中毒總論有機(jī)磷課件

有機(jī)磷中毒 定義中毒是指化學(xué)物進(jìn)入人體后 在效應(yīng)部位積累到一定量產(chǎn)生損害的全身性疾病 毒物的分類毒物按來源和用途分為 工業(yè)中毒 藥物 農(nóng)藥 有機(jī)動(dòng)植物 中毒分類 按中毒發(fā)生發(fā)生急緩 中毒可分為 急性中毒 在短時(shí)間內(nèi)由大量毒物進(jìn)入體內(nèi)引起 慢性中毒 小劑量毒物多次或持續(xù)緩慢進(jìn)入體內(nèi)蓄積引起 亞急性中毒 介于急性中毒與慢性中毒之間 中毒病因 職業(yè)性中毒 在農(nóng)藥 化肥 藥物 各種化學(xué)制劑或工業(yè)用原料生產(chǎn)過程中由于防護(hù)不當(dāng)?shù)瓤砂l(fā)生中毒 生活中毒 包括意外中毒 故意中毒或自殺 非故意中毒 謀害等 突發(fā)公共衛(wèi)生事件 恐怖分子施放毒劑 有意投毒造成群死群傷 毒物代謝 毒物的吸收途徑 常見的吸收途徑如下皮膚黏膜吸收 脂 水均溶的毒物易經(jīng)皮膚吸收 呼吸道吸收 氣溶膠狀態(tài)毒物可經(jīng)肺吸收 消化道吸收 經(jīng)口或直腸吸收中毒 肌肉或靜脈注射 自殺 謀害或藥物濫用 毒物排泄 排泄是毒物從機(jī)體消除的主要方式 呼吸道 氣體可經(jīng)呼吸道排出 腎臟 大部分毒物可經(jīng)腎臟排出 腎臟 消化道 呼吸道 皮膚 汗腺 淚腺 乳汁均可排泄 前三者為主要途徑 中毒性疾病的臨床特點(diǎn) 1 病因明確 可通過對(duì)環(huán)境或生物標(biāo)本的檢測(cè)進(jìn)行明確診斷 2 毒物有其特異的靶組織 靶器官 CCl4 肝 有機(jī)磷 乙酰膽堿酯酶 鎮(zhèn)靜催眠藥 中樞抑制 CO 血紅蛋白 3 有明確的量效關(guān)系 接觸劑量與臨床表現(xiàn)相關(guān)性顯著 4 流行病學(xué)特點(diǎn) 相同時(shí)間相同環(huán)境可有多人發(fā)病 中毒性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù) 各種體液標(biāo)本 嘔吐物 胃液 血液 尿液 及時(shí)采集標(biāo)本送檢 提供確切依據(jù)和毒物濃度 中毒性疾病的診斷原則 詳細(xì)了解以下內(nèi)容 病史及健康狀況 職業(yè)史 環(huán)境狀況 有無服毒誘因 現(xiàn)場(chǎng)有無嘔吐物 空藥瓶等線索 有無其他人同時(shí)發(fā)病 臨床表現(xiàn) 許多毒物可導(dǎo)致特異性臨床表現(xiàn) 嗎啡中毒 瞳孔縮小 呼吸抑制 亞硝酸鹽中毒 紫紺 有機(jī)磷中毒 大蒜味 分泌物多 大汗 抽搐 CO中毒 櫻桃紅色面容 肌張力上升 中毒性疾病的治療原則 1 緊急復(fù)蘇 2 立即終止毒物接觸 3 應(yīng)用解毒藥 4 清除胃腸道未吸收的毒物 5 促進(jìn)已吸收毒物排出 6 對(duì)癥支持治療 7 預(yù)防并發(fā)癥 具體如下 1 緊急復(fù)蘇 呼吸支持 循環(huán)支持 昏迷和驚厥的治療 呼吸支持 急性中毒患者常因氣道阻塞致死 昏迷病人 氣道通暢 無咳嗽反射 氣管內(nèi)插管 通氣不良和低氧血癥 輔助通氣和氧療 循環(huán)支持 中毒病人易出現(xiàn)低血壓和循環(huán)衰竭 血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制 心臟直接抑制作用 容量血管擴(kuò)張 毛細(xì)血管通透性增加 治療 對(duì)癥處理 昏迷的治療 查找原因 對(duì)癥治療 應(yīng)立即進(jìn)行床旁血糖測(cè)定 麻醉藥中毒昏迷者 納洛酮0 01mg Kg 靜脈注射 驚厥的治療 鎮(zhèn)靜 地西泮 苯妥英鈉 苯巴比妥 亞冬眠 2 立即終止毒物接觸 脫離環(huán)境 CO或其他毒氣吸入中毒病人 應(yīng)迅速轉(zhuǎn)移到空氣新鮮的地方 清除口腔的毒物 皮膚污染用清水 鹽水或稀釋肥皂水反復(fù)沖洗污染的皮膚 眼部污染用生理鹽水或清水500ml沖洗角膜 常用解毒藥如表列出 清除胃腸道內(nèi)未吸收的毒物 催吐 物理刺激 刺激咽喉部 適應(yīng)證 神清合作者應(yīng)采用催吐 禁忌證 