寫病歷時(shí)才做形式上的系統(tǒng)回顧 即把病人未提及的情況簡(jiǎn)單地理解為 無(wú) 殊不知 有時(shí)一點(diǎn)很小的疏忽也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果 病例 忽視過(guò)去史的嚴(yán)重后果 50多年前的病例 一位中年男性 因肥胖及血壓高 醫(yī)生給予飲食控制及體育療法結(jié)果誘發(fā)了肝硬變 腹水 惡液質(zhì) 導(dǎo)致死亡 追尋原因 病人在十余年前曾患黃疸型肝炎 如果掌握了這個(gè)過(guò)去史 可能存在潛在的肝硬變 節(jié)食不過(guò)狠 運(yùn)動(dòng)不過(guò)量 就可能避免這個(gè)嚴(yán)重后果 病例 52歲干部 1970年因右上腹痛 B超示肝膿腫 穿刺證實(shí)為阿米巴性 自述平日衛(wèi)生情況 無(wú)大便異常 20多年前 戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期 在部隊(duì)曾患過(guò)阿米巴痢疾 始終體現(xiàn)鑒別診斷 醫(yī)師在采集病史過(guò)程中不僅是邊問(wèn)邊記 而且還要邊想邊記 對(duì)于每個(gè)主要癥狀都應(yīng)搞清與之有關(guān)的相應(yīng)情況每當(dāng)病人說(shuō)起一種癥狀時(shí) 醫(yī)師心里即出現(xiàn)好幾種 甚至幾十種可能產(chǎn)生此種癥狀的病因 不同病因間的鑒別點(diǎn)通過(guò)追詢就可得到支持或不支持某種病的根據(jù) 產(chǎn)生一些傾向性 可能是什么病而為什么不大像是別的什么病 其他相關(guān)資料的收集 職業(yè)飲食習(xí)慣煙酒等嗜好女性的經(jīng) 產(chǎn) 孕史等 職業(yè) 的實(shí)際內(nèi)涵 同樣的一種職業(yè) 當(dāng)初在國(guó)家機(jī)關(guān)或國(guó)營(yíng)單位通?？梢园床烤桶嗟毓ぷ?但如今成了個(gè)體戶 外資或合資企業(yè)的 白領(lǐng) 雖然收入可能明顯提高 但主觀上和客觀上的精神壓力也大得多了 有不少人成天工作在現(xiàn)代化的全封閉辦公場(chǎng)所 長(zhǎng)期與電腦和復(fù)印機(jī)打交道 失去了以往按時(shí)到戶外做工間操的條件 又還不具備工余時(shí)間到郊外休息的住房和交通設(shè)備 這種新的生活方式也會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生不良影響 了解飲食習(xí)慣并不容易 通常 病人只告訴你他每天大概吃多少 主食 實(shí)際上 現(xiàn)在已經(jīng)完全不能代表真正的營(yíng)養(yǎng)狀況并非病人有意回避 而是不認(rèn)識(shí)它的重要性 例如 男病人往往沒(méi)提起參加宴會(huì) 飲酒吃肉的頻度和攝入量 女病人則忽略了吃零食的情況 而這些 常常是導(dǎo)致肥胖的原因 鹽的攝入更難以弄清 攝入鹽過(guò)高對(duì)心腦血管病不利 但在問(wèn)到病人吃得咸不咸時(shí) 得到的會(huì)答往往比較含糊 一般吧 還可以 不是病人不愿說(shuō) 而是不知該怎么說(shuō) 如果病人的父母吃得較咸 他從小就已養(yǎng)成了這種習(xí)慣 所以不可能做出客觀的評(píng)價(jià)若攝入鹽多少對(duì)病人很重要 應(yīng)實(shí)地看看病人的吃飯情況 甚至親自嘗一下 了解鹽攝入的重要性 