全面深化改革背景下新醫(yī)改的探索實(shí)踐.doc

.全面深化改革背景下新醫(yī)改的探索實(shí)踐內(nèi)容提要2013年召開的黨的十八屆三中全會(huì)，再一次形成了關(guān)于中國(guó)未來發(fā)展的重大決定，中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定（文中簡(jiǎn)稱決定）高屋建瓴，為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和深化我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指明了方向。 這個(gè)大的背景推動(dòng)著中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制全面深化改革，新醫(yī)改也為全面的深化改革探索著實(shí)踐之路。筆者基于全面深化改革下醫(yī)改的最新實(shí)踐探索以及探索過程中關(guān)注度較高的問題談?wù)勛约旱目捶?，并希望社?huì)各界能夠積極努力更好更快地明晰并解決這些問題。關(guān)鍵詞 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 價(jià)格 公立醫(yī)院 綜合改革 2009年，中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案出臺(tái)。七年來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革快速推進(jìn)，取得了階段性成效，但距離“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的目標(biāo)還有一定差距1。十八屆三中全會(huì)關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定和2016年的政府工作報(bào)告，對(duì)深化醫(yī)改工作提出了新的要求。今天，我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展正處于一個(gè)重大的歷史轉(zhuǎn)折時(shí)期，醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革正處于深水區(qū)和攻堅(jiān)階段，與以往相比，改革的深刻性、復(fù)雜性、艱巨性前所未有。為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院的要求，發(fā)揮財(cái)政職能作用，為推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制關(guān)鍵領(lǐng)域改革取得突破性進(jìn)展，社會(huì)各界積極分析當(dāng)前改革的難題，提出了深化醫(yī)改的初步思路，并積極探索實(shí)踐。1.關(guān)于明確市場(chǎng)與政府的作用1.1 全面放開藥價(jià)“取消藥品政府定價(jià)，通過醫(yī)?？刭M(fèi)和招標(biāo)采購(gòu)，藥品實(shí)際交易價(jià)格由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。從2015年1月1日起，取消原政府指定的最高零售限價(jià)或出廠價(jià)格?！蓖七M(jìn)藥品價(jià)格改革方案（征求意見稿） 中明確了“通過醫(yī)?？刭M(fèi)和招標(biāo)采購(gòu)，藥品實(shí)際交易價(jià)格由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成”的新機(jī)制。換言之，政府不再定價(jià)，并不是政府從此退出藥品價(jià)格的形成過程，而是轉(zhuǎn)換成另一身份參與藥品在市場(chǎng)中的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。 價(jià)格體制改革理應(yīng)成為新醫(yī)改的重中之重，也是先試先行之舉。為此各界紛紛建言獻(xiàn)策，例如提出不再制定藥品最高零售指導(dǎo)價(jià)，而實(shí)行“出廠價(jià)”管理，核心是強(qiáng)制要求藥品生產(chǎn)企業(yè)將“出廠價(jià)”標(biāo)注在商品外包裝上，使其成為價(jià)格管理的主要依據(jù)。對(duì)生產(chǎn)企業(yè)虛列成本費(fèi)用、“出廠價(jià)”標(biāo)注不實(shí)的要加大處罰力度。讓出廠價(jià)到最終零售價(jià)之間的差價(jià)浮出水面，有利于增強(qiáng)價(jià)格透明度，方便消費(fèi)者和政府部門的監(jiān)督2。藥價(jià)改革是積極的，但不可諱言，結(jié)果仍有不確定性，人們的擔(dān)心不是多余的。唯有政府角色的積極履行，成功地參與新的游戲規(guī)則中，方能將不確定的結(jié)果預(yù)先消化。這大膽邁進(jìn)的一步，是作為改革者的政府自己主動(dòng)承擔(dān)了更大壓力。1.2 招標(biāo)采購(gòu)政策近年來，各地衛(wèi)計(jì)委在集中采購(gòu)中探索了多種不同模式，如安徽的“縣級(jí)基本用藥集中采購(gòu)”、福建 “八標(biāo)”、上海 “帶量采購(gòu)”、北京模式、青?！半p信封”等。這些新近探索的經(jīng)驗(yàn)，有望在全國(guó)推廣。 藥品集中采購(gòu)制度迄今已有15年。這一歷程可以劃分為三個(gè)階段：2000至2004年是藥品集中采購(gòu)機(jī)制的建立期；2005至2009年是探索期；2010至2014年是規(guī)范期。當(dāng)前，這一制度設(shè)計(jì)即將進(jìn)入第四階段，是整個(gè)模式的提高期。2010至2014年各地摸索的采購(gòu)模式暴露出一系列問題，尤其是伴隨著基本藥物制度的推進(jìn)，基藥的銷售逐漸終端化，低價(jià)藥政策也使得藥品類別進(jìn)一步區(qū)隔，基藥和非基藥分開招標(biāo)的矛盾變得突出，規(guī)則滯后嚴(yán)重影響到招標(biāo)進(jìn)度，行業(yè)正呼吁招標(biāo)新規(guī)的出現(xiàn)。針對(duì)上述現(xiàn)象，衛(wèi)計(jì)委正研究新的招標(biāo)方式，一批新規(guī)或誕生，今后各地招標(biāo)可能將基藥和非基藥合并招標(biāo)，分類采購(gòu)方式會(huì)成為趨勢(shì)，雙信封評(píng)審制度也有望成為規(guī)范性要求。