愛雅士口腔診所費用明細.doc

愛雅士口腔診所收費標準編號項目價格收費標準診斷臨床口腔評估KQ0120定期口腔檢查評估復診病人30元免費KQ0140有限口腔檢查評估 - 根據(jù)病人主訴30元免費KQ01453歲以下患者乳牙咨詢和口腔檢查30元免費KQ0150綜合口腔檢查 - 新病人或復診病人 30元免費KQ0160詳細廣泛的口腔檢查 - 根據(jù)病人主訴，出報告30元免費KQ0170重新檢查評估 - 有限的，根據(jù)病人主訴（復診病人；非治療后復診）30元免費KQ0180綜合牙周檢查 - 新病人或復診病人180元免費X線影像檢查/診斷（包括解釋）KQ0210口內(nèi) - 全系列（包括咬合翼片）25-50元/張保險期間內(nèi)，可在口內(nèi)根尖片、口內(nèi)咬合片、口外片或咬合翼片中選擇一張免費拍攝；額外的則為原價的95%KQ0220口內(nèi) - 第一張根尖片 25元/張KQ0230口內(nèi) - 額外的根尖片 25元/張KQ0240口內(nèi) - 咬合片50元/張KQ0250口外 - 第一張片 25元/張KQ0260口外 - 額外片子25元/張KQ0270咬合翼片 - 單張片50元/張KQ0272咬合翼片 - 兩張片50元/張KQ0273咬合翼片 - 三張片 50元/張KQ0274咬合翼片 - 四張片 50元/張KQ0277垂直咬合翼片- 7到8張片50元/張KQ0330曲面斷層片120元/張85%KQ0350頜面攝影照片不確定85%測試和檢查KQ0415細菌檢查，培養(yǎng)，敏感性不確定免費KQ0425齲易感性測試 不確定免費KQ0431附加診斷前測試幫助診斷粘膜異常，包括癌前和惡性病損，不包括活檢和細胞學檢查步驟無免費KQ0460牙髓活力測不確定免費KQ0470診斷模型80元/單頜免費預防牙科預防KQ1110全口潔治（超聲波潔牙、拋光和噴砂） 150-450元潔牙卡約定的有效次數(shù)內(nèi)免費KQ1120口腔維護 - 兒童無免費典型的氟治療（診所操作）KQ1203典型氟化物應用（不包括預防）- 兒童140元/單頜免費KQ1204典型氟化物應用（不包括預防）- 成人 140元/單頜免費KQ1206典型涂氟；治療中高風險易患齲病人140元/單頜免費其它預防服務KQ1310控制牙科疾病的營養(yǎng)咨詢無免費KQ1320預防和控制牙齒疾病相關吸煙咨詢無免費KQ1330口腔衛(wèi)生宣教指導無免費KQ1351窩溝封閉 - 每顆牙80元/顆95%間隙保持（被動矯治器）KQ1510間隙保持 - 固定 - 單側 不確定95%KQ1515間隙保持 - 固定 - 雙側不確定95%KQ1520間隙保持 - 活動 - 單側 不確定95%KQ1525間隙保持 - 活動 - 雙側無95%KQ1550重新粘結間隙保持器無95%KQ1555去除固定間隙保持器無95%充填及牙體修復銀汞充填（包括拋光）保險期間內(nèi)，第一顆牙齒收費為原價的50%，其它的為原價的95%KQ2140銀汞 - 一面，乳牙或恒牙無KQ2150銀汞 - 兩面，乳牙或恒牙無KQ2160銀汞 - 三面，乳牙或恒牙無KQ2161銀汞 - 四面及以上，乳牙或恒牙無樹脂 - 基于樹脂的修復體 - 直接KQ2330樹脂 - 一面，前牙280元KQ2331樹脂 - 兩面，前牙 340元KQ2332樹脂 - 三面，前牙 450元KQ2335樹脂 - 四面及以上或涉及切端(前牙）950元KQ2390樹脂冠，前牙340元KQ2391樹脂 - 一面，后牙220元KQ2392樹脂 - 兩面，后牙 270元KQ2393樹脂 - 三面，后牙 360元KQ2394樹脂 - 四面及以上，后牙 無嵌體/高嵌體 修復體 KQ2510嵌體 - 金屬 - 一面1360元/個95%KQ2520嵌體 - 金屬 - 兩面 1360元/個95%KQ2530嵌體 - 金屬 - 三面及以上 1360元/個95%KQ2543高嵌體 - 金屬-三面1360元/個95%KQ2544高嵌體 - 金屬-四面及以上1360元/個95%KQ2610嵌體 - 全瓷 - 一面2500元/個95%KQ2620嵌體 - 全瓷 - 兩面2500元/個95%KQ2630嵌體 - 全瓷 - 三面及以上2500元/個95%冠 - 單個修復體KQ2740冠 - 全瓷2800元/顆95%KQ2750冠 - 高貴金屬烤瓷3100元/顆95%KQ2751冠 - 常用金屬烤瓷1250元/顆95%KQ2752冠 - 貴金屬烤瓷3280元/顆95%KQ2780冠 - 3/4冠 高貴金屬鑄造無95%KQ2781冠 - 3/4冠 常用金屬鑄造無95%KQ2782冠 - 3/4冠 貴金屬鑄造 無95%KQ2790冠 - 全冠 高貴金屬鑄造無95%KQ2791冠 - 全冠 常用金屬鑄造750元/顆95%KQ2792冠 - 全冠 貴金屬鑄造2680元/顆95%KQ2794冠 - 鈦 1850元/顆(全冠)95%KQ2799冠 - 臨時冠 80元/顆95%其它修復服務KQ2910重新粘接嵌體，高嵌體，或部分修復體 100元/顆95%KQ2915重新粘接鑄造或預制樁，核100元/顆95%KQ2920重新粘接冠 100元/顆95%KQ2930預制不銹鋼冠 - 乳牙 無95%KQ2931預制不銹鋼冠 - 恒牙無95%KQ2940安撫充填 70元/顆95%KQ2950作核，包括牙本質(zhì)釘 無95%KQ2951固位釘 - 每牙，除修復體外無95%KQ2952除冠以外的樁和核，間接制作680元/顆95%KQ2954除冠外的預制樁和核680元/顆95%KQ2955移除樁（與根管治療不相關）200元/顆95%KQ2960唇側貼面（樹脂貼面）- 椅旁1500元/顆95%KQ2961唇側貼面（樹脂貼面）- 技工室 1600元/顆95%KQ2962唇側貼面（瓷貼面）- 技工室 2800元/顆95%KQ2970臨時冠（折裂牙）不確定95%KQ2980冠修理，出報告 無95%根管蓋髓KQ3110蓋髓 - 直接（不包括最后修復體）70元/顆95%KQ3120蓋髓 - 間接（不包括最后修復體）70元/顆95%牙髓切斷術KQ3220牙髓切斷術治療（不包括最后修復體）- 去除冠髓到牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界并放置藥物 無95%KQ3221牙髓清創(chuàng)，乳牙和恒牙 220元/顆95%乳牙根管治療KQ3230牙髓治療（可吸收充填）- 前牙，乳牙（不包括最終修復體）230元/顆95%KQ3240牙髓治療（可吸收充填）- 后牙，乳牙（不包括最后充填）460元/顆95%根管治療（包括治療方案，臨床程序和隨診）KQ3310前牙（不包括最后充填）780元/顆95%KQ3320雙尖牙（不包括最后充填）1060元/顆95%KQ3330磨牙（不包括最后充填）1360元/顆95%KQ3332不完全根管治療； 不可操作，不可恢復或折斷牙無95%根管治療（包括治療方案，臨床程序和隨診）KQ3346以前做過根管治療牙的再次根管治療 - 前牙1020元/顆95%KQ3347以前做過根管治療牙的再次根管治療 - 雙尖牙1300元/顆95%KQ3348以前做過根管治療牙的再次根管治療 - 后牙1600元/顆95%根尖誘導成形術/再礦化過程 KQ3351根尖誘導形成術/再鈣化 - 初診（根尖閉合/鈣化修補穿孔，根吸收,其它.）1000元/顆95%KQ3352根尖誘導形成術/再鈣化 - 中間換藥（根尖閉合/鈣化修補穿孔，根吸收,其它.）1000元/顆95%KQ3353根尖誘導形成術/再鈣化 - 最終治療（根尖閉合/鈣化修補穿孔，根吸收,其它.）1000元/顆95%根尖切除術/根周 服務KQ3410根尖/根周 手術 - 前牙 1200元/顆95%KQ3421根尖/根周 手術 - 雙尖牙（第一個牙根）1200元/顆95%KQ3425根尖/根周 手術 - 磨牙（第一個牙根）1200元/顆95%KQ3426根尖/根周 手術（額外的牙根）1200元/顆95%KQ3430倒充填 - 每個根 3600元/顆95%KQ3450截根術 - 每個根 1200元/顆95%其它根管治療KQ3920牙半切除術（包括牙根去除)，不包括根充治療 900元/顆95%牙周手術服務（包括通常術后維護)KQ4210牙齦切除或牙齦成型術 - 每個象限的四個及以上相鄰牙齒或相鄰牙間隙 800元/顆95%KQ4211牙齦切除或牙齦成型術 - 每個象限的一個到三個相鄰牙齒或相鄰牙間隙 800元/顆95%KQ4240牙齦翻瓣術，包括根面平整 - 每個象限的四個及以上相鄰牙齒或相鄰牙間隙 800元/顆95%KQ4241牙齦翻瓣術，包括根面平整 - 每個象限的一個到三個相鄰牙齒或相鄰牙間隙 800元/顆95%KQ4249臨床冠延長 - 硬組織 800元/顆95%KQ4260骨手術（包括翻瓣進入和關閉）- 每個象限的四個及以上相鄰牙齒或相鄰牙間隙 800元/顆95%KQ4261骨手術（包括翻瓣進入和關閉）- 每個象限的一個到三個相鄰牙齒或相鄰牙間隙 800元/顆95%KQ4270帶蒂軟組織翻瓣術800元/顆95%KQ4271游離軟組織移植術（包括供（皮）區(qū)手術）800元/顆95%KQ4273上皮結締組織翻瓣術，每牙800元/顆95%KQ4274近遠中楔形術（未與同一解剖區(qū)域的手術同時進行時）800元/顆95%非手術牙周服務KQ4320臨時夾板 - 冠內(nèi) 450元/顆95%KQ4321臨時夾板- 冠外 450元/顆95%KQ4341牙周刮治和根面平整 - 每個象限四個及以上牙位 80-150元/顆95%KQ4342牙周刮治和根面平整 - 每個象限一到三個牙位 80-150元/顆95%KQ4355全口清創(chuàng)術，以進行綜合評估和診斷 無95%KQ4381局部應用可控的抗微生物藥劑，出報告 無95%其它牙周服務KQ4910牙周維護150元95%KQ4999其它牙周治療步驟，出報告 無95%牙列修復（活動)全口義齒（包括后期常規(guī)隨診）KQ5110全口義齒 - 上頜1160元/口95%KQ5120全口義齒 - 下頜1160元/口95%KQ5130即刻義齒 - 上頜無95%KQ5140即刻義齒 - 下頜無95%局部義齒（包括后期常規(guī)隨診）KQ5211上頜局部義齒 - 樹脂基（包括所有鉤卡，合支托和假牙）1150元95%KQ5212下頜局部義齒 - 樹脂基（包括所有鉤卡，合支托和假牙）1150元95%KQ5213上頜局部義齒 - 鑄造支架和樹脂基托(包括所有鉤卡，合支托和假牙）2200元95%KQ5214下頜局部義齒 - 鑄造支架和樹脂基托(包括所有鉤卡，合支托和假牙）2200元95%調(diào)整義齒KQ5410調(diào)整總義齒 - 上頜無95%KQ5411調(diào)整總義齒 - 下頜無95%KQ5421調(diào)整局部義齒 - 上頜無95%KQ5422調(diào)整局部義齒 - 下頜無95%修理全口義齒KQ5510修理破碎總義齒基托120元95%KQ5520替換缺失或破損假牙 - 總義齒（每個牙）48元/顆95%修理局部義齒KQ5610修理樹脂義齒基托120元95%KQ5620修理鑄造支架120元95%KQ5630修理或替換卡環(huán)120元95%KQ5640替換破損假牙 - 每牙120元95%KQ5650局部義齒上添加額外牙120元95%KQ5660局部義齒上增加額外卡環(huán)120元95%義齒基托重做KQ5710上頜總義齒基托重做 無95%KQ5711下頜總義齒基托重做 無95%KQ5720上頜局部義齒基托重做 無95%KQ5721下頜局部義齒基托重做 無95%義齒重襯過程KQ5730重襯 上頜總義齒（椅旁）320元95%KQ5731重襯 下頜總義齒（椅旁）320元95%KQ5740重襯 上頜局部義齒（椅旁）320元95%KQ5741重襯 下頜局部義齒（椅旁）320元95%KQ5750重襯 上頜總義齒（技工室）320元95%KQ5751重襯 下頜總義齒（技工室）320元95%KQ5760重襯 