腎功能衰竭及護理PPT課件.ppt

腎功能衰竭護理廈門市第二醫(yī)院海滄ICU 急性腎功能衰竭 acuterenalfailureARF 急性腎衰竭是由于各種病因引起的短時間內(nèi) 數(shù)小時或數(shù)天 腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征 或各種原因使腎功能急劇 進行性降低而出現(xiàn)的臨床綜合征 其標志是少尿 氮質(zhì)血癥 水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 主要表現(xiàn)為血肌酐 Cr 和尿素氮 BUN 升高 水 電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥 ARF概述 病因 發(fā)病機制 一 病因 1 腎前性 腎臟本身無器質(zhì)性病變 因某些能致有效循環(huán)血量減少 心輸出量下降及引起腎血管收縮的因素導致腎血流灌注不足 以至腎小球濾過率下降二發(fā)生急性腎衰竭 1 血容量絕對或相對不足 大出血 嘔吐 腹瀉 燒傷 2 心排血量降低嚴重心衰 心律失常 2 腎后性尿路梗阻 結(jié)石 腫瘤 前列腺增生腎后性因素多為可逆性 及時解除病因?？墒鼓I功能得以恢復 3 腎實質(zhì)性 腎臟器質(zhì)性病變 1 小管壞死 腎缺血及腎毒物2 小球病變 急性腎小球腎炎3 大血管 雙側(cè)腎動脈栓塞4 間質(zhì)性 變態(tài)反應由于腎實質(zhì)損傷所致 最常見的是腎缺血或腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細胞 二 發(fā)病機制 目前對于缺血所致急性腎小管壞死的發(fā)病機制 主要有以下解釋 1 腎血管血流動力學變化 主要為腎血漿流量下降 腎內(nèi)血流重新分布 表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少 腎髓質(zhì)充血等 2 腎小管上皮脫落 管腔中慣性形成 腎小管管腔堵塞造成壓力過高 加劇了已有的組織水腫 進一步降低了腎小球濾過及腎小管間質(zhì)缺血性障礙 3 腎小管上皮細胞代謝障礙 主要為缺氧所致 四 臨床表現(xiàn) 急性腎小管壞死是腎性ARF性腎衰竭最常見的類型 通常按其病因分為缺血性和腎毒性 臨床上常常是多因素的 臨床表現(xiàn)包括原發(fā)疾病 急性腎衰竭引起的代謝紊亂和并發(fā)癥等3個方面 典型病程可分為3期 一 起始期 二 維持期 三 恢復期 指典型腎前性氮質(zhì)血癥至腎小管壞死之前這一階段 此期有嚴重腎缺血 但尚未明顯的腎實質(zhì)損傷 若及時治療可避免ATN的發(fā)生 此期以原發(fā)病的癥狀體征為主要表現(xiàn) 伴有尿滲透壓和濾過鈉排泄分數(shù)下降 起始期歷時短 僅數(shù)小時至1 2天 腎腎損害可逆轉(zhuǎn) 一 起始期 2 維持期又稱少尿期典型的為7 14天 也可短至幾天 有時可長至4 6周 腎小球濾過率保持在低水平 可出現(xiàn)少尿 400ml d 非少尿型急性腎衰竭 尿量在400ml d以上 情大多較輕 預后較好不論尿量是否減少 隨著腎功能減退 臨床上均可出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn) 急性腎衰竭的全身并發(fā)癥 消化系統(tǒng)癥狀 為最早出現(xiàn)的系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀 除肺部感染的癥狀外 因容量負荷過度 可出現(xiàn)呼吸困難 咳嗽 憋氣 胸痛等癥狀 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 高血壓 心力衰竭和肺水腫 各種心律失常及心肌病變 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 尿毒癥腦病癥狀 血液系統(tǒng)癥狀 可有出血傾向和輕度貧血現(xiàn)象 其他 感染是急性腎衰竭的主要死亡原因之一 還可合并多臟器功能衰竭 病人死亡率可高達70 以上 水 