1.3 鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)黨的十八大報(bào)告明確提出，“深化公立醫(yī)院改革，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)”，目的就是要通過形成公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院分工協(xié)作、多元發(fā)展的辦醫(yī)格局，為提高人民健康水平提供更好的制度保證。目前，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣的稅收優(yōu)惠政策包括：一是對(duì)其按照國(guó)家規(guī)定價(jià)格取得的醫(yī)療服務(wù)收入，免征各項(xiàng)稅收。二是對(duì)其取得的非醫(yī)療服務(wù)收入直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件的部分，經(jīng)稅務(wù)部門審核批準(zhǔn)可抵扣其應(yīng)納稅所得額，就其余額征收企業(yè)所得稅。三是對(duì)其自產(chǎn)自用的制劑，免征增值稅。四是對(duì)其自用的房產(chǎn)、土地、車船免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅和車船使用稅。五是鼓勵(lì)對(duì)社會(huì)資本舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行捐贈(zèng)，符合稅收法律法規(guī)規(guī)定的可享受相關(guān)稅收優(yōu)惠政策。在此基礎(chǔ)上，貫徹落實(shí)十八屆三中全會(huì)精神，完善稅收等方面的優(yōu)惠政策措施，動(dòng)員境內(nèi)外有經(jīng)濟(jì)實(shí)力、有社會(huì)責(zé)任感的企業(yè)、團(tuán)體和個(gè)人興辦一批規(guī)模大并能夠做精做細(xì)的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會(huì)資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組3。 非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以通過市場(chǎng)來提供，以滿足不同層次的醫(yī)療保健服務(wù)需求。另外根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，由于公共衛(wèi)生服務(wù)本身的非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性，決定了公共衛(wèi)生服務(wù)的公共產(chǎn)品屬性，作為具有公共產(chǎn)品屬性的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)該由政府負(fù)責(zé)免費(fèi)提供。按照決定要求，政府的責(zé)任和作用主要是加強(qiáng)和優(yōu)化公共服務(wù)，推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化。從提供形式上，可以由政府直接提供， 也可以通過為群眾購(gòu)買的方式， 由市場(chǎng)提供。 因此，持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，必須正確處理好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中基本和非基本的關(guān)系，充分發(fā)揮好政府和市場(chǎng)兩方面的積極性。2.關(guān)于深化公立醫(yī)院改革 2.1人事薪酬制度改革公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是政府履行醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的重要載體， 同時(shí)也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。決定對(duì)推進(jìn)公立醫(yī)院改革進(jìn)行了部署：“加快公立醫(yī)院改革，落實(shí)政府責(zé)任，建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度”，“取消以藥補(bǔ)醫(yī)、理順醫(yī)藥價(jià)格，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制”，為我國(guó)公立醫(yī)院的改革指明了大方向。公立醫(yī)院趨利的根本原因是醫(yī)生的收入問題，改革的突破口也就在公立醫(yī)院的人事薪酬制度改革?！澳晷街啤奔印翱?jī)效考核”應(yīng)該是解決現(xiàn)行公立醫(yī)院扭曲運(yùn)行機(jī)制的重要方法之一。一方面，通過高年薪可以確保醫(yī)生具有體面的收入；另一方面，績(jī)效考核可以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作的積極性4。 2.2 完善法人治理結(jié)構(gòu)公立醫(yī)院的功能定位應(yīng)是以非營(yíng)利的公益性為基本出發(fā)點(diǎn)的，提供公共的服務(wù)品，而絕非特需品。然而一直以來，我國(guó)的公立醫(yī)院過度追求以盈利性服務(wù)交叉補(bǔ)償非盈利性服務(wù)，可以說，目前沒有一家真正意義上的“公立醫(yī)院”，而是像自負(fù)盈虧的“法人企業(yè)”。其原因是多方面的，主要由于政府責(zé)任的缺位，特別是補(bǔ)償機(jī)制和監(jiān)管責(zé)任的缺位。具體來說，完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，主要包括四項(xiàng)改革措施：一是落實(shí)政事分開，賦予公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位。二是完善法人治理結(jié)構(gòu)，在醫(yī)院內(nèi)部建立規(guī)范的“理事會(huì)+監(jiān)事會(huì)+院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”的制度。三是根據(jù)公立醫(yī)院作為特殊事業(yè)單位的特點(diǎn)，在用人機(jī)制和薪酬制度方面賦予必要的自主權(quán)。四是在推進(jìn)公立醫(yī)院改革的同時(shí)，應(yīng)同步推進(jìn)教育、科研等事業(yè)單位改革，以協(xié)同推進(jìn)、減弱改革壓力。