重慶市分級診療市場分析.doc

重慶市分級診療市場分析一 背景我國衛(wèi)生醫(yī)療市場嚴重失衡，三甲醫(yī)院人滿為患，基層社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構門可羅雀，這種現象在重慶也尤為顯著。由于城鄉(xiāng)二元分割和市場主導資源配制等因素，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分布不均，存在大醫(yī)院看不上病、小醫(yī)院看不好病的狀況，分級診療勢在必行。所謂分級診療，簡單來說就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，由不同疾病的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，并按病情變化情況進行及時、便捷的雙向轉診，從而建立科學有序的診療秩序，確保病人得到適宜治療。分級診療最終要實現的是不同層級、不同類別的醫(yī)療機構之間通過多種合作方式，在醫(yī)療服務商的一種分工合作的狀態(tài)，其實質是一種基于醫(yī)療服務需求的逐級診治過程，同時使醫(yī)療資源配置和使用效率最大化、患者管理服務精細化的醫(yī)療服務狀態(tài)（見圖1）。重慶作為金浦醫(yī)療投資的重點區(qū)域，也在試點分級診療。本文將從重慶市醫(yī)療市場的現狀和政策、配套保障措施、市場和投資機會分析幾方面來探討重慶市的分級診療市場。圖1 我國分級診療模式二 現狀和政策三 （來源：興業(yè)證券研報）1. 重慶市醫(yī)療市場總體情況 重慶是中西部地區(qū)唯一的直轄市和國家中心城市，幅員面積8.24萬平方公里，轄38 個區(qū)縣（自治縣）。2014年全市常住人口2991.4萬人。經過長期發(fā)展，重慶市已建立了由醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、專業(yè)公共衛(wèi)生機構等組成的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。截至2014年年底，全市有醫(yī)療衛(wèi)生機構18766個，其中醫(yī)院565個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構17885個，專業(yè)公共衛(wèi)生機構298個；衛(wèi)生人員21.03萬名，其中衛(wèi)生技術人員15.41萬名；編制床位14.27萬張。每千常住人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構編制床位4.77張、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1.94名、注冊護士2.09名。擁有國家臨床重點?？?0個。20102014年，全市醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次由每年6221萬人次增加到13783萬人次，年均增長22.0%；出院人數由每年336.9萬人增加到546.08萬人，年均增長12.8%。2014年全市居民人均期望壽命77.78歲，孕產婦死亡率18.31/10萬，嬰兒死亡率5.56，城鄉(xiāng)居民健康水平位居西部地區(qū)前列。2. 存在問題（1）衛(wèi)生資源配置不均衡。衛(wèi)生技術人員床位比1.311，低于全國1.581的平均水平。城鄉(xiāng)區(qū)域配置不平衡，28家三級甲等（以下簡稱三甲）醫(yī)院中，都市功能核心區(qū)和都市功能拓展區(qū)有17家。中醫(yī)發(fā)展滯后，結構不合理，兒科、婦產、精神衛(wèi)生、老年康復等?？戚^為薄弱。市場在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中的作用有待加強，多元化辦醫(yī)格局尚未形成。（2）醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制不健全。公共衛(wèi)生機構、醫(yī)療機構分工協(xié)作機制不健全、缺乏聯(lián)通共享。分級診療體系尚未建立，基層醫(yī)療機構人才缺乏，服務能力和水平不高，價格和醫(yī)保支付機制對分級診療的引導作用不強。（3）衛(wèi)生服務利用效率仍有待提升。區(qū)縣辦醫(yī)院平均住院天數9.3天，與國家提出的8天以內目標相比，還有提升空間?