電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 高鉀血癥 代謝性酸中毒 最為常見 高鉀血癥是少尿期的重要死因 低鈉血癥 主要是由于水潴留引起稀釋性低鈉血癥 其他 可由低鈣 高磷 低氯血癥 恢復期 少尿型病人開始出現(xiàn)利尿 可有多尿表現(xiàn) 每天尿量可達3000 5000ml 甚至更多 通常持續(xù)約1 3周 繼而再恢復正常 與腎小球濾過率相比 腎小管上皮細胞功能 溶質(zhì)和水的重吸收 的恢復相對延遲 常需數(shù)月后才能恢復 部分病例腎小管濃縮功能不全可持續(xù)1年以上 若腎功能持久不恢復 提示腎臟遺留有永久性損害 實驗室及其他檢查 血液檢查可有輕 中度貧血 血肌酐平均每天增加 44 2umol L 高分解代謝者上升速度更快 平均每天增加 176 8umol L 血清鉀濃度常 5 5mmol L 血氣分析示 血PH值常低于7 35 碳酸氫根濃度低于20mmol L 可有低鈉 低鈣 高磷血癥 尿液檢查 尿液外觀多混濁 尿蛋白多為 以中 小分子蛋白質(zhì)為主 可見腎小管上皮細胞 上皮細胞管型 顆粒管型 少許紅細胞和白細胞等 尿比重降低且固定 多在1 015以下 尿滲透濃度低于350mmol L 尿與血滲透濃度之比低于1 1 尿鈉增高 多在20 60mmol L 尿肌酐與血肌酐之比常低于10 濾過鈉排泄分數(shù) 即尿鈉 血鈉之比 尿肌酐 血肌酐之比 100 大于1 腎衰指數(shù) 尿鈉濃度與尿肌酐 血肌酐比值之比 常大于1 注意尿液指標檢查必須在輸液 使用利尿劑和高滲藥物之前 否則結(jié)果有偏差 其他 影像學檢查腎活組織檢查是重要的檢查手段 在排除了腎前性及腎后性原因后 沒有明確致病原因 腎缺血或腎毒素 的腎性急性腎衰竭都有腎活組織檢查指征 診斷要點 病人尿量突然明顯減少 腎功能急劇惡化 即血肌酐每天升高超過44 2umol L或在24 72h內(nèi)血肌酐值相對增加25 100 結(jié)合臨床表現(xiàn) 原發(fā)病和實驗室檢查 一般不難作出診斷 治療要點 糾正可逆病因 預防額外損傷維持體液平衡飲食和營養(yǎng)高鉀血癥代謝性酸中毒感染心力衰竭透析治療多尿期的治療 維持體液平衡 每天補液量應為顯性失液量加上非顯性失液量減去內(nèi)生水量 應堅持 量出為入 的原則 控制液體入量 具體計算每天的進液量可按前一天尿量加500ml計算 發(fā)熱病人只要體重不增加 可適當增加進液量 高鉀血癥 密切監(jiān)測血鉀的濃度 當血鉀超過6 5mmol L 心電圖表現(xiàn)異常變化時 應予以緊急處理 予10 葡萄糖酸鈣10 20ml 稀釋后緩慢靜注 不少于5min 5 NaHCO3或11 2 乳酸鈉100 200ml靜滴 糾正酸中毒并同時促使向細胞內(nèi)移動 50 葡萄糖液50ml加普通胰島素10U緩慢靜注 鈉型離子交換樹脂15 30g口服 每天3次 以上措施無效時 透析治療是最有效的治療 多尿期的治療 此期治療重點仍為維持水 電解質(zhì)和酸堿平衡 控制氮質(zhì)血癥 治療原發(fā)病和防治各種并發(fā)癥 常用護理診斷 問題 措施及依據(jù) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量與病人食欲減退 限制蛋白質(zhì)攝入 透析和原發(fā)疾病等因素有關(guān) 有感染的危險與機體抵抗力降低及侵入性操作等有關(guān) 潛在并發(fā)癥 水 電解質(zhì) 酸堿平衡失調(diào) 其他護理診斷 問題 潛在并發(fā)癥 高血壓腦病 急性左心衰竭 心律失常 心包炎 DIC 多臟器功能衰竭等 恐懼與腎功能急驟惡化 病情重等因素有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險與體液過多 抵抗力下降有關(guān) 慢性腎衰竭 慢性腎衰竭 chronicrenalfailureCRF 簡稱腎衰它發(fā)生在各種慢性腎臟疾病 包括原發(fā)性和計發(fā)行 的基礎上 緩慢出現(xiàn)腎功能進行性減退 最終以代謝產(chǎn)物潴留 水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征 CRF根據(jù)其腎損害程度分期 分4期 