病例 男性62歲 高級(jí)廚師 心梗后多次發(fā)作急性肺水腫 常于晚間急診住院搶救 高度紫紺 端坐呼吸 滿肺濕羅音 重時(shí)需用呼吸機(jī) 但一般經(jīng)治療后迅速好轉(zhuǎn)病人性格樂(lè)觀 開朗 病情緩解后談笑風(fēng)生可是 通常1 2月 他又會(huì)心衰再發(fā) 急診入院 多方追尋心衰誘因 據(jù)稱工作不多 不累 通常是指導(dǎo)徒弟干活 食量不大 不喜油膩 不嗜煙酒 家中無(wú)煩惱事 對(duì)他為什么頻發(fā)心衰 特別是為什么每次都如此 戲劇性 迅速緩解 無(wú)法解釋無(wú)意間拉開病人床頭柜 發(fā)現(xiàn)一大瓶咸菜 約一斤 細(xì)問(wèn)才知 他不愛(ài)雞鴨魚肉 專門愛(ài)吃咸菜 而且吃得多 1 2天就吃完一瓶 這才恍然大悟 注意保護(hù)病人隱私 詢問(wèn)病史過(guò)程中可能涉及病人隱私或一般不愿提起的事 如婦女離婚再嫁 大齡未婚 家庭內(nèi)部不和 某些精神創(chuàng)傷等 如非與本病有密切關(guān)系 不必深究 如懷疑有致病誘因 可向家屬解釋后詢問(wèn) 如病人自己說(shuō)出 醫(yī)師只應(yīng)作為與疾病有關(guān)的情節(jié)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告 不得任意擴(kuò)散 醫(yī)生泄露就醫(yī)者的隱私 不僅是不道德 而且也是一種違法行為 20歲未婚女孩 發(fā)燒半月余 家長(zhǎng)稱她受涼感冒熱病容 體溫39 5 白細(xì)胞15000 中性90 手指末端散在黑色壞死灶診斷 敗血癥 原因 陰毛扎手 大量膿性白帶三天后 突發(fā)雙眼全盲 右側(cè)癱瘓 失語(yǔ)診斷 多發(fā)性腦膿腫在非正規(guī)醫(yī)院做水囊引產(chǎn)后隱瞞病史 病例 認(rèn)真和目的明確的查體 找證據(jù) 通過(guò)查體 從病人身上尋找陽(yáng)性或陰性體征 即可使診斷思維更加接近實(shí)際病情查體要求 既全面又有重點(diǎn)查體應(yīng)是全面的 醫(yī)生應(yīng)熟悉查體的正規(guī)次序 形成 條件反射 按部就班地進(jìn)行 以免遺漏陽(yáng)性體征 但又要帶著詢問(wèn)病史中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題 以之作為疑點(diǎn)在查體中加以證實(shí)或否定 明白這個(gè)道理 查體就不會(huì)是搞形式 走過(guò)場(chǎng) 而像是在為一樁疑案搜尋物證 必然會(huì)十分全面而又有重點(diǎn) 門診查體 找重點(diǎn) 所謂重點(diǎn) 是指在收集病史過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn) 對(duì)與疑點(diǎn)有關(guān)的體征做出有把握的肯定結(jié)論 無(wú)論是陽(yáng)性或陰性 都對(duì)診斷有重要的意義 70歲女胸痛 帶狀皰疹 外 骨 皮三科 查體注意事項(xiàng) 首先是注意當(dāng)時(shí)的環(huán)境 如果需要病人 特別是女性 寬衣解帶 應(yīng)該讓無(wú)關(guān)人離開 以減少病人的顧慮 在寒冷季節(jié)注意及時(shí)覆蓋 避免受涼醫(yī)生還要注意自己的手和聽診器是否太冷 特別注意態(tài)度嚴(yán)肅 和藹 手法穩(wěn)定 準(zhǔn)確 禮貌地提出自己的目的和對(duì)病人的要求如病人有劇烈疼痛 