酒品認證標志認證申請.doc

限閱 酒品認證標誌認證申請書工廠(場)名稱：_工廠(場)地址：_電話傳真：TEL FAX 填表日期： 年 月 日 填表人編號：酒品認證標誌認證申請目 錄一基本資料-( )二專門技術(shù)人員履歷表-( )三工廠(場)組織系統(tǒng)圖及從業(yè)人員工作配置圖表-( )四廠(場)房及主要機器設(shè)備配置圖-( )五、擬申請酒品認證標誌之各項產(chǎn)品製造流程圖-( )六工廠(場)硬體概況表-( )七附件(請依序排列編頁)(一)、公司登記證明文件或營利事業(yè)登記證明文件影本乙份。(二)、為工廠者須檢附工廠登記證明文件影本乙份。(三)、酒製造業(yè)許可執(zhí)照影本乙份。(四)、衛(wèi)生管理標準書乙份。(五)、製程及品質(zhì)管制標準書乙份。(六)、管理制度標準書乙份。(不強制要求檢附)(七)、專門技術(shù)人員受訓(xùn)結(jié)業(yè)證書影本各乙份。(八)、其他。1. 2. 3. 4. 一、基本資料公司或商號名稱電話公司或營利事業(yè)統(tǒng)一編號傳真地址酒製造業(yè)許可執(zhí)照字號創(chuàng)立日期資本額元酒製造廠(場)名稱電話酒製造業(yè)許可執(zhí)照所列產(chǎn)品種類(或生產(chǎn)種類)傳真地址負責人姓名職稱與本制度有關(guān)之連絡(luò)人姓名職稱申請認證產(chǎn)品品目申請認證產(chǎn)品名稱產(chǎn)品名稱自有或代工主要原料產(chǎn)品規(guī)格內(nèi)包裝材質(zhì)與包裝型態(tài)二、專門技術(shù)人員履歷表 (一)衛(wèi)生管理負責人員姓名與地址姓 名出生年月日連 絡(luò) 地 址學(xué) 歷畢業(yè)學(xué)校(最高學(xué)歷)名 稱 及 地 址科 系(學(xué) 位)畢 業(yè) 年 月 日畢業(yè)證書字號專門訓(xùn)練訓(xùn) 練 機 構(gòu)受 訓(xùn) 班 別字 號受 訓(xùn) 期 間職 稱重 要 經(jīng) 歷註：1.本表請按財政部酒品認證標誌評審基準人員資格規(guī)定填附。 2.本表不敷使用時，請自行影印備用。 3.每張表限填一人。 最 近脫 帽半 身相 片 (二)品質(zhì)管制與檢驗負責人員姓名與地址姓 名出生年月日連 絡(luò) 地 址學(xué) 歷畢業(yè)學(xué)校(最高學(xué)歷)名 稱 及 地 址科 系(學(xué) 位)畢 業(yè) 年 月 日畢業(yè)證書字號專門訓(xùn)練訓(xùn) 練 機 構(gòu)受 訓(xùn) 班 別字 號受 訓(xùn) 期 間職 稱重 要 經(jīng) 歷註：1.本表請按財政部酒品認證標誌評審基準之人員資格規(guī)定填附。 2.本表不敷使用時，請自行影印備用。 3.每張表限填一人。 最 近脫 帽半 身照 片三、工廠(場)組織系統(tǒng)圖及從業(yè)人員工作配置表(一)工廠(場)組織系統(tǒng)圖（請加註各單位主管姓名)(二)工廠(場)從業(yè)人員工作配置表區(qū) 分大專以上高中職其他小 計備 註行 政 部 門人人人人製 造 部 門人人人人品 管 部 門人人人人營 業(yè) 部 門人人人人合 計人人人人註：本表不敷使用時，請浮貼或影印填附。四、廠(場)房及主要機器設(shè)備配置圖註：1.請標示廠(場)房尺寸、面積以及各作業(yè)場所及主要機器設(shè)備名稱。 2.若作業(yè)區(qū)有依清潔度做隔離者，請以顏色區(qū)分標示。 3.本表不敷使用時，可影印本表填附或另附附件。五、擬申請酒品認證標誌之各項產(chǎn)品製造流程圖(註：本表不敷使用時，請另紙繕寫。)六、酒製造廠(場)硬體概況表(一)製造作業(yè)場所項 目內(nèi) 容原(材)料處理場加工調(diào)理場內(nèi)包裝室(1)照明通風及空調(diào)設(shè)備1.