醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息上報(bào)記錄.doc

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息上報(bào)記錄1. 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)（表一）2. .環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)3. 手術(shù)切口監(jiān)測(cè)4. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的監(jiān)測(cè)5. 泌尿置管的監(jiān)測(cè)6. 血管相關(guān)性血流感染監(jiān)測(cè)7. 新生兒的監(jiān)測(cè)8. ICU患者的監(jiān)測(cè)9. 多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)10. 抗菌藥物的合理應(yīng)用 表一 醫(yī)院感染管理個(gè)案登記表姓名： 科室：性別： 年齡： 住院號(hào)：入院診斷： 出院診斷：愈合： 治愈 好轉(zhuǎn) 無(wú)效 死亡 其他 醫(yī)院感染： 有 無(wú) 感染日期： 年 月 日醫(yī)院感染部位： 上呼吸道 下呼吸道 泌尿道 胃腸道 血液 皮膚粘膜軟組織 手術(shù)切口 其他 醫(yī)院感染病原學(xué)檢查： 做 未做 送檢日期： 年 月 日 標(biāo)本名稱(chēng)： 1、 2、 3、 病原體名稱(chēng)：1、 2、 3、 醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素：泌尿道插管 是 （泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是 否 ）否 動(dòng)靜脈插管 是 （動(dòng)靜脈插管日期在血液感染日期之前 是 否 ）否 使用呼吸機(jī) 是 （使用呼吸機(jī)日期在肺部感染日期之前 是 否 ）否 氣管切開(kāi) 是 （氣管切開(kāi)日期在肺部感染日期之前 是 否 ）否 血液透析 是 否 免疫抑制劑 是 否 腎上腺糖皮質(zhì)激素 是 否 放射治療 是 否 化學(xué)藥物治療 是 否 手術(shù) 手術(shù)切口 類(lèi)切口 類(lèi)切口 類(lèi)切口 類(lèi)切口 未手術(shù) 手術(shù)切口愈合等級(jí) 甲 乙 丙 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估類(lèi)別 0級(jí)手術(shù) 1級(jí)手術(shù) 2級(jí)手術(shù) 3級(jí)手術(shù) 手術(shù)部位 淺層組織手術(shù) 深部組織手術(shù) 器官手術(shù) 腔隙內(nèi)手術(shù) 抗菌藥物使用情況：抗菌藥物使用 是 否 目的 治療用藥 預(yù)防用藥 治療+預(yù)防用 聯(lián)用 一聯(lián) 二聯(lián) 三聯(lián) 四聯(lián)及以上 治療使用抗菌藥物病原學(xué)檢查： 做 未做 送檢日期： 年 月 日 抗菌藥物名稱(chēng)使用起止時(shí)間單次使用劑量給藥途徑主管醫(yī)師簽名： 出院日期： 年 月 日 表二 手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)登記表一、基本情況：科室：姓 名：性別： 男 女年齡： 歲 月 天：住院號(hào)：床號(hào) ： 入院日期 年 月 日出院日期 年 月 日入院診斷：二、手術(shù)情況：診斷： 手術(shù)類(lèi)別： 手術(shù)名稱(chēng)： 手術(shù)日期 年 月 日手術(shù)類(lèi)型： 擇期 急診 麻醉類(lèi)型：全麻 硬膜 腰麻 局麻 手術(shù)者： 手術(shù)時(shí)間：開(kāi)始 時(shí) 分 結(jié)束 時(shí) 分切口分類(lèi) ： 1 2 3 4 ASA評(píng)分：（ ） 危險(xiǎn)因素：（ 0 1 2 3 ） 植入物：是 否 腔鏡手術(shù)：是 否 術(shù)中出血量： ml 術(shù)中輸血：無(wú) 有( ml)三、抗菌藥物使用情況： 術(shù)前、術(shù)中用藥藥品名稱(chēng)劑量方式用法開(kāi)始時(shí)間停藥時(shí)間預(yù)防用藥治療用藥地點(diǎn)執(zhí)行人術(shù)后用藥藥品名稱(chēng)劑量方式用法開(kāi)始時(shí)間停藥時(shí)間藥品名稱(chēng)劑量方式用法開(kāi)始時(shí)間停藥時(shí)間四四、醫(yī)院感染情況： 手術(shù)部位感染：有 無(wú) 感染部位：表淺切口 深部切口 器官/腔隙 感染日期： 年 月 日 五、細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)：細(xì)菌培養(yǎng)： 有 無(wú) 標(biāo)本名稱(chēng)： 送檢日期： 年 月 日涂片結(jié)果：培養(yǎng)結(jié)果及藥敏：病原菌1： 敏感S 耐藥R 病原菌2： 敏感S 耐藥R 病原菌3： 敏感S 耐藥R 調(diào)查者 登記日期 年 月 日表三 留置導(dǎo)尿相關(guān)性泌尿道感染監(jiān)測(cè)登記表科室： 床位： 住院號(hào)：姓名： 性別： 男女 年齡：歲入院日期： 年月日 出院日期：年月日 入院診斷： 1. 