慢性腎衰患者的營(yíng)養(yǎng)支持.doc

慢性腎衰患者的營(yíng)養(yǎng)支持上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科 吳國(guó)豪腎臟是人體重要器官,在調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡以及物質(zhì)代謝中起著十分重要的作用。慢性腎衰（CRF）患者常出現(xiàn)代謝和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改變，可加重腎臟損害，甚至增加患者的死亡危險(xiǎn)。臨床上，對(duì)CRF患者進(jìn)行合理的代謝和營(yíng)養(yǎng)支持，可以維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要，補(bǔ)充蛋白質(zhì)儲(chǔ)備，糾正機(jī)體存在的營(yíng)養(yǎng)不良狀況。還可以預(yù)防及治療電解質(zhì)紊亂及代謝產(chǎn)物堆積，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，確?，F(xiàn)有的生理功能,減緩腎功能不全的發(fā)展，改善患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。慢性腎衰對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響CRF患者普遍存在著營(yíng)養(yǎng)不良。不同的研究表明，16%70%的CRF患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，其中6%8%為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，而在持續(xù)血透患者中有40%存在不同程度營(yíng)養(yǎng)不良，其中嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者比例高達(dá)10%。臨床上，營(yíng)養(yǎng)不良的癥狀包括，體重減輕，人體組成成分改變，能量?jī)?chǔ)備減少和軀體蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白和其他內(nèi)臟蛋白濃度降低，活動(dòng)能力和生活質(zhì)量下降，病死率和死亡率增加。引起CRF患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因非常復(fù)雜，目前認(rèn)為除了能量蛋白質(zhì)攝入不足、尿毒癥毒素蓄積、透析過(guò)程的影響及腎臟正常代謝功能的喪失以外，還包括代謝性酸中毒、炎癥反應(yīng)、內(nèi)分泌改變、瘦素水平升高等因素。能量和蛋白質(zhì)攝入不足能量和蛋白質(zhì)攝入不足是導(dǎo)致CRF患者營(yíng)養(yǎng)不良的最重要原因，大多數(shù)CRF患者都存在不同程度的食欲減退、消化功能障礙，這與尿毒癥毒素在體內(nèi)大量蓄積、代謝紊亂有關(guān)。此外，厭食、抑郁癥、透析過(guò)程、經(jīng)濟(jì)社會(huì)因素、藥物等均可導(dǎo)致進(jìn)食減少。很多醫(yī)師認(rèn)為，低蛋白質(zhì)飲食可以減輕尿毒癥毒素引起的癥狀和體征且能延緩腎功能衰竭的進(jìn)度。在臨床上，低蛋白飲食因此成為非透析腎衰患者常規(guī)治療的一部分，而長(zhǎng)時(shí)間的低蛋白飲食極易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。代謝性酸中毒慢性腎衰時(shí)，腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)發(fā)生障礙，容易導(dǎo)致人體酸堿平衡失調(diào)，特別是造成代謝性酸中毒。代謝性酸中毒可以導(dǎo)致不可逆的必需氨基酸和支鏈氨基酸降解，加速肌蛋白分解。透析過(guò)程透析過(guò)程中，大量營(yíng)養(yǎng)成分包括氨基酸、蛋白質(zhì)、葡萄糖和水溶性維生素從透析液中丟失，丟失量的多少?zèng)Q定于透析膜通透性大小、血液和透析液的流速、透析持續(xù)時(shí)間及患者是否禁食等因素。另一方面，血透過(guò)程可以使循環(huán)氨基酸水平下降，使總蛋白和肌蛋白水解加速，肌肉釋放氨基酸增加，從而使總蛋白和肌肉蛋白丟失增加，導(dǎo)致機(jī)體處于分解狀態(tài)。炎癥反應(yīng)尿毒癥患者處于一種全身性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，炎癥介質(zhì)可以導(dǎo)致厭食、組織降解、肌肉消耗從而引起營(yíng)養(yǎng)不良。高炎癥介質(zhì)可以刺激蛋白分解加速導(dǎo)致肌肉消耗，減少蛋白合成和抑制食欲。炎癥可以引起肌肉和脂肪組織的丟失，改變血清蛋白組成，所引起的反應(yīng)與蛋白質(zhì)能量缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良相似。