嚴重多發(fā)傷的緊急處理課件

嚴重多發(fā)傷的緊急處理 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 幾句成語這樣形容多發(fā)傷 觸目驚心 慘不忍睹 慘重 爭分奪秒 刻不容緩 緊急 絲絲相扣 盤根錯節(jié) 廣泛 危機四伏 險象環(huán)生 危重 瞬息萬變 此起彼伏 多變 舉步為艱 如履薄冰 艱難 嚴重創(chuàng)傷是個眾所關(guān)注的社會問題 是危害人們生命健康的三大殺手之一 創(chuàng)傷 腫瘤 心腦血管疾病 多發(fā)傷不是幾種簡單外傷的相加 而是一種對全身影響大 病理生理變化十分顯著 直接威脅生命的創(chuàng)傷 多發(fā)傷定義 指在同一外力作用下 機體有兩處或兩處以上解剖部位受到的嚴重創(chuàng)傷 其中之一是致命的 而復合傷的定義是兩個或者兩個以上的原因引起的損傷 多處傷是指雖然體表有多個部位的損傷 但無一處是嚴重的致命的 多發(fā)傷中各部位損傷嚴重程度的判定標準 1顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)血腫 腦挫裂傷 顱底骨折者 易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓 腦疝 腦干功能衰竭 呼吸心跳停止 2頜面創(chuàng)傷頜面部開放性骨折并大出血 易出現(xiàn)失血性休克 氣道堵塞 窒息 3頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷并大血管損傷 創(chuàng)傷性血腫 頸椎骨折 易出現(xiàn)失血性休克 血腫壓迫氣道窒息 損傷頸髓高位截癱 1 4 胸部創(chuàng)傷多發(fā)性肋骨骨折 血氣胸 肺挫傷 縱隔氣腫 心臟大血管傷 氣管損傷 膈肌破裂 連枷胸或心包填塞 易出現(xiàn)呼吸功能障礙 低氧血癥 心臟損傷 心肌供血供氧受限 乏氧代謝 PH 心肌收縮力 傳導阻滯 心律失常 心功能 心力衰竭 心源性休克或心跳停止 25 腹部創(chuàng)傷腹腔內(nèi)大出血 內(nèi)臟損傷 易出現(xiàn)肝 膽 腸破裂 腹膜炎 感染性休克 微循環(huán)障礙 MODS 肝 脾 腎破裂 失血性休克 微循環(huán)障礙 心博停止 1 6 骨盆部創(chuàng)傷骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克 2 7 泌尿系創(chuàng)傷腎臟損傷 膀胱破裂 子宮破裂 尿道斷裂 陰道撕裂傷 易出現(xiàn)失血性休克 腎功能衰竭 感染 3 8 脊柱創(chuàng)傷脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷 易出現(xiàn)截癱 1 9 肢體創(chuàng)傷四肢開放性骨折 四肢長骨干骨折 四肢大血管傷 易出現(xiàn)失血性休克 脂肪栓塞等 10 軟組織創(chuàng)傷廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征 易出現(xiàn)失血性休克 膿毒血癥 嚴重感染性休克 腎功能衰竭 凡在兩處或兩處以上創(chuàng)傷部位中具備上述1條或1條以上者即為多發(fā)傷 至今尚無一個對創(chuàng)傷嚴重程度做出非?？陀^準確評價的公認的分級標準 因為任何一個分級標準都不能全面準確地反映創(chuàng)傷刺激的復雜性 目前在國際上被大家認可和接受的是AIS ISS計分法 創(chuàng)傷嚴重程度的計分值必須AIS ISS計分 16分 多發(fā)傷的特點 傷因復雜 常以高動能損傷為主 如交通事故傷 高處墜落 礦井礦山 橋梁隧道坍塌壓砸 傷情重 范圍廣 可同時傷及身體一個或多個部位 可同時存在開放傷和閉合的多種類型 休克多 變化快 休克約占50 71 2 疼痛刺激 大出血 心泵衰竭均可致休克 若合并有 三腔臟器 顱腔 胸腔和腹腔 時 傷情可明顯加重 且50 90 有低氧血癥 應激反應重 