昏迷患者 驚厥患者 無嘔吐反射患者 處于休克狀態(tài)患者 攝入腐蝕性毒物患者 洗胃 適用于口服致命性毒物后1小時(shí) 2小時(shí)內(nèi)者 吸收緩慢的毒物 胃蠕動(dòng)功能減弱或消失時(shí) 服毒4小時(shí) 6小時(shí)后仍可洗胃 攝入無解毒藥的毒物時(shí) 攝入毒物不被活性炭吸附時(shí) 禁忌證 攝入腐蝕性強(qiáng)的毒物 有消化道出血或穿孔危險(xiǎn) 嚴(yán)重食管靜脈曲張 休克狀態(tài)未糾正者 腸道毒物吸附 活性炭 導(dǎo)瀉 硫酸鎂 促進(jìn)已吸收毒物排出 強(qiáng)化利尿和改變尿液酸堿度 快速大量補(bǔ)液和利尿 堿化尿液 酸化尿液 血液灌流 指中毒患者的血液通過裝有活性炭或樹脂的灌流柱 吸附血中毒物后 再將血液回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)的方法 對(duì)癥治療方法 對(duì)癥支持 控制感染 維持水 電解質(zhì) 酸堿平衡 預(yù)防并發(fā)癥 吸入性肺炎等 有機(jī)磷的理化特性 有機(jī)磷殺蟲劑多呈油狀或結(jié)晶狀 稍有揮發(fā)性 有蒜味 除敵百蟲外 難溶于水和有機(jī)溶劑 脂溶性較強(qiáng) 呈酸性 在堿性條件下易分解失效 毒性分類 國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的有機(jī)磷殺蟲劑的毒性按大鼠急性經(jīng)口LD50分為四類 劇毒類 如甲拌磷 3911 內(nèi)吸磷 1059 對(duì)硫磷 1605 高毒類 如甲基對(duì)硫磷 甲氨磷 敵敵畏 氧化樂果等 中毒類 如樂果 乙硫磷 敵百蟲等 低毒類 如馬拉硫磷等 有機(jī)磷代謝途徑 吸收 主要經(jīng)消化道 呼吸道 皮膚粘膜吸收 吸收后6小時(shí) 12小時(shí)血液濃度達(dá)到高峰 分布 吸收后迅速分布全身臟器 排泄 代謝產(chǎn)物24小時(shí)內(nèi)經(jīng)尿排出 少量通過肺排出 有機(jī)磷中毒的臨床特點(diǎn) 急性中毒 口服10分鐘 2小時(shí)發(fā)病 吸入中毒 30分鐘發(fā)病 經(jīng)皮膚中毒 2 6小時(shí)發(fā)病 輕者以毒蕈堿樣癥狀為主 兼有中樞癥狀 中度表現(xiàn)毒蕈堿和煙堿樣癥狀 重度者同時(shí)出現(xiàn)毒蕈堿和煙堿樣癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 1 毒蕈堿樣 M 癥狀 出現(xiàn)最早 主要因副交感神經(jīng)末梢興奮引起 平滑肌痙攣 外分泌腺分泌增強(qiáng) 腺體癥狀 多汗 流涎 流淚 流涕 肺部濕性啰音 嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫 平滑肌癥狀 支氣管平滑肌癥狀 表現(xiàn)為胸悶 氣短 呼吸困難 消化道平滑肌癥狀 為惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉 大便失禁 眼球平滑肌癥狀 視物模糊 瞳孔縮小 心血管平滑肌癥狀 心動(dòng)過緩 血壓下降 2 煙堿樣 N 樣癥狀 表現(xiàn)全身壓迫感 肌肉纖顫或強(qiáng)直性痙攣 繼而發(fā)生肌力減退和癱瘓 交感神經(jīng)節(jié)受刺激后引起心動(dòng)過速 血壓增高 隨后血壓降低 3 中樞神經(jīng)癥狀 頭暈 頭痛 煩躁不安 諺妄 共濟(jì)失調(diào) 驚厥或昏迷 中毒嚴(yán)重程度的判斷 可結(jié)合臨床癥狀和膽堿酯酶活力 具體見下表 有機(jī)磷中毒診斷依據(jù) 接觸史 典型癥狀體征 化驗(yàn)檢查 農(nóng)藥接觸史 癥狀和體征 呼出氣大蒜味 大汗 流涎 瞳孔縮小和肌顫 膽堿酯酶活力測(cè)定 有機(jī)磷農(nóng)藥測(cè)定 有機(jī)磷中毒治療原則 緊急復(fù)蘇 清除毒物 應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑 抗膽堿藥 處理合并癥 緊急復(fù)蘇 呼吸道通暢 心肺復(fù)蘇 抗休克 清除毒物 外部清除 立即脫離現(xiàn)場(chǎng) 