；鶎臃漳芰托视写嵘鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構的病床使用率僅為73.7%。（4）衛(wèi)生資源難以滿足快速增長的居民衛(wèi)生服務需求。衛(wèi)生人力資源短缺，每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數、每千常住人口注冊護士數低于全國（2.12人、2.20人）平均水平。優(yōu)質資源不足，三級醫(yī)院的病床使用率高達102.37%。（5）公立醫(yī)院改革不到位。縣級公立醫(yī)院綜合改革進展不平衡，城市公立醫(yī)院改革剛剛起步，醫(yī)療機構存在追求床位規(guī)模、購置大型醫(yī)療設備、忽視醫(yī)院內部機制建設等粗放式發(fā)展問題。醫(yī)務人員正常流動機制有待完善，部分領域存在過度醫(yī)療現象， “看病難、看病貴”問題還未有效解決。3.相關政策(1）重慶市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃（20152020年） (2015年11月)根據該規(guī)劃，2020年每千人床位數要達到6.18，每千人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數達到2.57，每萬人全科醫(yī)師數達到2，同時全市醫(yī)院床位使用率達90%以上，二級以上醫(yī)院平均住院日控制在8天以內。(2）重慶市人民政府辦公廳關于推進分級診療制度建設的實施意見（2015年12月） 該意見規(guī)劃到2017年，分級診療政策體系逐步完善，醫(yī)療資源結構和布局進一步優(yōu)化，醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制基本形成，醫(yī)療服務體系整體效益和醫(yī)療資源利用效率進一步提高。試點區(qū)縣（自治縣）區(qū)域內就診率達到90%以上，二、三級醫(yī)療機構向基層醫(yī)療機構和慢性病醫(yī)療機構轉診人次達到其住院人次的10%以上。到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規(guī)模適當、層級優(yōu)化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，初步建立符合重慶市市情的分級診療制度。表1 2020年重慶市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系資源配置主要指標主要指標2014年現狀2020年目標指標性質每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數（張）4.776.18指導性醫(yī)院3.414.95指導性公立醫(yī)院2.613.4指導性其中：市辦醫(yī)院0.590.8指導性區(qū)縣辦醫(yī)院1.612.45指導性其他公立醫(yī)院0.410.15指導性社會辦醫(yī)院0.81.55指導性基層醫(yī)療衛(wèi)生機構1.361.23指導性每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數（人）1.942.57約束性每千常住人口注冊護士數（人）2.093.21指導性每千常住人口公共衛(wèi)生人員數（人）0.360.83指導性每萬常住人口全科醫(yī)生數（人）0.62約束性醫(yī)護比1:1.081:1.25指導性二級以上醫(yī)院床護比1:0.51:0.6指導性區(qū)縣辦綜合性醫(yī)院適宜床位規(guī)模（張）500800指導性市辦綜合性醫(yī)院適宜床位規(guī)模（張）1200指導性來源：重慶市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃（20152020年）四 分級診療配套保障措施結合國內外經驗，除了醫(yī)療資源分配不均，在配套制度層面，包括各級醫(yī)療機構的功能定位和分工、監(jiān)督考核機制、醫(yī)保支付體系和轉診制度也是造成分級診療推行難的原因，反過來看，這也是推動分級診療的內在推動力 本文將從以上幾個方面來進行分析。 圖2 分級診療配套保障制度（來源：興業(yè)證券研報）1. 各級醫(yī)療機構的功能定位和分工1）政策層面，意見有以下指導性條款：（1）強化防治結合。