由于神經(jīng) 內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機能的失控 機體處于高代謝 高動力循環(huán) 高血糖 負氮平衡狀態(tài) 內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂 感染率高 創(chuàng)傷應激反應引發(fā)全身炎癥反應綜合征 SIRS 導致機體細胞免疫功能受到抑制 機體易感性增強 可通過污染的傷口 腸道細菌移位和侵入性導管等多個途徑使感染率上升 易產(chǎn)生耐藥菌和真菌感染 MODS發(fā)生率高 衰竭的臟器數(shù)目越多 死亡率越高 難處理 易漏診 傷情錯綜復雜 涉及多個部位和器官 觀察待診時間有限 現(xiàn)場救治條件簡陋 傷者多有休克 躁動 淡漠 昏迷 不能準確表達 有些深部創(chuàng)傷 早期癥狀可不明顯 以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀 現(xiàn)場救護人員專業(yè)知識所限 經(jīng)驗不足 使診療十分困難 初診誤診漏診率可達12 20 致殘率 死亡率高 早期多因顱腦傷 心臟大血管傷 高位脊髓傷死亡 數(shù)分鐘至數(shù)小時多因窒息 呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血 晚期常因嚴重感染 MODS等并發(fā)癥致殘或死亡 CRASHPLAN 檢查常規(guī) C cardiac 心臟 R respiration 呼吸 A abdomen 腹部 S spine 脊柱脊髓 H head 頭顱 P pelvis 骨盆 L limb 四肢 A arteries 動脈 N nerves 神經(jīng) 多發(fā)傷處理的四項原則 第一時間必須尋找和解除危及生命的損傷 1 解除窒息 疏通氣道 2 制止大出血 3 解除心包填塞 4 封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸 5 解除過高的顱內(nèi)壓 危重者優(yōu)先 傷情涉及幾個領(lǐng)域需緊急處理時 以對生命構(gòu)成威脅最大的學科優(yōu)先處理 若危險程度相似 則相關(guān)學科分組同臺處理 四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時再進行清創(chuàng)固定 閉合性骨折可擇期進行 改變診療模式 由平時的診斷 治療 變?yōu)閾尵?診斷 治療 傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時刻 稱之為 黃金時間 故要集中精力做搶救 做特殊檢查的必備條件 危及生命的原因暫時得到控制 搶救工作獲得一定成效 傷情相對穩(wěn)定 搬動不會加劇傷情惡化 檢查很有必要性又具有可行性 切忌把時間花費在繁瑣的可做可不做的檢查上 過多的輔助檢查必然浪費傷后寶貴的搶救時間 特別是搬動傷員到特殊場所更要慎重 如果傷情雖不穩(wěn)定 但輔助檢查對診療特別有意義 可創(chuàng)造條件立即做 如行氣管插管機械通氣做頭顱螺旋CT等 但應做好意外搶救準備 并向傷員親屬講清檢查的必要性和風險性 遵循 救命第一 保存器官 肢體第二 維護功能第三 的原則 手術(shù)處理中遇到對臟器取舍留棄的選擇時 遵循 救命第一 保存器官 肢體第二 維護功能第三 的原則 急救 首先建立和保證三個通道的暢通 實施有效的復蘇 氣道 建立和保持通暢的氣道是復蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié) 如果存在以下情況 在吸干凈口咽異物后SaO2仍不能上升時 則應行氣管插管或氣管切開 大量嘔吐物 血塊 痰液阻塞氣道 不穩(wěn)定性下頷骨骨折 破傷風牙關(guān)緊閉阻塞氣道 老年人舌后墜 有后組顱N麻痹失去正?？人苑瓷?