5.心血管疾病.ppt

教案制作人劉奕生 心血管疾病 心血管疾病的教學(xué)內(nèi)容 概述風(fēng)濕病高血壓病動(dòng)脈粥樣硬化癥細(xì)菌性心內(nèi)膜炎慢性心瓣膜病 一 概述 心臟和血管構(gòu)成一個(gè)閉鎖的管道系統(tǒng) 心臟為動(dòng)力器官 心臟和血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變 將導(dǎo)致全身性或局部性血液循環(huán)障礙 本章主要講述的內(nèi)容有風(fēng)濕病 高血壓病 動(dòng)脈粥樣硬化癥 感染性心內(nèi)膜炎和慢性心瓣膜病 二 風(fēng)濕病 概述1 與甲組溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病 2 病變部位 全身結(jié)締組織3 病變性質(zhì) 形成特異性的風(fēng)濕性肉芽腫 4 急性期 風(fēng)濕熱 5 慢性期 風(fēng)濕性心瓣膜病 6 血液檢查 抗O抗體 血沉加快 7 發(fā)病年齡 5 14歲 6 9歲為發(fā)病高峰 病因與發(fā)病機(jī)理 甲組乙型溶血性鏈球菌菌體壁M 蛋白 C 多糖 變態(tài)反應(yīng) 基本病變及發(fā)展過(guò)程 分三期 1 變質(zhì)滲出期2 增生期 肉芽腫期 3 瘢痕期 纖維化期 1 變質(zhì)滲出期膠原纖維腫脹 基質(zhì)粘液變性 纖維素樣壞死 漿液 淋巴細(xì)胞 單核細(xì)胞滲出 箭頭所指為纖維素樣壞死 2 增生期 肉芽腫期 形成特征性風(fēng)濕性肉芽腫 風(fēng)濕小體 光鏡 橢圓形風(fēng)濕小體 中央 纖維素樣壞死 周圍 風(fēng)濕細(xì)胞 外圍 淋巴細(xì)胞 單核細(xì)胞 纖維母細(xì)胞 典型的風(fēng)濕細(xì)胞 指針?biāo)傅娘L(fēng)濕細(xì)胞呈毛蟲(chóng)狀 箭頭所指的風(fēng)濕細(xì)胞呈鷹眼狀 外圍有淋巴細(xì)胞 單核細(xì)胞 纖維母細(xì)胞 3 瘢痕期 纖維化期 風(fēng)濕小體纖維化 梭形小瘢痕 總病程 4 6個(gè)月 反復(fù)發(fā)作 新 舊病灶同時(shí)存在 但是在漿膜 關(guān)節(jié)滑膜 心包膜 胸膜 為非特異性的漿液性或漿液纖維素性炎 1 風(fēng)濕性心臟病 心內(nèi)膜 心肌 心外膜均可受累 由內(nèi)向外 分別稱為風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 風(fēng)濕性心肌炎 風(fēng)濕性心包炎 心外膜炎 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 好發(fā)部位 二尖瓣 二尖瓣 主動(dòng)脈瓣 左心房后壁 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎部位 二尖瓣 二尖瓣 主動(dòng)脈瓣 左心房后壁 下圖為早期病變 心內(nèi)膜損傷 a 早期病變的進(jìn)展 漿液性心內(nèi)膜炎 增生性病變 瓣膜閉鎖緣上出現(xiàn)單排 灰白色 粟粒大小贅生物 炎癥和機(jī)械運(yùn)動(dòng) 瓣膜內(nèi)皮受損 暴露膠原纖維 白色血栓 又稱疣狀心內(nèi)膜炎 b 晚期 贅生物機(jī)化 若反復(fù)發(fā)生 瓣膜變硬變形 慢性風(fēng)濕性心瓣膜病 風(fēng)濕性心肌炎 大多與風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎同時(shí)存在病變 心肌間質(zhì)小血管附近形成風(fēng)濕小體 間質(zhì)性心肌炎 早期 變質(zhì)滲出 中期 特異性風(fēng)濕性肉芽腫形成 臨床上 心率 第一心音減弱 晚期 肉芽腫纖維化 心電圖 傳導(dǎo)阻滯 少數(shù)兒童的風(fēng)濕性心肌炎以變質(zhì)滲出為主 彌漫性心肌炎 心衰 風(fēng)濕性心外膜炎 心包炎 大多與心內(nèi)膜炎 心肌炎同時(shí)存在 為風(fēng)濕性全心炎的一部分 為非特異性漿液性或漿液纖維素性炎 病變的進(jìn)展 大量漿液滲出 心包積液 完全吸收 不留痕跡 