中小型長(zhǎng)期照護(hù)單位病歷管理制度的建立.ppt

中小型長(zhǎng)期照護(hù)單位病歷管理制度的建立行政院衛(wèi)生署桃園療養(yǎng)院藍(lán)百川100年04月22日 大綱 壹 病歷的定義及其範(fàn)圍貳 醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病歷之義務(wù)叁 病歷保密相關(guān)法規(guī)及規(guī)範(fàn)肆 病歷管理作業(yè)的規(guī)劃及範(fàn)圍伍 病歷檔案相關(guān)管理作業(yè) 病歷的定義及其範(fàn)圍 病歷 Medicalrecord 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療工作之人 於執(zhí)行醫(yī)療業(yè)務(wù)時(shí) 對(duì)病人實(shí)施醫(yī)療過程中 所為各項(xiàng)診療 診斷及治療照護(hù)等所製作有關(guān)於醫(yī)療事項(xiàng)之紀(jì)錄 總稱之為醫(yī)療業(yè)務(wù)文書 林四海 2001 法規(guī)定義就病歷概念內(nèi)容而言 可區(qū)分為狹義與廣義 病歷的定義及其範(fàn)圍 狹義定義醫(yī)療法第67條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立清晰 詳實(shí) 完整之病歷 前項(xiàng)所稱病歷 應(yīng)包括下列各款之資料 一 醫(yī)師依醫(yī)師法執(zhí)行業(yè)務(wù)所製作之病歷 二 各項(xiàng)檢查 檢驗(yàn)報(bào)告資料 三 其他各類醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務(wù)所製作之紀(jì)錄 醫(yī)師法第12條 醫(yī)師執(zhí)行業(yè)務(wù)時(shí) 應(yīng)製作病歷 並簽名或蓋章及加註執(zhí)行年 月 日 前項(xiàng)病歷 除應(yīng)於首頁載明病人姓名 出生年 月 日 性別及住址等基本資料外 其內(nèi)容至少應(yīng)載明下列事項(xiàng) 一 就診日期 二 主訴 三 檢查項(xiàng)目及結(jié)果 四 診斷或病名 五 治療 處置或用藥等情形 六 其他應(yīng)記載事項(xiàng) 其他各類醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務(wù)所製作之紀(jì)錄 廣義定義 包括所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)之專業(yè)服務(wù)人員對(duì)病人狀況所登載的文字 符號(hào) 圖片 甚至是聲音 影像等 病歷的定義及其範(fàn)圍 病歷相關(guān)法規(guī) 醫(yī)療法 第二十六條 六十七條 六十八條 六十九條 七十條 七十一條 七十二條 七十四條 七十六條 及醫(yī)療法施行細(xì)則醫(yī)師法及各類醫(yī)事人員法個(gè)人資料保護(hù)法 原為 電腦處理個(gè)人資料保護(hù)法 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷製作及管理辦法 94 11 24公布 98 08 11修正 刑法 民法 民事訴訟法 等等衛(wèi)生署病歷相關(guān)解釋函文 醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病歷之義務(wù) 醫(yī)療法第70條規(guī)定 醫(yī)療機(jī)構(gòu)之病歷 應(yīng)指定適當(dāng)場(chǎng)所及人員保管 並至少保存七年 但未成年者之病歷 至少應(yīng)保存至其成年後七年 人體試驗(yàn)之病歷 應(yīng)永久保存 醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病歷之義務(wù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因故未能繼續(xù)開業(yè) 