深昏迷 尿道 可排泄代謝產(chǎn)物 監(jiān)測腎血管灌注 腎功能 了解抗休克的效果 傷情嚴重時應留置尿管 輸液通道 是補液擴容抗休克的必備通道 是藥物血液和營養(yǎng)制品的供給線 外周靜脈穿刺方便快捷 但不能長期保留 易脫出 易并發(fā)靜脈炎 深V置管 可保證液體快速注入和長時間留置 輸入高濃度有刺激藥液 不會發(fā)生靜脈炎 但置管技巧要求高 無菌護理要求高 鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮 對管道的護理要求是六個字 牢固 通暢 清潔 影響急救成功的因素 1 受傷的部位越重要 傷情越嚴重 成功率越低 特別是有 三腔 臟器嚴重損傷者 傷后出現(xiàn)心跳停止后再復蘇者成功率低 多個臟器或系統(tǒng)同時受傷者 2 搶救措施實施越早越完善成功率越大 遠離急救中心 長途轉(zhuǎn)運的傷員因得不到及時有效的治療 常影響預后和療效 3 心臟停跳的時間越長 效果越差 格拉斯哥 GCS 昏迷計分法 是從大腦角度來評價損傷程度的一種計分方法 系確定腦損傷嚴重程度的標準 已為世界許多國家所采用 GCS分級是以睜眼 語言和運動3種反應的15項檢查來判斷傷員昏迷及意識障礙的程度 共計15分 總分13 15分為輕度腦損傷 9 12分為中度腦損傷 3 8分為重度腦損傷 Gennarall又將3 5分者列為特重度 格拉斯哥 GCS 昏迷計分法 項目計分項目計分睜眼反應式運動反應自動隨意4可遵囑運動肢體6遵囑完成3對疼痛有目的運動5疼痛刺激2疼痛回縮肢體4根本不能1疼痛屈曲反應3疼痛過伸反應2疼痛刺激無反應1言語反應回答正確5回答不切題4說出單個字3只發(fā)聲音2不能發(fā)音1GCS計分法與判定預后有關(guān) 計分越低 傷情越重 預后越差 多發(fā)傷的處理策略 堅持一個中心 關(guān)鍵 確保二個重點 基礎(chǔ) 落實三個環(huán)節(jié) 條件 就是堅持以解除和處理好危及生命的原發(fā)傷為中心 確保微循環(huán)的改善和休克的糾正 確保合理的氧供應 各臟器功能的全面監(jiān)測和支持 營養(yǎng)支持和感染的預防 以上策略思路可概括為32個字 突出重點 全面查診 針對病灶 果斷處置 糾正休克 改善循環(huán) 通暢氣道 合理氧供 一個中心就是緊緊圍繞以解除和處理危及生命的原發(fā)傷為中心 這在多發(fā)傷綜合治療中具舉足輕重的地位 是治 本 之舉 治 源 之策 原發(fā)傷處理上有重大失誤或遺漏 會直接造成災難性的后果 其它的一切措施都將會變得形同虛設(shè) 隔靴搔癢 無濟于事 如嚴重顱腦傷的及時手術(shù)減壓 血腫清除 腹腔臟器和大血管破裂的及時修補和摘除 氣胸和血腫的充分引流 粉碎性生長骨干骨折的整復固定等 只要病灶已構(gòu)成嚴重威脅 且手術(shù)指征明確 就應果斷手術(shù) 有條件應立即進行 沒有條件 積極創(chuàng)造條件盡快進行 必要時可邊抗休克邊手術(shù) 有時只有手術(shù) 才能扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán) 最根本解決問題 特別是當有三腔臟器 顱腔 胸腔和腹腔 為原發(fā)病灶時 必須優(yōu)先予以解決 因為它具有非同小可的意義 容納了幾乎所有的重要臟器 司理調(diào)節(jié)著全身各項重大功能 如 意識 支配運動 供氧 代謝 排泄 營養(yǎng) 吸收等 可以不夸張說 三腔 臟器損傷的嚴重程度和處理結(jié)果 基本上決定著傷員的預后 另外 三腔 臟器的損傷還具有隱匿性 有顱骨 胸壁 腹壁與外界相隔 不易確診 延遲性 除顱腔外 胸 腹腔均可容納數(shù)百毫升至數(shù)千毫升液體 如果不是肝 脾和大血管損傷 血氣胸 臨床癥狀可以出現(xiàn)較晚 復雜性 有時須經(jīng)手術(shù)探查才能確診 重型顱腦損傷 總死亡率一直保持在30 50 是多發(fā)傷中主要的致死原因 除了腦實質(zhì)極其嚴重的不可逆損壞外 再就是由于嚴重的腦損害 腦水腫 腦腫脹或血腫引起急性顱內(nèi)壓增高 ICP 導致腦灌注壓下降 CPP 腦血流量下降 CBF 