護(hù)理文書書寫規(guī)范.doc

墊江縣人民醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單。第一部分 基本要求一、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述確切，不主觀臆斷。二、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用紅、藍(lán)墨水筆書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。護(hù)理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯(cuò)字上并簽名（本人連續(xù)寫不需要簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。三、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。記錄時(shí)間應(yīng)用24小時(shí)制，統(tǒng)一用藍(lán)色鋼筆書寫。（如：原午夜12時(shí)描述為00：00、中午十二時(shí)十分描述為12:10、下午五時(shí)為17:00、早上7時(shí)為07:00）四、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊(cè)護(hù)士書寫，實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本科室的注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。五、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用紅色筆注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（每頁(yè)不超過(guò)3處、每處不超過(guò)5個(gè)字）。六、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。七、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。八、住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護(hù)理記錄單。九、護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。十、每次書寫護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名，電子護(hù)理記錄打印出來(lái)后需手工簽全名。第二部分 護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求一、電子體溫單（一）眉欄及頁(yè)數(shù)用藍(lán)色筆填寫，“住院日期”記錄要求入院的第1天應(yīng)填寫“年、月、日”，每頁(yè)第1天應(yīng)填寫“月、日”，其次只填寫“日”，如在7天中遇新的月份或年度，則應(yīng)填寫“月、日”或“年、月、日”。數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如2011-4-1。（二）40橫線以上填寫內(nèi)容（用紅筆填寫）1.相應(yīng)時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、請(qǐng)假、拒試、死亡，除手術(shù)、請(qǐng)假、拒試不寫時(shí)間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分，豎破折號(hào)占兩個(gè)小格。2.患者請(qǐng)假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明如“請(qǐng)假”，并附“病人請(qǐng)假記錄單”。（三）其他內(nèi)容填寫或錄入1.數(shù)據(jù)計(jì)量單位體溫（）、脈搏（次分）、心率（次分）、呼吸（次分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（Kg，新生兒體重以“g”為單位）、血壓（mmHg）。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時(shí)（如3 8/24天，表示3天零8小時(shí)）；嬰兒精確到天（如8 2/30月，表示8個(gè)月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如3 1/12歲，表示3歲零1月）。2.血壓、體重?cái)?shù)據(jù)填寫或錄入入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重記錄，每周至少記錄1次體重、血壓。入院時(shí)因病情限制不能測(cè)量體重者，在體重欄內(nèi)填寫“平車”， 入院第二周起因病情限制不能測(cè)量體重者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。 轉(zhuǎn)科當(dāng)天需在體溫單上記錄血壓、體重。按醫(yī)囑每日測(cè)量血壓1次，或需每日多次測(cè)量血壓者，如已記錄在護(hù)理記錄單上，可不記錄在體溫單上。兒科患兒5歲以上入院當(dāng)日測(cè)血壓，5歲以下可以免測(cè)，其它特殊情況按照醫(yī)囑執(zhí)行。3.大便次數(shù)填寫或錄入每隔24小時(shí)填寫前1天的大便次數(shù)。如無(wú)大便，記“0”；如系灌腸后的大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E，如1E表示灌腸后大便1次；0E表示灌腸后未解大便；1 2E表示灌腸前大便1次，灌腸后大便2次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；“*E”表示灌腸后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛門。4.手術(shù)后天數(shù)填寫或錄入（1）手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)次日開(kāi)始記數(shù)，錄入數(shù)據(jù)10天（如果22：00進(jìn)入手術(shù)室，超過(guò)24：00回病房，則以進(jìn)手術(shù)室的時(shí)間為準(zhǔn)推算術(shù)后天數(shù)）。（2）如在10天內(nèi)又做第二次手術(shù)則以“1”表示第二次手術(shù)后第1天，第二次手術(shù)后第二天以“2”表示，第三次依此類推。5.液體出入量填寫或錄入如24小時(shí)入量、24小時(shí)出量、尿量等，記錄前1天的數(shù)據(jù)。如有?？铺厥忭?xiàng)目可根據(jù)需要填寫或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。（四）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制方法1.體溫?cái)?shù)據(jù)錄入/曲線繪制（1）體溫繪制符號(hào)口溫為藍(lán)“”、腋溫為藍(lán)“”、肛溫為藍(lán)“”；體溫39以上時(shí)應(yīng)繪制采用降溫措施后的體溫，以紅“”表示繪制在降溫措施前的溫度同一縱格內(nèi)，用紅色虛線連接；體溫不升者，于35橫線以下用藍(lán)色筆縱向頂格寫“不升”二字，占2格。（2）測(cè)量時(shí)間要求及數(shù)據(jù)錄入發(fā)熱患者體溫38.5時(shí)每日測(cè)量6次（測(cè)量時(shí)間為3：00、7：00、11：00：15：00、19：00、23：00），體溫正常連續(xù)測(cè)3天后按常規(guī)測(cè)量；體溫39以上時(shí)采取降溫措施后半小時(shí)應(yīng)測(cè)量體溫。