昏迷 休克 缺氧 大出血或其他緊急病情 醫(yī)生不可無(wú)動(dòng)于衷 仍舊按部就班地查體 應(yīng)在初步問(wèn)清病情和重點(diǎn)查體后 及時(shí)給予必要的對(duì)癥處理 查體 望觸叩聽 望診 要 善觀氣色 在診斷過(guò)程中 醫(yī)生應(yīng)充分運(yùn)用所有知識(shí) 調(diào)動(dòng)全部感知能力 高度注意地從病人的體型 姿態(tài) 面色 語(yǔ)調(diào) 表情等方面 篩取各種可能有意義的資料 作為進(jìn)行及時(shí)分析思考的根據(jù)要像一些有經(jīng)驗(yàn)的老中醫(yī)那樣 善觀氣色 怎樣 善觀氣色 看第一眼 知道病人的性別 體型 大致年齡 從他的穿著 估計(jì)其生活水平 職業(yè)特點(diǎn) 聽口音 猜想他是哪里人 從而知其生活 飲食習(xí)慣根據(jù)談吐 語(yǔ)匯 估計(jì)其文化程度 從表情 神態(tài) 語(yǔ)調(diào) 了解其情緒 心理狀況 從動(dòng)作 語(yǔ)音 語(yǔ)速 估計(jì)其病情輕重 從說(shuō)話多少和表達(dá)方式 分析其性格內(nèi)向或外向 從膚色 判斷他大致是哪類病 病例 中年男病人在妻子陪同下來(lái) 訴 血壓高 醫(yī)生看他 胖 頸短 面紫紅 說(shuō)話鼾音問(wèn) 睡眠好嗎 答 很好妻子說(shuō) 他沾枕頭就著問(wèn) 打呼嗎 打的厲害 憋氣嗎 經(jīng)常半天不喘氣 都怕他憋過(guò)去了醫(yī)生心里明白了 不是一般高血壓是阻塞性睡眠呼吸暫停 病例 從 第一眼 知道病情 視診 皮膚粘膜顏色 紫紺 黃染 潮紅 蒼白皮疹 斑疹 丘疹 水皰 壞疽充血 皮下瘀斑 蜘蛛痣 色素斑靜脈曲張 血液流向 口唇發(fā)紫 紫紺皮膚粘膜黃染 黃疸病例 女性51歲 3個(gè)月前偶爾照鏡子發(fā)現(xiàn)鼻唇溝及口周皮膚發(fā)黃 1個(gè)月后面部明顯 手足掌皮膚也黃 感覺(jué)右上腹間歇隱痛 服保肝利膽藥治療無(wú)效 來(lái)就診 查體 前額 鼻唇溝 口周 手足掌 手足背至腕 踝均可見(jiàn)黃染 但粘膜及鞏膜不黃 軀干及四肢近端也不黃 復(fù)查肝功能 膽紅素完全正常 追問(wèn)病史 近半年曾大量進(jìn)食南瓜 病例 54歲男性風(fēng)心瓣膜病患者 發(fā)燒十多天白細(xì)胞 血培養(yǎng)幾次 抗O及類風(fēng)濕因子正常診斷 風(fēng)濕活動(dòng) 感染性心內(nèi)膜炎 與心臟病無(wú)關(guān)的感染性 非感染性疾病 查體 結(jié)膜 口腔黏膜 皮膚見(jiàn)散在針尖大小出血點(diǎn)診斷 感染性心內(nèi)膜炎 觸診 觸摸哪里 脈搏 橈 頸 足背動(dòng)脈 心尖搏動(dòng) 震顫 甲狀腺 眼球皮膚 溫度 濕度 彈性 水腫 脫水表淺淋巴結(jié) 肝脾 包塊壓痛部位觸摸到什么 陽(yáng)性體征的意義 腹部壓痛深淺的鑒別 區(qū)別腹部壓痛的深淺 對(duì)鑒別病變器官有意義鑒別腹內(nèi)壓痛和腹壁肌肉痛的方法 仰臥 囑病人頭部離枕 使腹肌緊張 如原壓痛減輕或消失 表明為腹內(nèi)壓痛 緊張的腹肌抵擋了醫(yī)生手的壓力 如壓痛仍存在或引起自發(fā)痛 表明為腹壁肌肉痛 病例 南方某城市的一個(gè)病例 一中年男子暈倒街頭 檢查 神志模糊 面色蒼白 肢端厥冷 心率110 分 血壓60 30 印象 急性心肌梗死 但心電圖無(wú)心梗圖形 否定了心梗診斷遂診斷 休克原因待查 實(shí)際上太籠統(tǒng)再查體 