腦細胞嚴重缺血缺氧造成的損害 導致腦功能衰竭死亡 我們知道 腦灌注壓 平均動脈壓 顱內(nèi)壓 CPP MAP ICP CPP正常值 70 90mmHg ICP正常值 5 15mmHg ICP 50mmHg時 死亡率可達70 而ICP 60mmHg時 腦灌注壓 CPP 可為零 腦血流趨于停止 在重型顱腦損傷處理中 如何降低顱內(nèi)壓 改善腦灌注壓 提高腦血流灌注 是問題的關(guān)鍵 措施 凡是CT檢查有顱內(nèi)血腫并出現(xiàn)明顯腦受壓的 均應手術(shù)治療 特別是年輕人 手術(shù)適應癥可適當放寬 術(shù)前給予降顱壓藥物 爭取手術(shù)時機 時間一定要抓緊 爭分奪秒刻不容緩 從發(fā)生腦受壓到出現(xiàn)腦疝呼吸驟停所留出的時間是十分短暫的 施治的早晚 預后療效極為顯著 有部分已是腦疝初期的傷員 經(jīng)積極的手術(shù)治療常取得意想不到的效果 去大骨瓣減壓當通過各種降顱壓措施 而CPP 70mmHg ICP 30mmHg時 應當考慮開顱去骨瓣減壓 但是骨窗開的一定要夠大 確保減壓充分 腦不受壓 合理去大骨瓣減壓應滿足三個條件 確實去除占位病灶 包括血腫和嚴重挫傷的腦組織 顱底骨質(zhì)減壓充分 能從側(cè)方解除腦干受壓 保護好靜脈血管不受壓 國內(nèi)外所進行的前瞻性研究表明 標準外傷大骨瓣減壓術(shù)既簡單又安全 療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣 亞低溫 32 35OC 冬眠治療 體溫每下降1OC 耗氧量和腦血流量下降6 7 腦體積下降7 它具有良好的腦保護作用 并能抑制某些損傷因子的生成和釋放 有利于防治繼發(fā)性腦損害 阻斷傷后的惡性循環(huán) 注意 必須充分鎮(zhèn)靜 肌肉松弛 時間越早越好 傷后24h內(nèi)均有效 但3h內(nèi)為最佳時間窗 效果最好 亞低溫冬眠結(jié)束時間應是病人的ICP降至正常后再維持24h 復溫應緩慢而平穩(wěn) 高滲鹽溶液的治療 尤其對嚴重顱腦外傷合并出血性休克病人更為適合 既要迅速恢復有效循環(huán)血容量和臟器的血流灌注 又要避免引起醫(yī)源性腦水腫和顱內(nèi)高壓 高滲鹽水是理想的選擇 它通過提高血清鈉和血清滲透壓 產(chǎn)生滲透壓梯度將細胞內(nèi)和腦組織間隙的水分轉(zhuǎn)移到血管內(nèi) 起到減輕腦水腫和降低ICP的作用 從而有效地提高心排出量和腦血流量 Vialet研究發(fā)現(xiàn) 對于治療嚴重顱腦外傷后的難治的顱內(nèi)高壓病人 7 5 的鹽水比20 的甘露醇更加有效 防治腦傷后三大并發(fā)癥 一是上消化道出血 也是引起死亡的原因之一 治療上除了常規(guī)使用制酸劑和胃粘膜保護劑外 不應常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素 二是繼發(fā)性高血糖癥 多為應激反應的結(jié)果 血糖水平和預后呈明顯負相關(guān) 可用胰島素調(diào)節(jié) 三是肺部感染 除根據(jù)菌譜選用敏感抗菌素外 加強床旁護理物理治療更為重要 嚴重胸部外傷 肋骨骨折占85 以上 血氣胸占70 肺挫傷20 以上 其它心臟銳器傷 支氣管斷裂占少數(shù) 血氣胸中85 不需要開胸 僅做胸腔閉式引流即可 需要緊急開胸復蘇的有 疑有胸內(nèi)大血管破裂大出血導致休克的多發(fā)傷 疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或肺受傷并張力性氣胸者 疑有胸椎骨折 行胸外按壓時會加重脊椎骨損傷導致脊髓受損者 開胸復蘇的優(yōu)點 易明確診斷 清除血腫 有效止血 擠壓充分 心排增加 合并連枷胸的肺挫傷 單純的連枷胸或單純的肺挫傷 死亡率僅占胸外傷死亡的16 而兩者合并損傷時 則高達42 連枷胸引起的反常呼吸運動 是引起呼吸功能障礙和低氧血癥的主要原因 它常合并有不同程度的休克 肺實質(zhì)損害 肺泡破裂 肺組織出血和水腫 引發(fā)低氧血癥 