體溫38.5、37.2每日測(cè)量4次（測(cè)量時(shí)間為7：00、11：00、15：00、19：00），體溫正常連續(xù)測(cè)3天后按常規(guī)測(cè)量。新入或轉(zhuǎn)科且無(wú)發(fā)熱患者每日測(cè)量2次連續(xù)測(cè)量3天（測(cè)量時(shí)間為7：00、15：00），手術(shù)、分娩患者每日測(cè)量4次連續(xù)測(cè)量3天（測(cè)量時(shí)間為7：00、11：00、15：00、19：00）。危重患者無(wú)發(fā)熱者至少每日測(cè)量4次（測(cè)量時(shí)間為7：00、11：00、15：00、19：00）。一般患者無(wú)發(fā)熱者每日測(cè)量1次（測(cè)量時(shí)間為15:00）。2脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制（1）脈搏以紅“”表示，心率以紅“”表示，相鄰的脈搏以紅線相連。（2）脈搏與體溫重疊一點(diǎn)時(shí)，若系口溫則先畫藍(lán)“”表示體溫，再將紅“”畫于其外表示脈搏；若系肛溫先畫藍(lán)“”表示體溫，其內(nèi)畫紅“”表示脈搏；若系腋溫，則先畫藍(lán)“”表示體溫，再將紅“”畫于其外表示脈搏。3.呼吸數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制（1）呼吸用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)用數(shù)字填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯(cuò)填寫，先上后下。（2）輔助呼吸標(biāo)識(shí)，在起始相應(yīng)時(shí)間用藍(lán)色筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向錄入“呼吸機(jī)”，用“”標(biāo)識(shí)開(kāi)始，終止以“”標(biāo)識(shí)；呼吸機(jī)設(shè)定頻率以數(shù)字表示，用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯(cuò)填寫，先上后下。呼吸機(jī)使用時(shí)間少于4小時(shí)，只在護(hù)理記錄單上記錄，不在體溫單上記錄。二、醫(yī)囑單1、長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單眉欄及項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，有執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名。對(duì)于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長(zhǎng)期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前所有長(zhǎng)期醫(yī)囑等情況時(shí)，應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)寫明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對(duì)。2、過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑單，如“青霉素皮試（+）”（+號(hào)用紅筆書寫）。3、醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單）由所在科室保?周。三、護(hù)理記錄單（一）適用范圍 1、危重患者（病重、病危、特別護(hù)理患者）；2、非病危、病重的一級(jí)護(hù)理患者；3、病情發(fā)生變化、有監(jiān)護(hù)需求的患者；4、手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用藥者；5、醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；6、各?？朴刑厥庖笳?；7、有自殺傾向的患者；8、有行為異常、精神障礙者。（二）記錄頻次1、病危患者、特別護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少每2小時(shí)記錄1次（時(shí)間為01：00、03：00、05：00、07：00、09：00、11：00、13：00、15：00、17：00、19:00、21：00、23：00），病情有變化應(yīng)隨時(shí)記錄，病情無(wú)變化，只記錄生命體征，每天15：00小結(jié)一次，包括患者24小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)。2、病重患者、一級(jí)護(hù)理患者日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次（時(shí)間為03：00、07：00、09：00、11：00、13：00、15：00、17：00、19:00、23：00），病情無(wú)變化，只記錄生命體征，每天15：00小結(jié)一次，包括患者24小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)。3、手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄，全麻、硬膜外麻醉每小時(shí)記錄1次，共記錄6次；局麻、臂叢麻醉記錄1次；病情有變化應(yīng)隨時(shí)記錄。4、根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行觀察記錄；5、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)和要求進(jìn)行觀察記錄；6、患者發(fā)生病情變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客觀記錄。（三）記錄要求1、護(hù)理記錄欄內(nèi)首行空兩個(gè)字符書寫。轉(zhuǎn)科病人頁(yè)碼接著編寫，如從ICU轉(zhuǎn)入腦外科，ICU共5頁(yè)，腦外科從第6頁(yè)開(kāi)始編寫頁(yè)碼。2、危重患者、一級(jí)護(hù)理患者應(yīng)制定“護(hù)理計(jì)劃”，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)條理清楚，重點(diǎn)突出，具有針對(duì)性和可操作性，病情變化時(shí)應(yīng)有修訂時(shí)間及措施。護(hù)理計(jì)劃可手寫或用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號(hào)”字。3、書寫內(nèi)容要求(1)特別護(hù)理記錄應(yīng)包括患者24小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)；(2)病情評(píng)估記錄客觀、準(zhǔn)確，書寫內(nèi)容應(yīng)具有?？谱o(hù)理特點(diǎn)，并與護(hù)理計(jì)劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護(hù)理計(jì)劃或措施實(shí)施過(guò)程及效果評(píng)價(jià)，健康教育內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)，病情變化時(shí)的處理，是否及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告等。