介入診療技術(shù)管理手冊(cè).doc

介入診療工作手冊(cè) 科室：_ 年度：_ 武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)務(wù)處監(jiān)制80 目 錄1.介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度.32.介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)及再授權(quán)管理制度與流程.63.介入診療質(zhì)量與安全指標(biāo).84.本科室介入診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組.95.介入工作人員檔案.106.介入手術(shù)登記表.127.武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)表.328.“血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥”統(tǒng)計(jì)表.369.介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)表.3710.導(dǎo)管室質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)自查表.4111.介入診療技術(shù)年度總結(jié).4512.附錄：附錄一：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知.46附錄二：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知52附錄三：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知57附錄四：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知63附錄五：介入手術(shù)分級(jí)目錄.69武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度一、本制度所稱介入診療技術(shù)是應(yīng)用現(xiàn)代高科技手段進(jìn)行的一種微創(chuàng)性治療，即在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械引入人體，對(duì)體內(nèi)病灶進(jìn)行診斷和局部治療。二、從事介入診療技術(shù)人員基本要求（一）介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求1、取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)、外科專業(yè)及影像診斷與放射治療專業(yè)醫(yī)師。2、有3年以上心血管內(nèi)科、心血管外科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、血管外科或其他相關(guān)專業(yè)臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）專業(yè)技術(shù)任職資格。3、擬從事介入診療技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過本院或上級(jí)衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的其他介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。（三）醫(yī)院對(duì)從事介入診療技術(shù)的工作人員實(shí)行授權(quán)制，未取得醫(yī)院授權(quán)的人員不得從事介入診療技術(shù)相關(guān)工作。三、設(shè)備及設(shè)施符合國(guó)家相關(guān)要求。 四、介入診療技術(shù)管理我院介入診療技術(shù)按照手術(shù)及有創(chuàng)操作的相關(guān)制度嚴(yán)格管理，具體可參照我院查對(duì)制度、病例討論制度、患者知情同意告知制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程等相關(guān)制度。（一）嚴(yán)格遵守介入診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥。（二）在實(shí)施介入診療技術(shù)前，必須經(jīng)2名（其中至少1名為副主任醫(yī)師）以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師決定，術(shù)者由具有介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任，術(shù)后制定合理的治療與管理方案。（三）實(shí)施介入診療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、使用高值耗材、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。（四）開展介入診療技術(shù)的科室必須制定并發(fā)癥等緊急情況處理的應(yīng)急預(yù)案和流程，主管醫(yī)師應(yīng)全程參與介入診療過程，密切觀察患者病情變化，與介入診療技術(shù)實(shí)施醫(yī)師充分做好相應(yīng)的急救準(zhǔn)備工作，切實(shí)保障患者醫(yī)療安全。（五）建立健全介入診療后隨訪制度，定期進(jìn)行隨訪、記錄。（六）醫(yī)院和科室應(yīng)定期進(jìn)行介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)價(jià)，包括病例選擇、手術(shù)成功率、嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡病例，醫(yī)療事故發(fā)生情況，術(shù)后病人管理，病人生存質(zhì)量，隨訪情況和病歷質(zhì)量等，必要時(shí)實(shí)施再授權(quán)，保證介入診療技術(shù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（七）其他管理要求1、建立介入診療技術(shù)器材購入、使用登記制度。必須使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門審批的、經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一采購的介入診療技術(shù)器材，不得通過器材謀取不正當(dāng)利益。在介入診療病人住院病歷中手術(shù)記錄部分，留存介入診療器材條形碼或者其他合格證明文件，保證器材來源可追溯。不得違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。2、介入中心和導(dǎo)管室制定儀器的管理、使用和日常維護(hù)的相關(guān)規(guī)定，設(shè)備的定期檢修及保養(yǎng)等參照我院設(shè)備部的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3、介入中心和導(dǎo)管室納入全院感染管理監(jiān)測(cè)范圍，按照醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度嚴(yán)格管理。4、按照衛(wèi)生部放射工作人員職業(yè)健康管理辦法、放射工作人員健康管理規(guī)定、放射診療管理規(guī)定和我院放射防護(hù)安全管理制度等的相關(guān)規(guī)定，規(guī)范人員健康維護(hù)、環(huán)境保護(hù)、放射診療質(zhì)量和輻射安全保障等工作。