n3消化科常見疾病診治常規(guī)手冊(cè).doc

消化科常見疾病診治常規(guī)手冊(cè)！ 本貼收到2朵鮮花 一.消化科病人入院檢查常規(guī) 血Rt + BG + ESR 尿Rt 便Rt + OB 幽門螺桿菌多肽檢測(cè) 肝功全套 生化C11 PT+APTT 生化C1 乙肝五項(xiàng) 丙肝抗體 HIV抗體 RPR（梅毒測(cè)定） AFP + CEA CA199+CA125 ECG（申請(qǐng)心電圖） 腹部B超(申請(qǐng)病房彩超，備注：肝膽胰脾腎) 胸片（申請(qǐng)X線，備注：胸部正側(cè)位） 危重病人隨時(shí)急查以下三大常規(guī)： 血?dú)夥治?ECG 申請(qǐng)床邊胸片 目的：及時(shí)了解心肺功能情況和人體內(nèi)環(huán)境，從而判斷病情嚴(yán)重程度，有助于判斷預(yù)后！ 二. 結(jié)腸、胃息肉電灼術(shù)入院檢查常規(guī) 血Rt + BG 尿Rt 便Rt + OB PT+APTT 生化C6 乙肝五項(xiàng) 丙肝抗體 HIV抗體 RPR（梅毒測(cè)定） AFP + CEA CA199+CA125 ECG 腹部B超 胸片 注意：息肉直徑0.8cm者，電灼時(shí)可能找不到息肉，上次活檢后有可能消失，術(shù)前簽字時(shí)告知患者家屬，簽字證明。否則，有些家屬和病人不理解，誤認(rèn)為花錢受罪沒治病！ 三、疾病的專項(xiàng)檢查 1.非食管靜脈曲張破裂出血 血Rt + ESR + 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 胃鏡（原則上入院2天內(nèi)急做，及時(shí)查明出血灶） 監(jiān)測(cè)Hb,1-2次/周 2.食管靜脈曲張破裂出血 CT + 門脈顯像 監(jiān)測(cè)血Rt （穩(wěn)定后復(fù)查1-2次/周） 監(jiān)測(cè)肝功全套生化C6 1-2次/周 監(jiān)測(cè)腹水 B超 3.梗阻性黃疸或疑似胰膽管疾病 HbsAg MRCP 腹部CT 4.急性胰腺炎 AMY 連測(cè)3天 腹部CT MRCP 目的：1. 判斷胰腺炎嚴(yán)重程度 2. 尋找病因 5.腹水待查 腹水常規(guī)（多次） 腹水生化 腹水病理（多次） 胃鏡 結(jié)腸鏡 腹部CT + 盆腔CT PPD 6.腹瀉患者 便Rt + OB 3次 便球/桿比3次 便找霉菌3次 結(jié)腸鏡（目的：觀察腸黏膜有無炎癥及程度；發(fā)現(xiàn)占位病變能活檢） 7.腹痛待查 立位腹平片 （有腹痛即刻做！） 胃鏡 結(jié)腸鏡 腹部CT 伴有嘔吐或腹瀉要查： ANCA ASCA 嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 目的：除外缺血性腸炎，嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎 8. 黃疸待查或肝大待查 乙肝DNA 丙肝RNA 戊肝抗體 病毒九項(xiàng)ANA ENA 自免肝抗體 腹部CT 9. 發(fā)熱待查 CRP + ASO + RF NAP ANA ENA ANCA 血培養(yǎng)3次， 體溫38或寒戰(zhàn)時(shí) 四常見疾病治療常規(guī) （一）非食管靜脈破裂出血治療常規(guī) 內(nèi)科級(jí)護(hù)理 禁食水 病重 0.9%鹽水100ml ivgtt 洛賽克（或奧克、潘妥洛克）40mg bid 止血敏0.5 入壺 維生素K 8mg Bid 5%葡萄糖鹽水1000ml 15%氯化鉀15ml ivgtt Qd 止血芳酸0.6 (平衡液)R.L.S 500ml ivgtt Qd 利復(fù)星0.2ivgtt Bid 10%葡萄糖 1000ml 15%氯化鉀15ml ivgtt Qd R-I 12U 活動(dòng)性出血者可予巴曲亭 1支 肌注，1支入壺 24-48小時(shí)無出血，可進(jìn)流食，進(jìn)食后液量減半 停止出血6天后停靜點(diǎn)，改口服波利特mg Bid或奧克mg Bid（需自費(fèi)） 首次出血Hb 8.0g/dl 或出血量800ml者為消化道大出血，發(fā)病重或病危通知書,（有可能再次大出血，迅速進(jìn)入休克） 急性大出血急處理： 1. 出現(xiàn)意識(shí)障礙、尿失禁、低血壓中任一項(xiàng)者均提示出血量大； 2. 迅速建立兩條靜脈通路，最好都用套管針。條件許可行中心靜脈插管； 3. 血RT+BG，ST-9，血?dú)夥治?，抽血樣配?-4單位； 4. 低血壓狀態(tài)者，配血未到時(shí)，迅速靜推706代血漿500ml-1000ml直至收縮壓90mmHg以上，再快速靜滴，收縮壓100mmHg，注意輸液速度，小心急性心衰 5.