專業(yè)公共衛(wèi)生機構要對公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和社會辦醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務加強指導、培訓和考核，建立信息共享與互聯(lián)互通等協(xié)作機制。進一步明確專業(yè)公共衛(wèi)生機構和醫(yī)療機構的職責分工，二級以上公立醫(yī)院要成立疾病預防控制科，其他綜合性醫(yī)院及相關?？漆t(yī)院要依托相關科室與專業(yè)公共衛(wèi)生機構密切合作，承擔本行政區(qū)域內一定的公共衛(wèi)生任務和對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務指導。建立醫(yī)療機構承擔公共衛(wèi)生任務的補償機制和服務購買機制。進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構公共衛(wèi)生功能，確保各項公共衛(wèi)生任務落實到位。充分發(fā)揮中醫(yī)藥在公共衛(wèi)生中的作用，積極發(fā)展中醫(yī)預防保健服務。（2）堅持中西醫(yī)并重。堅持中西醫(yī)并重方針，健全中醫(yī)醫(yī)療保健服務體系，加強中醫(yī)醫(yī)院服務能力建設，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病、重大疾病防治、婦幼保健等方面的作用，不斷拓展中醫(yī)藥健康管理在基本公共衛(wèi)生服務中的范圍，大力推廣中醫(yī)藥適宜技術。加強中西醫(yī)臨床協(xié)作，整合資源，優(yōu)勢互補，協(xié)同協(xié)作，提高重大疑難病、急危重癥臨床療效。充分發(fā)揮中醫(yī)藥在醫(yī)療康復護理服務領域的特色優(yōu)勢和在健康服務業(yè)中的優(yōu)勢。統(tǒng)籌用好中西醫(yī)兩方面資源，提升基層西醫(yī)和中醫(yī)兩種手段綜合服務能力，到2020年，力爭使所有社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和70%的村衛(wèi)生室具備與其功能相適應的中醫(yī)藥服務能力。（3）加強婦幼健康服務工作。切實做好婦幼保健機構和計生服務機構的機構整合與協(xié)作。強化婦幼公共衛(wèi)生服務與婦產醫(yī)院、兒童等專科醫(yī)院及綜合醫(yī)院相關科室的協(xié)同，婦幼專業(yè)公共衛(wèi)生機構要加強對醫(yī)院婦幼健康工作的考核和指導。進一步完善婦幼健康服務體系，切實改善區(qū)縣婦幼健康服務機構業(yè)務用房和裝備條件，到2020年，每個區(qū)縣（自治縣）建成1所政府舉辦、標準化的婦幼健康服務機構。加強綜合醫(yī)院婦產科和兒科建設，強化助產士、兒科醫(yī)師和護士等緊缺人員培養(yǎng)，設立助產技術培訓中心，加強孕產婦和新生兒危急重癥救治能力建設。（4）完善上下聯(lián)動。建立和完善分級診療模式，建立不同級別醫(yī)院之間，醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的分工協(xié)作機制?？刂乒⑨t(yī)院普通門診規(guī)模，到2020年，區(qū)縣域內就醫(yī)比例達到90%。公立醫(yī)院要幫扶和指導與之建立分工協(xié)作關系的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，提高其服務能力和水平。允許公立醫(yī)院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。應用信息化手段，建立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)療保險經辦機構之間的信息共享，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供轉診預約掛號服務；將恢復期需要康復的病人或慢性病病人轉診到病人就近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構要逐步承擔公立醫(yī)院的普通門診、康復和護理等服務，推動全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生責任制的落實，逐步實現簽約服務。