5、介入診療工作人員每年應(yīng)參加相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。6、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)、財(cái)務(wù)政策，按照國(guó)家規(guī)定收費(fèi)。 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)及再授權(quán)管理制度與流程一、本制度所稱介入診療技術(shù)是應(yīng)用現(xiàn)代高科技手段進(jìn)行的一種微創(chuàng)性治療，即在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械引入人體，對(duì)體內(nèi)病灶進(jìn)行診斷和局部治療。二、從事介入診療技術(shù)人員基本要求：（一）介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求1、取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)、外科專業(yè)及影像診斷與放射治療專業(yè)醫(yī)師。2、有3年以上心血管內(nèi)科、心血管外科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、血管外科或其他相關(guān)專業(yè)臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）專業(yè)技術(shù)任職資格。3、擬從事介入診療技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過本院或上級(jí)衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的其他介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。（三）醫(yī)院對(duì)從事介入診療技術(shù)的工作人員實(shí)行授權(quán)制，未取得醫(yī)院授權(quán)的人員不得從事介入診療技術(shù)相關(guān)工作。三、介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)及再授權(quán)管理制度及流程（一）心臟介入有全國(guó)統(tǒng)一的準(zhǔn)入資質(zhì)考試，按照要求執(zhí)行。（二）外周血管介入、神經(jīng)血管介入、綜合介入診療暫無全國(guó)統(tǒng)一準(zhǔn)入制度，各科室根據(jù)現(xiàn)有人員及進(jìn)修培養(yǎng)經(jīng)歷報(bào)送醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根據(jù)工作及進(jìn)修學(xué)習(xí)經(jīng)歷，結(jié)合工作能力進(jìn)行資質(zhì)授權(quán)及級(jí)別評(píng)定。（三）新近參加介入診療工作的醫(yī)務(wù)人員，先跟隨病區(qū)工作人員參加日常工作半年，熟悉科室現(xiàn)開展的業(yè)務(wù)及手術(shù)基本操作規(guī)范，到相關(guān)科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)（輪轉(zhuǎn)時(shí)間不得少于一年）。（四）到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修相關(guān)介入診療不得少于半年，返回科室工作后視工作能力情況科室上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論進(jìn)行授權(quán)。（五）各科室根據(jù)醫(yī)師進(jìn)行介入診療情況定期考核，并將考核成績(jī)上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根據(jù)該醫(yī)師實(shí)際操作情況定期進(jìn)行再授權(quán)。（六）流程：醫(yī)師提出申請(qǐng)，填寫介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)申報(bào)表科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組審核醫(yī)務(wù)處審核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)評(píng)審分管副院長(zhǎng)審批 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 介入診療質(zhì)量與安全指標(biāo)（一）制定本專業(yè)介入診療并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案，能提供24小時(shí)介入診療服務(wù)。（二）制作本專業(yè)的介入操作規(guī)范，并進(jìn)行培訓(xùn)和考核，有考核記錄，考核合格率90%。（三）在實(shí)施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。（在病歷中體現(xiàn)）（四）實(shí)施介入診療前，由手術(shù)者或第一助手向患者或近親屬進(jìn)行知情告知，包括：手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。（五）對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，隨訪率90%，記錄在出院患者隨訪登記本（特定患者）上。此登記本在供應(yīng)組領(lǐng)取。（六）介入診療質(zhì)量安全指標(biāo)：1、無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。2、血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥0.5%3、介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率0.5%4、I類切口手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30%（I類切口預(yù)防使用抗菌藥物的時(shí)機(jī)、品種選擇請(qǐng)參考藥學(xué)部文件） 本科室介入診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：組員：質(zhì)控及信息聯(lián)絡(luò)員：關(guān)于介入診療技術(shù)病歷質(zhì)量要求衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)表中一級(jí)、二級(jí)介入診療技術(shù)要求書寫術(shù)前小結(jié)；三級(jí)、四級(jí)介入診療技術(shù)要求同時(shí)書寫術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論記錄；所有介入診療技術(shù)均要有正規(guī)格式的手術(shù)記錄，不允許書寫在病程記錄或檢查報(bào)告單中代替。要求術(shù)者在介入診療技術(shù)術(shù)前與患者充分溝通，簽署知情同意書及授權(quán)委托書。手術(shù)者親自書寫手術(shù)記錄并冠簽。 