肺炎的診治進(jìn)展.ppt

1 肺炎的診治進(jìn)展 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院蘇州市立醫(yī)院陳燕明 2 EtiologyofPneumonia 感染因素 細(xì)菌病毒 真菌 支原體 軍團(tuán)菌立克次體 衣原體 原蟲理化因素 誤吸 毒物 放射性肺炎免疫及變態(tài)反應(yīng)因素 過敏性肺炎風(fēng)濕性疾病 3 肺炎分類 4 1 大葉性肺炎 lobarpneumonia 即肺泡性肺炎 炎癥經(jīng)肺泡 肺泡間孔 Cohn孔 肺泡 肺段 肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ娭虏【鸀榉窝祖溓蚓?葡萄球菌 結(jié)核菌 革蘭陰性桿菌等 X線顯示節(jié)段性片狀密度增高影 5 2 小葉性肺炎 lobularpneumonia 即支氣管肺炎 bronchopneumonia 炎癥經(jīng)支氣管 細(xì)支氣管 終末細(xì)支氣管 肺泡多繼發(fā)于其他疾病 支氣管炎 支氣管擴(kuò)張等X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影 6 3 間質(zhì)性肺炎 interstitialpneumonia 以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細(xì)菌 支原體 衣原體 病毒 卡氏肺囊蟲引起累及支氣管壁和支氣管周圍 有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影 7 肺炎的診斷程序 確定肺炎診斷評(píng)估嚴(yán)重程度確定病原體 8 1 確定肺炎診斷 肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部疾病 9 2 評(píng)估嚴(yán)重程度 重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn) 需要有創(chuàng)機(jī)械通氣 感染性休克需要血管收縮劑治療 次要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率 30次 分 氧合指數(shù) Pa02 Fi02 250 多肺葉浸潤(rùn) 意識(shí)障礙 定向障礙 氮質(zhì)血癥 BUN 20mg dL 白細(xì)胞減少 WBC 4 0 109 L 血小板減少 血小板 10 0 109 L 低體溫 T 36 低血壓 需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇 符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎 10 3 確定病原體 1 痰2 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引 培養(yǎng)其濃度 105cfu m13 防污染樣本毛刷 細(xì)菌濃度 103cfu m14 支氣管肺泡灌洗 細(xì)菌濃度 104cfu m15 經(jīng)皮細(xì)針抽吸6 血和胸腔積液培養(yǎng)7 尿抗原試驗(yàn) urinaryantigentest 包括軍團(tuán)菌尿抗原和肺炎鏈球菌尿抗原 11 痰涂片染色鏡檢及病原微生物培養(yǎng) 清水漱口 用力咳深部痰 2小時(shí)內(nèi)送檢 取膿性粘液部分 革蘭染色 低倍鏡觀察 上皮細(xì)胞25個(gè) HP或上皮 WBC 2 5 選擇合適培養(yǎng)基培養(yǎng) 發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌發(fā)現(xiàn)混合菌疑似分枝桿菌 厭氧菌 抗酸染色 12 社區(qū)獲得性肺炎 CAP 在院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)含肺泡壁 即廣義的肺間質(zhì) 炎癥 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006 29 651 655 平均潛伏期 不明病因者 應(yīng)按 48小時(shí) 13 CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 新近出現(xiàn)的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病癥狀加重 并出現(xiàn)膿性痰 伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實(shí)質(zhì)體征和 或 濕性啰音WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移胸部X線 片狀 斑片狀或間質(zhì)性影 伴或不伴胸腔積液診斷 1 4任何之一 5需除外 TB 腫瘤 非感染性ILD 肺水腫 肺栓塞 PIE 肺血管炎等 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006 29 651 655 14 IDSA ATS CAP最常見的致病原 FileTM Community acquiredpneumonia Lancet2003 362 1991 2001 15 患者分層 CAP 門診治療 住院治療 輕 中度 重度 AmericanThoracicSociety AmJRespirCritCareMed2001 163 1730 54 無心肺疾病 無修正因子 有心肺疾病和修正因子 有心肺疾病和修正因子 無心肺疾病 無修正因子 無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn) 