7b-紀寶華-代謝綜合征.ppt

第二屆中國高血壓世紀行 代謝綜合征 北京協(xié)和醫(yī)院紀寶華 第二屆中國高血壓世紀行 胰島素抵抗 臨床醫(yī)師已知肥胖和2型糖尿病存在胰島素抵抗 InsulinResistance IR 第二屆中國高血壓世紀行 胰島素抵抗 Reaven 1988 以生長抑素抑制內(nèi)生胰島素 進行胰島素敏感試驗 發(fā)現(xiàn)部分高血壓存在IR 第二屆中國高血壓世紀行 胰島素抵抗 Framingham研究 高血壓 血脂異常 肥胖 糖耐量異常都是心血管疾病的危險因子 經(jīng)常合并存在 可能共同病根是IR 第二屆中國高血壓世紀行 胰島素抵抗 Syndrome acomplexofsignsandsymptomsresultingfromacommoncause SyndromeX Reaven sSyndrome IRMS 第二屆中國高血壓世紀行 胰島素抵抗 10余年來學者們對IRMS很感興趣 希望能準確診斷IR 予以防治能降低心血管疾病的患病率和死亡率 第二屆中國高血壓世紀行 胰島素抵抗 由于正常人或MS病人血中胰島素水平波動很大 測定IR方法不同 無法比較 至今世界各國沒有統(tǒng)一的IR標準 IRMS命名尚有異議 第二屆中國高血壓世紀行 臨床試驗 臨床試驗中能正確反映臨床結(jié)果的稱為硬終點 HardEndpoint 一般是以患病率和病死率 在研究慢性病轉(zhuǎn)歸時 多用替代重點 SurrogateEndpoint 替代重點應具備下述條件 1 方便 比硬終點容易到達終點2 相關(guān) 從病例生理角度替代終點與硬終點密切相關(guān) 替代終點越高發(fā)病越多 3 改變替代終點能改變硬終點既敏感又特異 第二屆中國高血壓世紀行 替代重點應具備下述條件 4 有正確的正常值 分界線明確 既可靠 又可重復5 有好的陽性和陰性預見值6 對干預措施反應良好 在疾病得到控制時替代終點也應恢復正常 顯然 目前許多用于高血壓臨床試驗的替代終點 包括IR是不理想的 臨床試驗 第二屆中國高血壓世紀行 代謝綜合癥MS 臨床標準 腹型肥胖 腰圍 男性 102cm 女性 88cm 甘油三脂 TG 150mg dl HDL C男性 130 85mmHg 空腹血糖 110mg dl 凡含三種以上代謝異常 可以診斷MS 專家小組認為無需測定胰島素和IR NCEP ATPIII 2001 首次命名 第二屆中國高血壓世紀行 代謝綜合癥 FordES 2002 根據(jù)ATPIII診斷標準 估計美國患MS者高達四千七百萬人 專家小組制定診斷MS標準的證據(jù) 除了危險因子的絕對值以外還強調(diào)危險分層 第二屆中國高血壓世紀行 代謝綜合癥 空腹血糖110 125mg dl部分IGT可以發(fā)展成DM 空腹血糖是一個持續(xù)變數(shù) Framingham 空腹血糖升高是冠心病獨立危險因子 Balkau等 1997 流行病學研究 空腹血糖 108mg dl 眼底血管病變和心血管疾病危險明顯增加 因此影響新的糖尿病診斷標準 第二屆中國高血壓世紀行 代謝綜合癥 DCCT和UKPKS證明DM患者嚴格控制血糖可以減少大血管和微血管合并癥 IGT降低血糖藥物治療可以減少發(fā)生DM 是否能降低心血管疾病不詳 lancet2002 359 2072 第二屆中國高血壓世紀行 代謝綜合癥 JNCVI 高血壓 140 90 正常高限130 139 85 89 理想血壓120 80 Framingham和HOT 正常高限血壓發(fā)生冠心病的機會高于理想血壓 高血壓合并DM應將BP1g day者 125 75 第二屆中國高血壓世紀行 危險因素 血脂異常stern 1995 報道2型DM與冠心病有很多相似之處 