壓積紅2-4單位（約260ml/袋-520ml/2袋），輸血量多少主要依據(jù)：（1）出血量，HB7 g/dl （2）是否能迅速糾正低血壓狀態(tài) 6.中青年患者，HB 6-8 g/dl，無活動(dòng)性出血，血壓平穩(wěn)，可以暫時(shí)不輸，應(yīng)備好血樣。否則，有活動(dòng)性出血或血壓降低時(shí)應(yīng)考慮輸血。 7. 輸血前一定要簽輸血制品同意書，一定有入院后查過乙肝五項(xiàng)，丙肝抗體，HIV抗體，RPR；否則先抽出以上檢查血樣后再輸血。 8. 必要時(shí)呼消化二線指導(dǎo)治療； （二）肝硬化食管靜脈破裂出血治療常規(guī) 急性食管靜脈出血（嘔鮮血）急處理 1. 快速建立靜脈通路： 706代血漿或平衡液，低血壓者靜推 2. 行三腔二囊管壓迫術(shù)（術(shù)前簽署知情同意書，強(qiáng)調(diào)可能出現(xiàn)氣囊破裂及止血效果欠佳） （1）首次最好雙注氣，記錄氣囊壓力； （2）冰水洗胃，動(dòng)態(tài)觀察，防誤吸； 3. Hb 38或利復(fù)星治療3天仍發(fā)熱則用舒譜深 2.0 ivgtt bid * 膽系感染多為G-桿菌，膽管不通暢易形成化膿灶，內(nèi)毒素血癥易導(dǎo)致DIC和感染性休克，故宜選抗G-桿菌為主敏感抗生素。 （四）急性胰腺炎 內(nèi)科級(jí)護(hù)理 禁食水 持續(xù)胃腸減壓 立復(fù)丁 20mg + 0.9%鹽水10ml 入壺 bid 5%葡萄糖鹽水1000ml 15%氯化鉀15ml ivgtt RI 12U qd 維生素C 1.0 10%葡萄糖500ml 15%氯化鉀5ml ivgtt qd 維佳林1支 卡路（或力能）250ml ivgtt qd 18種氨基酸 250ml 平衡液 500ml ivgtt qd 思他寧 9mg（或善寧 0.6mg） 24h泵入 利復(fù)星0.2 ivgtt Bid(癲癇病史、肝腎功能不全者、高齡或18歲以下禁用，可用新福欣3.0g Bid) 腹痛緩解，AMY正常后：清淡流食；靜脈輸液量減1/2；口服藥： 新清寧# tid；信法?。ɑ蚋呤孢_(dá)）20mg Bid (五)潰瘍性結(jié)腸炎 內(nèi)科級(jí)護(hù)理 少渣高蛋白飲食 金雙歧4片 tid 整腸生2粒 tid 艾迪沙（需自費(fèi)）0.5 qid 或 柳氮磺吡啶0.75 tid 腹瀉 10次日或電解質(zhì)有紊亂 5%葡萄糖鹽水1000ml 15%氯化鉀10ml ivgtt qd 有發(fā)熱或便WBC較多，利復(fù)星0.2 ivgtt Bid 本帖最后由 淮河風(fēng) 于 2008-3-24 22:48 編輯 引用 報(bào)告 回復(fù) wql131 初入杏林 UID 302940 精華 0 積分 2 帖子 99 愛醫(yī)幣 842 愛心指數(shù) 0 鮮花 17 雞蛋 0 閱讀權(quán)限 5 注冊(cè) 2007-3-6 狀態(tài) 離線 #2發(fā)表于 2008-2-10 18:15 資料 個(gè)人空間 短消息 加為好友 繼續(xù)添加 本貼收到1朵鮮花 五. 內(nèi)科常見急癥的處理 （一）危 重 病 人： 1. 監(jiān)測(cè)生命體征：神志，血壓，呼吸，心率，尿量，每日查房至少3次。 2.監(jiān)測(cè)臟器功能（心，肺，腎）：血?dú)夥治?，ST-9，心電圖，床旁胸片。 3.必須會(huì)做會(huì)看血?dú)夥治龊托碾妶D 4.病情有變化及時(shí)請(qǐng)示二線 5.忌：忽略異常生命體征，延誤治療。 （二） 發(fā) 熱 1.測(cè)BP，心率，呼吸頻率，聽呼吸音。查血RT，T 38或寒戰(zhàn)時(shí)，抽血培養(yǎng)+藥敏，胸片 2. ERCP術(shù)后膽道感染常見致病菌：綠膿桿菌，大腸桿菌，陰溝腸桿菌； 3.特點(diǎn)：起病急，T和WBC增高明顯，病情進(jìn)展快。 4.處理：膽系首選三代頭孢，舒譜深 2g ivgtt Bid ，補(bǔ)足液量再用解熱鎮(zhèn)痛藥。原因不明發(fā)熱：廣譜抗生素，如：利復(fù)星，新福欣 （三） 胸悶，胸痛 1.查：ECG、心肌酶（干片法）、TNT（目的：除外無心梗，心絞痛）； 2.處理：罌粟鹼30mg im st，吸氧 3.有可疑心梗者：心電監(jiān)護(hù)，吸氧，硝甘+極化液，請(qǐng)示二線。* 青光眼禁用硝酸甘油 4.以上檢查無異常，癥狀不緩解，床旁胸片，血?dú)夥治觯瑒?dòng)態(tài)心電圖 （四）憋氣、 呼吸困難 1. 查： ECG，心肌酶，TNT，血?dú)夥治?，懷疑肺床旁胸?2. 常見原因： 呼衰，心衰，代酸，氣胸，胸 水 肺炎， 3. 處理：吸氧，對(duì)因治療。 （五）心悸，出汗 1. 查：指血糖，心電圖 2. 低血糖處理：50%Glucose 40ml靜推后10%GS 500 ml ivgtt 維持； 3. 