在透析患者中，炎癥反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)不良和心血管疾病之間存在著明顯的相互作用關(guān)系。 最近有學(xué)者提出在透析患者存在營(yíng)養(yǎng)不良炎癥心血管疾病綜合征（MIA綜合征）。高炎癥介質(zhì)是聯(lián)系三者之間的橋梁，炎癥反應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)不良緊密連接，兩者促使動(dòng)脈硬化性心血管的發(fā)病率和死亡率增加。內(nèi)分泌改變CRF時(shí)機(jī)體對(duì)胰島素、生長(zhǎng)激素(GH)和胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）存在抵抗，從而影響機(jī)體蛋白質(zhì)的合成。促甲狀旁腺激素或甲狀旁腺激素水平升高發(fā)生在5%25%的CRF透析患者中，這促進(jìn)了氨基酸從骨骼肌中釋放。此外，高促甲狀旁腺激素還可影響患者食欲。CRF持續(xù)血透患者血中瘦素的濃度升高，該激素被認(rèn)為與蛋白質(zhì)攝入下降、肌肉組織丟失、體重下降及能量消耗增加密切相關(guān)。瘦素CRF患者血瘦素水平明顯升高，可能機(jī)制為:腎功能衰竭時(shí)瘦素的清除減少；炎癥、細(xì)胞因子等使得ob 基因表達(dá)增加,引起血瘦素水平升高。血瘦素水平與營(yíng)養(yǎng)不良明顯相關(guān)，具體機(jī)制尚不明確,可能的解釋有以下兩種。一是高瘦素血癥時(shí)瘦素以擴(kuò)散形式透過(guò)血腦屏障，加強(qiáng)了對(duì)飲食中樞的抑制作用，造成食欲減退，食物攝入減少，體重降低。另一種是高瘦素水平增加交感神經(jīng)系統(tǒng)活性,使機(jī)體能量消耗增加。慢性腎衰患者的營(yíng)養(yǎng)支持一般說(shuō)來(lái)，臨床上可將需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的CRF患者分為三類。第一類為CRF出現(xiàn)急性并發(fā)癥誘發(fā)急性腎衰者。此類患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的主要是滿足因高分解代謝造成的營(yíng)養(yǎng)需求量增加，同時(shí)調(diào)整透析液以預(yù)防及治療電解質(zhì)紊亂、酸性產(chǎn)物及代謝產(chǎn)物的堆積。第二類為未接受透析治療的CRF患者,營(yíng)養(yǎng)支持的目的是減少代謝廢物潴留引起的尿毒癥毒性反應(yīng)，減緩腎功能不全的進(jìn)展，延遲需接受透析治療的時(shí)間。第三類為接受持續(xù)血透或腹膜透析治療的CRF患者，營(yíng)養(yǎng)支持的目的主要是補(bǔ)充及維持體內(nèi)蛋白質(zhì)的儲(chǔ)備。非透析患者的營(yíng)養(yǎng)支持CRF患者透析治療之前已經(jīng)存在較高的營(yíng)養(yǎng)不良率，營(yíng)養(yǎng)不良是患者其后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加的危險(xiǎn)因素。在此階段，合理的營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以維持和改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，還可延緩腎功能不全的惡化，阻止或減少尿毒癥毒素的聚積。目前，對(duì)透析前患者的營(yíng)養(yǎng)治療主要方法包括三種。第一種是高生物價(jià)值的低蛋白膳食療法。低蛋白飲食可減少含氮代謝物和無(wú)機(jī)離子的產(chǎn)生，從而減少尿毒癥的臨床癥狀及代謝紊亂發(fā)生的危險(xiǎn)。此外，低蛋白可以減少高磷血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥和其他電解質(zhì)紊亂的影響。目前普遍采用的低蛋白飲食方案為蛋白質(zhì)0. 6 gkg-1d-1，熱量不少于35 kcalkg-1d-1。目前認(rèn)為，在補(bǔ)充足夠熱量的情況下，低蛋白飲食治療不會(huì)引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，可以保持患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并能不同程度地糾正尿毒癥綜合征，延緩腎衰的進(jìn)展，使患者開始透析的時(shí)間得以延遲，進(jìn)入替代治療后的預(yù)后也不受影響。因此各種低蛋白質(zhì)飲食完全可以安全地用于CRF 患者透析前的治療，并不需擔(dān)心對(duì)以后透析或移植治療帶來(lái)不利的影響。第二種是低蛋白膳食加用必需氨基酸（EAA）。在低蛋白質(zhì)膳食及充足的能量供應(yīng)基礎(chǔ)上加用EAA制劑，EAA制劑的用量相當(dāng)于正常人需要量的13倍。此療法的適用對(duì)象包括：慢性腎衰透析前患者、規(guī)則透析患者、圍手術(shù)期尿毒癥患者。此療法可糾正慢性腎衰狀態(tài)下EAA與NEAA比例失衡。