日光燈數(shù)目與瓦特 (Watts)( 個 瓦)( 個 瓦)( 個 瓦)2.空調(diào)設(shè)備臺數(shù)( 臺)( 臺)( 臺)3.抽、排風機臺數(shù)( 臺)( 臺)( 臺)4.空氣過濾裝置( 有、無 )( 有、無 )( 有、無 )(2)地面、牆壁及牆柱1.地面建築材料( )( )( )2.牆壁建築材料( )( )( )(3)排水設(shè)施1.排水溝有無防鼠、防蟲設(shè)施( 有、無 )( 有、無 )( 有、無 )2.排水溝有無防止逆流措施( 是、否 )( 是、否 )( 是、否 )(4)屋頂及天花構(gòu)造1.屋頂及天花板構(gòu)造材料( )( )( )2.天花板有無塗漆( 有、無 )( 有、無 )( 有、無 )3.塗漆顏色( )( )( )4.蒸汽、水、電及空調(diào)等配管有無暴露食品之直接上空( 有、無 )( 有、無 )( 有、無 )(5)蒸汽、臭氣等排氣設(shè)備1.窗戶數(shù)目( 個)( 個)( 個)2.有無排氣設(shè)備( 有、無 )( 有、無 )( 有、無 )3.排氣設(shè)備數(shù)目( 個)( 個)( 個)4.進氣口有無空氣過濾裝置( 有、無 )( 有、無 )( 有、無 )(6)供水系統(tǒng)1.用水種類 (請?zhí)钭詠硭⒌叵滤w或地面水體)( )( )( )2.每日用水量( 噸)( 噸)( 噸)3.使用非自來水者，用水水質(zhì)每年有無依規(guī)定辦理水源水質(zhì)檢驗。( 有、無 )( 有、無 )( 有、無 )4.水質(zhì)檢驗機構(gòu)名稱( )( )( )5.最近一次的檢驗日期( )( )( )6.地下水源與污染源之距離( 公尺)( 公尺)( 公尺)項 目內(nèi) 容原(材)料處理場加工調(diào)理場內(nèi)包裝室(7)洗手設(shè)施1.有無洗手設(shè)備( 有、無 )( 有、無 )( 有、無 )2.水龍頭開關(guān)種類（如手動、電眼、肘動腳踏式等）及數(shù)目( )( )( )3.有無洗潔劑及種類( )( )( )4.有無消毒劑及種類( )( )( )5.有無烘手機或拭手紙巾( 有、無 )( 有、無 )( 有、無 )6.洗手設(shè)施之排水，有無防止逆流、有害動物侵入及臭味產(chǎn)生裝置( 有、無 )( 有、無 )( 有、無 )(8)有害動物防止設(shè)施a.防鼠等設(shè)施1.出入口有無防鼠等設(shè)施( 有、無 )( 有、無 )( 有、無 )2.排水口有無防鼠等設(shè)施( 有、無 )( 有、無 )( 有、無 )3.出入口防鼠等設(shè)施之種類( )( )( )4.排水口防鼠等設(shè)施之種類( )( )( )b.防蚊蠅、蟑螂等設(shè)施1.窗子有無防蚊蠅、蟑螂等設(shè)施( 有、無 )( 有、無 )( 有、無 )2.出入口有無防蚊蠅、蟑螂等設(shè)施( 有、無 )( 有、無 )( 有、無 )3.排水口有無防蚊蠅、蟑螂等設(shè)施( 有、無 )( 有、無 )( 有、無 )4.窗子防蚊蠅、蟑螂等設(shè)施之種類( )( )( )5.出入口防蚊蠅、蟑螂等設(shè)施之種類( )( )( )6.排水口防蚊蠅、蟑螂等設(shè)施之種類( )( )( )(9)泡鞋池或換鞋等設(shè)施1.有無泡鞋池( 有、無 )( 有、無 )( 有、無 )2.池水之殘氯濃度( ppm)( ppm)( ppm)3.池水更換頻率( )( )( )4.換鞋設(shè)施或同功能潔淨鞋底之設(shè)施( 有、無 )( 有、無 )( 有、無 )(10)器具類洗淨施1.器具類洗淨設(shè)備種類( )( )( )2.洗淨劑種類( )( )( )3.消毒劑種類( )( )( )4.