立即停長期醫(yī)囑中胰島素 （六）急性腹痛 1. 檢查： 尿常規(guī)，血淀粉酶，立位腹部平片，ECG，血RT； 2. 目的：除外常見胰腺炎，腸梗阻，穿孔，內(nèi)出血，心梗； 3. 處理：先解痙，654-2，25%MgSO4；后止痛，平痛新，罌粟鹼； 4. 忌：未經(jīng)檢查就先用止痛藥 （七） 急性心衰 1. 多見60 歲以上，常有高血壓、冠心病、慢支、腎功能不全 ；、 2. 喘憋，不能平臥或平臥喘憋加重，心率快，多大于100次/分，兩肺底多可聞及干濕羅音呼吸音； 3. 血?dú)夥治?，心電圖，床旁胸片； 4. 治療：（1）高流量吸氧，半臥或坐位； （2）血壓不低，首選速尿 20mg iv，見效快； （3）強(qiáng)心：快速心率，無禁忌癥，西地蘭0.20.4mg入壺； （4）擴(kuò)血管：首選亞寧定（利喜定）：50mg ivgtt 12h泵 心率不快，西地蘭有禁忌或效果不佳者，注意檢測(cè)血壓。 （5）鎮(zhèn)靜 （6）控制入量，泵入。 （八） 意識(shí)障礙 1. 查生命體征：血壓，心率，瞳孔，四肢神經(jīng)病理征； 2. 血糖，血氨，血?dú)夥治鯥II，神內(nèi)會(huì)診； 3. 常見病因：肝昏迷，低血糖，休克，腦血管病； 4. 處理：維持生命體征，對(duì)因治療。 六.消化科常見有創(chuàng)檢查/治療常規(guī) （一） ERCP+EST+取石+支架+ENBD系列 術(shù)前： 行MRCP檢查，請(qǐng)及時(shí)預(yù)約并追查結(jié)果。 術(shù)前討論。 家屬談話、簽自費(fèi)協(xié)議及知情同意書、交費(fèi)（自費(fèi)約5000元）。注意看交費(fèi)收據(jù)。 部分病人術(shù)前應(yīng)行胃鏡（請(qǐng)示主治醫(yī)）。 術(shù)后： 注意生命體征。 禁食24小時(shí)、補(bǔ)液、預(yù)防性抗感染。 術(shù)后即刻查血常規(guī)及血AMY，若平穩(wěn)則第二天晨復(fù)查此兩項(xiàng)，若腹痛等癥狀明顯，術(shù)后6小時(shí)復(fù)查一次。 十二指腸乳頭切開病人特別注意腹部情況： 穿孔：必要時(shí)行立臥位腹平片。 預(yù)防出血：止血敏，vitK, PPI （自費(fèi)） 10天 梗黃病人術(shù)前、術(shù)后連續(xù)3天查尿Rt及肝功全套，以后每周復(fù)查以了解黃疸消退情況。 ENBD： 注意引流量，若引流管不通暢可用滅滴靈沖洗。（原則：盡量負(fù)壓抽吸，“少打多抽”） 膽汁丟失，應(yīng)注意電解質(zhì)及酸堿平衡 周一上午到門診三樓胃腸室行泛影葡胺鼻膽管造影，待結(jié)果回報(bào)后下午討論。 （二）食管曲張靜脈結(jié)扎術(shù)（EVL） 術(shù)前： 預(yù)約螺旋CT+門脈成像，全科術(shù)前討論。 家屬談話、簽自費(fèi)協(xié)議及知情同意書、交費(fèi)（自費(fèi)約3000元），注意看交費(fèi)收據(jù)。 注意患者白蛋白（最好2.8g/dl,如低于此值請(qǐng)及時(shí)補(bǔ)充）、血糖、PT、及血象。 術(shù)后： 禁食24小時(shí)，注意患者生命體征，及時(shí)記錄病程。胸痛可用利多卡因糊對(duì)癥處理。 吉胃樂1袋+凝血酶500u口服 Q2h*5次，后Q4h*4次。 當(dāng)日補(bǔ)液量2000ml左右，加用抑酸藥，常規(guī)使用立復(fù)丁，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況不同，可自費(fèi)使用PPI。 生長抑素不常規(guī)使用。 預(yù)防性抗感染 3天。 術(shù)后7-10天時(shí)應(yīng)注意脫落問題密切觀察有無出血傾向。 術(shù)后兩周可出院。出院后門診復(fù)查。囑治療日起1月后復(fù)查胃鏡、螺旋CT+門脈成像 （三）血管造影 1. 肝癌： 術(shù)前討論、簽字。 術(shù)前備皮、碘過敏試驗(yàn)，術(shù)晨禁食，開化療藥 5-Fu 0.25*2 ，絲裂霉素 10mg*1，表阿霉素（法瑪新）50 mg 術(shù)后： a 注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 b 注意傷口滲血，監(jiān)測(cè)血壓 c患者平臥，傷口處壓沙袋、下肢制動(dòng)6小時(shí)，約10小時(shí)后可去加壓繃帶，第二天可下床 d 預(yù)防性使用抗生素3-5天 e 清淡飲食，多飲水 2. 腸系膜血管造影：優(yōu)微顯 2瓶，不開化療藥。（余同前） （四）食道擴(kuò)張+支架術(shù) 術(shù)前： 泛影葡胺或稀鋇造影； 超聲內(nèi)鏡； 術(shù)前討論、簽字、交費(fèi)；碘過 敏實(shí)驗(yàn) 術(shù)后：注意有無穿孔、大出血。 （五） 囊腫肝穿刺 術(shù)前： 行肝包蟲皮試，與熱研所聯(lián)系。查血肝包蟲酶標(biāo)抗體，追查結(jié)果。 試飲白酒，行酒精過敏試驗(yàn)。 內(nèi)鏡中心護(hù)士聯(lián)系超聲探頭及器械消毒。 開無水酒精及一次性肝穿針。 術(shù)后： 患者平臥6小時(shí)，腹帶加壓包扎24小時(shí)。 注意有無出血傾向，監(jiān)測(cè)血壓。 （六）息肉電灼 術(shù)前討論 術(shù)后禁食24小時(shí)，注意有無出血及保持大便通暢 七.不配合診治病人/家屬簽字法 （一） 言辭溫和型： 非重要檢查治療措施，在病歷中記錄檢查治療必要性，家屬不愿做，簽字證明。 （二） 言辭嚴(yán)肅型： 重要檢查和治療措施，向家屬講明必要性和嚴(yán)重后果，在病歷中記錄，家屬拒絕，簽字證明。 （三） 拒簽匯報(bào)型 ： 拒絕接受檢查和治療，家屬又拒絕簽字，要及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生。1.胃食管反流病胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃內(nèi)容物（包括十二指腸液）反流入食管產(chǎn)生燒心等癥狀或并發(fā)癥。酸（堿）反流導(dǎo)致的食管粘膜破損稱為反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）。臨床表現(xiàn) 1燒心 多在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、前屈位及腹壓增高時(shí)加重。2反胃 3吞咽困難和吞咽痛4胸骨后痛并發(fā)癥1食管狹窄2出血、穿孔3Barrett食管實(shí)驗(yàn)室及其它檢查內(nèi)鏡檢查 洛杉磯分級(jí)法：正常，食管粘膜無破損；A級(jí)，一個(gè)或一個(gè)以上食管粘膜破損，長徑小于5cm；B級(jí)，一個(gè)或一個(gè)以上食管粘膜破損，長徑大于5cm；但無融合性病變；C級(jí)，食管粘膜破損有融合，但小于75%周徑；D級(jí)，食管粘膜破損融合大于75%周徑。診斷 有典型的胃食管反流癥狀如燒心、反胃等，內(nèi)鏡檢查有反流性食管炎的表現(xiàn)，并除外其它原因引起的食管病變，可作出GERD的診斷。鑒別診斷 感染性及藥物性食管炎、賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、消化性潰瘍、膽道疾病、食管良性狹窄、食管癌、心肌梗死與心絞痛。治療 1一般治療 對(duì)于仰臥及夜間反流者，可抬高床頭1520cm。避免過飽及睡前進(jìn)食。2藥物治療 （1）促動(dòng)力藥 嗎丁啉10mg，日3次，餐前服（2）質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）如奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等，適用于重癥或H2RA治療無效的患者，可倍量或同用促動(dòng)力藥，療程8周。2.慢性胃炎慢性胃炎（chronic gastritis）系由多種病因引起的胃粘膜的慢性炎癥性病變。本病十分常見，男性多于女性，其發(fā)病率隨年齡的增長而增加。臨床表現(xiàn) 上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣、惡心、嘔吐等。相當(dāng)部分可無明顯癥狀。自身免疫性胃炎可伴貧血。診斷 內(nèi)鏡結(jié)合活組織病理學(xué)檢查是最可靠的診斷方法。診斷依據(jù)分別為淺表性胃炎: 紅斑（點(diǎn)、片狀、條狀），粘膜粗糙不平，出血點(diǎn)/斑；萎縮性胃炎: 粘膜呈顆粒狀，粘膜血管顯露，色澤灰暗，皺襞細(xì)小。診斷中應(yīng)說明是否同時(shí)存在糜爛或膽汁反流等，還需注明病變的分布和范圍并盡量對(duì)病因加以描述如H p是否陽性等。作粘膜活組織檢查有助于確診及程度分級(jí)，用于臨床時(shí)，一般建議取23塊，即胃竇小彎1塊（和大彎1塊）及胃體小彎1塊。同時(shí)應(yīng)作Hp檢測(cè)，方法主要有：血清Hp抗體測(cè)定、活檢標(biāo)本快速尿素酶試驗(yàn)、取活檢標(biāo)本作微氧環(huán)境下培養(yǎng)、活檢標(biāo)本涂片或常規(guī)病理切片中查找Hp，必要時(shí)應(yīng)作Giemsa染色或特殊染色（Warthin-Starry）查菌。此外，還可作13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)，如胃粘膜有Hp，則口服標(biāo)記的尿素會(huì)被尿素酶水解成13CO2或14CO2從肺排出，此試驗(yàn)為非侵入性，敏感度和持異性均較高，可作為篩選及治療后復(fù)查用。