愛(ài)雅士口腔診所費(fèi)用明細(xì).doc

愛(ài)雅士口腔診所收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)診斷臨床口腔評(píng)估KQ0120定期口腔檢查評(píng)估復(fù)診病人30元免費(fèi)KQ0140有限口腔檢查評(píng)估 - 根據(jù)病人主訴30元免費(fèi)KQ01453歲以下患者乳牙咨詢和口腔檢查30元免費(fèi)KQ0150綜合口腔檢查 - 新病人或復(fù)診病人 30元免費(fèi)KQ0160詳細(xì)廣泛的口腔檢查 - 根據(jù)病人主訴，出報(bào)告30元免費(fèi)KQ0170重新檢查評(píng)估 - 有限的，根據(jù)病人主訴（復(fù)診病人；非治療后復(fù)診）30元免費(fèi)KQ0180綜合牙周檢查 - 新病人或復(fù)診病人180元免費(fèi)X線影像檢查/診斷（包括解釋）KQ0210口內(nèi) - 全系列（包括咬合翼片）25-50元/張保險(xiǎn)期間內(nèi)，可在口內(nèi)根尖片、口內(nèi)咬合片、口外片或咬合翼片中選擇一張免費(fèi)拍攝；額外的則為原價(jià)的95%KQ0220口內(nèi) - 第一張根尖片 25元/張KQ0230口內(nèi) - 額外的根尖片 25元/張KQ0240口內(nèi) - 咬合片50元/張KQ0250口外 - 第一張片 25元/張KQ0260口外 - 額外片子25元/張KQ0270咬合翼片 - 單張片50元/張KQ0272咬合翼片 - 兩張片50元/張KQ0273咬合翼片 - 三張片 50元/張KQ0274咬合翼片 - 四張片 50元/張KQ0277垂直咬合翼片- 7到8張片50元/張KQ0330曲面斷層片120元/張85%KQ0350頜面攝影照片不確定85%測(cè)試和檢查KQ0415細(xì)菌檢查，培養(yǎng)，敏感性不確定免費(fèi)KQ0425齲易感性測(cè)試 不確定免費(fèi)KQ0431附加診斷前測(cè)試幫助診斷粘膜異常，包括癌前和惡性病損，不包括活檢和細(xì)胞學(xué)檢查步驟無(wú)免費(fèi)KQ0460牙髓活力測(cè)不確定免費(fèi)KQ0470診斷模型80元/單頜免費(fèi)預(yù)防牙科預(yù)防KQ1110全口潔治（超聲波潔牙、拋光和噴砂） 150-450元潔牙卡約定的有效次數(shù)內(nèi)免費(fèi)KQ1120口腔維護(hù) - 兒童無(wú)免費(fèi)典型的氟治療（診所操作）KQ1203典型氟化物應(yīng)用（不包括預(yù)防）- 兒童140元/單頜免費(fèi)KQ1204典型氟化物應(yīng)用（不包括預(yù)防）- 成人 140元/單頜免費(fèi)KQ1206典型涂氟；治療中高風(fēng)險(xiǎn)易患齲病人140元/單頜免費(fèi)其它預(yù)防服務(wù)KQ1310控制牙科疾病的營(yíng)養(yǎng)咨詢無(wú)免費(fèi)KQ1320預(yù)防和控制牙齒疾病相關(guān)吸煙咨詢無(wú)免費(fèi)KQ1330口腔衛(wèi)生宣教指導(dǎo)無(wú)免費(fèi)KQ1351窩溝封閉 - 每顆牙80元/顆95%間隙保持（被動(dòng)矯治器）KQ1510間隙保持 - 固定 - 單側(cè) 不確定95%KQ1515間隙保持 - 固定 - 雙側(cè)不確定95%KQ1520間隙保持 - 活動(dòng) - 單側(cè) 不確定95%KQ1525間隙保持 - 活動(dòng) - 雙側(cè)無(wú)95%KQ1550重新粘結(jié)間隙保持器無(wú)95%KQ1555去除固定間隙保持器無(wú)95%充填及牙體修復(fù)銀汞充填（包括拋光）保險(xiǎn)期間內(nèi)，第一顆牙齒收費(fèi)為原價(jià)的50%，其它的為原價(jià)的95%KQ2140銀汞 - 一面，乳牙或恒牙無(wú)KQ2150銀汞 - 兩面，乳牙或恒牙無(wú)KQ2160銀汞 - 三面，乳牙或恒牙無(wú)KQ2161銀汞 - 四面及以上，乳牙或恒牙無(wú)樹(shù)脂 - 基于樹(shù)脂的修復(fù)體 - 直接KQ2330樹(shù)脂 - 一面，前牙280元KQ2331樹(shù)脂 - 兩面，前牙 340元KQ2332樹(shù)脂 - 三面，前牙 450元KQ2335樹(shù)脂 - 四面及以上或涉及切端(前牙）950元KQ2390樹(shù)脂冠，前牙340元KQ2391樹(shù)脂 - 一面，后牙220元KQ2392樹(shù)脂 - 兩面，后牙 270元KQ2393樹(shù)脂 - 三面，后牙 360元KQ2394樹(shù)脂 - 四面及以上，后牙 無(wú)嵌體/高嵌體 修復(fù)體 KQ2510嵌體 - 金屬 - 一面1360元/個(gè)95%KQ2520嵌體 - 金屬 - 兩面 1360元/個(gè)95%KQ2530嵌體 - 金屬 - 三面及以上 1360元/個(gè)95%KQ2543高嵌體 - 金屬-三面1360元/個(gè)95%KQ2544高嵌體 - 金屬-四面及以上1360元/個(gè)95%KQ2610嵌體 - 全瓷 - 一面2500元/個(gè)95%KQ2620嵌體 - 全瓷 - 兩面2500元/個(gè)95%KQ2630嵌體 - 全瓷 - 三面及以上2500元/個(gè)95%冠 - 單個(gè)修復(fù)體KQ2740冠 - 全瓷2800元/顆95%KQ2750冠 - 高貴金屬烤瓷3100元/顆95%KQ2751冠 - 常用金屬烤瓷1250元/顆95%KQ2752冠 - 貴金屬烤瓷3280元/顆95%KQ2780冠 - 3/4冠 高貴金屬鑄造無(wú)95%KQ2781冠 - 3/4冠 常用金屬鑄造無(wú)95%KQ2782冠 - 3/4冠 貴金屬鑄造 無(wú)95%KQ2790冠 - 全冠 高貴金屬鑄造無(wú)95%KQ2791冠 - 全冠 常用金屬鑄造750元/顆95%KQ2792冠 - 全冠 貴金屬鑄造2680元/顆95%KQ2794冠 - 鈦 1850元/顆(全冠)95%KQ2799冠 - 臨時(shí)冠 80元/顆95%其它修復(fù)服務(wù)KQ2910重新粘接嵌體，高嵌體，或部分修復(fù)體 100元/顆95%KQ2915重新粘接鑄造或預(yù)制樁，核100元/顆95%KQ2920重新粘接冠 100元/顆95%KQ2930預(yù)制不銹鋼冠 - 乳牙 無(wú)95%KQ2931預(yù)制不銹鋼冠 - 恒牙無(wú)95%KQ2940安撫充填 70元/顆95%KQ2950作核，包括牙本質(zhì)釘 無(wú)95%KQ2951固位釘 - 每牙，除修復(fù)體外無(wú)95%KQ2952除冠以外的樁和核，間接制作680元/顆95%KQ2954除冠外的預(yù)制樁和核680元/顆95%KQ2955移除樁（與根管治療不相關(guān)）200元/顆95%KQ2960唇側(cè)貼面（樹(shù)脂貼面）- 椅旁1500元/顆95%KQ2961唇側(cè)貼面（樹(shù)脂貼面）- 技工室 1600元/顆95%KQ2962唇側(cè)貼面（瓷貼面）- 技工室 2800元/顆95%KQ2970臨時(shí)冠（折裂牙）不確定95%KQ2980冠修理，出報(bào)告 無(wú)95%根管蓋髓KQ3110蓋髓 - 直接（不包括最后修復(fù)體）70元/顆95%KQ3120蓋髓 - 間接（不包括最后修復(fù)體）70元/顆95%牙髓切斷術(shù)KQ3220牙髓切斷術(shù)治療（不包括最后修復(fù)體）- 