提供EAA制劑一方面滿足機(jī)體對(duì)EAA的需求，另一方面機(jī)體可將尿素上的氮轉(zhuǎn)至不同的碳鏈上，使尿素氮得以再利用來(lái)合成NEAA,尿毒癥患者利用尿素氮合成NEAA的能力較正常人增強(qiáng)。這樣氮代謝產(chǎn)物生成減少，有害物質(zhì)變成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，既改善氮平衡，又減少了腎小球?yàn)V過(guò)負(fù)擔(dān)。另外，腎衰患者輸入EAA及供給充足熱量后，血尿素氮、血鉀和血磷濃度降低，達(dá)到減輕腎損害并改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的最終目的。第三種是-酮酸療法。由于-酮酸可轉(zhuǎn)變成相應(yīng)的左旋氨基酸，可在不增加氮負(fù)荷的前提下使體內(nèi)EAA和NEAA得到補(bǔ)充，為組織蛋白質(zhì)合成提供原料。-酮酸治療主要通過(guò)改善蛋白質(zhì)代謝、減少氮代謝產(chǎn)物，來(lái)減少殘余腎單位過(guò)度濾過(guò)的情況，有降低血磷、甲狀旁腺水平等作用，達(dá)到緩解癥狀、延緩病程進(jìn)度、保護(hù)和改善腎功能的目的。接受酮酸療法的患者均應(yīng)接受低蛋白（0.50.7 gkg-1d-1）、高能量（3545 kcalkg-1d-1）的膳食。-酮酸療法也可以與透析治療相結(jié)合，在血透的同時(shí)給予酮酸制劑可改善血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，個(gè)別情況下甚至可減少透析次數(shù)。透析患者的營(yíng)養(yǎng)支持透析患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)根據(jù)透析的種類、次數(shù)、時(shí)間長(zhǎng)短和患者病情及自身?xiàng)l件等因素制定具體方案。原則在透析治療早期或治療開始前，就應(yīng)制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療的計(jì)劃，并根據(jù)患者可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療條件和其社會(huì)背景隨時(shí)調(diào)整。如果患者已存在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不充分或營(yíng)養(yǎng)不良、有加重營(yíng)養(yǎng)不良的因素發(fā)生或已有并發(fā)癥存在，應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。由不充分?jǐn)z食到接受營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間可為幾天至兩周不等，這要取決于患者臨床病情的嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不充分的程度。在給予營(yíng)養(yǎng)支持前,應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。排除一切影響食欲、導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的潛在、可逆因素和藥物的影響。為加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，可以增加口服飲食中蛋白質(zhì)和能量的比例。若口服攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（包括營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑）不充分，如患者胃腸道功能基本正常，可考慮通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)充。若不能管飼喂養(yǎng)，則可采用透析中腸外營(yíng)養(yǎng)（IDPN，針對(duì)血液透析者）或經(jīng)腹腔給予氨基酸（IPAA，針對(duì)腹膜透析者）結(jié)合攝食來(lái)滿足患者蛋白質(zhì)和能量的需要。若這樣仍不能滿足患者需要，應(yīng)考慮采用完全或部分腸外營(yíng)養(yǎng)。醫(yī)師應(yīng)定期監(jiān)測(cè)和調(diào)整透析處方，以改善因并發(fā)癥和蛋白質(zhì)攝入增加而加重的尿毒癥。能量需求接受透析治療患者的膳食原則是蛋白質(zhì)的攝入量稍高于、鉀含量稍低于透析前，應(yīng)注意多數(shù)高生物價(jià)蛋白質(zhì)膳食中鉀含量常較低，協(xié)調(diào)兩者關(guān)系。腎功能衰竭晚期有40%60%的患者合并IV型高脂血癥。當(dāng)脂肪量維持在占總能量的25%35%左右時(shí)，血脂水平可能會(huì)有下降的趨勢(shì)。透析時(shí)血液中水溶性維生素水平嚴(yán)重下降，如B族維生素、維生素C等，必須及時(shí)加以補(bǔ)充。脂溶性維生素如維生素A，一般不必補(bǔ)充，維生素E可少量補(bǔ)充，活性維生素D常需補(bǔ)充。