GDM與PGDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療目標(biāo).ppt

GDM與PGDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)和控制目標(biāo) 回顧指南 立足循證 PP HM CN 0067 背景 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組現(xiàn)對(duì)指南 草案2007 進(jìn)行了修改 制訂了本指南主要參考了我國現(xiàn)行的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn) 國際妊娠合并糖尿病研究組IADPSG 國際糖尿病聯(lián)盟IDF以及英國 澳大利亞和加拿大制訂的妊娠合并糖尿病指南參照國內(nèi) 外臨床研究的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 妊娠合并糖尿病的分類 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2014 49 8 561 9 內(nèi)容 診斷不良結(jié)局妊娠期監(jiān)測(cè)咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2014 49 8 561 9 孕前糖尿病 PGDM 的診斷 符合以下兩項(xiàng)中任意一項(xiàng)者 可確診為PGDM 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2014 49 8 561 9 妊娠期糖尿病 GDM 的診斷 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2014 49 8 561 9 HAPO研究結(jié)果引起GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)更新 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的里程碑 根據(jù)HAPO研究 國際妊娠糖尿病研究組IADPSG及ADA 分別在2010 2011年更新了GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)IADPSG2010 妊娠期采用75gOGTT 診斷界值空腹 餐后1H 餐后2H的血糖值分別為5 1 10 0 8 5mmol L 只要其中一項(xiàng)達(dá)到或超過上述界值 即可診斷GDM 2011ADA也做了相應(yīng)更新 而2012 2013年的ADA指南均繼續(xù)沿用了這一診斷方法 ADA自2011年開始使用GDM新診斷標(biāo)準(zhǔn) ADA DiabetesCare 2010 33 suppl1 s16ADA DiabetesCare 2011 34 suppl1 s15ADA DiabetesCare 2013 36 suppl1 s15 診斷的爭議 美國NIH 2013 發(fā)布報(bào)告 對(duì)采用IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)后 快速增加的GDM的發(fā)病率 及可能過度診斷帶來的相應(yīng)醫(yī)療干預(yù)及資源浪費(fèi) NIH表示應(yīng)對(duì)GDM診斷方法進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化尚缺乏足夠證據(jù)支持 IADPSG一步法干預(yù)后對(duì)母兒結(jié)局的獲益NIH ACOG 2013年3月 50gGLT 100gOGTT 基于60年代研究演變NDDG標(biāo)準(zhǔn) 2014年ADA妊娠糖尿病的診斷 無糖尿病病史的孕婦于孕24 28周時(shí)篩查GDM 與NIH近期發(fā)布的共識(shí)指南一致 相比此前國際糖尿病和妊娠研究小組的推薦 新版提供兩種篩查和診斷妊娠糖尿病的方法 WHO對(duì)妊娠期間高血糖的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類 妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖 妊娠期間的糖尿病 妊娠糖尿病 妊娠期任意時(shí)間 滿足以下一點(diǎn)即可 FPG 7 0mmol l 126mg dl 75gOGTT2h血糖 11 1mmol l 200mg dl 有糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖 11 1mmol l 200mg dl 妊娠期任意時(shí)間 滿足以下一點(diǎn)即可 FPG 5 1 6 9mmol l 92 125mg dl 75gOGTT1h血糖 10 0mmol l 180mg dl2h血糖 8 5 11 0mmol l 153 199mg dl WHO2013 DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemiaFirstDetectedinPregnancy 內(nèi)容 診斷不良結(jié)局妊娠期監(jiān)測(cè)咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2014 49 8 561 9 新標(biāo)準(zhǔn)診斷更嚴(yán)格 妊娠糖尿病患病率不斷增加 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2011 46 8 578 581ZhuWW YangHX etal DiabetesCare 2013 36 3 586 90 妊娠合并糖尿病患病率不斷增加管理的需求不斷增加 高血糖增加母嬰不良結(jié)局 為了控制血糖過度限制飲食同樣增加不良妊娠結(jié)局 妊娠合并糖尿病的近期影響 楊慧霞等 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南 人民衛(wèi)生出版社2013年5月第二版 p101 114 妊娠期血糖增高對(duì)母嬰的近期影響 TheHAPOstudycooperativeresearchgroup NEnglJMed 2008 358 1991 2002LandonMBetal NEnglJMed 2009 361 1339 48CrowtherCAetal NEnglJMed 2005 352 2477 86 隨著血糖的升高 增加胎兒不良結(jié)局 HAPO研究 NEJM2008 高血糖帶來37 