器具類洗淨消毒後是否存放於無菌環(huán)境( 是、否 )( 是、否 )( 是、否 )(11)人員衛(wèi)生管理1.作業(yè)員是否穿著乾淨之工作衣、帽及髮網(wǎng)等( 是、否 )( 是、否 )( 是、否 )2.作業(yè)員是否配戴口罩( 是、否 )( 是、否 )( 是、否 )3.作業(yè)員是否戴上乾淨的、消毒過的且無孔洞之手套( 是、否 )( 是、否 )( 是、否 )4.作業(yè)員之手套換新或清洗消毒之頻率( )( )( )項 目內(nèi) 容(12)內(nèi)包裝室之隔間單獨隔間 ( 有、無 )隔間方式 ( )(13)加工調(diào)理場溫度調(diào)節(jié)冷氣機 ( 有、無 )，自然通風，抽風機 (臺數(shù) 臺)作業(yè)時室內(nèi)最高溫度 (夏天 ；冬天 )(14)內(nèi)包裝室溫度調(diào)節(jié)作業(yè)時室內(nèi)最高溫度(夏天 ；冬天 )(15)廠內(nèi)清洗與消毒清洗頻率 ( )消毒頻率 ( )清洗方法 ( )消毒方法：熱水、蒸汽、消毒劑 消毒劑名稱( )，濃度( )，溫度( ) 其他消毒方法 ( )(16)機械設(shè)備清洗與消毒管路清洗(CIP)設(shè)備 ( 有、無 )清洗頻率 ( )消毒頻率 ( )清洗方法 ( )消毒方法：熱水、蒸汽、消毒劑 消毒劑名稱( )，濃度( )，溫度( ) 其他消毒方法 ( )(17)更 衣 室工作衣帽架 ( 有、無 )，個人衣櫃 ( 有、無 )工作鞋架 ( 有、無 )，手套架 ( 有、無 )，穿衣鏡 ( 有、無 )潔塵設(shè)備 ( 有、無 )(18)品 管 室總面積 ( )，官能品評設(shè)備 ( 有、無 )微生物檢驗室單獨隔間 ( 有、無 )：面積 ( )(19)廁 所廁所位置 ( )洗手設(shè)施 ( 有、無 )防蟲設(shè)施 (如紗門或紗窗) ( 有、無 )抽風設(shè)備 ( 有、無 )泡鞋池 ( 有、無 )(二)倉儲設(shè)施項 目內(nèi) 容(1)原料儲存設(shè)施面 積儲存溫度及溫度控制器種類防鼠等設(shè)備棧板或貨架物品離地面或牆壁距離( 有、無 )( 有、無 )( 公分)( 有、無 )( 有、無 )( 公分)(2)食品添加物儲存設(shè)施( 有、無 )( 有、無 )( 公分)(3)包裝材料儲存設(shè)施( 有、無 )( 有、無 )( 公分)( 有、無 )( 有、無 )( 公分)(4)半成品儲存設(shè)施( 有、無 )( 有、無 )( 公分)( 有、無 )( 有、無 )( 公分)(5)成品儲存設(shè)施面 積儲存溫度及溫度控制器種類牆壁及地面建材棧板或貨架物品離地面或牆壁距離( 公分)( 公分)(三) 生產(chǎn)設(shè)備項 目內(nèi) 容(1)原(材)料洗滌設(shè)備名 稱型式及大小材 質(zhì)臺 數(shù)每小時之處理能力 (kg/hr)(2)發(fā)酵及調(diào)理設(shè)備名 稱型式及大小材 質(zhì)臺 數(shù)每小時之處理能力(kg/hr)(3)蒸餾及過濾設(shè)備名 稱型式及大小材 質(zhì)臺 數(shù)每小時之處理能力(kg/hr)(4)運輸設(shè)備名 稱型式及大小材 質(zhì)臺 數(shù)每小時之搬運或輸送能力 (kg/hr)(5)集存廢棄物容器名 稱型式及大小材 質(zhì)個 數(shù)容 量 (公升)(6)包裝設(shè)備名 稱型 式臺 數(shù)每小時之包裝能力(kg/hr)(7)其他設(shè)備名 稱型 式臺 數(shù)每小時之處理能力(kg/hr)(四)品質(zhì)管制設(shè)備1.一般檢驗設(shè)備項 目型 式數(shù) 目用 途 及 性 能(1) 品溫測定用溫度計(2) 酒精度計(3) 酒精蒸餾設(shè)備(4