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理賠知識講座 理賠流程 1 報案2 立案3 初審4 調(diào)查5 理算6 復核審批7 結(jié)案歸檔 報案的方式 可采用電話 傳真或到公司服務(wù)網(wǎng)點柜面進行報案 報案受理 接案人員接到報案人的出險通知后 應重點詢問報案人姓名 聯(lián)系地址及電話 與出險的關(guān)系 出險人的姓名 身份證號碼 身份 出險人持有的保險合同號 險種名稱 出險時間 地點及簡要經(jīng)過和結(jié)果 就診醫(yī)院 病案號 同時就詢問內(nèi)容作報案記錄 理賠須知 1 正確填寫索賠申請書A 申請人 為享有保險金請求權(quán)的人 B 聯(lián)系址 電話 一定要填上 C 認真 如實填寫事故時間 地點 原因 經(jīng)過 結(jié)果 D 申請人簽名 不能忘記 F 業(yè)務(wù)員姓名 聯(lián)系電話 注明在申請書最下方 便于即時聯(lián)系 2 代辦理賠須提供的手續(xù)除提供正常索賠申請所須資料外 代辦理賠事宜還須填寫 理賠委托書 由委托方及受托方分別親筆簽名 注明委托事項 同時提供受托方及委托方有效身份證 戶口簿 3 各類險種索賠所須資料A 醫(yī)療類 診斷證明書 需蓋章 門診病歷出院小結(jié) 需蓋住院處章 醫(yī)療發(fā)票原件住院費用明細清單事故原因證明其它公司認為必要的證明材料 B 重疾類疾病診斷書 病理報告 心電圖報告 冠狀動脈造影報告 CT報告等與病癥有關(guān)的各項檢查報告如出院請?zhí)峁┏鲈盒〗Y(jié)本公司認為必要的其它證明材料 C 身體殘疾類本公司指定法醫(yī)鑒定機構(gòu)出具的殘疾程度鑒定書事故原因證明就診醫(yī)療資料 參見醫(yī)療類 本公司認為必要的其它證明材料 D 身故類醫(yī)學死亡證明交通事故責任認定書案情證明判決書火化證 戶口注銷證明就診醫(yī)療資料本公司認為必要的其它證明材料 人身保險殘疾程度與保險金給付比例表 中國人民銀行下發(fā)的 人身保險殘疾程度與保險金給付比例表 適用于1998年7月14日起新報備的險種條款以及1999年7月1日起 所有新簽單業(yè)務(wù) 原中保人壽保險有限公司制訂的 中保人壽保險有險公司人身保險意外傷害殘疾給付標準修訂辦法 適用于我司1999年7月1日前已簽發(fā)的凡在條款中已載明傷殘給付標準按 中 執(zhí)行的有效保單 保險法中與理賠相關(guān)的部份內(nèi)容點評 第六十八條人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡 傷殘或者疾病等保險事故的 保險人向被保險人或者受益人給付保險金后 不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利 但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償 第二十四條保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后 應當及時作出核定 并將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人 對屬于保險責任的 在與被保險人或者受益人達成有關(guān)賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內(nèi) 履行賠償或者給付保險金義務(wù) 保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的 保險人應當依照保險合同的約定 履行賠償或者給付保險金義務(wù) 醫(yī)療保險相關(guān)知識 醫(yī)療保險不同于一般的人身保險 它實際上是一種損失補償性保險 被保險人不能因患病而從中獲利 因此除定額醫(yī)療保險外 賠付金額應在保險金額之內(nèi)且最高不能超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用 醫(yī)療保險在實際理賠中可采取兩種方法 1 客戶進行理賠申請時出具原始票據(jù) 