對(duì)疑為自身免疫性胃炎可進(jìn)行血中壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體、維生素B12濃度測(cè)定、維生素B12吸收試驗(yàn)及血清胃泌素等檢測(cè)。治療 積極發(fā)現(xiàn)和消除有關(guān)的致病因素，如戒除煙酒，避免對(duì)胃有刺激的食物及能損傷胃粘膜的藥物。糾正不良的飲食習(xí)慣等。對(duì)Hp相關(guān)性慢性胃炎，在下列情況下應(yīng)進(jìn)行Hp根除治療：有明顯異常（指胃粘膜糜爛、中重度萎縮、中重度腸腺化生、不典型增生）的慢性胃炎；有胃癌家族史者；伴糜爛性十二指腸炎者；消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者。目前根除方案甚多，但可歸納為以膠體鉍劑為基礎(chǔ)和以PPI為基礎(chǔ)的兩大類，即一種膠體鉍劑或一種PPI加上若干種抗生素。對(duì)非Hp感染引起的慢性胃炎，應(yīng)分析其病因，如因NSAID引起，應(yīng)即停服并用抗酸藥或硫糖鋁治療；如因膽汁反流，可用鋁碳酸鎂或氫氧化鋁凝膠治療，硫糖鋁也可能有一定作用。如有胃動(dòng)力學(xué)的改變，可服多潘立酮（domperidone）或西沙必利（cisapride）對(duì)癥處理。惡性貧血者，應(yīng)注射維生素B12。對(duì)較重度的病變，應(yīng)予重視，定期作內(nèi)鏡檢查隨訪，對(duì)重度不典型增生則宜手術(shù)治療。3.痘瘡樣胃炎 又稱疣狀胃炎，是一種特殊類型的慢性糜爛性胃炎，胃體或胃竇都可發(fā)生。內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為多發(fā)的，頂部多有臍狀凹陷的糜爛隆起性病變，多呈圓形或類圓形，直徑約0.51.5cm。組織學(xué)表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞性胃炎。病變可能在數(shù)月后消退，或長期存在。臨床上可有上腹不適、疼痛、惡心、嘔吐等，偶有貧血、低蛋白血癥等?？山o予抑制胃酸和保護(hù)胃粘膜等治療。4.消化性潰瘍消化性潰瘍（peptic ulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（gastic ulcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodenal，DU），因其發(fā)病與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱為消化性潰瘍。臨床表現(xiàn) 1臨床特點(diǎn)：慢性過程，幾年或十幾年；周期性發(fā)作，緩解期可數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年，好發(fā)于秋冬與冬春之交，亦可由精神因素或NSAID誘發(fā)；節(jié)律性疼痛。約2/3的DU患者呈節(jié)律性疼痛，通常兩餐間出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)至下餐進(jìn)食后緩解，半數(shù)有午夜痛醒。GU患者的疼痛多在餐后1小時(shí)，至下次餐前自行消失，午夜痛少見。2并發(fā)癥 （1）出血（2）穿孔（3）幽門梗阻（4）癌變3. 輔助檢查(1) 內(nèi)鏡：內(nèi)鏡下見潰瘍，即活動(dòng)期（A1，A2）：A1期為潰瘍呈圓形或橢圓形，基底部覆有白色或黃白色厚苔，可伴滲血或血痂，周邊粘膜明顯充血、水腫；A2期為基底部覆有白色或黃白色苔，無出血，周圍粘膜充血、水腫減輕，外周出現(xiàn)再生上皮所形成的紅暈；愈合期（H1，H2）：H1期為潰瘍縮小變淺，苔變薄，周圍粘膜充血、水腫消失，外周再生上皮所形成的紅暈向潰瘍圍攏，粘膜皺襞向潰瘍集中；H2期為潰瘍明顯縮小變淺，苔明顯變薄，潰瘍面幾乎為再生上皮所覆蓋，粘膜皺襞更加向潰瘍集中；瘢痕期（S1，S2）：S1期為潰瘍基底部的白苔消失，代之以紅色再生上皮和瘢痕；S2期為再生上皮紅色消退，瘢痕色白。（2）幽門螺桿菌檢測(cè)：為常規(guī)檢查，快速尿素酶試驗(yàn)；粘膜涂片染色鏡檢檢；13C-或14C-尿素呼吸試驗(yàn)（13C-UBT、14C-UBT）。4診斷 典型的節(jié)律性和周期性發(fā)作的慢性上腹痛病史及內(nèi)鏡所見。 5鑒別診斷(1)功能性消化不良(2)慢性膽囊炎和膽石癥(3)胃癌(4)胃泌素瘤6治療 （1）一般治療 生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過度精神緊張。