因此大多數(shù)傷員需上呼吸機支持治療 在病情允許情況下 做CT比攝X片更有助于斷定肺實質(zhì)損害的嚴重程度 并指導后續(xù)治療 治療上應強心 利尿 擴血管 嚴格控制晶體液量 防止肺水腫的加重 因挫傷后氣道分泌物增多 加之機械通氣 造成感染的機會增多 故更要強調(diào)無菌操作 激素治療可有效減輕炎癥反應 減少肺組織水腫 應早期 足量 短療程 72h 纖支鏡在診療與肺部相關(guān)的疾病中 起著不可替代的作用 可清理灌洗氣道 疏通肺不張 留取標本 注入藥液 胸腹聯(lián)合傷 指胸 腹腔臟器以及膈肌同時受傷 鈍性傷或穿透傷均可見 它除了腹腔臟器經(jīng)膈肌裂口進入胸腔 引起嚴重的呼吸和循環(huán)紊亂外 胸腔和腹腔臟器破損引起的大出血 胃和腸穿孔導致的嚴重污染 使病情更加復雜和嚴重 常伴有休克 死亡率達10 20 早期迅速而正確的診斷 是救治的關(guān)鍵 它常見下列情況 上腹部及前胸間的銳器傷 多發(fā)性肋骨骨折的閉合傷 胸外傷后出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征 腹穿抽出不凝血 腹部外傷后出現(xiàn)呼吸困難 胸部飽滿 呼吸音低或消失 叩診鼓音 胸腔可聞及腸鳴音 X線征象 一側(cè)膈肌抬高 輪廓不清 患側(cè)胸內(nèi)有清晰的不透光區(qū)或在模糊陰影中見到圓形透光區(qū)或有流動性液平 縱隔向?qū)?cè)移位 從胸腔創(chuàng)口或胸腔閉式引流管中見到膽汁及胃腸內(nèi)容液 或者從胸腔創(chuàng)口看到破裂的膈肌或腹腔內(nèi)臟器 入口在胸部而金屬異物在腹部或入口在腹部而金屬異物在胸部 CT MRI可發(fā)現(xiàn)膈肌損傷的影像 B超可見膈肌的連續(xù)性的中斷 胸腔鏡對確診也很有幫助 一經(jīng)確診均應立即手術(shù)治療 果斷迅速 分秒必爭 注意 胸部傷和腹部傷均很嚴重時 主張分組同臺剖胸剖腹 不主張做胸腹聯(lián)合切口 這種切口切斷肋弓 影響呼吸 同時由于腹腔污染 會使切斷的肋弓難以愈合 嚴重的腹部損傷 閉合性腹腔損傷的三個難點 難定性 腹腔容納有多種功能各異的重要臟器 有不少癥狀體征是共有的 相互重疊 有時可合并幾個相鄰臟器損傷 難以定性 有時須經(jīng)手術(shù)探查才能確診 實質(zhì)性臟器如肝脾破裂或大血管破裂 會造成急待處理的失血性休克 空腔臟器如胃腸破損會出現(xiàn)嚴重的感染性休克 有時是二種休克同時存在 使損傷的嚴重程度倍增 腹部創(chuàng)傷的探查指征 腹穿有積血 置管引流 250ml h 且持續(xù)數(shù)小時不減 有空腔臟器破裂的依據(jù) 腹穿有膽汁 胃腸內(nèi)容物 混濁液體 膈下有游離氣體 腹腔損傷后HCT Hb進行性下降 且輸血仍不能延緩其下降的速度 排除其它部位損傷后 仍存在靠升壓藥維持的難以糾正的休克 短期內(nèi)腹腔移動性濁音明顯增多 且可排除肝硬化腹水和滲液的可能 出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)或者已有的腹膜刺激征不斷加重 B超或CT顯示有肝脾實質(zhì)性破裂 腹腔穿刺對閉合性腹部損傷仍是項有意義的診斷手段 陽性結(jié)果多可確認 一次陰性也不能完全排除病變存在的可能性 需要動態(tài)觀察 前后對比 反復檢查 如果腹腔積血 500ml 經(jīng)觀察無繼續(xù)增多的趨勢 并且血流動力學穩(wěn)定 HCT Hb無進行性下降 可以在嚴密的觀察下非手術(shù)治療 但必須做好隨時手術(shù)的準備 要充分利用現(xiàn)代先進的醫(yī)療設(shè)備B超 X機 CT 它們在顯示臟器損傷的部位 程度 出血量和相鄰臟器的損傷方面很有意義 為實施合理的手術(shù)方案提供可信的依據(jù) 易漏診的幾種情況 昏迷或意識不太清醒病人 不能準確表達傷情 老年人 反應遲鈍 體征 傷情嚴重度與表述不符 合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷 病灶深在隱蔽 