有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn) 第I組 第II組 第IIIA組 第IIIB組 第IVA組 第IVB組 16 修正因子 青霉素耐藥和耐藥肺炎球菌感染的危險(xiǎn)因素有 年齡 65歲 3個(gè)月內(nèi)有使用 內(nèi)酰胺類藥物治療史 有慢性酒精中毒史 有免疫缺陷疾病 包括使用糖皮質(zhì)激素治療 有多種內(nèi)科疾病史 有與托兒所的兒童接觸史 革蘭陰性腸道細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素有 住養(yǎng)老院患者 有潛在的心肺疾病 有多種內(nèi)科疾病 有近期使用抗生素治療史 銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素包括 有結(jié)構(gòu)性肺疾病 如支氣管擴(kuò)張 者 用糖皮質(zhì)激素治療 潑尼松 10mg d 者 近1個(gè)月使用廣譜抗生素治療超過7天及營(yíng)養(yǎng)不良者 所有患者均需除外有人類免疫缺陷病毒的感染 17 PORT評(píng)分系統(tǒng) 患者特點(diǎn)評(píng)定分?jǐn)?shù)人口學(xué)因素年齡男歲數(shù)女歲數(shù) 10在護(hù)理單位住院 10合并疾病腫瘤 30肝臟疾病 20充血性心衰 10腦血管疾病 10腎臟疾病 10 18 PORT評(píng)分系統(tǒng) 患者特點(diǎn)評(píng)定分?jǐn)?shù)體檢結(jié)果精神狀態(tài)改變 20呼吸頻率 30次 分鐘 20收縮壓40 15脈搏 125次 分鐘 10實(shí)驗(yàn)室和X線檢查動(dòng)脈血pH值30mg dl 20鈉250mg dl 10紅細(xì)胞壓積 30 10動(dòng)脈血氧分壓 60mmHg 10胸腔積液 10 19 CAP患者 年齡是否 50歲 是否合并下列疾病 惡性腫瘤充心性心力衰竭腦血管病腎臟疾病肝臟疾病 是否有下列檢查異常 神志改變脈搏 125次 分呼吸頻率 30次 分收縮壓 90mmHgT 35 或 40 級(jí)分層 根據(jù)PORT積分認(rèn)定 層 NO NO NO YES YES YES 根據(jù)PORT積分不同分層的死亡率和建議治療地點(diǎn) 20 根據(jù)PORT積分不同分層的死亡率和建議治療地點(diǎn) 21 重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)下列征象中一項(xiàng)或以上者多為重癥肺炎的表現(xiàn)1 意識(shí)障礙 2 呼吸頻率 30次 min 3 PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需行機(jī)械通氣治療 4 血壓 90 60mmHg 5 并發(fā)膿毒性休克 6 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累 或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大 50 7 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006 29 651 655 22 CURBorCURB 65指數(shù) ConfusionUremia 7mmol LRespiratoryrate 30 minLowBloodpressure DBP 60mmHgAge65orgreater 23 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)06年CAP指南推薦初始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006 29 651 655 24 CAP抗菌治療開始的時(shí)間 在確診之后的8小時(shí)之內(nèi)開始在確診之后的4小時(shí)之內(nèi)開始在確診之后盡早開始強(qiáng)調(diào) 在開始抗菌治療之前 務(wù)必采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查 25 治療要點(diǎn) CAP經(jīng)驗(yàn)治療指南 所選用的抗生素必須能夠覆蓋6種主要病原體 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 以及肺炎支原體 肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌ATS IDSA ASCAP CDC不典型致病菌與肺炎鏈球菌同樣重要混合感染多見 20 30 經(jīng)驗(yàn)性治療推薦 內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類 或單用新喹諾酮抗菌素呼吸喹諾酮抗菌素 莫西沙星 左氧氟沙星 加替沙星 26 醫(yī)院獲得性肺炎 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎 HospitalAcquiredPneumonia HAP 簡(jiǎn)稱院內(nèi)肺炎是指患者在入院時(shí)不存在 入院48h后發(fā)生的 由細(xì)菌 真菌 支原體 病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實(shí)質(zhì)炎癥 27 05年ATS指南與96年指南定義的比較 HAP涵蓋范圍擴(kuò)大和界定更明確HAP 無氣管插管患者在入住醫(yī)院病房 48h后發(fā)生的肺炎VAP ventilatorassociatedpneumonia