飲食要定時(shí)，避免粗糙、過冷、過熱、過咸和刺激性大的食物及飲料如香料、辛辣、濃茶、咖啡等。牛奶和豆?jié){含蛋白質(zhì)和鈣較多，兩者均可刺激G細(xì)胞釋放胃泌素使胃酸分泌增多，故不宜多飲。此外，還應(yīng)戒除煙酒。（2）根除Hp 對(duì)Hp相關(guān)性潰瘍采用對(duì)Hp根除率較高的以質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑加二種抗生素為主的三聯(lián)療法方案。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+兩種抗生素：奧美拉唑20mg/耐信40mg/雷貝拉唑10mg+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g或奧美拉唑20mg/耐信40mg/雷貝拉唑10mg+阿莫西林1.0g+替硝唑0.5g，以上均日2次口服，共1周。（3）抑制胃酸 H2受體拮抗劑（H2RA）：法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）20mg日2次。亦可睡前40mg日1次口服。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑20 mg/d或雷貝拉唑（波利特）10 mg/d或埃索美拉唑（耐信）40 mg/d。（4）粘膜保護(hù)及促粘膜修復(fù)藥物：瑞巴哌特（膜固思達(dá)）、替普瑞酮（施維舒）等口服；中藥胃康膠囊等。5.急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis）是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及其周圍組織的急性化學(xué)性炎癥。臨床表現(xiàn) 1.腹痛 常在飲酒和飽餐后突然發(fā)生，取彎腰抱膝位可減輕疼痛?？梢蜻M(jìn)食而加劇。2.惡心、嘔吐及腹脹。3.發(fā)熱 常為中度發(fā)熱。4.低血壓或休克 見于重癥急性胰腺炎。5.水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 可發(fā)生代謝性堿中毒。重癥者者明顯脫水與代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。6.體征 輕癥急性胰腺炎僅有較輕的上腹壓痛，腹脹和腸鳴音減弱。重癥急性胰腺炎者急性腹膜炎體征。伴麻痹性腸梗阻時(shí)明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失及腹水。出現(xiàn)Grey-Turner征，稱Gullen征。并發(fā)癥1.局部并發(fā)癥（1）胰腺膿腫（2）假性囊腫2.全身并發(fā)癥 （1）急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征（2）心力衰竭與心律失常（3）急性腎功能衰竭（4）肝損害（5）胰性腦?。?）胃腸道損害：（7）血液系統(tǒng)損害（8）敗血癥及真菌感染（9）慢性胰腺炎（10）高血糖。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血常規(guī)2.血、尿淀粉酶測(cè)定及脂肪酶測(cè)定3.C反應(yīng)蛋白（CRP）4.生化檢查 血糖、肝功、血鈣及血脂5.腹部B超、胰腺CT顯像及腹部立位片6.心電圖診斷 1.輕癥急性胰腺炎：（1）與體位改變有關(guān)的劇烈而持續(xù)的上腹痛，伴惡心，嘔吐，輕度發(fā)熱。（2）上腹壓痛。（3）血清和（或）尿淀粉酶顯著升高。2.重癥急性胰腺炎：除具備輕癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有以下表現(xiàn)出現(xiàn)休克的癥狀；腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征；血鈣低于2mmol/L、與病情不相稱的血尿淀粉酶突然降低、在無糖尿病史的患者血糖超過11.2mmolL；腹腔穿刺有高淀粉酶活性的或血性腹水；鑒別診斷1.消化性潰瘍穿孔2.膽石癥和急性膽囊炎3.急性腸梗阻4.心肌梗死治療1.維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量2.禁食和（或）胃腸減壓3.靜脈注射H2RA（如gaster 20mg，bid/40mg，qd，ivdrip）；或PPI（如，losec40mg qd，ivdrip）。奧曲肽Octreotide，首劑100g靜脈注射，以后每小時(shí)用250g持續(xù)靜脈滴注持續(xù)37天?；騍tilamin每小時(shí)250g持續(xù)靜脈滴注37天。烏司他丁：10萬單位，日1次，靜點(diǎn)。