的不良結(jié)局 LandonMBetal NEJM2009 高血糖帶來4 的嚴(yán)重不良結(jié)局 CrowtherCAetal NEJM2005 GDM對(duì)胎兒的長期影響 增加糖尿病的發(fā)生 單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生糖尿病或糖尿病前期的風(fēng)險(xiǎn)為正常對(duì)照的7 76倍 ClausenTD etal DiabetesCare2008 單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生代謝綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍 ClausenTD etal JClinEndocrinolMetab2009 GDM后代超重的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍8歲時(shí)體重較正常水平增加30 DabeleaD DiabetesCare2007 ClausenTD etal DiabetesCare 2008 31 2 340 6ClausenTD etal JClinEndocrinolMetab 2009 94 7 2464 70DabeleaD DiabetesCare 2007 30Suppl2 S169 74 GDM患者的長期不良預(yù)后 隨訪時(shí)間 年 T2DM累積發(fā)病率 28個(gè)對(duì)GDM患者進(jìn)行產(chǎn)后隨訪的研究顯示 GDM患者產(chǎn)后T2DM的發(fā)生率高達(dá)70 KimC etal DiabetesCare 2002 25 10 1862 8 妊娠合并糖尿病患病率不斷增加管理的需求不斷增加 高血糖增加母嬰不良結(jié)局 為了控制血糖過度限制飲食同樣增加不良妊娠結(jié)局 妊娠合并糖尿病患者的營養(yǎng)治療必須滿足母兒的營養(yǎng)需要過度限制飲食 少吃或不吃即饑餓療法會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生酮體 影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育低血糖 營養(yǎng)不良 使胎兒不能正常的生長及發(fā)育 低體重兒 胎兒生長受限 楊慧霞等 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南 2013年第2版 人民衛(wèi)生出版社 P167 169 GDM患者酮體水平增加 GinH etal DiabetesMetab2006 32 592 597 在孕25 37周進(jìn)行血糖及酮體檢測(cè) GDM患者攝入的熱量更少 GDM患者酮體水平更高 酮體影響胎兒智力 RizzoTetal NEnglJMed 1991 325 911 6 糖尿病妊娠 n 89GDM n 99正常對(duì)照 n 35 在嬰兒2歲時(shí)進(jìn)行Mental development指數(shù)檢測(cè) 在嬰兒3 4 5歲時(shí)進(jìn)行Standford Binet智商測(cè)驗(yàn) DamodaramM etal AustNZJObstetGynaecol 2011 51 204 209 對(duì)1997年以來發(fā)表的有圍產(chǎn)期結(jié)局的胎兒生長受限的文章進(jìn)行薈萃分析 新生兒死亡 5分鐘阿氏評(píng)分 7 顱內(nèi)出血 敗血癥 呼吸系統(tǒng)疾病 P 0 01 FGRvsAGA 比例 比例 比例 比例 比例 宮內(nèi)生長受限低體重兒使不良妊娠結(jié)局增加 合理管理妊娠合并糖尿病 控制血糖 減少巨大兒等不良結(jié)局 合理的營養(yǎng) 減少低體重兒及胎兒生長受限 內(nèi)容 診斷不良結(jié)局妊娠期監(jiān)測(cè)咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2014 49 8 561 9 妊娠期血糖控制目標(biāo) 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2014 49 8 561 9 無論GDM或PGDM 經(jīng)過飲食和運(yùn)動(dòng)管理 妊娠期血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí) 應(yīng)及時(shí)加用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)一步控制血糖 GDM的血糖控制目標(biāo)并不過低 血糖 mmol L ParrettiE etal DiabetesCare 2001 24 8 1319 23 楊慧霞等 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南 2013年第2版 人民衛(wèi)生出版社 P196 7 時(shí)間 正常妊娠期血糖變化 空腹血糖偏低 餐后血糖迅速升高 恢復(fù)延遲 孕婦與非妊娠期婦女血糖對(duì)比 空腹血糖偏低進(jìn)食后血糖迅速升高 餐后血糖恢復(fù)延遲 PhelpsRL etal AmJObstetGynecol 1981 140 730 6 妊娠合并糖尿病監(jiān)測(cè) 控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊娠結(jié)局 依據(jù)餐后血糖水平調(diào)整胰島素治療 改善血糖控制 減少不良妊娠結(jié)局 deVecianaM etal NEnglJMed 1995 333 1237 41MandersonJGetal AmJObstetGynecol 2003 189 507 12 除特殊說明外 數(shù)據(jù)均為患者比例 妊娠期監(jiān)測(cè) 孕婦血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)血糖控制目標(biāo)HbA1c尿酮體尿糖孕婦并發(fā)癥監(jiān)測(cè)胎兒監(jiān)測(cè) 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2014 49 8 561 9 內(nèi)容 診斷不良結(jié)局妊娠期監(jiān)測(cè)咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2014 49 8 561 9 妊娠合并糖尿病 及時(shí)使用胰島素 楊慧霞等 