腎儲備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期 病因與發(fā)病機制 各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病均可導致慢性腎衰竭 慢性腎衰竭進行性惡化的發(fā)生機制 本病的發(fā)病機制尚未完全明了 主要有以下幾種學說 健存腎單位學說矯枉失衡學說腎小球高壓力 高灌注和高濾過學說腎小管高代謝學說其他 臨床表現(xiàn) 慢性腎衰竭的病變十分復雜 可累及人體各個臟器 出現(xiàn)各種代謝紊亂 從而構(gòu)成尿毒癥的臨床表現(xiàn) 水 電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 高鉀或低鉀血癥高鈉或低鈉血癥水腫或脫水低鈣血癥高磷血癥代謝性酸中毒 各系統(tǒng)癥狀體征 心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 高血壓和左心室肥大心力衰竭 是慢性腎衰竭常見的死亡原因 心包炎 可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎 后者主要見于透析不充分者 其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同 但心包積液多為血性 可能與毛細血管破裂有關(guān) 嚴重者可發(fā)生心臟壓塞 動脈粥樣硬化呼吸系統(tǒng)癥狀 尿毒癥性支氣管炎 肺炎 胸膜炎等表現(xiàn) 血液系統(tǒng)表現(xiàn) 貧血出血傾向白細胞異常 神經(jīng) 肌肉系統(tǒng)表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞和外周神經(jīng)病變 中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病 早期表現(xiàn)疲乏 失眠 注意力不集中等精神癥狀 后期可出現(xiàn)性格改變 抑郁 記憶力下降 譫妄 幻覺 昏迷等 外周神經(jīng)病變多見于晚期病人 可出現(xiàn)肢體麻木 感覺異常 深反射消失 終末期尿毒癥病人插管內(nèi)科出現(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等 胃腸道表現(xiàn) 食欲不振是常見的最早期表現(xiàn) 皮膚表現(xiàn) 常有皮膚搔癢 面色深而萎黃 輕度浮腫 呈 尿毒癥 面容 腎性骨營養(yǎng)不良癥 簡稱腎性骨病 發(fā)生與活性維生素D3不足 繼發(fā)性甲狀腺旁腺功能亢進等有關(guān) 內(nèi)分泌失調(diào) 感染 感染為主要死因之一 最常見的感染為肺部感染和尿路感染 代謝失調(diào) 可有體溫過低 碳水化合物代謝異常 高尿酸血癥和脂代謝異常等 實驗室及其他檢查 血常規(guī)檢查紅細胞計數(shù)下降 血紅蛋白濃度降低 白細胞計數(shù)可升高或降低 尿液檢查夜尿增多 尿滲透壓下降 尿沉渣檢查中可見紅細胞 白細胞 顆粒管型和蠟樣管型 腎功能檢查內(nèi)生肌酐清除率降低 血肌酐 尿素氮水平增高 血生化檢查血漿清蛋白降低 血鈣降低 血磷增高 血鉀和血鈉可增高或降低 可有代謝性酸中毒等 B超或X線平片示雙腎縮小 診斷要點 根據(jù)慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn) 內(nèi)生肌酐清除率下降 血肌酐 血尿素氮升高 B超等時雙腎縮小 即可作出診斷 之后應進一步查明原發(fā)病 治療要點 治療原發(fā)并和糾正加重慢性腎衰竭的因素延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 飲食治療 應用必須氨基酸 控制高血壓和 或 腎小球內(nèi)高壓力 其他中西醫(yī)治療 并發(fā)癥的治療替代治療 透析療法 腎移植 常用護理診斷 問題 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入 消化吸收功能紊亂等因素有關(guān) 潛在并發(fā)癥 水 電解質(zhì) 酸堿平衡失調(diào) 有皮膚