介入工作人員檔案序號(hào)姓名性別出生年月從事介入工作時(shí)間最新授權(quán)時(shí)間專業(yè)技術(shù)職務(wù)介入手術(shù)類別是否有放射人員工作證聯(lián)系方式心臟外周血管神經(jīng)血管綜合123456789 介入工作人員檔案序號(hào)姓名性別出生年月從事介入工作時(shí)間最新授權(quán)時(shí)間專業(yè)技術(shù)職務(wù)介入手術(shù)類別是否有放射人員工作證聯(lián)系方式心臟外周血管神經(jīng)血管綜合123456789 介入手術(shù)登記表編號(hào)手術(shù)姓 名年齡性別門診號(hào)聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào) 介入手術(shù)登記表編號(hào)手術(shù)姓 名年齡性別門診號(hào)聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào) 介入手術(shù)登記表編號(hào)手術(shù)姓 名年齡性別門診號(hào)聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào) 介入手術(shù)登記表編號(hào)手術(shù)姓 名年齡性別門診號(hào)聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào) 介入手術(shù)登記表編號(hào)手術(shù)姓 名年齡性別門診號(hào)聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào) 介入手術(shù)登記表編號(hào)手術(shù)姓 名年齡性別門診號(hào)聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào) 介入手術(shù)登記表編號(hào)手術(shù)姓 名年齡性別門診號(hào)聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào) 介入手術(shù)登記表編號(hào)手術(shù)姓 名年齡性別門診號(hào)聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào) 介入手術(shù)登記表編號(hào)手術(shù)姓 名年齡性別門診號(hào)聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào) 介入手術(shù)登記表編號(hào)手術(shù)姓 名年齡性別門診號(hào)聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào) 介入手術(shù)登記表編號(hào)手術(shù)姓 名年齡性別門診號(hào)聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào) 介入手術(shù)登記表編號(hào)手術(shù)姓 名年齡性別門診號(hào)聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào) 介入手術(shù)登記表編號(hào)手術(shù)姓 名年齡性別門診號(hào)聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào) 介入手術(shù)登記表編號(hào)手術(shù)姓 名年齡性別門診號(hào)聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào) 介入手術(shù)登記表編號(hào)手術(shù)姓 名年齡性別門診號(hào)聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào) 介入手術(shù)登記表編號(hào)手術(shù)姓 名年齡性別門診號(hào)聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào) 介入手術(shù)登記表編號(hào)手術(shù)姓 名年齡性別門診號(hào)聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào) 介入手術(shù)登記表編號(hào)手術(shù)姓 名年齡性別門診號(hào)聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào) 介入手術(shù)登記表編號(hào)手術(shù)姓 名年齡性別門診號(hào)聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào) 介入手術(shù)登記表編號(hào)手術(shù)姓 名年齡性別門診號(hào)聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào) 武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)表科室： 填報(bào)區(qū)間：第一季度 項(xiàng)目編號(hào)介入診療項(xiàng)目手術(shù)級(jí)別 開展數(shù)量手術(shù)事故（例數(shù)）導(dǎo)管相關(guān)性感染（例數(shù)）血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥（例數(shù)）介入診療技術(shù)相關(guān)死亡（例數(shù)）I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用（例數(shù)）12345678910手術(shù)事故及并發(fā)癥患者住院號(hào)： 武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)表科室： 填報(bào)區(qū)間：第二季度 項(xiàng)目編號(hào)介入診療項(xiàng)目手術(shù)級(jí)別 開展數(shù)量手術(shù)事故（例數(shù)）導(dǎo)管相關(guān)性感染（例數(shù)）血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥（例數(shù)）介入診療技術(shù)相關(guān)死亡（例數(shù)）I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用（例數(shù)）12345678910手術(shù)事故及并發(fā)癥患者住院號(hào)： 武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)表科室： 填報(bào)區(qū)間：第三季度 項(xiàng)目編號(hào)介入診療項(xiàng)目手術(shù)級(jí)別 開展數(shù)量手術(shù)事故（例數(shù)）導(dǎo)管相關(guān)性感染（例數(shù)）血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥（例數(shù)）介入診療技術(shù)相關(guān)死亡（例數(shù)）I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用（例數(shù)）12345678910手術(shù)事故及并發(fā)癥患者住院號(hào)： 武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)表科室： 填報(bào)區(qū)間：第四季度 項(xiàng)目編號(hào)介入診療項(xiàng)目手術(shù)級(jí)別 開展數(shù)量手術(shù)事故（例數(shù)）導(dǎo)管相關(guān)性感染（例數(shù)）血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥（例數(shù)）介入診療技術(shù)相關(guān)死亡（例數(shù)）I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用（例數(shù)）12345678910手術(shù)事故及并發(fā)癥患者住院號(hào)： “血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥”統(tǒng)計(jì)表分類第一季度例數(shù)及病歷號(hào)第二季度例數(shù)及病歷號(hào)第三季度例數(shù)及病歷號(hào)第四季度例數(shù)及病歷號(hào)（1） 