大量纖維素滲出 附著在心包的臟層 壁層 絨毛心 縮窄性心包炎 聽(tīng)診 心包摩擦音 2 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱早期出現(xiàn) 大關(guān)節(jié)受累 滲出性炎為主 漿液滲出 關(guān)節(jié)滑膜周圍軟組織纖維素樣壞死 臨床上 游走性關(guān)節(jié)炎 反復(fù)發(fā)作 炎癥消退后 不留關(guān)節(jié)功能障礙 這點(diǎn)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不同 小關(guān)節(jié) 骨 軟骨破壞 晚期肉芽組織纖維化 3 皮膚損害 風(fēng)濕病活動(dòng)期出現(xiàn) 有診斷意義 增生性病變 皮下小結(jié) 骨質(zhì)突出部 肘 腕 膝 踝關(guān)節(jié)伸側(cè)皮下 黃豆大結(jié)節(jié) 光鏡 風(fēng)濕小結(jié) 滲出性病變 環(huán)形紅斑 軀干 四肢皮膚呈淡紅色 環(huán)行紅暈 三 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 由細(xì)菌直接侵襲心內(nèi)膜引起的炎癥性疾病 分類 1 急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎2 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 少見(jiàn) 又稱潰瘍性心內(nèi)膜炎 1 多由毒力強(qiáng)的金黃色葡萄球菌引起 為敗血癥的一部分 2 侵犯正常心內(nèi)膜 主動(dòng)脈瓣的心室面 二尖瓣的心房面 引起瓣膜化膿性炎 心瓣膜上的潰瘍 3 贅生物特點(diǎn) 光鏡 由血栓 壞死組織 大量細(xì)菌菌落混合組成 大體 多為一個(gè) 大 質(zhì)松軟 色灰黃 淺綠 易脫落 4 易致瓣膜破裂 穿孔 腱索斷裂 5 結(jié)局 死亡 存活 瓣膜受累 心瓣膜病 細(xì)菌菌落 贅生物 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎1 多由毒力較弱的草綠色鏈球菌引起 2 侵犯已有病變的心瓣膜 少數(shù)正常瓣膜 贅生物在光鏡下改變 由血栓 細(xì)菌菌落 炎細(xì)胞 少量壞死組織構(gòu)成 3 在病變的瓣膜上形成贅生物 贅生物的特點(diǎn) 大體 大小不等 單個(gè)或多個(gè) 息肉狀或菜花狀 污穢灰黃色 干燥質(zhì)脆 易脫落 造成栓塞 5 結(jié)局和合并癥 慢性心瓣膜病 動(dòng)脈性栓塞 敗血癥 皮膚粘膜出血點(diǎn) 脾腫大 腎 并發(fā)局灶性腎小球腎炎 皮膚 Osier結(jié)節(jié) 血培養(yǎng)陽(yáng)性 感染性心內(nèi)膜炎的后果 栓塞 四 慢性心瓣膜病 概述 是指心瓣膜受各種因素?fù)p傷或先天發(fā)育異常所形成的器質(zhì)性病變 主要表現(xiàn)為瓣膜口狹窄和 或關(guān)閉不全 導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)改變 最常見(jiàn)于慢性風(fēng)濕性心臟病 瓣膜口狹窄 瓣膜口關(guān)閉不全 部位 二尖瓣最常見(jiàn) 主動(dòng)脈瓣次之 可累及一個(gè)瓣膜 也可兩個(gè)以上瓣膜同時(shí)受累 稱為聯(lián)合瓣膜病 二尖瓣狹窄絕大多數(shù)由風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎引起 可單獨(dú)發(fā)生 或同時(shí)有二尖瓣關(guān)閉不全或主動(dòng)脈瓣病變存在 病變 大體 瓣葉間粘連 厚 硬 根據(jù)病變程度分為 隔膜型 瓣葉交界處粘連 可手術(shù)治療 增厚型 瓣葉交界處粘連 瓣葉增厚 瓣葉活動(dòng)受限 漏斗型 瓣葉極度增厚 廣泛粘連 纖維化 腱索硬化 增粗 活動(dòng)完全受限 魚(yú)口狀外觀 從心房面往下看 2 血液動(dòng)力學(xué)改變及臨床病理聯(lián)系 二尖瓣狹窄 舒張期雜音 X線左房肥大 左房淤血 左房附壁血栓形成 失代償 