理賠完畢后由我公司在原始票據(jù)上加蓋業(yè)務(wù)章同時注明已報銷金額 將原件退還客戶 我司留復印件存檔 2 客戶申請理賠時持票據(jù)復印件同時出具票據(jù)收取單位的證明 注明原始票據(jù)的歸屬及已報銷金額數(shù) 并蓋單位公章 我公司給付剩余未報銷金額或依據(jù)條款的有關(guān)規(guī)定給付保險金 關(guān)于參加社會統(tǒng)籌醫(yī)保后醫(yī)療費用的理賠辦法 給付金額不超過 個人自付 帳戶支出的和 醫(yī)保統(tǒng)籌已報銷部份剔除在外 關(guān)于全家福保險理賠的幾點規(guī)定 1 全家福保險中的幾個被保險人同時或先后出險 在賠付時 每個被保險人均應扣除免賠額 每個被保險人一次保險事故或在同一保單年度中同一被保險人多次發(fā)生保險事故 只扣除一次免賠額 2 被保險人因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用中 同時有門診和住院費用時 同一被保險人一次保險事故只扣除一次免賠額 3 如一個被保險人同時或分次投保多份全家福保險 在幾份保單重疊的有效保險期間內(nèi) 只能視為該被保險人保額增加而不能做重復賠付 理賠案例 案例一夫妻離異不影響對子女保險金的繼承案 被保險人丁某于1996年由其母親為其投保了 66鴻運保險 B 型 保險金額1萬元 未指定受益人 1998年7月25日 被保險人與其母 外婆在家中被殺 案發(fā)后 被保險人的舅舅 生父均向保險公司申請領(lǐng)取保險金 經(jīng)調(diào)查得知 被保險人丁某的父母離婚后 丁某判給其父親撫養(yǎng) 不久其父親再婚 把他寄養(yǎng)在祖父母家 放暑假后 丁某一直住在生母家 不幸遇難 經(jīng)向公安部門取證 三位受害人的死亡順序為 外婆 丁母 被保險人 接上頁 根據(jù) 保險法 第63條規(guī)定 被保險人死亡后 沒有指定受益人的 保險金可以作為被保險人的遺產(chǎn)由其法定繼承人繼承 依據(jù) 繼承法 的有關(guān)規(guī)定 丁父是唯一的第一順序繼承人 保險公司應給付全額保險金 根據(jù) 婚姻法 第二十九條規(guī)定 父母與子女間的關(guān)系不因父母離婚而消除 父母離異后無論是否與子女生活在一起 都有相互繼承遺產(chǎn)的權(quán)利 本案中盡管被保險人的父母離異 但其父仍有申請保險金的權(quán)利 保險人應根據(jù)法律規(guī)定向其法定繼承人 丁父給付保險金 案例二胎兒可以獲得保險金給付案 某建筑公司工人余某于1998年3月1日投保 人身意外傷害保險 保險金額1萬元 投保時指定其母為受益人 同年5月1日余某與張某結(jié)婚 7月25日余母病故 1999年1月12日余某在施工中從腳手架上摔下死亡 當時余妻已有6個月身孕 余某死后 余父和余妻為保險受益問題發(fā)生爭執(zhí) 余父認為余母做為指定受益人已死亡 兒子的保險金當然應由自已繼承 余妻認為作為余某的妻子 有繼承丈夫遺產(chǎn)的權(quán)利 而且腹中的胎兒也應有繼承份額 接上頁 保險公司按照 保險法 和 繼承法 的有關(guān)規(guī)定將余某的死亡保險金平均分配給余妻 胎兒 余父 胎兒的份額由余妻代管 接上頁 案情評析 本案中受益人余母先于被保險人余某死亡 且沒有其他受益人 根據(jù) 保險法 第63條規(guī)定 余某的死亡保險金應作為其遺產(chǎn)由其法定繼承人繼承 按照 繼承法 第10條的規(guī)定 余某的父親和妻子作為第一順序繼承人 有同等繼承權(quán) 繼承法 第28條規(guī)定 遺產(chǎn)分割時 應當保留胎兒的繼承份額 因此余妻腹中的胎兒有法定繼承權(quán) 根據(jù) 繼承法 第13條的規(guī)定 同一順序繼承人繼承遺產(chǎn)的份額 接上頁 一般應當均等 因此保險公司將保險金平均分配給余妻 胎兒 余父 胎兒的份額由余妻代管的處理方法是正確的 康寧保險中部份醫(yī)學名詞釋義 癌癥癌癥指組織細胞異常增生且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤或惡性白細胞過多癥 經(jīng)病理檢驗確定符合國家衛(wèi)生部 國際疾病傷害及死因分類標準 