穿刺部位血腫（2） 假性動(dòng)脈瘤形成（3） 血栓形成及栓塞（4） 內(nèi)膜下注入（5） 過敏反應(yīng)（6） 血管破裂（7） 血管痙攣（8） 癲癇發(fā)作（9） 導(dǎo)管打結(jié)合計(jì) 介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)（第一季度）姓名 介入診療手術(shù)數(shù)量合計(jì)一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí) 介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)（第二季度）姓名 介入診療手術(shù)數(shù)量合計(jì)一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí) 介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)（第三季度）姓名 介入診療手術(shù)數(shù)量合計(jì)一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí) 介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)（第四季度）姓名 介入診療手術(shù)數(shù)量合計(jì)一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí) 導(dǎo)管室質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)自查表（第一季度）項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查存在的問題持續(xù)改進(jìn)情況安全管理1.安全管理制度健全，有落實(shí)，有質(zhì)量反饋，有持續(xù)改進(jìn)。2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整潔，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。3.用水用電：無漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專人負(fù)責(zé)。4.設(shè)備安全：定期檢查設(shè)備的使用情況，有使用及維修記錄。5.放射防護(hù)：符合國(guó)家防護(hù)要求，有檢測(cè)記錄，個(gè)人防護(hù)用品齊全。6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生，對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。介入診療規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)崗位職責(zé)，熟練本崗位的技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率90%。2.有相關(guān)介入手術(shù)操作規(guī)范和流程、相關(guān)人員知曉率100%。3.掌握介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%，履行知情同意。4.有介入診療工作制度并認(rèn)真落實(shí)，能定期開展評(píng)價(jià)，相關(guān)人員知曉率100%.5.有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。6.有介入手術(shù)安全核查制度并執(zhí)行，核查率100%。7.術(shù)前訪視及術(shù)后的隨訪工作，隨訪率90%。消毒隔離1.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實(shí)，定期質(zhì)量反饋。2.每月有空氣、物體表面、手的細(xì)菌培養(yǎng)微生物監(jiān)測(cè)，有記錄。3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率95%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。4. 嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有使用登記。5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處置流程知曉率100%。急救管理1.有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率100%。2.急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。3.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。耗材管理1.有介入耗材使用登記制度及使用流程。2.對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入材料有明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。3.一次性介入材料使用后立即銷毀并記錄在案。4.每一例介入診療病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志。業(yè)務(wù)素質(zhì)1.有相關(guān)人員的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核。2.對(duì)相關(guān)專業(yè)人員定期進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作規(guī)范考試合格率100%。3.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)創(chuàng)新，加強(qiáng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。4.加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。主要技術(shù)指標(biāo)1.無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。2.血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于0.5%。3.介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。4.患者滿意度100%，零投訴。5.無輻射安全事件。6.影像資料完整率100%。檢查日期： 檢查者： 導(dǎo)管室質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)自查表（第二季度）項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查存在的問題持續(xù)改進(jìn)情況安全管理1.安全管理制度健全，有落實(shí)，有質(zhì)量反饋，有持續(xù)改進(jìn)。2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整潔，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。3.用水用電：無漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專人負(fù)責(zé)。4.設(shè)備安全：定期檢查設(shè)備的使用情況，有使用及維修記錄。