7b-紀(jì)寶華-代謝綜合征.ppt

第二屆中國高血壓世紀(jì)行 代謝綜合征 北京協(xié)和醫(yī)院紀(jì)寶華 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 胰島素抵抗 臨床醫(yī)師已知肥胖和2型糖尿病存在胰島素抵抗 InsulinResistance IR 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 胰島素抵抗 Reaven 1988 以生長抑素抑制內(nèi)生胰島素 進(jìn)行胰島素敏感試驗(yàn) 發(fā)現(xiàn)部分高血壓存在IR 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 胰島素抵抗 Framingham研究 高血壓 血脂異常 肥胖 糖耐量異常都是心血管疾病的危險(xiǎn)因子 經(jīng)常合并存在 可能共同病根是IR 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 胰島素抵抗 Syndrome acomplexofsignsandsymptomsresultingfromacommoncause SyndromeX Reaven sSyndrome IRMS 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 胰島素抵抗 10余年來學(xué)者們對IRMS很感興趣 希望能準(zhǔn)確診斷IR 予以防治能降低心血管疾病的患病率和死亡率 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 胰島素抵抗 由于正常人或MS病人血中胰島素水平波動很大 測定IR方法不同 無法比較 至今世界各國沒有統(tǒng)一的IR標(biāo)準(zhǔn) IRMS命名尚有異議 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 臨床試驗(yàn) 臨床試驗(yàn)中能正確反映臨床結(jié)果的稱為硬終點(diǎn) HardEndpoint 一般是以患病率和病死率 在研究慢性病轉(zhuǎn)歸時(shí) 多用替代重點(diǎn) SurrogateEndpoint 替代重點(diǎn)應(yīng)具備下述條件 1 方便 比硬終點(diǎn)容易到達(dá)終點(diǎn)2 相關(guān) 從病例生理角度替代終點(diǎn)與硬終點(diǎn)密切相關(guān) 替代終點(diǎn)越高發(fā)病越多 3 改變替代終點(diǎn)能改變硬終點(diǎn)既敏感又特異 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 替代重點(diǎn)應(yīng)具備下述條件 4 有正確的正常值 分界線明確 既可靠 又可重復(fù)5 有好的陽性和陰性預(yù)見值6 對干預(yù)措施反應(yīng)良好 在疾病得到控制時(shí)替代終點(diǎn)也應(yīng)恢復(fù)正常 顯然 目前許多用于高血壓臨床試驗(yàn)的替代終點(diǎn) 包括IR是不理想的 臨床試驗(yàn) 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 代謝綜合癥MS 臨床標(biāo)準(zhǔn) 腹型肥胖 腰圍 男性 102cm 女性 88cm 甘油三脂 TG 150mg dl HDL C男性 130 85mmHg 空腹血糖 110mg dl 凡含三種以上代謝異常 可以診斷MS 專家小組認(rèn)為無需測定胰島素和IR NCEP ATPIII 2001 首次命名 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 代謝綜合癥 FordES 2002 根據(jù)ATPIII診斷標(biāo)準(zhǔn) 估計(jì)美國患MS者高達(dá)四千七百萬人 專家小組制定診斷MS標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù) 除了危險(xiǎn)因子的絕對值以外還強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 代謝綜合癥 空腹血糖110 125mg dl部分IGT可以發(fā)展成DM 空腹血糖是一個(gè)持續(xù)變數(shù) Framingham 空腹血糖升高是冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因子 Balkau等 1997 流行病學(xué)研究 空腹血糖 108mg dl 眼底血管病變和心血管疾病危險(xiǎn)明顯增加 因此影響新的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 代謝綜合癥 DCCT和UKPKS證明DM患者嚴(yán)格控制血糖可以減少大血管和微血管合并癥 IGT降低血糖藥物治療可以減少發(fā)生DM 是否能降低心血管疾病不詳 lancet2002 359 2072 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 代謝綜合癥 JNCVI 高血壓 140 90 正常高限130 139 85 89 理想血壓120 80 Framingham和HOT 正常高限血壓發(fā)生冠心病的機(jī)會高于理想血壓 高血壓合并DM應(yīng)將BP1g day者 125 75 