其病歷應(yīng)交由承接者依規(guī)定保存 無承接者時(shí) 病人或其代理人得要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)交付病歷 其餘病歷應(yīng)繼續(xù)保存六個(gè)月以上 始得銷燬 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)於逾保存期限得銷燬之病歷 其銷燬方式應(yīng)確保病歷內(nèi)容無洩漏之虞 醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有正當(dāng)理由無法保存病歷時(shí) 由地方主管機(jī)關(guān)保存 醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病歷之義務(wù) 不活動(dòng)病歷通常包括 1 久未看診病歷 2 超厚分割病歷 3 死亡病歷 其保存規(guī)定比照活動(dòng)病歷 適用醫(yī)療法第70條規(guī)定 醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病歷之義務(wù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)將病歷室置於地下室 除應(yīng)符合建築物使用用途規(guī)定之外 並應(yīng)裝置必要之防潮 防水設(shè)施 如緊急發(fā)電機(jī) 抽水機(jī) 消防設(shè)施等 定期進(jìn)行保養(yǎng)維修與緊急狀況處置演習(xí) 以確保該設(shè)備隨時(shí)處於堪用狀態(tài) 病歷保密相關(guān)法規(guī)及規(guī)範(fàn) 刑法 刑法第132條 洩漏國(guó)防以外之秘密罪 公務(wù)員洩漏或交付關(guān)於中華民國(guó)國(guó)防以外應(yīng)秘密之文書 圖畫 消息或物品者 處三年以下有期徒刑 因過失犯前項(xiàng)之罪者 處一年以下有期徒刑 非公務(wù)員因職務(wù)或業(yè)務(wù)知悉或持有第一項(xiàng)之文書 圖畫 消息或物品 而洩漏或交付之者 處一年以下有期徒刑 拘役或三百元以下罰金 刑法 第316條 洩漏業(yè)務(wù)知悉他人秘密罪 醫(yī)師 藥師 藥商 助產(chǎn)士 心理師 宗教師 律師 辯護(hù)人 公證人 會(huì)計(jì)師或其業(yè)務(wù)上佐理人 或曾任此等職務(wù)之人 無故洩漏因業(yè)務(wù)知悉或持有之他人秘密者 處一年以下有期徒刑 拘役或五萬元以下罰金 刑法 第215條 業(yè)務(wù)上登載不實(shí)罪 從事業(yè)務(wù)之人 明知為不實(shí)之事項(xiàng) 而登載於其業(yè)務(wù)上作成之文書 足以生損害於公眾或他人者 處三年以下有期徒刑 拘役或五百元以下罰金 第318條 洩漏利用電腦設(shè)備等秘密罪 第318 1條 無故洩漏因利用電腦或其他相關(guān)設(shè)備知悉或持有他人之秘密者 處二年以下有期徒刑 拘役或五千元以下罰金 民法 第195條不法侵害他人之身體 健康 名譽(yù) 自由 信用 隱私 貞操 或不法侵害其他人格法益而情節(jié)重大者 被害人雖非財(cái)產(chǎn)上之損害 亦得請(qǐng)求賠償相當(dāng)之金額 醫(yī)事人員相關(guān)法規(guī) 醫(yī)療法第72條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員因業(yè)務(wù)而知悉或持有病人病情或健康資訊 不得無故洩漏 違反醫(yī)療法第72條者 處新臺(tái)幣五萬元以上二十五萬元以下罰鍰 第103條 罰則 醫(yī)師法第22 23條 藥師法第14條 護(hù)理人員法第28條 醫(yī)事檢驗(yàn)師法第32條 心理師法第17條 呼吸治療師法第16條 