胃癌5157182-課件（ppt-精）

胃癌 南平市第一醫(yī)院普外科唐忠 學(xué)時數(shù) 2學(xué)時 gastriccarcinoma 講授目的和要求 1 掌握本病的診斷要點2 熟悉本病的臨床表現(xiàn)3 了解本病的病因 發(fā)病機制 講授主要內(nèi)容 病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準治療 病因和發(fā)病機制 發(fā)病機制胃癌的發(fā)生是一個多因素 多步驟進行性發(fā)展的過程相關(guān)癌基因 ras bcl 2相關(guān)抑癌基因 p53 APC DCC MCC相關(guān)生長因子 EGF TGF 環(huán)境和飲食因素環(huán)境因素 火山巖地帶 微量元素比例失調(diào) 化學(xué)污染飲食因素 霉糧 霉制食品 腌制魚肉 咸菜 煙熏食物 增加胃癌發(fā)生危險性牛奶 新鮮蔬菜 水果 VitC降低其發(fā)病率遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集現(xiàn)象 浸潤性胃癌有更高的家族發(fā)病傾向 幽門螺桿菌感染 HP與胃癌有共同的流行病學(xué)特點 胃癌高發(fā)區(qū)HP感染率高 動物實驗示HP可誘發(fā)胃癌可能機制 1 HP導(dǎo)致的慢性炎癥 內(nèi)源性致突變原胃黏膜萎縮 腸化 不典型增生 癌變2 HP還原亞硝酸鹽 N亞硝基化合物是公認的致癌物3 HP代謝產(chǎn)物促進上皮細胞變異 癌前狀態(tài) 癌前疾病 指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病癌前病變 指易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理組織學(xué)變化腸型化生 分小腸型和大腸型異型增生 胃黏膜腺管結(jié)構(gòu)及上皮細胞失去正常的狀態(tài)出現(xiàn)異型性改變 組織學(xué)上介于良惡性之間 1 慢性萎縮性胃炎 CSG CAG 腸上皮化生 異型增生 癌變2 胃息肉 炎性息肉 多2cm的廣基息肉3 殘胃炎 畢 式胃大部切除術(shù)后10 15年發(fā)生 殘胃癌發(fā)生率約0 6 2 5 4 胃潰瘍 發(fā)生率約0 5 2 癌前疾病 病理 好發(fā)部位 胃竇 58 賁門 20 胃體 15 全胃或大部分胃 7 早期胃癌 指病灶局限且深度不超過黏膜下層的胃癌 而不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期胃癌分三型 進展期胃癌 胃癌深度超過黏膜下層 侵及肌層者稱中期胃癌 侵及漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌Borrmann分型 型 結(jié)節(jié)型 型 潰瘍局限型 型 潰瘍浸潤型 型 彌漫浸潤型 按分化程度 分化良好 分化中等 分化差按腺體的形成及粘液分泌能力又可分為 乳頭狀腺癌 分化良好管狀腺癌 分化良好低分化腺癌 分化較差粘液腺癌 又稱印戒細胞癌特殊類型癌 腺鱗癌 鱗狀細胞癌 類癌 未分化癌等 組織病理學(xué) 直接蔓延 直接侵入鄰近器官 淋巴轉(zhuǎn)移 最常見 Virchow淋巴結(jié) 血行播散 以累及肝臟多見 腹腔內(nèi)種植 癌細胞脫落入腹腔種植于腸壁和盆腔 如種植于卵巢稱Krukenberg瘤 侵襲與轉(zhuǎn)移 臨床病理分期 1 胃癌TNM新分期系統(tǒng)T 原發(fā)腫瘤 決定分期的主要因素是癌穿透胃壁的深度 Tx 確定原發(fā)腫瘤的資料不足 To 無原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis 原位癌 腫瘤限于粘膜腺體上皮內(nèi) 未侵犯粘膜固有層 T1 腫瘤侵入粘膜層或粘膜下層 不論其范圍或部位 T2 腫瘤侵入肌層或漿膜下層 包括累及胃結(jié)腸韌帶或肝胃韌帶或大小網(wǎng)膜 未穿透覆蓋這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜者為T2 已穿透者則為T3 T3 腫瘤穿透漿膜 臟層漿膜 但未侵犯相鄰結(jié)構(gòu) T4 腫瘤穿透漿膜 并直接侵犯相鄰結(jié)構(gòu)如橫結(jié)腸或脾臟 癌由胃壁內(nèi)蔓延至十二指腸或食管者仍按胃壁浸潤最深分期 更廣泛擴散時 可累及肝 橫隔 胰 腹壁 腎上腺 腎 后腹膜及小腸 N 局部淋巴結(jié) 決定分期的主要因素是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距原發(fā)腫瘤的距離 Nx 確定局部淋巴結(jié)是否受累的資料不足 No 無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 距原發(fā)腫瘤3cm以內(nèi)的胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 距原發(fā)腫瘤3cm以外的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 注 