2. 3. 院內(nèi)感染：是否 感染日期： 年月日危 險(xiǎn) 因 素基礎(chǔ)疾病： 1.昏迷 是 否 2.糖尿病 是否 3、躁動(dòng) 是 否接受手術(shù)： 是 否 使用皮質(zhì)激素：是否有皮膚破損： 是 否 動(dòng)靜脈插管： 是否膀胱沖洗 ： 是否 膀胱沖洗次數(shù)： 次/日膀胱沖洗選用品種： 生理鹽水 抗菌藥物 其他 尿道口清潔： 是 否 導(dǎo)尿管更換次數(shù)：導(dǎo)尿管堵塞：從未發(fā)生 曾發(fā)生 次抗生素使用名稱(chēng)：抗生素使用天數(shù)：一聯(lián)天 二聯(lián)天 三聯(lián)天 四聯(lián)以上天距留置尿管前最近一次尿Rt時(shí)間： 結(jié)果： 病原學(xué)檢查： 是 否 病原菌： 送檢時(shí)間：填表人： 填表時(shí)間： 年 月 日表四 ICU中心靜脈置管監(jiān)測(cè)調(diào)查表床號(hào) 住院號(hào) 姓名 性別 男 女 年齡 歲 診斷： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日轉(zhuǎn)入ICU的日期 轉(zhuǎn)出ICU的日期 轉(zhuǎn)至科室 疾病轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 無(wú)變化 惡化 死亡（與死亡關(guān)系：直接 間接 無(wú)關(guān)）導(dǎo)管類(lèi)型導(dǎo)管腔數(shù)部位插管日期拔管日期插管操作者置管地點(diǎn)抗感染非抗感染PICC其他單腔雙腔三腔其他頸靜脈鎖骨下靜脈股靜脈肘上靜脈肘下靜脈 麻醉師ICU醫(yī)師外科醫(yī)師內(nèi)科醫(yī)師急診醫(yī)師手術(shù)室ICU病房急診室其他轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)是否帶管：（是 否）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：（是 否） 感染日期 年 月 日 中心靜脈置管固定的方法：（免縫針 有縫針） 封管液是否含有抗菌藥物 （是 否）穿刺點(diǎn)覆蓋敷貼的種類(lèi)（帶棉紗透明敷貼 不帶棉紗透明敷貼 紗布）是否通過(guò)中心靜脈進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)：（是 否）中心靜脈置管前：外周血白細(xì)胞 109/L 中性粒細(xì)胞 109/L 血漿白蛋白 g外科手術(shù)（是 否） 其他部位感染（有 無(wú)）易感因素：糖尿病、免疫抑制劑、激素、化療、放療、癌癥、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良、新生兒、血液病、腎病、免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、長(zhǎng)期臥床、其它其他侵襲性操作：泌尿道插管、人工呼吸機(jī)、內(nèi)鏡、氣管插管、氣管切開(kāi)、血液透析、心臟起搏器、引流、 異物植入、胃腸道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治療、其它病原學(xué)檢驗(yàn)：否 是 檢驗(yàn)方法：鏡檢、培養(yǎng)、血清學(xué)；標(biāo)本類(lèi)型： 外周血 送檢日期： 年 月 日；病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果：陰、陽(yáng)、無(wú)中心靜脈血 送檢日期： 年 月 日；病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果：陰、陽(yáng)、無(wú)導(dǎo)管尖端 送檢日期： 年 月 日；病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果：陰、陽(yáng)、無(wú)藥敏試驗(yàn)結(jié)果：病原體名 稱(chēng) 調(diào)查日期 年 月 日 調(diào)查者： 表五 血透室中心靜脈置管監(jiān)測(cè)調(diào)查表床號(hào) 住院號(hào) 姓名 性別 男 女 年齡 歲 診斷： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日疾病轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 無(wú)變化 惡化 死亡（與死亡關(guān)系：直接 間接 無(wú)關(guān)）導(dǎo)管類(lèi)型導(dǎo)管腔數(shù)部位插管日期拔管日期插管操作者置管地點(diǎn)抗感染非抗感染PICC其他單腔雙腔三腔其他頸靜脈鎖骨下靜脈股靜脈肘上靜脈肘下靜脈 血透室手術(shù)室病房導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：（是 否） 感染日期 年 月 日 中心靜脈置管固定的方法：（免縫針 有縫針） 封管液是否含有抗菌藥物 （是 否）穿刺點(diǎn)覆蓋敷貼的種類(lèi)（帶棉紗透明敷貼 不帶棉紗透明敷貼 紗布）中心靜脈置管前：外周血白細(xì)胞 109/L 中性粒細(xì)胞 109/L 血漿白蛋白 g外科手術(shù)（是 否） 其他部位感染（有 無(wú)）易感因素：糖尿病、免疫抑制劑、激素、化療、放療、癌癥、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良、血液病、腎病、免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、長(zhǎng)期臥床病原學(xué)檢驗(yàn)：否 