肺淤血 右室肥大 右房肥大 失代償 體循環(huán)衰竭 臨床表現(xiàn) 呼吸困難 二尖瓣面容 面潮紅 唇紫紺 左心衰竭的后果 左心失代償 肺淤血 肺A高壓 P2 A2 咳泡沫痰 咯血 體循環(huán)淤血 器官淤血 水腫 肝 脾大 下肢水腫 漿膜腔積液 頸靜脈怒張 肝頸返流征 二尖瓣關(guān)閉不全左房 左室大 肺淤血 右室大 右房大 體循環(huán)衰竭 主動(dòng)脈瓣狹窄 右圖所見(jiàn)主動(dòng)脈瓣由于粘連 增厚導(dǎo)致瓣膜狹窄 少見(jiàn) 常與二尖瓣狹窄同時(shí)存在 主動(dòng)脈瓣狹窄的血流動(dòng)力學(xué)改變 嚴(yán)重者排血量 腦缺血 頭昏 昏厥 主動(dòng)脈瓣狹窄 收縮期雜音 血壓 左心室向心性肥大冠狀A(yù)供血 失代償 左室肥大心絞痛 左房肥大 肺循環(huán)淤血 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的血流動(dòng)力學(xué)改變 多伴有主動(dòng)脈瓣狹窄和二尖瓣病變 舒張期雜音 左心室肥大 血倒流 脈壓差大 水沖脈 毛細(xì)血管搏動(dòng)征 左心房肥大 肺循環(huán)淤血 主動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全 五 高血壓 概述 1 體循環(huán)血壓 心 腦 腎病變 2 分為 繼發(fā)性高血壓 癥狀性高血壓 和原發(fā)性高血壓 高血壓病 特發(fā)性高血壓 3 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 1KPa 7 5mmHg正常成人血壓 收縮壓 18 6KPa 140mmHg 舒張壓 12KPa 90mmHg 成人高血壓 收縮壓 18 6KPa 140mmHg 和 或舒張壓 12KPa 90mmHg 臨界高血壓 血壓值介于正常值和高血壓之間 類型 1 原發(fā)性高血壓又稱良性高血壓 緩進(jìn)型高血壓 占90 中 老年 數(shù)十年 2 惡性高血壓又稱急進(jìn)型高血壓 青年 病情重 進(jìn)展快 腎衰死亡 良性高血壓 分三期 期 機(jī)能障礙期 細(xì)小動(dòng)脈痙攣 BP 血管及臟器無(wú)器質(zhì)性病變 BP 舒張壓12 13 3KPa 90 100mmHg 之間 期 血管病變期 細(xì)小A硬化 BP 呈持續(xù)性 輕度內(nèi)臟器質(zhì)性改變 BP 舒張壓 3 3KPa 100mmHg 期 內(nèi)臟病變期 BP持續(xù)性 伴明顯內(nèi)臟器質(zhì)性改變 常出現(xiàn)心 腎 腦并發(fā)癥 原因 細(xì)A痙攣 內(nèi)皮細(xì)胞 基底膜通透性 血漿蛋白滲入內(nèi)皮下沉積于管壁 紅染無(wú)結(jié)構(gòu)玻璃樣物質(zhì) 內(nèi)皮 平滑肌細(xì)胞合成基底膜樣物 痙攣 病變動(dòng)脈的改變 以細(xì) 小動(dòng)脈為主 小動(dòng)脈硬化 lmm 管壁厚 腔窄 原因 小葉間A 弓形A 腦內(nèi)小A痙攣 內(nèi) 中膜SMC增生 肥大 膠原纖維 彈力纖維 管壁厚 腔窄 心臟改變 左室向心性肥大 稱高血壓性心臟病原因 細(xì)小A病變 外周阻力 心肌代償性肥大 但腔不大稱向心性肥大 大體 心臟體積 重量 左室壁厚 乳頭肌粗 腔不大 代償期 光鏡 肌纖維粗 核大 X 線 左室肥大臨床 叩診 心界向左 下擴(kuò)大左心衰 肺淤血 水腫 腎臟改變 腎細(xì) 小動(dòng)脈硬化引起 原發(fā)性顆粒性固縮腎 原因 入球小A硬化 腎小球缺血 缺氧 腎小球纖維化 玻璃樣變 相應(yīng)腎小管缺血缺氧 腎小管萎縮 間質(zhì)增生 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 殘留腎單位代償性肥大 大體 腎體積 重量 表面細(xì)顆粒狀 切面 皮質(zhì)薄 被膜易剝離 原發(fā)性顆粒性固縮腎 鏡下 a 弓形A硬化 入球小A玻璃樣變 b 部分腎小球纖維化 玻璃樣變 部分腎小球呈代償性肥大 c 部分腎小管代償性擴(kuò)張 部分腎小管萎縮 間質(zhì)纖維組織增生 臨床 腎血流量 濾過(guò)率 腎功能不全 尿少 水腫 蛋白尿 管型等 尿毒癥 腦的改變 腦出血 常見(jiàn)死亡原因部位 內(nèi)囊 豆?fàn)詈?