VAP 氣管插管48 72h后發(fā)生的肺炎 某些HAP病情加重而需要插管其處理與VAP相似HCAP HealthCareAssociatedPneumonia 下列肺炎病人 最近90天在急性護(hù)理醫(yī)院住過2 3天 居住在護(hù)理之家或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu) 在醫(yī)院或門診部接受透析治療 28 HAP診斷依據(jù) X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影加上下列三個(gè)臨床征候中的兩個(gè)或以上可以診斷為肺炎 發(fā)熱超過38 血白細(xì)胞增多或減少 膿性氣道分泌物 排除肺不張 心力衰竭和肺水腫 基礎(chǔ)疾病肺侵犯 藥物性肺損傷 肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等 29 05年ATS指南HAP的分組 病人分組由原來3組變?yōu)?組無多重耐藥 MDR 已知危險(xiǎn)因素 早發(fā) 任何嚴(yán)重程度的患者 組 晚發(fā)或有多重耐藥危險(xiǎn)因素和所有重度患者 組 30 多重耐藥 MDR 病原體引起HAP VAP和HCAP的危險(xiǎn)因素 遲發(fā)型HAP和VAP 第5天或以后 由多重耐藥 MDR 病原體引起的可能性較大 而且與患者的發(fā)病率和死亡率增加相關(guān) 90天內(nèi)接受過抗生素治療或曾經(jīng)住院的早發(fā)型HAP患者 這類患者發(fā)生MDR病原體感染的危險(xiǎn)性更大 必須和遲發(fā)性HAP或VAP患者接受相似的治療 在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥 免疫抑制性疾病和 或治療 31 2005ATS指南MDR引起HAP HCAP和VCA的危險(xiǎn)因素 先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物住院 5d當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率抗生素耐藥HCAP存在危險(xiǎn)因素最近90d內(nèi)住院 2次居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)家庭靜脈輸液治療 包括抗菌藥物 30d內(nèi)長(zhǎng)期透析治療家庭傷口護(hù)理家庭成員攜帶MDR病原體免疫抑制性疾病和 或治療 32 抗生素選擇的原則 早期恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療 一般選用廣譜抗生素 藥物的藥代學(xué) 藥效學(xué)特點(diǎn) 耐藥性 組織通透性以及給藥時(shí)間和劑量 根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效 采用敏感性抗生素進(jìn)行降階梯治療 考慮抗生素的毒性以及 附加損害 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)也是起始治療考慮的重點(diǎn) JohnE Mazuski RobertG Sawyer etal TheSurgicalInfectionSocietyGuidelinesOnAntimicrobialTherapyForIntra AbdominalInfections EvidenceForTheRecommendations SurgicalInfections2002 3 3 175 233 33 無MDR已知危險(xiǎn)因素 早發(fā)性 任何嚴(yán)重度HAP VAP的最初經(jīng)驗(yàn)型治療 34 晚發(fā) MDR危險(xiǎn)因素和所有重癥肺炎經(jīng)驗(yàn)治療 AJRCCM2005 171 388 35 新的ATS指南建議 治療HAP VAP和HCAP的主要原則之一 對(duì)于HAP VAP和HCAP 必須避免不治療和不適當(dāng)治療 因?yàn)槲茨苓M(jìn)行初始及時(shí) 適當(dāng)和充分治療是與死亡率上升相關(guān)的一致性因素強(qiáng)調(diào)以適當(dāng)?shù)膭┝窟M(jìn)行早期適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熐‘?dāng)?shù)钠鹗贾委煵粌H指選擇正確的抗生素 還包括抗生素治療的時(shí)機(jī) 不恰當(dāng)?shù)钠鹗贾委?抗生素不能覆蓋感染致病菌 致病菌對(duì)抗生素耐藥 劑量不足 延遲治療 進(jìn)一步考慮 需要但沒有聯(lián)合治療 36 晚發(fā)或MDR HAP VAP HCAP最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素靜脈給藥劑量 37 合理應(yīng)用抗生素的要點(diǎn)和建議 1 經(jīng)驗(yàn)性治療需要使用合理劑量 以保證最大療效 2 開始應(yīng)該靜脈給藥 在有良好治療反應(yīng)和胃腸功能耐受患者可改用轉(zhuǎn)換治療 3 氣霧吸入抗生素沒有證明其在治療VAP中的價(jià)值 但在MDR GNB感染全身抗生素不起反應(yīng)者可考慮作為輔助治療 38 HAP抗生素治療的療程建議 1 聯(lián)合治療方案中如果包含有氨基糖苷類抗生素 如果治療有效 AMG應(yīng)在應(yīng)用后5 7d停藥 III 2 恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)努力將療程從傳統(tǒng)的14 21d縮短至7d 只要證明病原體不是P