3.關(guān)于優(yōu)化資源配置從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來講，無論哪種產(chǎn)品或服務(wù)市場(chǎng)，無非由需求和供應(yīng)兩個(gè)主體構(gòu)成。隨著醫(yī)療技術(shù)快速進(jìn)步，老齡化問題逐漸加劇，國(guó)民收入不斷提高，醫(yī)療保障制度逐步完善等市場(chǎng)因素的驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主要矛盾是供需矛盾，或者說是供不應(yīng)求5。從我國(guó)仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段的國(guó)情出發(fā)，目前所能提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)還必須按照社會(huì)主義初級(jí)階段的現(xiàn)實(shí)去配置。為此，要使有限的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源更充分地滿足廣大人民群眾不斷增長(zhǎng)的多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，必須注重優(yōu)化資源配置。 3.1 分級(jí)診療理論和實(shí)踐告訴我們，分級(jí)診療是解決看病難、看病貴，提高衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效的有效辦法。按照決定要求， 充分利用信息化手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，加強(qiáng)區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)資源整合。要注重發(fā)揮信息化的支撐作用，用好健康網(wǎng)、健康卡和遠(yuǎn)程醫(yī)療等手段，力爭(zhēng)到2020年實(shí)現(xiàn)人手一卡，各地通用，覆蓋居民全生命周期和防病治病全過程6。3.2 鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一個(gè)發(fā)展方向,逐步使醫(yī)生脫離“單位人”身份的制約，開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，形成按需流動(dòng)的人事機(jī)制。比如，福建省三明市在完善治理結(jié)構(gòu)和人事、收入分配制度等方面進(jìn)行了有益探索，已取得了良好成效。另外北京市正在積極推進(jìn)鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策。但從現(xiàn)實(shí)來看,只要醫(yī)生還是“單位人”身份,就很難變成“社會(huì)人”。從2009年的新醫(yī)改方案提出“研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”,到今年政府工作報(bào)告中再次強(qiáng)調(diào),要“推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”,時(shí)間已過去5年,而實(shí)際情況是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推廣的難度非常大7，需要更多的政策制定以及社會(huì)實(shí)踐。4.關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革黨的十八屆三中全會(huì)通過的關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定提出，要“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制改革”。2014 年的政府工作報(bào)告提出，要“推進(jìn)醫(yī)改向縱深發(fā)展”。醫(yī)藥衛(wèi)生體制是一個(gè)系統(tǒng)，由醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)、藥品器械以及信息和人力資源等多部分組成，各個(gè)部分相互關(guān)聯(lián)、相互影響、相互制約，單一方面的改革難以達(dá)到整體的預(yù)期目標(biāo)8 。我國(guó)的醫(yī)改已經(jīng)取得很大成績(jī)，但也還存在“差異大”和“碎片化”的現(xiàn)象。全面深化改革仍需堅(jiān)持“把握大局、審時(shí)度勢(shì)、統(tǒng)籌兼顧、科學(xué)實(shí)施”這十六字方針，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)科學(xué)發(fā)展?？傊?，以中央十八屆三中全會(huì)精神為指導(dǎo)，推動(dòng)和深化醫(yī)改，面對(duì)新形勢(shì)、新任務(wù)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革還需加快步伐，正視改革中仍然存在的突出矛盾和問題，擺脫利益固化的藩籬，建立“一個(gè)機(jī)制”和“三大體系”，通過完善醫(yī)療衛(wèi)生籌資機(jī)制和統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。參考文獻(xiàn)1. 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革J. 行政管理改革,2014,05:4. 2王保安. 發(fā)揮政府辦醫(yī)職能作用 推動(dòng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革J. 行政管理改革,2014,05:10-16.3自治區(qū)黨校教授、南寧市簽約理論專家 黃飚. 鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī) 優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)N. 南寧日?qǐng)?bào),2014-06-10009.4馬進(jìn). 對(duì)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的再認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定體會(huì)J. 中國(guó)醫(yī)院