winter綜合征 ppt課件

dewinter綜合征 L V2017 11 30 一 病史簡(jiǎn)介 1 患者 鄧 男性 59歲 2 主訴 突發(fā)胸痛1小時(shí) 3 現(xiàn)病史 患者于2017年11月20日18點(diǎn)05分在健身房健身時(shí)突發(fā)胸痛 壓榨感 位于心前區(qū) 范圍約巴掌大小 不向左肩左背放射 疼痛呈持續(xù)性 休息無(wú)緩解 伴心慌 出汗 起病后急呼120出診 18點(diǎn)37分我院急診科醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)首次醫(yī)療接觸 18點(diǎn)40分到達(dá)本院大門 18點(diǎn)47分完成首份心電圖 并急查心梗三項(xiàng) 同時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科急會(huì)診 考慮診斷 急性心肌梗死 19點(diǎn)10分口服一包藥抗血小板聚集 阿司匹林片300mg 替格瑞洛片180mg 19點(diǎn)30分簽署手術(shù)知情同意書(shū) 患者進(jìn)入導(dǎo)管室 19點(diǎn)47分開(kāi)始開(kāi)始冠脈造影 19點(diǎn)52分造影結(jié)束 造影示 前降支中段大量血栓形成 狹窄程度約70 90 4 既往史 既往體質(zhì)尚可 否認(rèn)有 高血壓病 糖尿病 等病史存在 否認(rèn)其他慢性病傳染病史 有長(zhǎng)期吸煙史 每天一包 約30年 否認(rèn)有藥物過(guò)敏史 5 入院體檢 T 36 2 P 74次 分 脈搏規(guī)則 R 18次 分 呼吸規(guī)則 BP 150 80mmHg 神志清楚 自動(dòng)體位 兩肺呼吸音清 未聞及干濕性啰音 心界不大 心率74次 分 心率規(guī)則 心音正常 心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音 一 什么是dewinter綜合征 1 dewinter綜合征怎么來(lái)的 2008年荷蘭鹿特丹心內(nèi)科醫(yī)生deWinter等人通過(guò)回顧其心臟中心1532例左前降支 LAD 近段閉塞的急性冠脈綜合征心電圖發(fā)現(xiàn) 其中有30例并未出現(xiàn)典型ST段抬高的心肌梗死 STEMI 超急性期ECG表現(xiàn)模式 2 dewinter綜合征心電圖表現(xiàn) 與dewinter綜合征相關(guān)的心電圖特點(diǎn)為 胸前V1 6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1 3mm ST段呈上斜型下移 隨后T波對(duì)稱高尖 QRS波通常不寬或輕度增寬 部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良 多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬 平均心電圖記錄時(shí)間為癥狀發(fā)作后1 5小時(shí) 急診冠脈造影均未發(fā)現(xiàn)明顯左主干病變 約2 3患者為前降支單支病變 犯罪病變均在前降支近段 86 患者術(shù)前LAD血流為TIMI0 1級(jí) 急診PCI術(shù)后該ECG現(xiàn)象消失 與ST段抬高型急性前壁心梗患者相比 有此ECG表現(xiàn)的患者更年輕 多為男性及患有高膽固醇血癥 由于臨床醫(yī)師對(duì)此ECG往往認(rèn)識(shí)不足 導(dǎo)致診治時(shí)間延誤 3 dewinter綜合征心電圖一定不動(dòng)態(tài)演變嗎 dewinter綜合征心電圖改變被認(rèn)為是一種 超急性期 改變 但超急性期這一說(shuō)法往往對(duì)應(yīng)于STEMI患者早期的T波高尖 同樣為左前降支完全閉塞 