視丘 與血供相關(guān) 豆紋A直入大腦中A 原因 a 小A瘤破裂 出血 b 小A痙攣 腦組織壞死 失去支持 滲出性出血或細(xì) 小A破裂出血 臨床 a 突然發(fā)病 呼吸加深 b 神經(jīng)反射消失 大便失禁 c 對(duì)側(cè)肢體偏癱 相應(yīng)區(qū)域功能障礙 d 多數(shù)致死 內(nèi)囊 橋腦出血 腦改變 腦軟化 細(xì)小A硬化伴血栓形成 小梗死灶 高血壓危象 全身細(xì) 小A痙攣 BP 急性腦水腫 頭痛 眩暈 視物模糊 暫時(shí)性意識(shí)障礙 心悸 呼吸困難等 可發(fā)生于高血壓的 期 持續(xù)數(shù)小時(shí)到4 5天 視網(wǎng)膜改變 眼底A折光性增強(qiáng)A V交叉處有壓痕 六 動(dòng)脈粥樣硬化癥 概述 1 與脂質(zhì)代謝有關(guān) 見(jiàn)于中 老年人2 部位 累及大 中型動(dòng)脈 動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積 平滑肌細(xì)胞增生 膠原 斑塊形成3 心 腦動(dòng)脈粥樣硬化 心 腦缺血性病變 基本病變 分四個(gè)階段 1 內(nèi)膜水腫2 脂斑 脂紋期3 纖維斑塊期 4 粥樣斑塊期 1 內(nèi)膜水腫 最早病變大體 膠凍樣扁平隆起 光鏡 內(nèi)皮下間隙增寬 基質(zhì) 2 脂斑 脂紋期早期病變大體 內(nèi)膜表面可見(jiàn)點(diǎn)狀或條紋狀黃色隆起病灶 光鏡 含多量脂質(zhì)空泡的泡沫細(xì)胞 內(nèi)膜下 3 纖維斑塊期 大體 隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊 較早期 灰白色 表面膠原纖維 略帶光澤 蠟滴狀 纖維斑塊 光鏡 表面纖維帽 其下為增生的SMC及泡沫細(xì)胞 細(xì)胞外基質(zhì) 4 粥樣斑塊期切面 表面為纖維帽 深部為粥糜樣黃色物質(zhì) 4 粥樣斑塊期光鏡 表面為玻璃樣變的纖維結(jié)締組織 深層為膽固醇結(jié)晶 壞死物邊緣 基底部可見(jiàn)增生的毛細(xì)血管 少數(shù)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 各重要臟器的病變及其后果 1 主動(dòng)脈粥樣硬化2 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠心病 3 腦動(dòng)脈粥樣硬化 4 腎動(dòng)脈粥樣硬化 冠狀動(dòng)脈的解剖學(xué)特征 左冠狀A(yù) 前降枝 心尖大部 左室前壁大部 室間隔前2 3 左乳頭肌 左旋枝 左室側(cè)壁 右冠狀A(yù) 邊緣枝 右室為主 后降枝 竇房結(jié) 房室結(jié)冠狀A(yù)S好發(fā)部位 前降枝 病變特點(diǎn) a 近側(cè)端 分支開(kāi)口處重b 切面 半月形增厚 管腔狹窄 冠心病分為心絞痛 心肌梗死 心絞痛 急性 暫時(shí)性心肌缺血 缺氧 以胸痛為特點(diǎn)的臨床綜合征 心肌梗死 心肌嚴(yán)重而持久的缺血 缺氧 心肌局灶性壞死 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 心肌梗死 病變 部位 左前降枝供血區(qū)多見(jiàn) 范圍 a 內(nèi)膜下梗死 累及室壁內(nèi)膜下1 3 b 透壁性梗死 貫穿心壁 陳舊性心肌梗死區(qū)域 因壞死區(qū)心肌溶解 心室壁變薄 大體病變6小時(shí)后可辨認(rèn)壞死區(qū) 呈灰白色 灰黃色 外形不規(guī)則 周邊有充血出血帶 2 3周后 肉芽組織增生呈紅色 5周后 瘢痕 光鏡下病變a 肌纖維核消失 b 梗死灶內(nèi)及周邊中性白細(xì)胞浸潤(rùn) 充血出血帶 c 肉芽組織長(zhǎng)入 瘢痕 后果及并發(fā)癥 a 心源性休克 b 心力衰竭c 心律失常d 室壁瘤 心臟膨脹瘤 e 心臟破裂 心臟穿孔 心臟穿孔 a 心源性休克 左室梗死面積 40 時(shí)出現(xiàn) 排血量 BP 休克死亡 b 心力衰竭 收縮力 左心 右心或全心充血性心力衰竭