去除冠髓到牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界并放置藥物 無(wú)95%KQ3221牙髓清創(chuàng)，乳牙和恒牙 220元/顆95%乳牙根管治療KQ3230牙髓治療（可吸收充填）- 前牙，乳牙（不包括最終修復(fù)體）230元/顆95%KQ3240牙髓治療（可吸收充填）- 后牙，乳牙（不包括最后充填）460元/顆95%根管治療（包括治療方案，臨床程序和隨診）KQ3310前牙（不包括最后充填）780元/顆95%KQ3320雙尖牙（不包括最后充填）1060元/顆95%KQ3330磨牙（不包括最后充填）1360元/顆95%KQ3332不完全根管治療； 不可操作，不可恢復(fù)或折斷牙無(wú)95%根管治療（包括治療方案，臨床程序和隨診）KQ3346以前做過(guò)根管治療牙的再次根管治療 - 前牙1020元/顆95%KQ3347以前做過(guò)根管治療牙的再次根管治療 - 雙尖牙1300元/顆95%KQ3348以前做過(guò)根管治療牙的再次根管治療 - 后牙1600元/顆95%根尖誘導(dǎo)成形術(shù)/再礦化過(guò)程 KQ3351根尖誘導(dǎo)形成術(shù)/再鈣化 - 初診（根尖閉合/鈣化修補(bǔ)穿孔，根吸收,其它.）1000元/顆95%KQ3352根尖誘導(dǎo)形成術(shù)/再鈣化 - 中間換藥（根尖閉合/鈣化修補(bǔ)穿孔，根吸收,其它.）1000元/顆95%KQ3353根尖誘導(dǎo)形成術(shù)/再鈣化 - 最終治療（根尖閉合/鈣化修補(bǔ)穿孔，根吸收,其它.）1000元/顆95%根尖切除術(shù)/根周 服務(wù)KQ3410根尖/根周 手術(shù) - 前牙 1200元/顆95%KQ3421根尖/根周 手術(shù) - 雙尖牙（第一個(gè)牙根）1200元/顆95%KQ3425根尖/根周 手術(shù) - 磨牙（第一個(gè)牙根）1200元/顆95%KQ3426根尖/根周 手術(shù)（額外的牙根）1200元/顆95%KQ3430倒充填 - 每個(gè)根 3600元/顆95%KQ3450截根術(shù) - 每個(gè)根 1200元/顆95%其它根管治療KQ3920牙半切除術(shù)（包括牙根去除)，不包括根充治療 900元/顆95%牙周手術(shù)服務(wù)（包括通常術(shù)后維護(hù))KQ4210牙齦切除或牙齦成型術(shù) - 每個(gè)象限的四個(gè)及以上相鄰牙齒或相鄰牙間隙 800元/顆95%KQ4211牙齦切除或牙齦成型術(shù) - 每個(gè)象限的一個(gè)到三個(gè)相鄰牙齒或相鄰牙間隙 800元/顆95%KQ4240牙齦翻瓣術(shù)，包括根面平整 - 每個(gè)象限的四個(gè)及以上相鄰牙齒或相鄰牙間隙 800元/顆95%KQ4241牙齦翻瓣術(shù)，包括根面平整 - 每個(gè)象限的一個(gè)到三個(gè)相鄰牙齒或相鄰牙間隙 800元/顆95%KQ4249臨床冠延長(zhǎng) - 硬組織 800元/顆95%KQ4260骨手術(shù)（包括翻瓣進(jìn)入和關(guān)閉）- 每個(gè)象限的四個(gè)及以上相鄰牙齒或相鄰牙間隙 800元/顆95%KQ4261骨手術(shù)（包括翻瓣進(jìn)入和關(guān)閉）- 每個(gè)象限的一個(gè)到三個(gè)相鄰牙齒或相鄰牙間隙 800元/顆95%KQ4270帶蒂軟組織翻瓣術(shù)800元/顆95%KQ4271游離軟組織移植術(shù)（包括供（皮）區(qū)手術(shù)）800元/顆95%KQ4273上皮結(jié)締組織翻瓣術(shù)，每牙800元/顆95%KQ4274近遠(yuǎn)中楔形術(shù)（未與同一解剖區(qū)域的手術(shù)同時(shí)進(jìn)行時(shí)）800元/顆95%非手術(shù)牙周服務(wù)KQ4320臨時(shí)夾板 - 冠內(nèi) 450元/顆95%KQ4321臨時(shí)夾板- 冠外 450元/顆95%KQ4341牙周刮治和根面平整 - 每個(gè)象限四個(gè)及以上牙位 80-150元/顆95%KQ4342牙周刮治和根面平整 - 每個(gè)象限一到三個(gè)牙位 80-150元/顆95%KQ4355全口清創(chuàng)術(shù)，以進(jìn)行綜合評(píng)估和診斷 無(wú)95%KQ4381局部應(yīng)用可控的抗微生物藥劑，出報(bào)告 無(wú)95%其它牙周服務(wù)KQ4910牙周維護(hù)150元95%KQ4999其它牙周治療步驟，出報(bào)告 無(wú)95%牙列修復(fù)（活動(dòng))全口義齒（包括后期常規(guī)隨診）KQ5110全口義齒 - 上頜1160元/口95%KQ5120全口義齒 - 下頜1160元/口95%KQ5130即刻義齒 - 上頜無(wú)95%KQ5140即刻義齒 - 下頜無(wú)95%局部義齒（包括后期常規(guī)隨診）KQ5211上頜局部義齒 - 樹(shù)脂基（包括所有鉤卡，合支托和假牙）1150元95%KQ5212下頜局部義齒 - 樹(shù)脂基（包括所有鉤卡，合支托和假牙）1150元95%KQ5213上頜局部義齒 - 鑄造支架和樹(shù)脂基托(包括所有鉤卡，合支托和假牙）2200元95%KQ5214下頜局部義齒 - 鑄造支架和樹(shù)脂基托(包括所有鉤卡，合支托和假牙）2200元95%調(diào)整義齒KQ5410調(diào)整總義齒 - 上頜無(wú)95%KQ5411調(diào)整總義齒 - 下頜無(wú)95%KQ5421調(diào)整局部義齒 - 上頜無(wú)95%KQ5422調(diào)整局部義齒 - 下頜無(wú)95%修理全口義齒KQ5510修理破碎總義齒基托120元95%KQ5520替換缺失或破損假牙 - 總義齒（每個(gè)牙）48元/顆95%修理局部義齒KQ5610修理樹(shù)脂義齒基托120元95%KQ5620修理鑄造支架120元95%KQ5630修理或替換卡環(huán)120元95%KQ5640替換破損假牙 - 每牙120元95%KQ5650局部義齒上添加額外牙120元95%KQ5660局部義齒上增加額外卡環(huán)120元95%義齒基托重做KQ5710上頜總義齒基托重做 無(wú)95%KQ5711下頜總義齒基托重做 無(wú)95%KQ5720上頜局部義齒基托重做 無(wú)95%KQ5721下頜局部義齒基托重做 無(wú)95%義齒重襯過(guò)程KQ5730重襯 上頜總義齒（椅旁）320元95%KQ5731重襯 下頜總義齒（椅旁）320元95%KQ5740重襯 上頜局部義齒（椅旁）320元95%KQ5741重襯 下頜局部義齒（椅旁）320元95%KQ5750重襯 上頜總義齒（技工室）320元95%KQ5751重襯 下頜總義齒（技工室）320元95%KQ5760重襯 上頜局部義齒（技工室）320元95%KQ5761重襯 下頜局部義齒（技工室）320元95%臨時(shí)修復(fù)KQ5820臨時(shí)局部義齒（上頜）不確定95%KQ5821臨時(shí)局部義齒（下頜）不確定95%其它活動(dòng)修復(fù)KQ5850組織處理，上頜無(wú)95%KQ5851組織處理，下頜無(wú)95%牙列修復(fù)，固定固定局部義齒KQ6210橋體 - 鑄造高貴金屬不確定95%KQ6211橋體 - 鑄造一般金屬基460元/顆95%KQ6212橋體 - 鑄造貴金屬2680元/顆95%KQ6214橋體 - 鈦3000元/顆（瓷冠）95%KQ6240橋體 - 高貴金屬烤瓷3100元/顆95%KQ6241橋體 - 一般金屬基烤瓷690元/顆95%KQ6242橋體 - 貴金屬烤瓷3280元/顆95%固定局部義齒支抗嵌體/高嵌體KQ6545固位體 - 鑄造樹(shù)脂粘結(jié)固定修復(fù)體不確定95%固定局部義齒支抗-冠KQ6721冠 - 一般金屬基樹(shù)脂無(wú)95%KQ6750冠 - 高貴金屬烤瓷 3100元/顆95%KQ6751冠 - 一般金屬基烤瓷690元/顆95%KQ6752冠 - 貴金屬烤瓷3280元/顆95%KQ6780冠 - 3/4 鑄造高貴金屬不確定95%KQ6781冠 - 3/4 鑄造一般金屬基不確定95%KQ6782冠 - 3/4 鑄造貴金屬不確定95%KQ6790冠 - 全 鑄造高貴金屬不確定95%KQ6791冠 - 全 鑄造一般金屬基460元/顆95%KQ6792冠 - 全 鑄造貴金屬2680元/顆95%KQ6794冠 - 鈦 1850元/顆（全冠）95%其它固定局部義齒服務(wù)KQ6930重粘固定局部義齒 100元/顆95%KQ6970除固定局部義齒固位體以外的樁和核，間接制作不確定95%KQ6972除固定局部義齒固位體以外的預(yù)制樁和核不確定95%KQ6973核固位體，包括牙本質(zhì)釘無(wú)95%KQ6980固定局部義齒修理，出報(bào)告無(wú)95%口腔頜面外科手術(shù)拔牙（包括局麻，縫合，如果需要，和治療后隨診）KQ7111拔牙，殘冠 - 乳牙 35-60元95%KQ7140拔牙，萌出牙或暴露牙根(使用挺子，拔牙鉗）130-520元/顆95%手術(shù)拔牙（包括局麻，縫合，如果需要,和隨后常規(guī)隨診）KQ7210外科手術(shù)拔除已萌出牙，需要翻開(kāi)全厚組織瓣，去除骨組織或部分牙齒不確定95%KQ7220去除阻生牙 - 軟組織阻生 580元/顆95%KQ7230去除阻生牙 - 部分骨阻生580-850元/顆95%KQ7240去除阻生牙 - 完全骨阻生580-850元/顆95%KQ7241去除阻生牙 - 完全骨阻生，伴同罕見(jiàn)并發(fā)癥580-850元/顆95%KQ7250外科手術(shù)去除殘根（涉及切割步驟）不確定95%其它手術(shù)過(guò)程KQ7270牙再植，固定外傷移位或脫位牙 不確定95%KQ7280手術(shù)開(kāi)窗，未萌牙 無(wú)95%KQ7285口腔組織活檢 - 硬組織（骨，牙齒）無(wú)95%KQ7286口腔組織活檢 - 軟組織無(wú)95%KQ7287鱗狀上皮細(xì)胞學(xué)組織樣本提取無(wú)95%KQ7288拭子活檢 - 上皮樣本提取無(wú)95%牙槽骨修整-義齒牙槽嵴手術(shù)修整KQ7310牙槽骨修整加拔牙 - 每象限四個(gè)及以上牙齒及牙位不確定95%KQ7311牙槽骨修整加拔牙 - 每象限一到三個(gè)牙齒及牙位不確定95%KQ7320牙槽骨修整無(wú)拔牙 - 每象限四個(gè)及以上牙齒及牙位2000元95%KQ7321牙槽骨修整無(wú)拔牙 - 每象限一到三個(gè)牙齒及牙位1000元95%手術(shù)切開(kāi)KQ7510膿腫切開(kāi)引流 - 口內(nèi)軟組織280元95%其它修復(fù)服務(wù)KQ7960系帶切斷 - 切開(kāi)步驟無(wú)95%KQ7963系帶成型 無(wú)95%KQ7971冠周牙齦切除無(wú)95%正畸有限的正畸治療KQ8010乳牙列有限正畸治療不確定95%KQ8020混合牙列有限正畸治療不確定95%KQ8030青少年牙列有限正畸治療不確定95%KQ8040成人牙列有限正畸治療不確定95%干預(yù)性正畸治療KQ8050乳牙列阻斷性正畸治療不確定95%KQ8060混合牙列阻斷性正畸治療不確定95%綜合正畸治療KQ