發(fā)現(xiàn)患者腹膨隆 觸診左上腹有劇痛手術(shù)證實(shí)為脾破裂 追問(wèn)病史 患者有慢性脾腫大 那天在街上 曾有對(duì)面快走的人 搖動(dòng)的手臂撞了他的肚子 視診 觸診 女性12歲 發(fā)燒2周 伴牙齦出血查體 體溫39 5 C 脈搏120次 min 呼吸22次 min 血壓90 60mmHg 面色蒼白 虛弱 下肢散在皮下瘀斑 頸 腋窩 腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié) 無(wú)壓痛 心率120次 分 無(wú)雜音 呼吸音正常 腹軟 肝脾腫大 血常規(guī) 白細(xì)胞1 5 109 L 淋巴0 99 血紅蛋白80g L 骨髓穿刺示增生活躍 淋巴細(xì)胞68 診斷 急性淋巴細(xì)胞白血病 叩診 叩哪里 心界 肺叩診音 呼吸音 上下界 腹部鼓音區(qū) 移動(dòng)性濁音沖擊性叩診 骨折上頜竇 乳突神經(jīng)反射叩 聽 到什么 陽(yáng)性體征的意義 叩診 病例 通過(guò)仔細(xì)查體進(jìn)行鑒別 女性85歲 持續(xù)性房顫 訴右腿突發(fā)劇烈疼痛 行走困難 初步印象 心房?jī)?nèi)血栓脫落 導(dǎo)致下肢動(dòng)脈堵塞 檢查 患側(cè)下肢皮溫 膚色正常 動(dòng)脈搏動(dòng)良好 叩擊足底 引起髖部沖擊痛 診斷 股骨頸骨折 追問(wèn)病史 否認(rèn)曾摔跤 在家活動(dòng)時(shí) 有右髖部撞到桌子角的情況 患者有重度骨質(zhì)疏松 輕微碰撞引起骨折 叩診 病例 男性28歲 因突發(fā)左胸痛 伴胸悶憋氣2小時(shí)來(lái)急診 查體 急性病容 無(wú)紫紺 體溫正常 呼吸22次 分 心率119次 分 左上肺呼吸音減弱 局部叩診呈鼓音 腹軟 肝脾未觸及 下肢無(wú)水腫 胸片示 兩肺紋理清楚左肺尖肺組織壓縮 可見(jiàn)氣胸線 診斷 左上氣胸 叩診 觸診 病例 病例 男性68歲 因乏力5年 勞累后明顯 近3個(gè)月感腹脹 食欲欠佳 尿少 伴雙下肢水腫 查體 面色晦暗 鞏膜輕度黃染 頸部及胸部可見(jiàn)蜘蛛痣 腹膨隆 腹壁靜脈曲張 血流向周邊 腹部無(wú)壓痛及反跳痛 肝未及 脾肋下4cm 移動(dòng)性濁音 雙下肢可凹性水腫 ALT108U L AST92U L 乙型肝炎DNA 診斷 乙型肝炎 肝硬化 視診 叩診 觸診 病例 女性84歲 糖尿病及陳舊性心梗 因右腳輕度感染到醫(yī)院就診 經(jīng)輸液給抗生素治療 次日出現(xiàn)平臥氣短 第3天癥狀加重 不能平臥 查體 消瘦 頸靜脈無(wú)怒張 心率110 分 左背4肋間以下呈濁音 腹軟 肝肋下可及 輕度壓痛 無(wú)腹水征 下肢不腫 胸片發(fā)現(xiàn)左胸膜腔積液約60 超聲心動(dòng)圖見(jiàn)心臟搏動(dòng)弱 心包積液0 9厘米 聽診 聽哪里 血壓 心臟及多處血管雜音 包括頸動(dòng)脈 鎖骨下動(dòng)脈 股動(dòng)脈 腎動(dòng)脈 甲狀腺 肺呼吸音 羅音 腸鳴音 胸膜 心包摩擦音聽到什么 陽(yáng)性體征的意義 例1 男性73歲 作家 因有胸悶憋氣 醫(yī)生長(zhǎng)期診斷為冠心病 給予硝酸酯類及復(fù)方丹參滴丸等藥 并囑限油膩 但無(wú)效 患者來(lái)我處門診檢查 消瘦 身高172厘米 體重40公斤 血糖血脂正常 心電圖示垂位心 無(wú)其他異常 血壓130 80 心率94 分 心臟聽診有典型喀喇音 超聲心動(dòng)圖證實(shí)為二尖瓣脫垂 