物理治療師法第31條 營(yíng)養(yǎng)師法第16條 等等 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷保密之常見相關(guān)規(guī)範(fàn) 對(duì)於 病歷使用過程 訂有防範(fàn)病歷資訊隱私外洩措施 對(duì)於 研究使用病歷資訊 訂有規(guī)範(fàn) 對(duì)於保險(xiǎn)公司申請(qǐng)病歷資料 訂有 確認(rèn)申請(qǐng)資格 的規(guī)範(fàn) 對(duì)於電腦使用病歷資訊 依工作需求訂有 使用權(quán)限 之規(guī)範(fàn) 對(duì)於病歷資訊內(nèi)容 閱覽權(quán)限 訂有規(guī)範(fàn) 對(duì)於儲(chǔ)存有病歷資訊的電腦報(bào)廢時(shí) 訂有 銷燬機(jī)制 以防範(fàn)資料外洩 病歷資訊隱私納入醫(yī)院的 教育訓(xùn)練內(nèi)容 對(duì)於 違反病歷資訊隱私保護(hù) 規(guī)範(fàn) 致醫(yī)院或病友權(quán)益損害者給予懲處 摘錄自99 11 18林四海教授講義 病歷管理作業(yè)的規(guī)劃及範(fàn)圍 病歷管理作業(yè)的規(guī)劃 病歷室空間規(guī)劃 病歷號(hào)的給號(hào)方式 病歷檔案的排列方式 病歷室檔案調(diào)閱制度 病歷收發(fā)與動(dòng)線規(guī)劃 病歷格式設(shè)計(jì) 病歷的排序及病歷紀(jì)錄的規(guī)定 病歷內(nèi)容審查 病歷紀(jì)錄獎(jiǎng)懲辦法 未完成病歷管理 疾病與手術(shù)分類方式 病歷電腦化管理作業(yè)內(nèi)容與病歷資料統(tǒng)計(jì)分析 病歷管理者之職責(zé) 精進(jìn)病歷管理新知 熟悉醫(yī)療相關(guān)政策與法規(guī) 規(guī)劃與建立完善的病歷管理制度 致力改造病歷作業(yè)流程 以有效管理病歷作業(yè)品質(zhì) 善用新科技與設(shè)備 設(shè)計(jì)良好的病歷格式 協(xié)助完整病歷資料之收集 保護(hù)與建立病歷資料的私密性 提供快速且正確的病歷資訊予相關(guān)醫(yī)護(hù)人員 醫(yī)療 資訊與保險(xiǎn)申報(bào)人員間的溝通橋樑 積極協(xié)助開發(fā)電子病歷 病歷管理部門的工作職掌 有關(guān)病歷檔案管理相關(guān)事項(xiàng) 有關(guān)病歷之保存事項(xiàng) 有關(guān)門 急診及住院病歷之調(diào)檔 整理 遞送 歸檔事項(xiàng) 有關(guān)出院病歷之催收 整理 排序事項(xiàng) 有關(guān)病歷量與質(zhì)的審查事項(xiàng) 未完成病歷之追蹤管理事項(xiàng) 病歷管理部門的工作職掌 有關(guān)疾病 手術(shù)之編碼事項(xiàng) 有關(guān)病歷及疾病資料之統(tǒng)計(jì)分析事項(xiàng) 有關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告單之整理及黏貼事項(xiàng) 有關(guān)新病歷之裝訂製作事項(xiàng) 有關(guān)病歷借閱及追蹤管理事項(xiàng) 有關(guān)病人醫(yī)療資訊資料建檔 維護(hù)與管理事項(xiàng) 病歷管理委員會(huì)職責(zé) 病歷格式之訂定與修正 病歷紀(jì)錄之規(guī)定與提升品質(zhì) 病歷內(nèi)容之審核 病歷管理相關(guān)業(yè)務(wù)之改進(jìn) 推動(dòng)電子病歷 病歷管理部門的空間 不能以醫(yī)院的大小或病床數(shù)來計(jì)算 影響的因素有 醫(yī)院的性質(zhì) 例如急性或慢性 醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)理念 初診人數(shù) 門診人次 住出院人次 病歷管理部門的空間 病歷管理制度 檔案的排列方法 病歷的厚度 病歷的保存方式 醫(yī)師對(duì)病歷的利用情形 