胃局部淋巴結(jié)包括胃小彎和大彎的胃周淋巴結(jié) 及沿胃左動脈 肝總動脈 脾動脈及腹腔動脈分布的淋巴結(jié) 主動脈旁 胰后 肝十二指腸韌帶 腸系膜淋巴結(jié)不屬于胃局部淋巴結(jié) 累及這些淋巴結(jié)者列為遠處轉(zhuǎn)移 M1 M 遠處轉(zhuǎn)移 Mx 確定是否存在遠處轉(zhuǎn)移的資料不足 M0 無 已知的 遠處轉(zhuǎn)移 M1 有遠處轉(zhuǎn)移 具體說明轉(zhuǎn)移部位 臨床病理分期 分期大致內(nèi)容0TisN0M0 T1N0M0 AT2N0M0T3N0M0 BT1N1M0T2N1M0 T3N1M0T4NM0 TNM1腫瘤 T 淋巴結(jié) N 轉(zhuǎn)移 M 注解 Tis 原位癌 T1 癌瘤侵犯黏膜下層 T2 癌瘤侵犯肌層 T3 癌瘤侵透肌層 T4 累及周圍臟器 N0 淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 N1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1 遠處臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 臨床病理分期 UICC 1997年新版 N1 1 6N2 7 15N3 15 臨床表現(xiàn) 早期胃癌 多無癥狀 非特異性消化不良癥狀進展期胃癌 上腹痛 伴納差 腹脹 上腹部不適 體重下降并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移癥狀 咽下困難 幽門梗阻 上消化道出血 轉(zhuǎn)移受累器官癥狀 肝 肺 體征 上腹部包塊 上腹壓痛 淋巴結(jié)腫大 腹水 伴癌綜合征反復(fù)發(fā)作表淺性血栓性靜脈炎 Trousseau征 黑棘皮病皮肌炎膜性腎病并發(fā)癥出血賁門或幽門梗阻穿孔 實驗室和其他檢查 實驗室檢查 Hb下降 糞OB持續(xù)陽性 胃液分析示胃酸 CEA X線檢查 局部胃壁僵硬 皺襞中斷 蠕動波消失 凸入胃腔內(nèi)的充盈缺損 惡性潰瘍直徑多大于2 5cm 邊緣不整齊 可示半月征 環(huán)堤征胃鏡檢查 胃鏡結(jié)合黏膜活檢是診斷胃癌最可靠的手段 確診率達95 99 以上 早期胃癌內(nèi)鏡分類法 型 息肉樣型 廣基無蒂 常 2cm 型 淺表型 本型最常見 又分三個亞型 a型 淺表隆起型 病變稍高出黏膜 0 5cm b型 淺表平坦型 病變表面粗糙呈顆粒狀 c型 淺表凹陷型 凹陷 0 5cm 底面粗糙 型 潰瘍型 黏膜糜爛比 c型深 但不超過黏膜下層 早期胃癌 型 胃角上息肉樣隆起 表面充血 糜爛 伴有少許出血 活檢示低分化腺癌 手術(shù)證實為黏膜內(nèi)癌 胃癌 早期胃癌 a型 胃竇后壁丘樣隆起 類圓形 表面少許糜爛 活檢示印戒細胞癌 胃癌 早期胃癌 型 胃竇前壁潰瘍 形不規(guī)則 邊不整 基底覆以黃白苔 活檢示黏膜內(nèi)黏液細胞癌 胃癌 進展期胃癌 仍用Bormann分型法 型 息肉型 腫瘤向胃腔內(nèi)生長隆起 型 潰瘍型 單個或多個潰瘍 邊緣隆起 與黏膜分界清楚 型 又稱潰瘍浸潤型 隆起而有結(jié)節(jié)狀的邊緣向四周浸潤 與正常黏膜分界不清 最常見 型 又稱彌漫浸潤型 癌發(fā)生于黏膜表層之下 向四周浸潤擴散 伴纖維組織增生 少見 如累及全胃 則胃變成一固定而不能擴張的小胃 稱為皮革胃 linitisplastica 進展期胃癌Bormann分型 進展期胃癌 型 胃體后壁球形隆起 表面糜爛不平 伴出血 胃癌 進展期胃癌 型 胃角巨大癌性潰瘍 基底不平 厚苔 周邊環(huán)堤樣隆起 胃癌 進展期胃癌 型 胃角類圓形潰瘍 基底不平結(jié)節(jié)狀 病變向周邊浸潤 胃癌 實驗室和其他檢查 腹部B超 觀察胃的鄰近臟器受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況 螺旋CT及PET 胃癌CT 胃癌的診斷主要依據(jù)胃鏡檢查加活檢以及X線鋇餐對下列情況應(yīng)及早和定期胃鏡檢查 1 男性40歲以上 近期出現(xiàn)消化不良癥狀 嘔吐或黑糞者2 良性潰瘍但胃酸缺乏者3 慢性萎縮性胃炎伴腸化生或異型增生者4 胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無效5 大于2cm的胃息肉6 胃大部切除術(shù)后10年以上者 診斷標準 治療 手術(shù)治療 是目前唯一可能根治胃癌的治療手段 早期胃癌手術(shù)更佳 5年存活率達95 以上根治性手術(shù) 切除病灶和可能浸潤胃壁在內(nèi)的部分或全部胃 切除范圍 5cm十二指腸或食道3 4cm清除胃周淋巴結(jié) 清除范圍以D表示 D0 D3 根治度 A D N B D N C有腫瘤殘余 非根治性 手術(shù)治療 手術(shù)方式 根據(jù)部位 進展程度及臨床分期確定早期胃癌根治性 開腹或腹腔鏡 D2以下手術(shù)內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù) 1cm非潰瘍凹陷型 2cm隆起性粘膜癌進展期胃癌標準治療 D2擴大胃癌根治適用胃癌伴鄰近器官浸潤 手術(shù)治療 姑息性手術(shù) 原發(fā)病灶無法切除 出現(xiàn)梗阻 出