先兆子癇和子癇病患病人麻醉處理課件

先兆子癇和子癇的麻醉處理 原文來自 2013年第64屆ASA年會知識更新精粹 浙醫(yī)婦院王純 2020 2 24 先兆子癇和子癇的麻醉處理 2 1 簡介 美國妊高癥導(dǎo)致的死亡占所有因母親因素而導(dǎo)致死亡的15 其死亡原因通常是腦血管意外 先兆子癇在孕婦中發(fā)病率一般為6 8 其中75 為輕度 2006 2008年英國死于先兆子癇或子癇的產(chǎn)婦占所有死亡產(chǎn)婦的8 19 2020 2 24 先兆子癇和子癇的麻醉處理 3 2 先兆子癇 定義 高血壓 140 90mmHg 孕20周后 蛋白尿 300mg 24hs或者中間尿的蛋白定性大于1 全身水腫 與體位性無關(guān) 2020 2 24 先兆子癇和子癇的麻醉處理 4 4 先兆子癇 危險因素 未產(chǎn)婦 or morecorrectly primipaternity 慢性腎臟疾病血管素原基因 Angiotensinogengene T235陽性慢性高血壓抗磷脂抗體綜合征 Antiphospholipidantibodysyndrome 多胎妊娠家族中或個人有先兆子癇病史者高齡和低齡產(chǎn)婦 35歲 非洲 美洲種族糖尿病 2020 2 24 先兆子癇和子癇的麻醉處理 5 3 重度先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn) SBP 160mmHgDBP 110mmHg蛋白尿 5g 24h或尿蛋白定性3 4 少尿 500ml 24h血清轉(zhuǎn)氨酶升高肺水腫或紫紺 CNS癥狀 頭痛 視力改變 嚴(yán)重者神志不清昏迷 肝區(qū)疼痛HELLP的其他征象溶血 肝酶血小板減少IUGRoroligohydramnios 2020 2 24 先兆子癇和子癇的麻醉處理 6 5 病因?qū)W及預(yù)防1 病因未明 有多種學(xué)說 基因遺傳說免疫學(xué)說胎盤原因說 缺血 2020 2 24 先兆子癇和子癇的麻醉處理 7 6 先兆子癇 機理 時下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機理是 全身小動脈痙攣導(dǎo)致外周阻力增加進而血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙正是廣泛血管內(nèi)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)之一 Redman etal AmJObstetGynecol1999 180 499 506 存在于正常妊娠先兆子癇時更為嚴(yán)重認(rèn)為炎性刺激的來源是 胎盤 2020 2 24 先兆子癇和子癇的麻醉處理 8 7 病理生理學(xué) 心血管 先兆子癇產(chǎn)婦 有典型循環(huán)高動力狀態(tài) 高心排血量 高外周血管阻力 高血容量和高左心作功 但肺毛細(xì)血管嵌楔壓 PCWP 并不增高盡管充盈壓正常 血管內(nèi)容量仍然減少 在嚴(yán)重PIH 30 40 先兆子癇病人因膠滲壓 COP 降低而有發(fā)生肺水腫傾向 產(chǎn)后進一步降低 2020 2 24 先兆子癇和子癇的麻醉處理 10 病理生理學(xué) 肝臟 肝區(qū)疼痛嚴(yán)重 重要表象 尤其是當(dāng)伴隨肝酶升高時由肝臟腫脹 包膜下血腫肝破裂 占死亡率的30 約20 嚴(yán)重先兆子癇發(fā)生HELLP綜合征 2020 2 24 先兆子癇和子癇的麻醉處理 11 病理生理 凝血過程 全身高凝狀態(tài) 伴血小板激活和纖溶增強 血小板減少常見 但僅10 不到病人血小板計數(shù) 100 000 可發(fā)生DIC 特別是伴有胎盤剝脫時 神經(jīng)病學(xué) 癥狀 頭痛 視覺改變 抽搐 通常存在反射過強 可發(fā)生子癇性抽搐可能原因 高血壓腦病 腦水腫 腦內(nèi)血栓形成 出血 血管痙 2020 2 24 先兆子癇和子癇的麻醉處理 12 目前產(chǎn)科麻醉管理 唯一有效的治療就是盡快分娩 經(jīng)典 鎮(zhèn)靜和分娩 stabilizeanddeliver 待產(chǎn)期間的醫(yī)學(xué)處理 當(dāng)胎兒 34wks 應(yīng)用類固醇類藥物后48hours 促進胎肺成熟抗高血壓 維持DBP 105 110硫酸鎂預(yù)防抽搐系統(tǒng)的母體評價 監(jiān)測液體平衡 每日體重 癥狀 神經(jīng)系統(tǒng) 血液系統(tǒng)plts 肝功能 LFT s 腎功能蛋白尿等加速分娩的指征 胎窘積極治療后血壓仍未下降終末器官功能惡化發(fā)生HELLP綜合征 或加重發(fā)生子癇 2020 2 24 先兆子癇和子癇的麻醉處理 13 產(chǎn)程和分娩過程中的麻醉管理 麻醉醫(yī)生面對3個潛在方案 1 經(jīng)陰道分娩或器械助產(chǎn)2 母嬰因素導(dǎo)致緊急剖宮產(chǎn)3 不適宜順產(chǎn)的產(chǎn)婦計劃行剖宮產(chǎn) 所有患者必須考慮到是否適合行硬膜外鎮(zhèn)痛 2020 2 24 