鼓勵有條件的地區(qū)通過醫(yī)聯(lián)體、合作托管、重組等多種方式，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置。探索區(qū)縣域一體化管理，推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一體化，落實鄉(xiāng)村醫(yī)生有關待遇。完善治療康復長期護理服務鏈，加強康復、老年、長期護理、慢性病管理、臨終關懷等接續(xù)性醫(yī)療機構的發(fā)展，建立急慢分治的制度。到2020年，逐步形成基層首診、雙向轉診、上下聯(lián)動、急慢分治的診療格局。2）實施層面，重慶市已經開始建立醫(yī)療體和區(qū)域性醫(yī)療信息互通。（1） 醫(yī)聯(lián)體：自2013年3月重醫(yī)附一院聯(lián)合大足區(qū)人民醫(yī)院、綦江區(qū)人民醫(yī)院等5家醫(yī)院，成立首個醫(yī)療聯(lián)合體以來，迄今，全市已形成重醫(yī)附一院“1+3+6”、重醫(yī)附二院“1+5”等跨區(qū)域托管型醫(yī)聯(lián)體以及永川區(qū)、梁平縣等23個區(qū)縣域內醫(yī)聯(lián)體。以永川為例，當地已實現醫(yī)聯(lián)體全覆蓋，建立了以重醫(yī)附屬永川醫(yī)院、永川區(qū)人民醫(yī)院、永川區(qū)中醫(yī)院為龍頭的三個醫(yī)聯(lián)體，涵蓋全區(qū)6家二級醫(yī)院、16家鎮(zhèn)衛(wèi)生院和7個社區(qū)衛(wèi)生服務中心。在醫(yī)聯(lián)體內部，患者可以享受“住院直通車”，即憑基層醫(yī)院開具的轉診單，直接在上一級醫(yī)院住院，不用再“跑”門診；醫(yī)聯(lián)體內部住院只收一次“門檻費”，實施就高不就低政策；三級醫(yī)院專家定期到基層查房、坐診、辦講座，基層醫(yī)院醫(yī)護人員也可到三級醫(yī)院進修學習以提升業(yè)務水平。總的來說，醫(yī)聯(lián)體內部，人才、技術、管理、信息等資源要素合理流動，提高了各級醫(yī)療機構的運行效率，促進了優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。圖 3 我國醫(yī)療體的基本模式來源：興業(yè)證券研報（2）區(qū)域信息化 醫(yī)院信息系統(tǒng)包括HIS，LIS，PACS，合理用藥系統(tǒng)，個人電子病歷，手術系統(tǒng)等。信息聯(lián)網和共享一體化是分級診療的必要措施，一方面可以節(jié)約醫(yī)療成本，減少轉診時不必要的重復檢查，另外更全面的掌握病人的病情變化和發(fā)展情況，提高醫(yī)療服務的質量和安全性。其中區(qū)域醫(yī)療信息化是公認的未來衛(wèi)生信息化建設發(fā)展方向，以電子檔案市場為核心的區(qū)域信息化必將推動醫(yī)療信息化的重要領域。（接下頁） 圖3. 醫(yī)療信息化的幾個階段目前，重慶市由第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院牽頭承擔的重慶市集成示范計劃項目“區(qū)域醫(yī)療信息化綜合管理服務平臺集成示范應用”通過專家驗收。通過項目的實施，重慶市市已建成區(qū)域醫(yī)療信息化綜合管理服務平臺，目前已提供便民醫(yī)療服務300余萬人次。避免醫(yī)療資源的浪費，是建立區(qū)域醫(yī)療信息化綜合管理服務平臺的初衷。通過項目的實施，目前他們已建立了區(qū)域協(xié)同醫(yī)療綜合信息網、區(qū)域協(xié)同醫(yī)療一體化信息平臺、遠程影像會診信息系統(tǒng)、遠程心電會診信息系統(tǒng)、區(qū)域檢驗業(yè)務協(xié)同平臺等。目前該系統(tǒng)已完成與沙坪壩、武隆等29家基層醫(yī)院的遠程影像會診信息系統(tǒng)建設，開展以CR、CT為主的影像遠程會診服務。以往基層醫(yī)院沒有條件接診癌癥疑似病人，但現在也可以采集病人的病理切片，再利用專業(yè)數字切片系統(tǒng)生成高分辨率、全視野的數字切片圖像，傳輸給大醫(yī)院的專家診斷，基層醫(yī)院就完全可以進行癌癥檢查。2.醫(yī)保、轉診和監(jiān)督標準重慶市實現總額控制為主的醫(yī)保制度，醫(yī)保報銷比例見以下2表?？傮w而言對病人的分流調節(jié)有一定作用，促進病人在基層首診，但效果有限，一方面基層醫(yī)院醫(yī)保額度偏小，另外不同級別報銷比例差別不大，不能給病人足夠的動力在基層首診。