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南 2013年第2版 人民衛(wèi)生出版社2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) 中國2型糖尿病防治指南 2010 妊娠糖尿病患者 妊娠前糖尿病患者 中國2型糖尿病防治指南 咨詢和治療 妊娠前 計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖 使HbA1c 6 5 使用胰島素者HbA1c可 7 妊娠期分娩時(shí)機(jī)及方式 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2014 49 8 561 9 咨詢和治療 妊娠前藥物的合理應(yīng)用PGDM如果妊娠前應(yīng)用ACEI治療DN 一旦發(fā)現(xiàn)妊娠 應(yīng)立即停用合并慢性高血壓者 妊娠期血壓控制目標(biāo)為收縮壓110 129mmHg 舒張壓65 79mmHg應(yīng)用二甲雙胍的T2DM患者 需考慮藥物的可能益處或不良反應(yīng) 如果患者愿意 可在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖 使HbAlc 6 5 使用胰島素者HbAlc可 7 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2014 49 8 561 9 妊娠期 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療營養(yǎng)攝入量推薦餐次的合理安排GDM的運(yùn)動(dòng)療法藥物治療 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2014 49 8 561 9 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 確診GDM 應(yīng)立即進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 并進(jìn)行如何監(jiān)測(cè)血糖的教育等 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)后 FPG及餐后2h血糖仍異常者 推薦及時(shí)應(yīng)用胰島素 少量多餐 定時(shí)定量進(jìn)餐對(duì)血糖控制非常重要運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗 是GDM綜合治療措施之一 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2014 49 8 561 9 劉冬巖等 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 2002 18 5 283 284 楊慧霞等 妊娠合并糖尿病實(shí)用手冊(cè) 人民衛(wèi)生出版社 2012年2月第一版 單純飲食控制很難滿足所有患者治療需求 飲食治療不足之處 患者在飲食上諸多約束容易依從性差飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥 酮體對(duì)胎兒具有很大危害 而增加熱量攝入血糖又超標(biāo) 0 胰島素治療的時(shí)機(jī) 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 征求意見稿 飲食控制要求保證孕婦和胎兒能量需要 盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物飲食控制的目標(biāo)是 保證孕婦和胎兒能量需要 維持血糖在正常范圍 不發(fā)生饑餓性酮癥飲食治療3 5天后 測(cè)定全天7點(diǎn)血糖 如果空腹或餐前血糖 5 3mmol L或餐后2h血糖 6 7mmol L 或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥 增加熱量攝入后血糖又超過控制妊娠期標(biāo)準(zhǔn)者 應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2014 49 8 561 9 Joslin糖尿病中心GDM中需要胰島素的患者比例 胰島素 飲食 FlorenceMB ADA2012 亞洲GDM患者胰島功能更差 M rkridK etal EurJEndocrinol 2012 167 4 579 88 中國妊娠糖尿病患者胰島素使用比例 1 張長寧等 華西醫(yī)學(xué) 2009 24 11 3045 30462 唐瓊秀等 中國婦幼保健 2008 12 1639 1640 CFDA只批準(zhǔn)胰島素治療妊娠糖尿病 二甲雙胍和格列本脲在我國尚無妊娠期適應(yīng)證 如考慮其潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)小于高血糖未控制對(duì)胎兒的危害 在知情同意的基礎(chǔ)上 部分GDM孕婦可慎用 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2014 49 8 561 9 楊慧霞 中華糖尿病雜志 2012 4 697 699 妊娠期可用的胰島素制劑 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2014 49 8 561 9 胰島素治療方案 治療方案 基礎(chǔ)胰島素 適于空腹血糖高的孕婦餐前超短效 短效胰島素 適于餐后血糖高的孕婦胰島素聯(lián)合 基礎(chǔ) 餐時(shí) 最普遍初始劑量 0 3 0 8U kg d 早餐前用量最多 中餐前最少 晚餐前居中劑量調(diào)整 每次調(diào)整觀察2 3天 每次增減2 4u或 全天用量的20 直至達(dá)標(biāo)妊娠過程中胰島素需求的變化 妊娠中 晚期對(duì)胰島素需要量有不同程度的增加妊娠32 36周胰島素需要量達(dá)高峰 妊娠36周后稍下降應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果 不斷調(diào)整胰島素用量 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2014 49 8 561 9 內(nèi)容 診斷不良結(jié)局妊娠期監(jiān)測(cè)咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪 楊慧霞等 中華婦產(chǎn)科雜志 2014 49 8 561 9 分娩期及圍手