是 檢驗(yàn)方法：鏡檢、培養(yǎng)、血清學(xué)；標(biāo)本類(lèi)型： 外周血 送檢日期： 年 月 日；病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果：陰、陽(yáng)、無(wú)中心靜脈血 送檢日期： 年 月 日；病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果：陰、陽(yáng)、無(wú)導(dǎo)管尖端 送檢日期： 年 月 日；病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果：陰、陽(yáng)、無(wú)藥敏試驗(yàn)結(jié)果：病原體名 稱(chēng) 調(diào)查日期： 年 月 日 調(diào)查者：表六 ICU患者日志監(jiān)測(cè)月份：年 月 報(bào)告日期：年 月 日日期新住進(jìn)患者數(shù)住 在患者數(shù)留置導(dǎo)尿管患者數(shù)動(dòng)靜脈插管患者數(shù)使用呼吸機(jī)患者數(shù)12345678910111213141516171819202122232425262728293031合計(jì)注1、新住進(jìn)患者數(shù)指當(dāng)日新住進(jìn)ICU的患者數(shù)；住在患者數(shù)指當(dāng)日住在ICU的患者數(shù),包括新住進(jìn)和已住進(jìn)ICU的患者；留置導(dǎo)尿管、動(dòng)靜脈插管和使用呼吸機(jī)的患者數(shù),指當(dāng)日使用的患者數(shù)。2、月合計(jì)為ICU患者日志各項(xiàng)的累計(jì)。表七 新生兒病房日志監(jiān)測(cè)月份： 年 月 日期BW 2500g新入住新生兒數(shù)a已入住新生兒數(shù)b臍中心靜脈置管數(shù)c使用呼吸機(jī)數(shù)d新入住新生兒數(shù)a已入住新生兒數(shù)b臍中心靜脈置管數(shù)c使用呼吸機(jī)數(shù)d新入住新生兒數(shù)a已入住新生兒數(shù)b臍中心靜脈置管數(shù)c使用呼吸機(jī)數(shù)d新入住新生兒數(shù)a已入住新生兒數(shù)b臍中心靜脈置管數(shù)c使用呼吸機(jī)數(shù)d12345678910111213141516171819202122232425262728293031合計(jì)a：指當(dāng)日新住進(jìn)新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒數(shù)b：指當(dāng)日住在新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒數(shù)，包括新住進(jìn)和已住進(jìn)新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒。c指當(dāng)日應(yīng)用該器械的新生兒數(shù)。若患者既置臍導(dǎo)管又置中心靜脈導(dǎo)管，只記數(shù)一次。d：指當(dāng)日應(yīng)用該器械的新生兒數(shù)；表八 濰醫(yī)附院新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)表科室： 住院號(hào)： 床號(hào)： 姓名： 性別： 男 女 天數(shù)： 出生體重（1000g 10011500 g 15012500g 2500g）感染日期： 年 月 日 感染部位： 危險(xiǎn)因素：（中心靜脈插管、使用呼吸機(jī)）細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)：細(xì)菌培養(yǎng)： 有 無(wú) 標(biāo)本名稱(chēng)： 送檢日期： 年 月 日培養(yǎng)結(jié)果及藥敏：病原菌1： 敏感S 耐藥R病原菌2： 敏感S 耐藥R 病原菌3： 敏感S 耐藥R調(diào)查者 登記日期 年 月 日 表九 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎調(diào)查表床號(hào) 住院號(hào) 姓名 性別 男 女 年齡 歲 診 斷： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日插管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日疾病轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 無(wú)變化 惡化 死亡（與死亡關(guān)系：直接 間接 無(wú)關(guān)）導(dǎo)管類(lèi)型 插管日期 拔管日期或轉(zhuǎn)出日期 插管操作者經(jīng)鼻插管 麻醉師 經(jīng)口插管 ICU醫(yī)師氣管切開(kāi) 外科醫(yī)師內(nèi)科醫(yī)師急診醫(yī)師護(hù)士呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：（是 否） 感染日期 年 月 日 易感因素：原發(fā)疾?。禾悄虿?、癌癥、血液病、腎病、肝硬化、；身體狀況：免疫功能低下、昏迷、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良；治療狀況：免疫抑制劑、