有的癥狀延遲出現(xiàn) 一般來說 初診的結(jié)論不一定非常準確 必須動態(tài)觀察 前后對比 反復檢查 以求準確 重點應放在延遲性的腹腔 胸腔和顱腔出血和腹膜后臟器的損傷上 如十二指腸破裂 胰腺 結(jié)腸和腎臟的損傷 早期容易忽略的并發(fā)癥 長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征 擠壓傷后的急性腎功能衰竭 嚴重腫脹引起的筋膜間隙綜合征 顱腦傷后的腦疝 心臟外傷后的心包填塞 小傷口的銳器穿透傷 傷情的的嚴重程度并不完全與傷口大小成正比 而與傷道深淺 方向 損傷器官的多少和器官損傷的嚴重程度相關(guān) 確保微循環(huán)的改善和休克的糾正 創(chuàng)傷性休克是嚴重創(chuàng)傷早期致死的主要原因之一 因其創(chuàng)面大 部位多 范圍廣 臟器破壞嚴重 血管斷裂 創(chuàng)面外滲 全血為主 血管通透性改變血漿大量外滲 血漿為主 等情況 出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象 血容量明顯不足 休克發(fā)生率居高不下 嚴重胸外傷伴血氣胸的休克發(fā)生率為70 伴有肝脾破裂的嚴重腹部傷休克率為80 嚴重骨盆骨折為35 嚴重多發(fā)傷為50 70 介紹一種簡單判定休克的方法 血壓脈率差 收縮壓 mmHg 脈率 次 分 正常健康成年人30 50 0為休克臨界點 負數(shù)為休克 0 30為輕度休克 30 50為中度休克 50為重度休克 補液擴容抗休克的方法 補液擴容抗休克是一種重要方法 對無手術(shù)指征的傷員來說 起到扭轉(zhuǎn)逆境的積極治療作用 對有強烈手術(shù)指征 需要手術(shù)治療的傷員來說 起到改善內(nèi)環(huán)境 打好基礎(chǔ) 為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的輔助作用 雖非治 本 之舉但是必不可少 傳統(tǒng)的補液方法 主張快速足量 即在15 30分鐘內(nèi)注入1000 2000ml平衡液 足 即輸入總量為估計總量的3倍 因為輸入液體中2 3沒有參加到有效循環(huán)中而是進入第三間隙 改變 丟什么 補什么 丟多少 補多少 的觀念 改為 需什么 補什么 要多少 補多少 這種方法確實爭取了手術(shù)時機 改善了傷員的狀況 挽救了不少頻臨死亡的傷員的生命 功不可沒 但是在以后的大量醫(yī)療實踐中 人們發(fā)現(xiàn) 快速大量補液仍有一些缺陷 尤其是有活動性出血休克病人徹底手術(shù)止血以前 效果有時并不理想 常因大出血而死亡 相反 限制性液體復蘇的方法卻取得令人矚目的成果 為什么大量快速補液在有活動性出血性休克傷員的前期治療中效果不太理想呢 傳統(tǒng)補液方法效果不理想的原因 在徹底止血前 按超常補液會造成血壓升高 加重出血 血液過度稀釋 不易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落 易引發(fā)再出血 會造成肺水腫 肺間質(zhì)水腫 不利于氧的彌散 血液過度稀釋 血色素降低 不利于氧的攜帶和運送等 國外的臨床觀察和動物試驗都證實了這點 限制性液體復蘇時應注意的幾個問題 限制性液體復蘇是有側(cè)重點和慎用點的 在徹底止血前 限制性液體復蘇可適用于有活動性出血的休克病人 尤其是胸部創(chuàng)傷和心臟外傷來說 非常適宜 快速的大量補液極有可能因心內(nèi)壓增高和使胸部已經(jīng)凝聚的血塊脫落造成危及生命的再次大出血 斷送手術(shù)時機 對肺部挫傷也是如此 限液會減少肺水腫發(fā)生的機率和程度 但是對嚴重腦外傷來說 就要具體問題具體分析 合并顱腦傷的嚴重多發(fā)傷病人 多有休克和低血壓情況 當務(wù)之急是立即手術(shù)清創(chuàng) 徹底止血 MAP不可降得太低 過低會影響腦的灌注 MAP也不可太高 大量補液擴容使MAP過高 會加重腦水腫和出血 休克一旦糾正 就可過渡為限制性補液 在實行限制性液體復蘇中 