歸屬于惡性腫瘤的疾病 但下述除外 1 第一期何杰金氏病 2 慢性淋巴性白血病 3 原位癌 4 惡性黑色素瘤以外的皮膚癌 三 關(guān)于幾個條款規(guī)定的屬責任免除的惡性腫瘤的說明 1 第一期何杰金氏病 即何杰金氏病的病變僅限于一個淋巴結(jié)區(qū)或單一的淋巴結(jié) 是何杰金氏病中最輕的一種 一期發(fā)現(xiàn)積極治療 其預后較好 據(jù)統(tǒng)計一期何杰金氏病10年無復發(fā)健康生存率為91 故列入除外責任 2 慢性淋巴細胞白血病 簡稱慢淋 是以成熟小淋巴細胞在骨髓 外周血 淋巴結(jié)及脾臟內(nèi)增生的惡性白血病 其臨床過程較為緩慢 近年來學者把本病看作為一種低度惡性的血液病 因其發(fā)生率低 過程緩慢 僅需口服藥物治療 故列入除外責任 3 原位癌 原位癌一般指粘膜上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi)的非典型增生 重度 累及上皮的全層 但尚未侵破基底膜而向下浸潤生長者 原位癌是一種早期癌 因而早期發(fā)現(xiàn)后經(jīng)積極治療 其預后較好 故列入除外責任 4 惡性黑色素瘤以外的皮膚癌 黑色素瘤 為高度惡性腫瘤 發(fā)展迅速 當妊娠時發(fā)展更快 治療方法為擴大范圍切除及放療 但治療效果較差 預后不佳死亡率較高 而其他類型的皮膚癌則進展緩慢 經(jīng)手術(shù)或放療后預后較好 所以除黑色素瘤以外的皮膚癌列為除外責任 慢性腎衰竭 尿毒癥 條款責任 慢性腎衰竭 尿毒癥 指兩個腎臟慢性且不可復原的衰竭而必須接受定期透析治療 康寧分紅 是指由各種原因造成的雙側(cè)腎實質(zhì)慢性且不可復原的衰竭而必須接受了為期半年以上的定期透析治療 冠狀動脈旁路手術(shù)冠狀動脈旁路手術(shù)是冠狀動脈及其分支因冠狀動脈粥樣硬化等因素致管腔嚴重狹窄 從而運用外科手術(shù)重建血流通道 改善心肌供血的一種方法 又稱為心臟搭橋手術(shù) 心肌梗塞是指由于冠狀動脈阻塞 血流中斷 使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血 導致部分心肌不可逆的壞死 賠付條件 1 新近顯示心肌梗塞變異的心電圖 2 血液內(nèi)心臟酶素含量異常增加 3 典型的胸痛病狀 習題 選擇題 1 被保險人李某 1999年6月2日投保了國壽重大疾病終身保險5萬元 2000年6月7日又投保了吉祥卡30萬元 受益人均指定為其妻 2001年5月9日 李某在家中死亡 經(jīng)公安部門鑒定 系自殺死亡 2002年5月12日 李某妻子向我公司提出索賠申請 我公司將支付保險金 A 45萬元B 30萬元C 15萬元D 0元 2 人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡 傷殘或疾病等保險事故的 保險人向被保險人或受益我給付保險金后 A 不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利B 可以享有向第三者追償?shù)臋?quán)利C 被保險人死亡 傷殘時不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利D 被保險人發(fā)生疾病時不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利 3 目前我公司客戶在出險后 可采取下列之任何一種方法向我司報案 1 電話 2 傳真 3 公司服務(wù)網(wǎng)點 4 Internet網(wǎng)絡(luò)A 1 2 B 1 2 3 C 1 2 3 4 4 某人投保全家福不慎摔傷致全身多處軟組織傷 在門診治療 花醫(yī)療費500元 來我司索賠需提供下列材料 A 門診病歷B 醫(yī)療發(fā)票C 診斷證明D 傷殘程度鑒定 5 根據(jù) 保險法 規(guī)定 達成給付協(xié)議后 日 保險公司須履行給付保險金義務(wù) A 30日B 60日C 10日D 90日 6 寬限期內(nèi)發(fā)生保險事故的 如果保險人沒有交費 那么 A 保險人給付保險金 但要從保險金中扣除當期應交的保險費B 保險人不給付保險金 但退還保戶已交納的保險費