病歷號(hào)的給號(hào)方式 病歷號(hào)的給號(hào)方式 一 多次號(hào)碼法 不管病人初複診 每次都給一個(gè)新病歷號(hào)碼 且製作一本新病歷 二 單一號(hào)碼法 病人到醫(yī)院或診所初診時(shí) 即給一個(gè)新病歷號(hào)碼 此號(hào)碼永久有效 而且每位病人只有一本病歷 病歷號(hào)的給號(hào)方式 三 身分證號(hào)碼法 理論上以每個(gè)人的身分證字號(hào)當(dāng)作病歷號(hào)是相當(dāng)理想的給號(hào)方式 目前慈濟(jì)採用 病歷號(hào)的給號(hào)方式 四 其他單一號(hào)碼法的應(yīng)用 1 家族號(hào)碼法 2 出生年月日法 3 電話號(hào)碼法 4 村里鄰號(hào)碼法 5 年度合併流水號(hào)碼法 6 文字合併流水號(hào)碼法 病歷檔案的排列方式 病歷檔案的排列方式 較常用的排列法有三種 一 流水號(hào)碼法 依病歷號(hào)碼的大小 由小而大依序排列 且中間每一號(hào)碼是連續(xù)的 優(yōu)點(diǎn) 1 易學(xué)不需訓(xùn)練 2 抽取相連的號(hào)碼時(shí)非常容易 3 移出不活動(dòng)病歷時(shí)較容易 4 工作場(chǎng)所較集中 病歷檔案的排列方式 缺點(diǎn) 1 工作分配不均 愈新的病歷號(hào)碼被調(diào)出的機(jī)率愈大 2 責(zé)任無法判定 造成品管困難 3 工作空間較難分區(qū) 造成管理困難 4 調(diào)歸檔較易錯(cuò)誤 5 若要挪鬆病歷時(shí) 工程浩大 費(fèi)時(shí)費(fèi)力 病歷檔案的排列方式 二 尾位數(shù)法 通常病歷量較大的醫(yī)院都採用此種排列方法 以個(gè)位與十位數(shù)當(dāng)作排列的指標(biāo) 稱為尾位數(shù)或稱原指數(shù) 百位與千位數(shù)自稱第二指數(shù) 而最左邊的萬位 十萬位數(shù)稱第三指數(shù)或變化數(shù) 例如 123456病歷檔案以尾數(shù)00 99共分100個(gè)大檔區(qū) 每個(gè)大檔區(qū)又以第二指數(shù)再分100個(gè)小檔區(qū) 病歷較少的醫(yī)院則以百位當(dāng)作第二指數(shù) 再分0 9共10個(gè)小檔區(qū) 病歷檔案的排列方式 優(yōu)點(diǎn) 1 工作分配容易且工作量分配平均 2 調(diào)歸病歷時(shí)不必記憶每本病歷的全部號(hào)碼 3 由於工作區(qū)域範(fàn)圍固定 減少發(fā)生擁擠且責(zé)任分明 4 檔案空間較能控制 5 減少調(diào)檔與歸檔的錯(cuò)誤 6 各檔區(qū)病歷平均成長(zhǎng) 且均有預(yù)留空間 病歷檔案的排列方式 缺點(diǎn) 1 工作人員需經(jīng)訓(xùn)練 才能熟悉病歷在檔案的排列方式 2 因病歷排列分100個(gè)尾數(shù)檔區(qū) 故需較大檔案空間 3 病歷排列分散 若要調(diào)或歸連續(xù)號(hào)碼的病歷時(shí)較費(fèi)時(shí) 病歷檔案的排列方式 三 中位數(shù)法 與尾位數(shù)排列法有些類似 但將個(gè)位與十位數(shù)稱為第三指數(shù) 百位與千位數(shù)稱為原指數(shù) 而最左邊的萬位 十萬位數(shù)稱第二指數(shù) 病歷檔案調(diào)閱制度 病歷檔案調(diào)閱制度 一 病歷檔案櫃以方便 省時(shí) 省力 安全為原則 並依病歷總數(shù)的多少 門急診及住院人數(shù) 工作人員數(shù) 空間等因素來選擇病歷檔案櫃 通常分為 一 活動(dòng)式病歷櫃 電動(dòng)式 手動(dòng)式 二 固定式病歷櫃 鐵架 鋼架 木製 二 彩色病歷外夾三 檔案指標(biāo)牌的設(shè)立 總病歷數(shù) 每多少病歷單位設(shè)立一個(gè)指標(biāo) 病歷檔案調(diào)閱制度 一 檔案調(diào)閱系統(tǒng)病歷調(diào)閱單及調(diào)借單上需將調(diào)閱單位 