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 危險(xiǎn)因素 血脂異常stern 1995 報(bào)道2型DM與冠心病有很多相似之處 它們往往合并多種危險(xiǎn)因子 都是多基因疾病 受環(huán)境因素影響 與IR有關(guān) 同源學(xué)說 commonsoilhypothesis ATPIII將無冠心病的DM患者的危險(xiǎn)水平提高到與冠心病等同 已有4S CARE LIPID等臨床試驗(yàn) 無論是一級 二級預(yù)防 都能明顯降低心血管事件發(fā)生 進(jìn)一步確定血脂異常的危險(xiǎn)分層 2型糖尿病血糖控制滿意后TG可能恢復(fù)正常 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 危險(xiǎn)因素 之前有或者無心肌梗死的1059位2型糖尿病患者和1378位非糖尿病患者 死于冠心病的估計(jì)概率 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 胰島素抵抗 超重和肥胖與密切相關(guān) 與腹型肥胖相關(guān)更強(qiáng) 能分泌多種因子加重IR ATPIII推薦以腰圍 而不用BMI 作指標(biāo) 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 MS的治療 減輕體重 增加體力運(yùn)動 治療所有的MS 詳見各有關(guān)指南 改善IR敏感性 如二甲雙胍 羅格列酮等 尚無資料說明能降低心血管疾病患病率和死亡率 戒煙 阿司匹林 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 IR認(rèn)識的進(jìn)展 胰島素作用分子生物學(xué)進(jìn)展 圖1 許多基因缺陷和異?？蓪?dǎo)致IR IR的臨床表現(xiàn)各異 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 TyrosinKinaseActivity 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 IR可能發(fā)生的機(jī)制 胰島素作用過程中的任何異常 胎兒期營養(yǎng)缺乏 smallbabysyndrome thriftygene 腹型肥胖 分泌許多因子導(dǎo)致IR 體力活動少 多個(gè)基因異常集于一身 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 腹部脂肪堆積與IR Banergi 此后 許多研究結(jié)果均證實(shí)腹型肥胖與IR相關(guān) 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 現(xiàn)已認(rèn)為 脂肪組織是一個(gè)內(nèi)分泌器官 脂肪組織分泌許多因子導(dǎo)致IR FFA游離脂肪酸 TNF 腫瘤壞死因子 Leptin瘦素Adiponectin脂聯(lián)素Resistin胰島素抗素 IR可能發(fā)生的機(jī)制 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 Teddi 1995 OGTT刺激產(chǎn)生胰島素水平高于靜脈輸入等量的葡萄糖 由于胃抑制多肽 GIP 是腸道促胰島素分泌因子 IR可能發(fā)生的機(jī)制 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 目前一般實(shí)驗(yàn)室測定胰島素不能區(qū)別PI和TI 前者的生物學(xué)活性很低 因此都有不同程度被高估 雖然正常人PI僅占總胰島素5 但在MS病人中 PI可高達(dá)50 IR可能發(fā)生的機(jī)制 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 Reaven多次報(bào)道正常人血中胰島素濃度波動很大 正常人相隔48小時(shí)進(jìn)行二次OGTT 餐后2小時(shí)胰島素水平明顯不同 有人報(bào)道人體分泌胰島素是呈脈沖式分泌的 IR可能發(fā)生的機(jī)制 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 前糖尿病和糖尿病患者IR 胰島素分泌異常 葡萄糖缺乏 和微血管 大血管并發(fā)癥的發(fā)展 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 Lebovitz 2001 提出IR是不是一種疾病 是否需要診斷和治療 Reaven 2002 認(rèn)為IR不是一種疾病 它是一種病理生理改變過程 IR和MS并非同義詞 不能過分強(qiáng)調(diào)肥胖與IR的關(guān)系 IR可能發(fā)生的機(jī)制 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 BP 心排出量 周圍血管阻力影響以上兩個(gè)變數(shù)的因子很多 現(xiàn)已數(shù)不清 IR也有相似之處 影響胰島素和血糖這一對變數(shù)也很復(fù)雜 還遠(yuǎn)未能解決 ATPIII提出臨床診斷MS的指標(biāo)是可以被臨床醫(yī)師接受的 IR可能發(fā)生的機(jī)制 第二屆中國高血壓世紀(jì)行 至今很遺憾全世界尚不能在出現(xiàn)臨床癥狀以前 以簡單實(shí)用的方法預(yù)測IR 醫(yī)師們的責(zé)任是使deadl