MAP的選定要注意個體化差異 以MAP50 60mmHg為標準指導補液量和速度 適應于絕大多數(shù)較年輕的有活動性出血的休克病人 但不適應于所有的人 應注意個體化差異 重視傷情的特殊性 傷前的機體狀況 切勿一概而論 例如 有部分病人傷前患有高血壓 MAP107mmHg以上 長期的生活 已適應了這種高血壓的狀況 現(xiàn)在把傷員的MAP一下調(diào)整到50 60mmHg 就極有可能造成這部分病人腦供血不足 影響到腦和心腎的灌注不良 我們知道 正常健康成年人 Map多為75 105mmHg 換言之 其血壓在110 60mmHg 77mmHg 140 90mmHg 107mmHg 的范圍 在合并顱腦傷的嚴重多發(fā)傷休克病人中 因低血壓休克腦缺氧腦水腫之故 ICP只會增高 不會降低 若同時合并有腦實質(zhì)的損傷或顱內(nèi)血腫 則ICP會更高 遠遠大于40mmHg 相當于54cmH2O 必然會使腦的灌注壓 CPP 進一步降低 甚至趨向于0 直接影響腦血流 CBF 影響到復蘇的效果 同時 長時間低血壓低灌注 易引發(fā)腦栓塞 從組織生長發(fā)育角度看 腦皮層的細胞在腦生發(fā)程中是最晚出現(xiàn)的 對缺氧最不耐受 一旦腦的血供氧供低于 警戒線 就會造成腦組織的不可逆的損失 甚至是永久性的 最好能維持有高血壓傷員的MAP為傷前的2 3為宜 即80 90mmHg左右 對于老年人來說 使用限制性液體復蘇也要慎重 因為隨著年齡增長 血管硬化程度的不斷加重 血壓也有增高的趨勢 尤其是合并心腎腦肺疾病時是不適宜較長時間的低血壓低灌注的 而是強調(diào) 適度 哪些指標評估指導限制性液體復蘇為好 血壓 仍具有評定復蘇效果的可信性 尤其是具有高血壓病史的病人 MAP最好掌握在傷前MAP的2 3左右 最低不應小于1 2 這樣既可防止血壓過高的腦出血 可以減少或避免出現(xiàn)急性腦灌注不良 尿量 傷后尿量充裕 至少可以說明傷員尚未發(fā)生少尿性腎衰 表明包括腎臟在內(nèi)的重要臟器的灌注壓是好的 抗休克的措施是有效的 如果在實施限制性液體復蘇治療中 出現(xiàn)了少尿或無尿 則提示補液不足 血壓過低 腎灌注不良 或者是發(fā)生了腎衰 說明補液的速度和量不夠 需要重新認識和處理 乳酸 丙酮酸是糖代謝中間產(chǎn)物 在有氧代謝下進入三羧酸循環(huán)后 1mmol丙酮酸產(chǎn)生38mmol的ATP 而在乏氧代謝條件下 丙酮酸大量轉(zhuǎn)化為乳酸 只產(chǎn)生2mmol的ATP 所以乳酸的水平的高低可以間接反映機體組織灌流缺氧情況和乳酸酸中毒的程度 乳酸正常值 2mmol L 有資料表明 6 76例創(chuàng)傷患者的復蘇中 24h內(nèi)乳酸水平達到正常值者全部存活 24 28h內(nèi)達到正常者78 存活 超過48h者僅14 存活 鹼基 它是迅速反映全身組織酸鹼平衡的必定指標 也是一個方便而敏感的反映組織低灌流程度和時間的指標 與患者病情嚴重度和預后密切相關(guān) 正常值為3 3mmol L 鹼基缺失可分輕 中 重三種 分別為 2 5mmol L 6 14mmol L 超過 15mmol L 鹼基嚴重缺失 說明存在有代謝性酸中毒 鹼基多 說明有代謝性鹼中毒的情況 限制性液體復蘇的時間 創(chuàng)傷后出現(xiàn)失血性休克的狀態(tài) 是一種非常規(guī)的病理狀態(tài) 是個對機體有傷害的內(nèi)環(huán)境 采取限制性液體復蘇是個不得已而為之權(quán)宜之計 把損害降低到最小程度 并不表明這種狀態(tài)是個理想的人們尋求的狀態(tài) 也不表明限制性液體復蘇的時間越長越好 故應積極進行徹底的手術(shù)止血 減輕和縮短休克的程度和時間 使機體盡快恢復到正常的生理狀態(tài) 在徹底的止血之前 采取限制性液體復蘇是適宜的 在徹底的止血之后 如果因容量不足 休克不能糾正 仍可以快速補液 補液抗休克中易出現(xiàn)的問題 其一補液思路和成份欠妥 創(chuàng)傷后到手術(shù)止血期間約8h 病理特點是以急性失血和失液為主 