脫掉污染衣物 肥皂水徹底清洗污染的皮膚 毛發(fā) 洗胃 口服中毒者立即插管洗胃 留置胃管4時(shí) 6小時(shí)重復(fù)洗胃 膽堿酯酶復(fù)活藥 氯磷定 碘解磷定 雙復(fù)磷 雙解磷 應(yīng)用原則 早期 足量 足療程 病程超過48小時(shí)效果差 病情和膽堿酯酶活力為應(yīng)用指征 副作用是眩暈 視力模糊 復(fù)視 血壓升高 氯解磷定 抗膽堿藥 與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿受體阻斷乙酰膽堿作用 可緩解毒蕈堿樣癥狀 對(duì)恢復(fù)AchE無效 應(yīng)用阿托品應(yīng)及時(shí) 達(dá) 阿托品化 后減量 有機(jī)磷中毒治療原則 阿托品化 口干 皮膚干燥 心率100次 分左右 綜合治療 血液凈化治療 血液灌流等 輸新鮮血 血漿可補(bǔ)充膽堿酯酶 治療過程中 一定注意個(gè)體化原則 典型病例 患者 女 21歲 因與朋友發(fā)生口角 喝樂果100毫升 半小時(shí)后送來我院 既往體健 BP 60 20mmHg 呼之不應(yīng) 大蒜味濃烈 全身大汗 面部及后背部皮膚紅腫 雙瞳孔1mm大小 光反射存在 雙肺滿布干濕性羅音 心率54次 分 四肢發(fā)抖 入院診斷 有機(jī)磷中毒 重度 即刻給予心電血壓監(jiān)測(cè) 快速補(bǔ)充生理鹽水 多巴胺100mg 0 9 生理鹽水100ml 靜脈滴注速度為 6 g kg min 阿托品15mg及氯磷定2g靜脈推注 化驗(yàn)血膽堿脂酶活力 插胃管洗胃 洗胃約5分鐘時(shí)患者突然呼吸停止 心電監(jiān)測(cè)示心室顫動(dòng) 即刻給予心外按壓 氣管插管同時(shí)給予電除顫 腎上腺素1mg 可拉明0 375mg靜脈推注 電除顫共3次 持續(xù)心外按壓約30分鐘后患者呼吸心跳恢復(fù) 繼續(xù)洗胃同時(shí)給予阿托品10mg及氯磷定1 0g靜脈輸注 每30分鐘一次 洗胃20000毫升 停止洗胃 保留胃管 灌入活性炭促進(jìn)排泄 膽堿酯酶活力檢測(cè)結(jié)果為0 2小時(shí)后患者血壓為100 50mmHg 皮膚干燥 瞳孔4mm 心率100次 110次 分 肺內(nèi)羅音明顯減少 給予阿托品減量至5mg 2小時(shí) 氯磷定0 5g 2小時(shí) 4小時(shí) 6小時(shí)候再次洗胃10000毫升 期間給予血液灌流治療 8小時(shí)候后測(cè)膽堿酯酶活力為30 繼續(xù)給予氯磷定 24小時(shí)總量10g 病情相對(duì)穩(wěn)定收入ICU病房 出院診斷 有機(jī)磷中毒 致死量 注意事項(xiàng) 徹底清除未被吸收的毒物 消化道 皮膚 眼 正確判斷中毒程度 中毒劑量 中毒途徑 癥狀 膽堿酯酶活性 中毒早期抗膽堿藥應(yīng)與膽堿酯酶復(fù)活藥配合使用 膽堿酯酶活力測(cè)定最好每隔30分鐘 60分鐘1次 以指導(dǎo)用藥 正確使用抗膽堿藥 阿托品 抗膽堿藥與膽堿酯酶復(fù)活藥使用原則 早期用藥 聯(lián)合用藥 足量給藥 不等于過量 也不等于小劑量重復(fù) 重復(fù)用藥 視病情變化 停藥觀察 中毒癥狀基本消失 膽堿酯酶活力為50 60 停藥后癥狀出現(xiàn) 再次給予首劑的一半量 阿托品中毒表現(xiàn) 雙瞳孔擴(kuò)大 神態(tài)模糊 煩躁不安 抽搐 昏迷 尿潴留 體溫升高 腸麻痹 有機(jī)磷中毒治療原則 酒精的代謝途徑 吸收 胃腸道吸收 胃25 小腸75 代謝 肝臟代謝 乙醇 乙醛 乙酸 干擾能量代謝 中毒癥狀為70g 80g 次 致死劑量為250g 500g 次 但個(gè)體差異較大 臨床表現(xiàn) 興奮期 共濟(jì)失調(diào)期 昏迷期 診斷依據(jù) 濃烈的乙醇?xì)馕?臨床表現(xiàn)因人而異 與飲酒量 耐受性 血乙醇濃度有關(guān) 體征因人而異 潛在外傷 橫紋肌溶解等 治療原則 乙醇中毒 50 葡萄糖60ml 100ml靜脈注射 肌內(nèi)注射B族維生素 納洛酮是阿片受體抗劑 能逆轉(zhuǎn)酒精中毒所致內(nèi)源性阿片樣毒性作用 首次劑量為0 4mg 0 8mg靜脈注射 必要時(shí)每小時(shí)重復(fù)0 4mg 0 8mg 直至病情