給予阿替洛爾 并囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 增加體重 這可算是冠心病診斷 擴(kuò)大化 的典型病例 此患者除為老年人外 沒(méi)有一點(diǎn)像冠心病 醫(yī)生只要知道有二尖瓣脫垂這個(gè)病 知道什么是喀喇音 就應(yīng)首先想到它 而不是人人都是冠心病 個(gè)個(gè)給丹參滴丸和低脂肪低膽固醇飲食 二尖瓣脫垂常伴有結(jié)締組織軟弱及內(nèi)臟下垂 增加體重 有利病變緩解 癥狀減輕 與冠心病治療是相反的 例2 女性69歲 因憋氣 咳嗽少痰半月來(lái)診 醫(yī)生給照胸部X片 報(bào)告稱 肺門陰影擴(kuò)大 醫(yī)生給予抗生素及化痰藥 囑兩周后復(fù)查 兩周后癥狀未減輕 胸部X片所見(jiàn)相同 醫(yī)生懷疑腫瘤 囑做胸部CT平掃 但CT醫(yī)生認(rèn)為必須做加強(qiáng)掃描 否則應(yīng)做核磁共振 病人很緊張 來(lái)門診求我診視 查體 表淺淋巴結(jié)不大 胸骨兩側(cè)第3肋間可聞收縮期雜音 左側(cè)較強(qiáng) 近 級(jí) 我告訴她 心臟有病 可能為先天性 房間隔缺損 她說(shuō) 哎呀 對(duì)啊 20多年前就有醫(yī)生說(shuō)過(guò)我心臟有病 但因一直沒(méi)有不適 我自己也忘了 我分析 很可能由于房間隔缺損引起的分流導(dǎo)致肺門血管的異常搏動(dòng) 有的醫(yī)生稱之為 肺門舞蹈 這種動(dòng)態(tài)性改變 在胸片上即表現(xiàn)為肺門陰影擴(kuò)大 申請(qǐng)胸透 報(bào)告稱 肺門搏動(dòng)性血管影 證實(shí)了診斷 從這個(gè)病例看 首先是醫(yī)生思路局限 只想到肺炎和腫瘤 沒(méi)有聽診 或聽診水平不高 再就是 不知道老年人也可能存在先天性心臟病 先天性心臟病患者可以活到老年 我曾見(jiàn)過(guò)一位90歲女病人 因胸悶憋氣 長(zhǎng)期被診斷為冠心病 在一次請(qǐng)我會(huì)診時(shí) 發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第3肋間響亮的收縮期雜音 經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)為先天性房間隔缺損 一般規(guī)律是 房間隔缺損的缺孔越小 雜音越響 但分流量少 對(duì)血液循環(huán)影響不大 故癥狀可能很輕 病人可以長(zhǎng)期存活 例3 40歲男性 高血壓已10多年 通常在180 110mmHg左右 經(jīng)用當(dāng)時(shí)所有的降壓藥物治療 效均不佳 一次查體聽到腎區(qū)血管雜音 診斷 腎動(dòng)脈狹窄 繼發(fā)性高血壓 后經(jīng)腎血管造影證實(shí) 手術(shù)治愈 腎動(dòng)脈狹窄可為單側(cè)或雙側(cè)性 病變性質(zhì)可為先天性 炎癥性或動(dòng)脈粥樣硬化性 后者見(jiàn)于老年人 前兩者主要見(jiàn)于青少年 凡進(jìn)展迅速的高血壓或高血壓突然加重 呈惡性高血壓表現(xiàn) 藥物治療無(wú)效者 即應(yīng)懷疑本癥 本癥多有舒張壓中 重度升高 體檢時(shí)可在上腹部或背部肋脊角處聞及血管雜音 超聲或腎動(dòng)脈造影可明確診斷 繼發(fā)性高血壓雖然不多見(jiàn) 在高血壓患者中約僅占5 本例患者年輕發(fā)病 血壓較高 藥物治療效差 因而引起醫(yī)生懷疑 