deWinter綜合征不但有T波高尖改變 還伴有ST段上斜型壓低 早期觀點(diǎn)認(rèn)為 這種改變是靜態(tài)的 可直接進(jìn)展為透壁心肌梗死 基本不會(huì)動(dòng)態(tài)演變?yōu)镾TEMI 隨著病例報(bào)道的增多 dewinter綜合征其實(shí)也可以演變?yōu)镾TEMI 究竟這類患者應(yīng)該視為STEMI的早期改變 亦或是一種特殊類型的急性冠脈綜合征 很難給出確切定義 但無(wú)論dewinter綜合征與STEMI的關(guān)系如何 臨床都應(yīng)將其視為STEMI的 等危心電圖 STEMIequivalent 4 dewinter綜合征心電圖的鑒別診斷有哪些 與急性心肌梗死的超急期ST T改變相鑒別 超急期的心電圖特征性改變?yōu)樾厍皩?dǎo)聯(lián)T波高大 可以不對(duì)稱 基底部寬 它是冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)的早期改變 隨著心肌缺血損傷的加重 最終演變?yōu)镾TEMI 與心率增快時(shí)的ST段上斜型壓低相鑒別 心率增快 如平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí) 常常出現(xiàn)ST段上斜型壓低 目前認(rèn)為與心房復(fù)極有關(guān) 且并不存在心肌缺血 心電圖上兩者最簡(jiǎn)單 重要的鑒別點(diǎn)就是deWinterST T改變是在心率并不增快的時(shí)候出現(xiàn) 與高鉀血癥相鑒別 高鉀血癥患者主要表現(xiàn)為基底窄且對(duì)稱 高尖的T波 但不伴有ST段上斜型壓低的表現(xiàn) 結(jié)合患者胸痛癥狀 心肌損傷標(biāo)志物檢查 鑒別不難 高鉀血癥心電圖 二 為什么會(huì)出現(xiàn)這種心電圖改變 關(guān)于deWinterST T改變的確切機(jī)制目前尚沒(méi)有一種令人滿意的解釋 推測(cè)ST段改變與T波高尖可能與心肌損傷時(shí)細(xì)胞膜內(nèi)外鉀離子水平變化 缺血心肌頓抑有關(guān) 三 處理策略 1 dewinter綜合征按照非ST段抬高型心肌梗死處理嗎 由于dewinter綜合征的ST段是壓低為主 但造影結(jié)果多提示為前降支單一血管病變 且為近端完全或次全閉塞 與非ST段抬高型心肌梗死的血管病變特點(diǎn)不相符 所以也不能歸為非ST段抬高型ACS 這種心電圖表現(xiàn)是由于左前降支完全閉塞或者次全閉塞所致 必須行急診冠脈介入治療 開(kāi)通梗死相關(guān)血管 挽救存活心肌 2 如果按ST段抬高型心肌梗死處理 可以溶栓嗎 前面提到了dewinter綜合征不能按照非ST段抬高型心肌梗死進(jìn)行單純抗栓治療 而應(yīng)該效仿STEMI進(jìn)行積極的介入治療以挽救壞死心肌 既然此類患者是STEMI的 等危心電圖 那么是否可以溶栓呢 目前心肌梗死溶栓指征主要是根據(jù)ST段抬高幅度 是否新發(fā)完全性左束支阻滯來(lái)定義的 dewinter綜合征雖然是前將支近端完全或次全閉塞 但心電圖并無(wú)符合溶栓治療適應(yīng)癥 理論上而言 溶栓治療可能有治療效果 但現(xiàn)階段仍為 超適應(yīng)癥 用藥 縱觀近年來(lái)國(guó)內(nèi)外STEMI指南里面 也未提及這類患者 因此 dewinter綜合征一種特殊的心電圖表現(xiàn) 但并非是一個(gè)特殊的疾病 四 小結(jié) 1 deWinter綜合征可能是STEMI的早期改變 也可能是一種特殊類型的ACS心電圖表現(xiàn) 2 deWinter綜合征或deWinterST T改變不能歸為非ST段抬高型ACS 但應(yīng)視為STEMI等危急心電圖 3 deWinter綜合征或deWinterST T改變心電圖必須按照STEMI進(jìn)行處理 急診介入治療二者均適用 溶栓治療現(xiàn)階段沒(méi)