4.抗菌藥物：膽源性胰腺炎和重癥急性胰腺炎確定或懷疑繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)、合理使用抗菌藥物如奎諾酮類（來立信、諾佳），聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑或替硝唑。5.內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）：乳頭內(nèi)或總膽管結(jié)石所致的胰腺炎，可行EST取出結(jié)石，起引流和減壓作用，達(dá)到治療和預(yù)防胰腺炎發(fā)展的目的。6.上消化道大出血 上消化出血（upper gastrointestinal hemorrhage）系指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺和膽道等病變引起的出血。臨床表現(xiàn)1嘔血與黑糞2失血性周圍循環(huán)衰竭3貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)暫時(shí)升高4. 發(fā)熱多于24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般不超過38.55氮質(zhì)血癥診斷1.嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭；嘔吐物或糞隱血試驗(yàn)陽性；血紅蛋白濃度，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降。2.內(nèi)鏡檢查3.選擇性動(dòng)脈造影及放射性核素治療1一般急救措施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、心率、血壓、呼吸、出血量及尿量等指標(biāo)的變化，必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定。活動(dòng)性出血期間應(yīng)禁食。對(duì)消化性潰瘍和其它胃病所致出血者，除正處于嘔血或劇烈惡心嘔吐時(shí)應(yīng)暫時(shí)禁食外，出血4小時(shí)后如病情改善可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。食管胃底靜脈曲張破裂者應(yīng)嚴(yán)格禁食57天。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括網(wǎng)織紅細(xì)胞）、血細(xì)胞比容與血尿素氮。2積極補(bǔ)充血容量應(yīng)盡早輸入全血，輸全血既可補(bǔ)充血容量還可補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原等而利于止血，并可改善組織細(xì)胞的缺氧。庫存血含氨量較多，在肝硬化患者易誘發(fā)肝性腦病，宜輸新鮮全血。下列情況為緊急輸血指征：體位改變出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）；血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。應(yīng)根據(jù)患者周圍循環(huán)動(dòng)力學(xué)及貧血改善的情況決定輸血量，常以尿量作為參考指標(biāo)。輸液、輸血過快、過多可引起肺水腫應(yīng)予注意，原有心臟病或老年患者可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量。門靜脈高壓尤其食管胃底靜脈曲張破裂出血者如血容量補(bǔ)充過多可因門靜脈壓力的增高而引發(fā)再次出血。3非曲張靜脈上消化道大量出血的止血措施（1）凝血酶（Thrombin）500U20000U，16小時(shí)1次,口服或經(jīng)內(nèi)鏡給藥。此外，用藥同時(shí)應(yīng)給與H2RA或PPI等抑制胃酸分泌藥。（2）抑制胃酸分泌藥 奧美拉唑（洛賽克）首量80mg靜脈注射后以40mg,每12小時(shí)1次靜脈滴注，一般35日1療程。（3）立止血（reptilase）12U日2次，急性出血靜脈注射，非急性出血肌肉注射。（4）內(nèi)鏡下高頻電凝、鉗夾止血法（5）介人治療嚴(yán)重消化道大量出血在既無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，不能耐受手術(shù)時(shí)，可采用選擇性腸系膜動(dòng)脈造影找到出血灶并同時(shí)進(jìn)行血管栓塞治療。4.