聽到腎區(qū)血管雜音即可證實(shí)此類病例一旦被證實(shí) 并有手術(shù)指征 大多數(shù)可得到較為徹底的解決 例4 74歲男性 因右下腹痛并觸及包塊 被診為闌尾炎 另一醫(yī)生復(fù)查 發(fā)現(xiàn)右下腹包塊隨心跳有搏動(dòng) 并聽到血管雜音 經(jīng)B超證實(shí)髂動(dòng)脈瘤 這個(gè)病例 若不是仔細(xì)查體 發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性包塊 并聽到血管雜音 就可能被當(dāng)作闌尾炎安排手術(shù) 其后果 例5 90歲男性 因胸悶憋氣反復(fù)發(fā)作2天 心電圖有明顯ST T改變 被診斷為冠心病 心肌缺血 收入病房 經(jīng)休息 給氧和抗心絞痛藥治療 病情逐漸緩解 但上級(jí)醫(yī)生查房時(shí)認(rèn)為處理不夠積極 囑給予硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴 觀察一小時(shí)后 心電圖未見(jiàn)好轉(zhuǎn) 上級(jí)醫(yī)生認(rèn)為藥量不足 囑增高藥濃度 其后病人神志不佳 血壓明顯下降 心電圖缺血加重 于2小時(shí)后死亡 尸體解剖發(fā)現(xiàn)其主動(dòng)脈瓣高度鈣化及狹窄 不能通過(guò)小拇指 提示在高濃度硝酸甘油作用下周圍血管阻力顯著下降 致主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差增大 心室內(nèi)壓顯著高于主動(dòng)脈根部壓 即冠脈灌注壓 導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血 促成患者死亡 應(yīng)想到 高齡患者心瓣膜可能存在退行性改變 如果認(rèn)真查體 應(yīng)能在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽到響亮 粗糙的收縮期雜音 向頸部放射 從病歷記載看 醫(yī)生們可能未仔細(xì)聽診 因而也未注意到這個(gè)重要體征 這種疏忽 導(dǎo)致嚴(yán)重后果 例6 65歲女性 訴呼吸困難3天 逐漸加重 既往病史不明 查體 體溫38 5度 脈搏104 分 輕度紫紺 無(wú)三凹征 心臟未聞明顯雜音 肺野少量哮鳴音 肺底濕羅音 左側(cè)較多診斷 囑患者右側(cè)臥 數(shù)分鐘后再次聽診 發(fā)現(xiàn)肺底濕羅音逐漸轉(zhuǎn)向右側(cè) 診斷 呼吸道感染 伴左心衰竭肺底濕羅音可隨體位移動(dòng) 表明肺淤血水腫 以上大多屬于心血管部位的聽診 其實(shí)呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的聽診 也同樣重要 老一輩醫(yī)學(xué)家更加善于應(yīng)用聽診器 發(fā)現(xiàn)一些意想不到的問(wèn)題 查體 病史 查體發(fā)現(xiàn)病史中未涉及的異常體征 應(yīng)補(bǔ)充詢問(wèn)有關(guān)病史 互相補(bǔ)充 反復(fù)印證 87 Xiuxi 如何正確使用輔助檢查 首先靠病史和查體 解決大部分問(wèn)題 一些病例雖然也需要用特殊檢查 但都是基于充分的分析思索 心中有數(shù)了 才 有的放矢 地選用 不是想當(dāng)然地 撒大網(wǎng) 其目的很明確 就是為了尋找客觀證據(jù) 進(jìn)一步證實(shí)診斷 誤區(qū) 