先兆子癇和子癇的麻醉處理 14 1 無痛分娩 區(qū)域麻醉減輕疼痛的作用超過注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥 2份研究對比子癇患者靜脈自控鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛 第一份研究靜脈鎮(zhèn)痛PCA組娩出胎兒需要更多納洛酮復(fù)蘇 12 1 硬膜外鎮(zhèn)痛組第二產(chǎn)程延長 需要更多產(chǎn)鉗助產(chǎn)以及麻黃堿升壓 11 0 且硬膜外鎮(zhèn)痛效果更佳第二份研究靜脈阿片組娩出胎兒需要更多納洛酮復(fù)蘇 54 9 硬膜外效果好但是需要麻黃堿升壓患者增多 9 0 最重要的是先兆子癇相關(guān)并發(fā)癥與鎮(zhèn)痛方式無明顯相關(guān) 2020 2 24 先兆子癇和子癇的麻醉處理 15 2 補液治療 爭議 產(chǎn)科醫(yī)生希望限制液體入量 麻醉醫(yī)生想擴容 除了血管內(nèi)皮受損外 妊娠期婦女膠體滲透壓低 先兆子癇患者蛋白尿發(fā)生后 膠體滲透壓更低 晶體膠體極易通過 增加產(chǎn)后肺水腫風(fēng)險 經(jīng)典的產(chǎn)科治療策略是除鎂劑和催產(chǎn)素外 每小時脫水80 100ml 而我們麻醉醫(yī)生則要完善他們的療法 保守外科區(qū)域麻醉擴容法加上無需擴容的產(chǎn)科鎮(zhèn)痛法 2020 2 24 先兆子癇和子癇的麻醉處理 16 凝血功能和血小板數(shù) 在對先兆子癇病人實施區(qū)域阻滯之前 建議檢查血小板計數(shù) 對于先兆子癇病人實施區(qū)域麻醉時沒有安全的最低血小板計數(shù)數(shù)值 任何臨床的DIC證據(jù) 都是實施區(qū)域麻醉的禁忌癥 在沒有上述征兆時 大多數(shù)麻醉醫(yī)師在plt計數(shù) 100K時選用區(qū)域麻醉 許多人在plt計數(shù)80 100K選用 但 80K時也有人應(yīng)用 尤其是脊麻 2020 2 24 先兆子癇和子癇的麻醉處理 17 凝血功能和血小板計數(shù) 當(dāng)面對病人plt計數(shù) 100K選區(qū)域阻滯時 最重要的事是密切監(jiān)測阻滯的消退過程有無異常 用出血時間作為硬膜外出血危險性的指標(biāo)是不可信的 現(xiàn)已不用 低劑量阿斯匹林不是先兆子癇病人選用區(qū)域麻醉的禁忌癥 2020 2 24 先兆子癇和子癇的麻醉處理 18 3 剖宮產(chǎn)麻醉 以往腰麻禁忌是因為擔(dān)心低血壓發(fā)生比硬膜外交感抑制的低血壓更為嚴(yán)重 然而一份重度先兆子癇患者與健康產(chǎn)婦腰麻下行剖宮產(chǎn)比較發(fā)現(xiàn)先兆子癇患者實際上更少發(fā)生低血壓 同時盡管腰麻后低血壓常見 但是僅需少量麻黃堿便可逆轉(zhuǎn) 低血壓持續(xù)時間很短 不管哪種椎管內(nèi)麻醉 即使是輕度先兆子癇病人 應(yīng)盡早使用升壓藥 因胎兒不能耐受胎盤血供進一步降低 人體臨床研究一直表明a受體激動劑如去氧腎可產(chǎn)生很好的胎兒臍動脈PH值隨機調(diào)查重度子癇患者腰麻和全麻比較 新生兒酸中毒發(fā)生率高 腰麻的母親需要更多的麻黃堿 14mg 3mg 但是不需要去氧腎上腺素 麻黃堿會導(dǎo)致酸中毒么 故如果母體心率大于70次 分 應(yīng)首選去氧腎上腺素升壓 2020 2 24 先兆子癇和子癇的麻醉處理 19 剖宮產(chǎn)麻醉 全身麻醉 采用靜脈快速誘導(dǎo) 氣管內(nèi)插管全麻 可使麻醉開始至手術(shù)切皮開始之間的時限縮至最短 胎兒可被盡早娩出 此為全麻最為可取之點 故特別適用于胎兒君迫而急需娩出胎兒的緊急剖宮產(chǎn)手術(shù) 由于術(shù)前往往對先兆子癇產(chǎn)婦的高血壓 相對血容量不足與可能存在的凝血機制紊亂等病情 無充欲的時間做好必要的準(zhǔn)備和控制 麻醉中理應(yīng)同時進行治療 2020 2 24 先兆子癇和子癇的麻醉處理 20 剖宮產(chǎn)麻醉 如果選擇全麻 應(yīng)注意 因氣道水腫常見 誘導(dǎo)前強制性迅速復(fù)查氣道 水腫可在疾病過程的任何時候出現(xiàn)或加重 舌 面部 喉頭喉鏡操作和插管可 嚴(yán)重 BP 艾司洛爾 拉貝洛爾 硝甘 NTG 常用 芬太尼 2 5mcg kg 利多卡因可用于減輕心血管反射 HELLP綜合征及插管或通氣困難者可采用喉罩 2020 2 24 先兆子癇和子癇的麻醉處理 21 先兆子癇病人應(yīng)用區(qū)域麻醉與全麻的比較 對于無緊急情況的嚴(yán)重先兆子癇病人 許多麻醉者寧選用硬膜外麻醉 對于緊急病例 認(rèn)為腰麻也屬安全 這有理由讓我們避免選用全麻 后者存在潛在性腫脹的困難氣道和 或高血壓傾向 但是產(chǎn)科麻醉中 全麻有眾所周知的危險 可能導(dǎo)致麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率增高16倍 大多數(shù)是由于氣道 呼吸并發(fā)癥 后者僅在先兆子癇病人中惡化 2020 2 24