借閱者姓名 聯(lián)絡(luò)電話 借閱日期 歸還日期等填寫清楚 調(diào)借單通常為二聯(lián) 調(diào)閱單則以三聯(lián)為佳 為維護(hù)病人權(quán)益及隱私權(quán) 應(yīng)訂定病歷閱覽辦法 除法院調(diào)案外 原版病歷一律不準(zhǔn)借離醫(yī)院 病歷檔案調(diào)閱制度 二 檔案管理原則門禁管制 病歷歸檔前應(yīng)先按號(hào)碼歸類 使歸檔作業(yè)進(jìn)行較容易且迅速 病歷破損應(yīng)即刻修補(bǔ) 特殊病歷有法律問題的病歷是否有加以註記以及採單獨(dú)空間存放並上鎖保存 病歷檔案調(diào)閱制度 訂定檔案標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序 並訓(xùn)練工作人員照此標(biāo)準(zhǔn)程序作業(yè) 病歷進(jìn)出檔案應(yīng)做出入庫管理系統(tǒng) 定期稽查歸錯(cuò)位置的病歷 並檢查病歷是否歸還 病歷檔案調(diào)閱制度 三 檔案管理注意事項(xiàng)病歷櫃的高度 以工作人員不需墊椅子或梯子即可調(diào)取為佳 病歷以橫放方式 置放於病歷櫃上為宜 應(yīng)有良好的空調(diào)與照明設(shè)備 使工作人員身心愉快 提升工作效率 若檔案室在地下層 應(yīng)使用除濕機(jī) 以防病歷潮濕及有礙人體健康 病歷檔案調(diào)閱制度 嚴(yán)禁吸菸 並有防火 防水設(shè)施 嚴(yán)禁將食物等置放檔區(qū) 以避免蟑螂 老鼠 蚊蟲的滋生 凡有病人資料的廢棄表單不可隨意丟棄 需碎紙絞碎處理 病歷格式設(shè)計(jì)管理 病歷格式設(shè)計(jì)管理之重要性 資料收集的方便性與完整性 依病歷紀(jì)錄的既定格式與內(nèi)容 逐項(xiàng)紀(jì)錄診療資料且不易遺漏重要資料 紀(jì)錄的效率性 迅速且有效率記錄病歷 且獲得清楚且條理清晰的紀(jì)錄內(nèi)容 溝通的容易性 病歷格式固定 使資料收集及記錄較能詳實(shí)完整 各醫(yī)療工作人員間溝通容易 助益教學(xué)研究 病歷資料記錄完整且充實(shí) 有利於各醫(yī)療人員日後教學(xué)研究 經(jīng)濟(jì)效益 測(cè)試並經(jīng)修正後而印出之病歷表單格式 可避免閒置而造成的浪費(fèi) 且減少空間成本 提升病人醫(yī)療照護(hù)品質(zhì) 收集詳實(shí) 完整的相關(guān)病歷資料 除做為臨床診療參考並進(jìn)而有助提昇醫(yī)療照護(hù)品質(zhì) 提升病歷管理品質(zhì) 全院整齊劃一的病歷表單格式 乃是達(dá)到有效率管理的第一步 評(píng)鑑項(xiàng)目要求 3 3 4病歷書寫之品質(zhì)管理 病歷表單格式之基本設(shè)計(jì)原則 先了解病歷格式之使用目的 再行設(shè)計(jì) 格式簡(jiǎn)潔扼要 避免繁冗與無意義項(xiàng)目 項(xiàng)目的排列順序需合乎邏輯 格式用詞皆要使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語 整體樣式力求美觀及具易讀性 病歷表單實(shí)體格式 尺寸大小紙質(zhì)與磅數(shù)顏色字間與行距的空間字型線條記錄方式空白外緣裝訂 病歷表單格式管控之目的 病歷表單格式整齊美觀 協(xié)助及教育臨床醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)符合真正需求之格式 廢除不使用或合併相近之病歷格式 避免重複或浪費(fèi) 防止任意改變病歷表單格式 提升格式設(shè)計(jì)及印製更有效率 病歷紀(jì)錄排列順序 壹 門診病歷門診病歷封面 各科專用之特別記錄用紙 診療記錄 各式檢查報(bào)告單 病歷紀(jì)錄排列順序 貳 急診病歷急診病歷首頁 急診診療記錄 醫(yī)囑單 急診護(hù)理記錄 各式檢查報(bào)告單 病歷紀(jì)錄排列順序 參 住院病歷住院病歷首頁 出院