對(duì)化驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)過(guò)高 把它與疾病之間簡(jiǎn)單地劃等號(hào) 而不了解 許多化驗(yàn)結(jié)果的敏感性 特異性都并非100 如 胎甲蛋白 肝癌CK 急性心肌梗死抗DNA抗體 紅斑狼瘡癌胚抗原 腸癌CA 199 胰腺癌PSA 前列腺癌 辯證地看待化驗(yàn)結(jié)果 承認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果的意義 又要看到它主要具備參考價(jià)值 醫(yī)生應(yīng)該以患者臨床情況為依據(jù) 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室報(bào)告 進(jìn)行分析思考影象科室檢查所見(jiàn)也只是 影象 而非病變本身 案例 肺部陰影 1 中年女性 因發(fā)燒咳嗽半月 醫(yī)生為除外肺炎給照胸片 報(bào)告稱 右下肺團(tuán)塊狀影 可疑肺癌 建議盡快做CT檢查 透視報(bào)告 未見(jiàn)異常 X片所見(jiàn)為乳暈 為什么X片中左側(cè)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊狀影 50歲男性 干部體檢胸片報(bào)告有 右上肺大片陰影 我作為終檢醫(yī)師對(duì)此需要核實(shí) 便為他申請(qǐng)胸部透視 放射科卻又給照胸片 所見(jiàn)相同 再次申請(qǐng)胸部透視 放射科仍拒絕 因?yàn)榕鲁訶線 做了胸部斷層拍片 報(bào)告 無(wú)異常 查體發(fā)現(xiàn) 病人右側(cè)肩胛部皮膚有大片黑色胎記 這就是胸片報(bào)告所謂的 右上肺大片陰影 案例 肺部陰影 2 男性 59歲 某大公司老總 工作緊張 脾氣急 口重 5年前在某心臟病?？漆t(yī)院診斷冠心病 未做冠造 連續(xù)3年健康檢查均有肌酸激酶高 此次體檢仍高 醫(yī)生懷疑心梗 病人第二天到心內(nèi)科要求住院診治 由我接診 查體 一般好 體重80kg BP150 100 心率80 分 律齊 無(wú)雜音 帶來(lái)的ECG示不完全性左前半束支阻滯 幾次化驗(yàn)單中肌酸激酶256 369u 同工酶均正常 復(fù)查ECG所見(jiàn)與以往相同 心梗 CK的故事 首先解釋 1 從無(wú)心梗癥狀 2 歷次ECG均無(wú)心梗圖形 3 肌酸激酶高均不超過(guò)正常高限1倍 4 酶高歷時(shí)很久 無(wú)動(dòng)態(tài)改變 5 肌酸激酶同工酶均正常 6 當(dāng)時(shí)曾做過(guò)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性 7 此次ECG也不支持 然后告之 很多心外原因可致肌酸激酶高 詳細(xì)講解了包括肌病 劇烈運(yùn)動(dòng) 肌肉注射 肌肉挫傷等引起肌酸激酶增高的道理 病人恍然大悟地插話 啊 原來(lái)是這樣 接著說(shuō) 他有腰間盤突出 多年來(lái)每天按摩 按摩師操作手法特別重 把知識(shí)交給病人 CK主要分布在骨骼肌 心肌 腦及消化道中 肺 腎 肝 脾中也含微量 CK高并非心梗所專有 肌病變或肌損傷均可致CK明顯升高 決不可將CK 簡(jiǎn)單地與心肌梗死等同起來(lái) 必須聯(lián)系臨床情況進(jìn)行具體分析 合理解釋特殊檢查結(jié)果 不要迷信先進(jìn)檢測(cè)結(jié)論 68歲女患者 