治療時(shí)的液體攝入量約為每日500800 ml加前一日尿量，還應(yīng)考慮到透析超濾量，以保持患者的理想體重。同時(shí)要注意隨時(shí)觀察病情變化，掌握好出入量平衡。持續(xù)透析患者的蛋白質(zhì)需求量尚無(wú)定論，通常認(rèn)為CRF者的蛋白需求量較正常人群變化大。這可能由內(nèi)分泌和體內(nèi)生化活動(dòng)異常、貧血、藥物作用、機(jī)體活動(dòng)減少、并發(fā)癥及心血管疾病、糖尿病和感染等導(dǎo)致。另外，透析過(guò)程的特殊作用也導(dǎo)致蛋白質(zhì)需求增加，在血透患者中尤為明顯。推薦透析患者的蛋白攝入量至少為1.2 gkg-1d-1。能量的需求也決定于活動(dòng)量的大小，正常非重體力勞動(dòng)患者推薦能量攝入為3540 kcalkg-1d-1。目前還沒(méi)有明顯的證據(jù)表明CRF患者的能量需求與正常機(jī)體有較大的區(qū)別，也有報(bào)告指CRF者能量需求較正常人增加。足夠的能量供給可以防止蛋白質(zhì)通過(guò)糖異生作用而被消耗。能量攝入的差別可在一定程度上解釋為何不同個(gè)體之間有相同的蛋白質(zhì)攝入量卻具有不同的氮平衡。途徑不能正常進(jìn)食的住院CRF患者，若其胃腸道功能正常，可接受管飼喂養(yǎng)。管飼可為那些厭食、明顯營(yíng)養(yǎng)不良的患者提供足夠的營(yíng)養(yǎng)供給。當(dāng)CRF患者存在蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良和蛋白質(zhì)能量攝入不足時(shí)，或不能耐受充分的飲食營(yíng)養(yǎng)攝入時(shí)，可考慮對(duì)此類患者進(jìn)行IDPN或IPAA。IDPN或IPAA的優(yōu)點(diǎn)在于:不需要管飼裝置或血管通路；可在透析中進(jìn)行超濾，減少液體超負(fù)荷的危險(xiǎn)；不需要另外花費(fèi)患者時(shí)間和精力。其缺點(diǎn)在于：僅能在透析過(guò)程中給予，即7天中有3天，可能發(fā)生蛋白質(zhì)和能量供給不足；不能改變患者的飲食習(xí)慣或鼓勵(lì)他們攝入更健康的飲食；;花費(fèi)昂貴。在蛋白質(zhì)攝入不足的腹透患者中，IPAA可以改善氮平衡。IPAA還可減少每天的碳水化合物負(fù)荷約20%，也就減少了高脂血癥和高血糖的危險(xiǎn)。近年來(lái)，有關(guān)IDPN或IPAA的研究日趨增多。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，IDPN可降低營(yíng)養(yǎng)不良CRF患者的死亡率。隨后的一些研究進(jìn)一步證實(shí)，IDPN可增加CRF患者的內(nèi)臟蛋白濃度及體重，縮短住院時(shí)間，降低患者2年內(nèi)的病死率和死亡率。另有研究發(fā)現(xiàn)，IDPN聯(lián)合應(yīng)用重組生長(zhǎng)激素，可進(jìn)一步提高IDPN的效果，進(jìn)一步改善白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。最近，Pupim等采用穩(wěn)定核素示蹤技術(shù)證實(shí)，IDPN對(duì)蛋白質(zhì)和能量平衡有促進(jìn)作用。全身總蛋白質(zhì)合成增加2倍，而蛋白質(zhì)分解減少50%，從而逆轉(zhuǎn)由于疾病、透析等造成的機(jī)體負(fù)氮平衡。但透析后的TPN則無(wú)此作用。目前，許多權(quán)威機(jī)構(gòu)提出了IDPN或IPAA的指征：存在蛋白質(zhì)熱量攝入不足的營(yíng)養(yǎng)不良CRF患者；無(wú)法正常進(jìn)食或不能耐受口服或管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者；需在口服或管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用IDPN或IPAA才能滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要量的患者。同時(shí)也進(jìn)一步提出了IDPN或IPAA開始或終止的指征，供臨床上作參考（見表）。透析并發(fā)癥及藥物應(yīng)用近年來(lái)，雖然透析技術(shù)有了很大的改善，但透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率和心血管疾病的發(fā)生率仍居高不下。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物的應(yīng)用得到關(guān)注。這類藥物不僅可以改善患者的心功能以降低心血管的死亡率，而且可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和降低TNF-的水平。Anker等人最近發(fā)現(xiàn)，ACEI可以改善CRF患者的代謝、免疫異常。對(duì)于氧化應(yīng)激增加所致的內(nèi)皮損傷，抗氧化劑的供給可以改善CRF患者的內(nèi)皮細(xì)胞功能。有關(guān)抗炎癥介質(zhì)治療，如抗TNF-抗體，可溶性TNF-受體和IL-1受體類似物治療。在其他