補液以平衡鹽水和濃縮紅細胞為主 比例為2 5 1 慎輸高滲鹽水 理由 雖能增加血容量和提高血壓 但是以回收組織間液和細胞內(nèi)液為代價的 不宜過多輸入全血和膠體液 是防止一些小分子蛋白質(zhì)進入到組織間 引起過多的血管外液體的滯留 對后期恢復不利 但Hb 8g 白蛋白 3g 時仍可以用 因此期間交感神經(jīng)強烈興奮 血糖水平不低 故不宜輸入葡萄糖 傷后1 2d時 全身毛細血管通透性增強 大量血管內(nèi)液進入組織間隙 全身水腫 治療上 是在心 肺功能耐受情況下積極補液 維持有效的循環(huán)血量 傷后3d或休克完全糾正后 機體功能逐漸恢復 是以大量組織間液回流入血管為特點 其治療原則是減慢補液速度 減少輸液量 在心肺功能監(jiān)護下使用利尿劑 其二補鹼不宜過量宜略酸勿鹼 因為1 過量的NaHCO3與代酸中的乳酸中和產(chǎn)生大量的CO2 CO2進入腦血管 擴張血管 顱內(nèi)壓 腦灌注壓 不利于腦復蘇 2 NaHCO3釋放的Na 向腦細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 腦組織滲透壓 加重腦水腫 3 過量應用 PH 氧離曲線左移 氧合血紅蛋白分離減少 不利于氧的釋放 其三切忌不擴容補液改善微循環(huán) 而是一昧使用升壓藥 這樣 會產(chǎn)生嚴重的副效應 如急性腎功能衰竭 一方面是低灌注 另一方面是不合理應用升壓藥 加重腎血管的收縮痙攣 另外 在補足血容量后應果斷應用654 2等血管擴張藥改善微循環(huán) 糾正酸中毒 確保合理的氧供 充分合理氧供的重要性不言而喻 禁食不禁水 人可生存15天以上 禁食又禁水 人只可以生存7天 如果完全中斷供氣 人僅能生存3分鐘 嚴重的多發(fā)傷 常存在有休克和貧血 直接影響到氧的輸送和利用 特別是合并有嚴重胸部外傷的多發(fā)傷 如多根肋骨骨折 連枷胸 血氣胸 肺挫傷 肺內(nèi)出血 支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補液后的肺間質(zhì)水腫 低氧血癥在所難免 肺是重要的氧合器官 由于肺本身的創(chuàng)傷 輸入的大量庫存血中的破碎組織和釋放的毒素的侵蝕等綜合因素的影響 使肺成為創(chuàng)傷中最早受損的靶器官之一 而肺功能的異常又直接影響到氧供 無論何種原因的缺氧 歸根到底都影響到ATP的合成和細胞的代謝 導致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變 釋放多種炎性介質(zhì) 引起內(nèi)環(huán)境的嚴重紊亂和MODS的發(fā)生 氧輸送公式 根據(jù)DO2 1 34 Hb CO SaO2 氧輸送 1 34 血色素 心排出量 動脈血氧飽和度 可在提高Hb CO SaO2上下功夫 如通過有效止血和輸血糾正貧血 提高Hb 通過保持良好的輸液通道 及時擴容補液 應用正性肌力藥增強心肌收縮力 應用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量 CO與增強心肌收縮力 提高前負荷呈正相關(guān) 與降低后負荷呈負相關(guān) 通過改善肺的通氣氧合環(huán)境提高SaO2 一定要保持呼吸道的通暢 充分供氧 確保SaO2 90 以上 如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧 則應果斷行氣管插管或氣管切開 行呼吸機支持 以容量控制為好 潮氣量8 12ml kg 通氣頻率12 14次 min 呼 吸 1 2 吸入氧濃度不超過45 通氣模式IMV PeeP 8cmH2O 過高不利于V回流 也不利于腦灌注 落實三個環(huán)節(jié) 各臟器功能的監(jiān)測和支持大量的資料表明 嚴重多發(fā)傷的產(chǎn)生的損傷效應不是1 1 2的算術(shù)效應 而是成倍增加的幾何效應 它涉及多個臟器功能 引起全身的應激反應 神經(jīng)內(nèi)分泌代謝障礙等 因此必須利用ICU先進的設(shè)備對各重要臟器實行全方位