上頜局部義齒（技工室）320元95%KQ5761重襯 下頜局部義齒（技工室）320元95%臨時修復KQ5820臨時局部義齒（上頜）不確定95%KQ5821臨時局部義齒（下頜）不確定95%其它活動修復KQ5850組織處理，上頜無95%KQ5851組織處理，下頜無95%牙列修復，固定固定局部義齒KQ6210橋體 - 鑄造高貴金屬不確定95%KQ6211橋體 - 鑄造一般金屬基460元/顆95%KQ6212橋體 - 鑄造貴金屬2680元/顆95%KQ6214橋體 - 鈦3000元/顆（瓷冠）95%KQ6240橋體 - 高貴金屬烤瓷3100元/顆95%KQ6241橋體 - 一般金屬基烤瓷690元/顆95%KQ6242橋體 - 貴金屬烤瓷3280元/顆95%固定局部義齒支抗嵌體/高嵌體KQ6545固位體 - 鑄造樹脂粘結固定修復體不確定95%固定局部義齒支抗-冠KQ6721冠 - 一般金屬基樹脂無95%KQ6750冠 - 高貴金屬烤瓷 3100元/顆95%KQ6751冠 - 一般金屬基烤瓷690元/顆95%KQ6752冠 - 貴金屬烤瓷3280元/顆95%KQ6780冠 - 3/4 鑄造高貴金屬不確定95%KQ6781冠 - 3/4 鑄造一般金屬基不確定95%KQ6782冠 - 3/4 鑄造貴金屬不確定95%KQ6790冠 - 全 鑄造高貴金屬不確定95%KQ6791冠 - 全 鑄造一般金屬基460元/顆95%KQ6792冠 - 全 鑄造貴金屬2680元/顆95%KQ6794冠 - 鈦 1850元/顆（全冠）95%其它固定局部義齒服務KQ6930重粘固定局部義齒 100元/顆95%KQ6970除固定局部義齒固位體以外的樁和核，間接制作不確定95%KQ6972除固定局部義齒固位體以外的預制樁和核不確定95%KQ6973核固位體，包括牙本質(zhì)釘無95%KQ6980固定局部義齒修理，出報告無95%口腔頜面外科手術拔牙（包括局麻，縫合，如果需要，和治療后隨診）KQ7111拔牙，殘冠 - 乳牙 35-60元95%KQ7140拔牙，萌出牙或暴露牙根(使用挺子，拔牙鉗）130-520元/顆95%手術拔牙（包括局麻，縫合，如果需要,和隨后常規(guī)隨診）KQ7210外科手術拔除已萌出牙，需要翻開全厚組織瓣，去除骨組織或部分牙齒不確定95%KQ7220去除阻生牙 - 軟組織阻生 580元/顆95%KQ7230去除阻生牙 - 部分骨阻生580-850元/顆95%KQ7240去除阻生牙 - 完全骨阻生580-850元/顆95%KQ7241去除阻生牙 - 完全骨阻生，伴同罕見并發(fā)癥580-850元/顆95%KQ7250外科手術去除殘根（涉及切割步驟）不確定95%其它手術過程KQ7270牙再植，固定外傷移位或脫位牙 不確定95%KQ7280手術開窗，未萌牙 無95%KQ7285口腔組織活檢 - 硬組織（骨，牙齒）無95%KQ7286口腔組織活檢 - 軟組織無95%KQ7287鱗狀上皮細胞學組織樣本提取無95%KQ7288拭子活檢 - 上皮樣本提取無95%牙槽骨修整-義齒牙槽嵴手術修整KQ7310牙槽骨修整加拔牙 - 每象限四個及以上牙齒及牙位不確定95%KQ7311牙槽骨修整加拔牙 - 每象限一到三個牙齒及牙位不確定95%KQ7320牙槽骨修整無拔牙 - 每象限四個及以上牙齒及牙位2000元95%KQ7321牙槽骨修整無拔牙 - 每象限一到三個牙齒及牙位1000元95%手術切開KQ7510膿腫切開引流 - 口內(nèi)軟組織280元95%其它修復服務KQ7960系帶切斷 - 切開步驟無95%KQ7963系帶成型 無95%KQ7971冠周牙齦切除無95%正畸有限的正畸治療KQ8010乳牙列有限正畸治療不確定95%KQ8020混合牙列有限正畸治療不確定95%KQ8030青少年牙列有限正畸治療不確定95%KQ8040成人牙列有限正畸治療不確定95%干預性正畸治療KQ8050乳牙列阻斷性正畸治療不確定95%KQ8060混合牙列阻斷性正畸治療不確定95%綜合正畸治療KQ