基于此，意見嘗試在重慶市展開一些常見病的基層首診，具體病種見附錄1.表2城鄉(xiāng)居民報銷比例類別一級定點醫(yī)療機構二級定點醫(yī)療機構三級定點醫(yī)療機構住院起付線(元)100300800報銷比例(%)一檔80(未成年人85)60(未成年人65)40(未成年人45)二擋85(未成年人90)65(未成年人70)45(未成年人50)報銷限額(元)一檔80000二擋120000計算辦法報銷金額=(單次醫(yī)藥費用-自付費用-起付線)伊報銷比例門診限額(元)80(針對普通病，不設報銷比例,連續(xù)參保人員門診余額可結轉次年使用)來源：重慶市2016年醫(yī)保政策表3 城鎮(zhèn)職工報銷比例定點醫(yī)療機構在職職工退休人員起付線一級200元/次二級440元/次三級880元/次醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付報銷比例一級90%95%二級87%三級85%支付限額3.2萬元/年大額醫(yī)療費互助基金支付報銷比例一級100%二級三級支付限額50萬元/年來源：重慶市2016年醫(yī)保政策根據2012年頒布的重慶市醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法，嚴格執(zhí)行首診負責制和轉診、轉院制度。定點醫(yī)療機構因技術設備等條件限制或病情需要，需對病人轉診、轉院的，由診治的定點醫(yī)療機構按其規(guī)定程序批準，可轉往上級醫(yī)療機構；因病情穩(wěn)定后可轉往下級醫(yī)療機構繼續(xù)康復治療，其本次住院過程中在365天內按醫(yī)療機構最高等級標準只計算1次起付線。但此項規(guī)定并未有相關規(guī)定和細則。 意見則更加詳細的規(guī)定了分級診療的考核標準，該規(guī)定明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和二、三級醫(yī)院的建設標準、規(guī)模、業(yè)務量、人才數量。見下圖 圖 4.分級診療考核標準 來源：重慶市人民政府辦公廳關于推進分級診療制度建設的實施意見四投資機會和市場1.民營醫(yī)院根據意見和規(guī)劃等政策，重慶市大力促進社會辦醫(yī)，人才、醫(yī)保向民營醫(yī)院特別是一、二級醫(yī)院傾斜，也鼓勵相關醫(yī)院加入醫(yī)聯(lián)體。因此，民營醫(yī)院投資在重慶市也是一個風口。根據估算，2016年重慶市醫(yī)療市場規(guī)模400億，其中民營醫(yī)院50億，到2020年整個重慶市醫(yī)療市場規(guī)?？蛇_1000億，民營醫(yī)院規(guī)模也可達到100億。意見規(guī)定：“提升區(qū)縣（自治縣）公立醫(yī)院綜合服務能力。加強區(qū)縣（自治縣）公立醫(yī)院臨床?？平ㄔO，重點加強縣域內常見病、多發(fā)病相關專業(yè)，以及傳染病、精神病、急診急救、重癥醫(yī)學、腎臟內科（血液透析）、婦產科、兒科、中醫(yī)、康復等臨床?？平ㄔO，提升縣級公立醫(yī)院綜合服務能力。區(qū)縣（自治縣）中醫(yī)醫(yī)院重點加強內科、外科、婦科、兒科、針灸、推拿、骨傷、腫瘤等中醫(yī)特色?？坪团R床薄弱專科、醫(yī)技科室建設，提高中醫(yī)優(yōu)勢病種診療能力和綜合服務能力?！?因此相關的精神病、重癥醫(yī)學、腎臟內科（血液透析）、婦產科、兒科、中醫(yī)可作為我們投資的重點方向。2.康復醫(yī)療 康復醫(yī)學是現代醫(yī)學的重要組成部分，包括患者功能狀態(tài)評價與恢復、語言和吞咽治療、物理治療、胃腸功能恢復等，貫穿整個疾病治療和護理的過程。我國康復治療的流程如下圖。 圖5. 康復醫(yī)院流程 來源：興業(yè)證券研報 我國康復醫(yī)療機構對接綜合醫(yī)院的發(fā)展由來已久，但發(fā)展較為緩慢，還是以中醫(yī)康復為主，現代醫(yī)療技術應用不足，和國外有較大差距。而重慶市2020年發(fā)展規(guī)劃對平均住院日有小于8天的要求，有望實現綜合醫(yī)院向康復醫(yī)院的硬性分流，結合醫(yī)保、信息系統(tǒng)、人才、臨床路徑的互聯(lián)互通，康復醫(yī)院在重慶必將迎來發(fā)展的黃金時期。 從康復醫(yī)療的市場空間來看，至2013年，美國康復醫(yī)療市場規(guī)模在200億美元左右（人均80美元），若包括長期護理在內則有2000億美元；而同期我國國內康復醫(yī)療市場規(guī)模僅有200億人民