(3)手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時(shí)間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。4、需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時(shí)，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。5、根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。出入量記錄格式：白天小結(jié)書寫為“日間小結(jié)”，時(shí)間為19：00；全天總結(jié)書寫為“24小時(shí)總結(jié)” ，時(shí)間為07：00，兩次均需分類小結(jié)，統(tǒng)計(jì)總量精確到每毫升，并在出入總量數(shù)字下用紅筆劃雙紅線標(biāo)識(shí)。統(tǒng)計(jì)不足24小時(shí)，按實(shí)際時(shí)間記錄，如：18小時(shí)總結(jié)。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24小時(shí)出入量時(shí)可直接將總量記在體溫單上，不建立護(hù)理記錄單。6、出入量計(jì)算方法。(1)入量包括攝入量(即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量)和輸入量(靜脈輸入量)。(2)出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量（估計(jì)）、大便含水量（估計(jì)）、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。(3)霧化吸入液體量不計(jì)算其入量，膀胱沖洗、血液濾過(guò)、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計(jì)算。7、護(hù)理記錄應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動(dòng)態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容(生命體征、手術(shù)時(shí)間、死亡時(shí)間、病情發(fā)生變化時(shí)間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。危重患者病情小結(jié)定于15：00記錄。8、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，不同專科的護(hù)理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)，以簡(jiǎn)化實(shí)用為原則。9、如患者死亡，除記錄搶救經(jīng)過(guò)外，最后需寫“經(jīng)積極搶救，呼吸心跳仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時(shí)幾分”。10、手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式、護(hù)理情況、所用器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。(1)手術(shù)護(hù)理記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“”或填寫的方式記錄，不得漏項(xiàng)，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。(2)術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)核對(duì)病人的基本情況，如科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、（ID號(hào)）、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號(hào)、備皮、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。(3)手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點(diǎn)核對(duì)一次。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連。(4)清點(diǎn)核對(duì)后由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士各自簽名，如無(wú)手術(shù)器械護(hù)士等特殊情況，由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)并各自簽名。(5)手術(shù)結(jié)束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在“其他”，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。(6)手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。(7)手術(shù)畢，由巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單置于患者病歷中送回病房。(8)各種無(wú)菌包消毒檢測(cè)標(biāo)識(shí)及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)等應(yīng)粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單相應(yīng)欄目或背面。四、交班報(bào)告1、交班報(bào)告內(nèi)容24小時(shí)采用藍(lán)鋼筆書寫。要求敘述簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，使接班護(hù)士能全面掌握病員的情況、注意事項(xiàng)和應(yīng)做的準(zhǔn)備工作。2、眉欄各項(xiàng)內(nèi)容沒(méi)有數(shù)量時(shí)，如危重病人數(shù)沒(méi)有時(shí)，用“0”表示。3、如果統(tǒng)計(jì)的數(shù)字有誤，則用+或-糾正，如實(shí)際人數(shù)為42，誤寫成43，則在43后-1，即“43-1”即可。4、書寫順序：出院轉(zhuǎn)出死亡新入院轉(zhuǎn)入手術(shù)分娩危重有異常情況或病情突然變化的患者預(yù)備工作交待（預(yù)手術(shù)，特殊檢查的準(zhǔn)備，特殊治療，留取檢驗(yàn)標(biāo)本等）。5、出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重、預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查，以上項(xiàng)目應(yīng)在診斷項(xiàng)下以紅筆注明，不加“”。6、交班報(bào)告書寫時(shí)間07：00、17：00、23：00(APN排班的科室書寫時(shí)間為：交班前1小時(shí)或半小時(shí))。書寫交班報(bào)告后，需要再交班的情況在后面依次補(bǔ)充。此規(guī)定從2011年4月1日起執(zhí)行。附：病歷排列排序（一）住院期間病歷排序1、體溫單（逆序）2、醫(yī)囑單（逆序）3、住院病歷（大病歷）4、入院記錄（或再入院記錄）5、病程記錄(順序)6、病歷討論記錄（順序）7、會(huì)診記錄（逆序）8、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、手術(shù)護(hù)理記錄9、手術(shù)安全核查表10、麻醉記錄、麻醉同意書11、特殊治療（檢查）記錄單及同意書12、其他知情同意書13、化驗(yàn)黏貼單（逆序