它們往往合并多種危險因子 都是多基因疾病 受環(huán)境因素影響 與IR有關(guān) 同源學說 commonsoilhypothesis ATPIII將無冠心病的DM患者的危險水平提高到與冠心病等同 已有4S CARE LIPID等臨床試驗 無論是一級 二級預防 都能明顯降低心血管事件發(fā)生 進一步確定血脂異常的危險分層 2型糖尿病血糖控制滿意后TG可能恢復正常 第二屆中國高血壓世紀行 危險因素 之前有或者無心肌梗死的1059位2型糖尿病患者和1378位非糖尿病患者 死于冠心病的估計概率 第二屆中國高血壓世紀行 胰島素抵抗 超重和肥胖與密切相關(guān) 與腹型肥胖相關(guān)更強 能分泌多種因子加重IR ATPIII推薦以腰圍 而不用BMI 作指標 第二屆中國高血壓世紀行 MS的治療 減輕體重 增加體力運動 治療所有的MS 詳見各有關(guān)指南 改善IR敏感性 如二甲雙胍 羅格列酮等 尚無資料說明能降低心血管疾病患病率和死亡率 戒煙 阿司匹林 第二屆中國高血壓世紀行 IR認識的進展 胰島素作用分子生物學進展 圖1 許多基因缺陷和異常可導致IR IR的臨床表現(xiàn)各異 第二屆中國高血壓世紀行 第二屆中國高血壓世紀行 第二屆中國高血壓世紀行 TyrosinKinaseActivity 第二屆中國高血壓世紀行 第二屆中國高血壓世紀行 IR可能發(fā)生的機制 胰島素作用過程中的任何異常 胎兒期營養(yǎng)缺乏 smallbabysyndrome thriftygene 腹型肥胖 分泌許多因子導致IR 體力活動少 多個基因異常集于一身 第二屆中國高血壓世紀行 腹部脂肪堆積與IR Banergi 此后 許多研究結(jié)果均證實腹型肥胖與IR相關(guān) 第二屆中國高血壓世紀行 現(xiàn)已認為 脂肪組織是一個內(nèi)分泌器官 脂肪組織分泌許多因子導致IR FFA游離脂肪酸 TNF 腫瘤壞死因子 Leptin瘦素Adiponectin脂聯(lián)素Resistin胰島素抗素 IR可能發(fā)生的機制 第二屆中國高血壓世紀行 Teddi 1995 OGTT刺激產(chǎn)生胰島素水平高于靜脈輸入等量的葡萄糖 由于胃抑制多肽 GIP 是腸道促胰島素分泌因子 IR可能發(fā)生的機制 第二屆中國高血壓世紀行 目前一般實驗室測定胰島素不能區(qū)別PI和TI 前者的生物學活性很低 因此都有不同程度被高估 雖然正常人PI僅占總胰島素5 但在MS病人中 PI可高達50 IR可能發(fā)生的機制 第二屆中國高血壓世紀行 Reaven多次報道正常人血中胰島素濃度波動很大 正常人相隔48小時進行二次OGTT 餐后2小時胰島素水平明顯不同 有人報道人體分泌胰島素是呈脈沖式分泌的 IR可能發(fā)生的機制 第二屆中國高血壓世紀行 前糖尿病和糖尿病患者IR 胰島素分泌異常 葡萄糖缺乏 和微血管 大血管并發(fā)癥的發(fā)展 第二屆中國高血壓世紀行 Lebovitz 2001 提出IR是不是一種疾病 是否需要診斷和治療 Reaven 2002 認為IR不是一種疾病 它是一種病理生理改變過程 IR和MS并非同義詞 不能過分強調(diào)肥胖與IR的關(guān)系 IR可能發(fā)生的機制 第二屆中國高血壓世紀行 BP 心排出量 周圍血管阻力影響以上兩個變數(shù)的因子很多 現(xiàn)已數(shù)不清 IR也有相似之處 影響胰島素和血糖這一對變數(shù)也很復雜 還遠未能解決 ATPIII提出臨床診斷MS的指標是可以被臨床醫(yī)師接受的 IR可能發(fā)生的機制 第二屆中國高血壓世紀行 至今很遺憾全世界尚不能在出現(xiàn)臨床癥狀以前 以簡單實用的方法預測IR 醫(yī)師們的責任是使deadl