5.放射防護(hù)：符合國(guó)家防護(hù)要求，有檢測(cè)記錄，個(gè)人防護(hù)用品齊全。6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生，對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。介入診療規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)崗位職責(zé)，熟練本崗位的技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率90%。2.有相關(guān)介入手術(shù)操作規(guī)范和流程、相關(guān)人員知曉率100%。3.掌握介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%，履行知情同意。4.有介入診療工作制度并認(rèn)真落實(shí)，能定期開展評(píng)價(jià)，相關(guān)人員知曉率100%.5.有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。6.有介入手術(shù)安全核查制度并執(zhí)行，核查率100%。7.術(shù)前訪視及術(shù)后的隨訪工作，隨訪率90%。消毒隔離1.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實(shí)，定期質(zhì)量反饋。2.每月有空氣、物體表面、手的細(xì)菌培養(yǎng)微生物監(jiān)測(cè)，有記錄。3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率95%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。4. 嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有使用登記。5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處置流程知曉率100%。急救管理1.有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率100%。2.急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。3.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。耗材管理1.有介入耗材使用登記制度及使用流程。2.對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入材料有明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。3.一次性介入材料使用后立即銷毀并記錄在案。4.每一例介入診療病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志。業(yè)務(wù)素質(zhì)1.有相關(guān)人員的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核。2.對(duì)相關(guān)專業(yè)人員定期進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作規(guī)范考試合格率100%。3.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)創(chuàng)新，加強(qiáng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。4.加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。主要技術(shù)指標(biāo)1.無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。2.血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于0.5%。3.介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。4.患者滿意度100%，零投訴。5.無輻射安全事件。6.影像資料完整率100%。檢查日期： 檢查者： 導(dǎo)管室質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)自查表（第三季度）項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查存在的問題持續(xù)改進(jìn)情況安全管理1.安全管理制度健全，有落實(shí)，有質(zhì)量反饋，有持續(xù)改進(jìn)。2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整潔，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。3.用水用電：無漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專人負(fù)責(zé)。4.設(shè)備安全：定期檢查設(shè)備的使用情況，有使用及維修記錄。5.放射防護(hù)：符合國(guó)家防護(hù)要求，有檢測(cè)記錄，個(gè)人防護(hù)用品齊全。6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生，對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。介入診療規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)崗位職責(zé)，熟練本崗位的技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率90%。2.有相關(guān)介入手術(shù)操作規(guī)范和流程、相關(guān)人員知曉率100%。3.掌握介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%，履行知情同意。4.有介入診療工作制度并認(rèn)真落實(shí)，能定期開展評(píng)價(jià)，相關(guān)人員知曉率100%.5.有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。6.有介入手術(shù)安全核查制度并執(zhí)行，核查率100%。7.術(shù)前訪視及術(shù)后的隨訪工作，隨訪率90%。消毒隔離1.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實(shí)，定期質(zhì)量反饋。2.每月有空氣、物體表面、手的細(xì)菌培養(yǎng)微生物監(jiān)測(cè)，有記錄。3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率95%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。4. 嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有使用登記。5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處置流程知曉率100%。急救管理1.有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率100%。2.急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。3.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。耗材管理1.有介入耗材使用登記制度及使用流程。2.對(duì)不可重