食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施（1）生長抑素（somatostatin）及其類似物octreotide：用法為首劑100g靜脈緩注，繼以2550g/h持續(xù)靜脈滴注。stilamin用法為首劑250g靜脈緩注，繼以250g/h持續(xù)靜脈滴注。嚴(yán)重肝病者要注意凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原的測(cè)定，如有異常應(yīng)予糾正。（2）氣囊壓迫止血（3）內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡直視下曲張靜脈內(nèi)硬化劑注入及曲張靜脈皮圈套扎或兩種方法聯(lián)合應(yīng)用。7 肝硬化 肝硬化（cirrhosis of liver）是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝損害，以肝細(xì)胞廣泛性變性壞死、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成、肝組織彌漫性纖維化為特征的慢性肝病。臨床表現(xiàn)1.肝功能代償期 乏力、食欲減退、腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉、肝輕度大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕或中度大。肝功能檢查結(jié)果正?；蜉p度異常。2.肝功能失代償期： （1）肝功能減退的臨床表現(xiàn) 營養(yǎng)狀況較差，乏力；部分患者不規(guī)則發(fā)熱，一般不超過38；面色黝暗無光澤；部分患者有黃疸；消化道癥狀（食欲不振，上腹飽脹不適、惡心或嘔吐及腹瀉）；出血傾向和貧血；內(nèi)分泌紊亂（男性有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；蜘蛛痣和（或）毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝掌）。（2）門靜脈高壓癥 脾腫大與脾功能亢進(jìn)；側(cè)支循環(huán)的建立和開放（食管下段和胃底靜脈曲張；腹壁靜脈曲張；痔）。（3）腹水3.并發(fā)癥（1）上消化道出血（2）感染（肺炎、膽道感染、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等。自發(fā)性腹膜炎）（3）肝腎綜合征（4）原發(fā)性肝癌（5）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（低鈉血癥、低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血常規(guī)2.尿、糞常規(guī)3.肝功能及肝炎病毒檢測(cè)4.凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原檢測(cè)5.懷疑自身免疫性肝病者部分患者應(yīng)檢測(cè)非特異性自身抗體，如抗核抗體、線粒體抗體，抗平滑肌抗體等。6.AFP7.腹水檢查8.X線/內(nèi)鏡檢查（食管及胃底靜脈曲張的有無及程度）9.超聲檢查/CT/MRI檢查診斷 主要根據(jù)為有病毒性肝炎病史、長期飲酒或服對(duì)肝臟有損傷藥物史等；有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感；肝功能試驗(yàn)常有陽性發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)檢查。鑒別診斷1.與表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別 主要有慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝包蟲病，某些累及肝的代謝疾病和血液病等。2.與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別 如結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎、右心功能不全，腹腔內(nèi)腫瘤和巨大卵巢囊腫等。3.與肝硬化并發(fā)癥的鑒別 上消化道出血：應(yīng)與消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、胃癌等鑒別；肝性腦?。簯?yīng)與低血糖、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等鑒別；肝腎綜合征：應(yīng)與慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等引起的腎功能衰竭