12年前因卵巢癌做了根治手術(shù)及腹腔淋巴結(jié)清掃 其后因下肢淋巴結(jié)回流障礙 幾次發(fā)生丹毒 一次丹毒高燒時(shí) 突發(fā)劇烈腰痛 甚至不能輕微搬動(dòng) 骨掃描及核磁共振發(fā)現(xiàn)腰5 骶1有放射濃聚與浸潤(rùn)性病灶 故影像科診斷為卵巢癌骨轉(zhuǎn)移 L5S1 同位素濃聚區(qū)膀胱 病例 續(xù) 同位素骨掃描 核磁共振 單從影象看核磁共振醫(yī)生的分析合理 椎間盤無(wú)破壞可以除外結(jié)核 結(jié)合病史 應(yīng)該考慮是腫瘤轉(zhuǎn)移 臨床醫(yī)生的獨(dú)立思考 醫(yī)生們認(rèn)為 CA 125無(wú)增高 B超肝脾腎 腹膜后無(wú)轉(zhuǎn)移灶 特別是 腫瘤轉(zhuǎn)移所致疼痛應(yīng)為漸進(jìn)性 而本例為突發(fā)劇痛 而且病損侵及相連二椎體 據(jù)此 臨床診斷為丹毒向深部發(fā)展引起的骨髓炎經(jīng)用抗生素治療后 逐漸好轉(zhuǎn)醫(yī)生應(yīng)用了先進(jìn)診療手段 但是 沒(méi)有對(duì)它迷信 而是結(jié)合臨床情況來(lái)分析 考慮它的實(shí)際意義 怎樣分析信息 通過(guò)收集病史和身體檢查 醫(yī)生所了解到的這些信息往往是分散的 零星的 各自獨(dú)立 的 它們只是一些表面現(xiàn)象的堆積 難以說(shuō)明疾病的本質(zhì) 不能形成診斷 分析臨床病情信息 是一個(gè)高度復(fù)雜的思維過(guò)程 是從初級(jí)到高級(jí) 從感性到理性 從現(xiàn)象到本質(zhì)的認(rèn)識(shí)過(guò)程 其間的每一步都要求有嚴(yán)密的邏輯推理和理論依據(jù) 而不是隨心所欲地臆測(cè) 臨床思維是醫(yī)生知識(shí) 經(jīng)驗(yàn) 技能的總體體現(xiàn) 醫(yī)學(xué)前輩張孝騫教授說(shuō) 病情就像人的面孔一樣 沒(méi)有兩個(gè)是相同的 這些教導(dǎo)對(duì)認(rèn)識(shí)個(gè)體差異性十分重要 臨床思維能力訓(xùn)練 醫(yī)生要善于運(yùn)用自己已有的知識(shí) 經(jīng)驗(yàn) 在認(rèn)真收集病情信息后 對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行認(rèn)真的分析 綜合 比較 辨別 推理 判斷 從哲學(xué)角度看 對(duì)客觀事物的正確認(rèn)識(shí)來(lái)源于實(shí)踐 從實(shí)踐開始 上升到理論 再用來(lái)指導(dǎo)實(shí)踐 是認(rèn)識(shí)真理的過(guò)程 醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病也是這樣 從病人那里直接獲得的第一手資料 是醫(yī)師進(jìn)行臨床思維的根據(jù)臨床思維的 精髓 是對(duì)病史和查體的各種情況都從機(jī)理上考慮一個(gè) 為什么 去粗取精 去偽存真 由此及彼 由表及里 從病史和查體過(guò)程中獲得的信息 有的十分重要 有的價(jià)值不大 醫(yī)生要善于識(shí)別各自的意義 去粗取精 這些信息有的確實(shí)可靠 有的僅是一種假象 其原因 既可能是醫(yī)生對(duì)某體征識(shí)別錯(cuò)誤 也可能由于病人對(duì)某個(gè)癥狀的感受差異 甚至也有病人因故隱瞞病情或 偽病 去偽存真 對(duì)各種