【醫(yī)學(xué)課件大全】甲型h1n1重癥病人的治療 (51p)

甲型H1N1重癥病人的治療 三級(jí)防護(hù)1 適用于為病人實(shí)施吸痰 氣管切開(kāi)和氣管插管的醫(yī)務(wù)人員 2 除二級(jí)防護(hù)外 還應(yīng)當(dāng)加戴全面型呼吸防護(hù)器 防化頭罩 注 防護(hù)用品要求防護(hù)服 符合GB19082 2003 醫(yī)用一次性防護(hù)服技術(shù)要求 可為聯(lián)體或分體式結(jié)構(gòu) 穿脫方便 結(jié)合部嚴(yán)密 袖口 腳踝口應(yīng)為彈性收口 具有良好的防水性 抗靜電性 過(guò)濾性效率和無(wú)皮膚刺激性 防護(hù)口罩 符合GB19083 2003 醫(yī)用防護(hù)口罩技術(shù)要求 口罩可分長(zhǎng)方型和密合型 應(yīng)當(dāng)配有鼻夾 具有良好的表面抗?jié)裥?對(duì)皮膚無(wú)刺激 氣流阻力在空氣流量為85L min情況下 吸氣阻力不得超過(guò)35mmH2O 濾料的顆粒過(guò)濾效率應(yīng)當(dāng)不小于95 也可選用符合N95或FFP2標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)口罩 其他 應(yīng)當(dāng)滿足實(shí)際使用需要 甲型H1N1重癥患者轉(zhuǎn)入ICU后護(hù)理工作流程患者進(jìn)入搶救狀態(tài) 搶救小組一般由3名護(hù)理人員組成 1 護(hù)士甲主要責(zé)任護(hù)士 立即給予患者吸氧 連接心電監(jiān)護(hù)儀 血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀 測(cè)量血壓 保持輸液管道通暢 根據(jù)病情需要 在行氣管插管之前用簡(jiǎn)易復(fù)蘇器面罩加壓給氧 配合醫(yī)生緊急氣管插管 連接呼吸機(jī) 與醫(yī)生共同聽(tīng)診雙肺呼吸音 及時(shí)清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通暢 2 護(hù)士乙準(zhǔn)備搶救車 呼吸機(jī) 氣管插管用物等 根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備藥品 包括靜脈液體及常用急救藥品 保證一切藥品供應(yīng) 準(zhǔn)確記錄病情變化 搶救過(guò)程及所用藥品 3 護(hù)士丙協(xié)助護(hù)士甲工作 重癥患者 護(hù)理人員由兩人組成 護(hù)士甲 給予氧氣吸入 心電監(jiān)護(hù) 測(cè)血氧飽和度 測(cè)量血壓 根據(jù)病情用簡(jiǎn)易復(fù)蘇器面罩加壓給氧 配合醫(yī)生緊急氣管插管 連接呼吸機(jī) 聽(tīng)診雙肺呼吸音 吸痰 護(hù)士乙 必要時(shí)建立靜脈通路 準(zhǔn)備搶救車 呼吸機(jī) 氣管插管用物 根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備液體和藥品 根據(jù)生命體征調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀上下限報(bào)警參數(shù) 記錄病情變化 搶救過(guò)程 甲型H1N1重癥患者轉(zhuǎn)入ICU后搶救工作流程 a 發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難 立即行血?dú)夥治鰴z查 確認(rèn)患者出現(xiàn)呼吸衰竭 氣管插管前準(zhǔn)備 醫(yī)生2名 護(hù)士3名 并穿防護(hù)服 戴防護(hù)口罩 戴防護(hù)眼睛 護(hù)士乙準(zhǔn)備氣管鏡 間接喉鏡 氣管插管 簡(jiǎn)易呼吸器 呼吸機(jī)等 b 擺好體位 一護(hù)士協(xié)助病人吸氧 醫(yī)師甲操作 在氣管鏡或間接喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管 護(hù)士甲為病人進(jìn)行口部防護(hù) 避免病人飛沫 痰液噴出 有效進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員防護(hù) 醫(yī)師乙協(xié)助聽(tīng)診插管成功 護(hù)士丙協(xié)助前兩名護(hù)士進(jìn)行操作 包括吸痰 吸氧等 c 插管成功后接呼吸機(jī) 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 聯(lián)系床旁胸片 并完善相關(guān)檢查 d 操作過(guò)程中注意三級(jí)防護(hù) 應(yīng)穿防護(hù)服 戴防護(hù)口罩 戴手套 工作帽 戴防護(hù)眼睛 接觸病人后都要用手部快速消毒法進(jìn)行手消毒 并對(duì)所用物品進(jìn)行及時(shí)消毒隔離處理 一 建立人工氣道 經(jīng)鼻 經(jīng)口 TracheoSoftTM 可沖洗氣管插管 可沖洗和排除聲門下間隙的分泌物 氣管鏡導(dǎo)引經(jīng)鼻氣管插管的鎮(zhèn)靜麻醉方法 利多卡因 經(jīng)鼻滴注法 丙泊酚安定咪唑安定1 霧化法X2 環(huán)甲膜穿刺法X 二 清理呼吸道1 痰多而稠 吸出下呼吸道分泌物 保證呼吸道通暢2 痰栓阻塞性肺不張 吸出痰栓 預(yù)防和治療1 積極治療原發(fā)病去除病因和誘因是治療的關(guān)鍵 凡原發(fā)病未能去除或有效控制者 預(yù)后均極差 尤以嚴(yán)重感染及大塊組織壞死者更為明顯 液體復(fù)蘇 低灌注低氧血癥 炎癥因子激活釋放 低血容量 休克 膿毒癥 MODS 2 液體復(fù)蘇 早期液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇的目的是迅速恢復(fù)有效血容量和維持血壓正常水平 保證組織細(xì)胞和器官的灌注 各器官要求液體復(fù)蘇的條件各不同 如腦 內(nèi)臟器官的臨界血壓各不相同 血壓過(guò)低或持續(xù)的時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 雖有可能 成功地 復(fù)蘇 但可能導(dǎo)致延遲的多器官功能障礙和腸壞死繼發(fā)性膿毒癥 EarlyGoal DirectedTherapy EGDT 早期目標(biāo)性治療 EGDT是ICU液體復(fù)蘇的基本方法 EGDT EarlyGoal DirectedTherapy 早期目標(biāo) 導(dǎo)向 治療即最初6小時(shí)內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo)CVP 中心靜脈壓 8 12mmHgMAP 平均動(dòng)脈壓 65mmHgUrineoutput 尿量 0 5ml kg hrSvcO2 中心靜脈氧飽和度 70 SaO2 動(dòng)脈血氧飽和度 93 HCT 紅細(xì)胞壓積 30 EGDT使SevereSepsis的死亡率由46 5 降至30 5 RiversEetal NEnglJMed 2001 345 1368 77 EGDT的核心內(nèi)容 血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定 Rivers在EGDT中指出 為使病人的CVP達(dá)到8 12mmHg 可使用500ml膠體或1000ml晶體進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn) 直到CVP達(dá)標(biāo) 這就要求臨床所使用的液體 具有良好的容量效力 和維持時(shí)間 晶膠體聯(lián)合使用 晶膠比2 1首次復(fù)蘇時(shí)液體輸入量 3 體重 嚴(yán)靜浙江醫(yī)院 所選用的液體要具有良好的容量效力 是EGDT得以成功實(shí)施的基礎(chǔ) 萬(wàn)汶與其他液體相比 可更快的恢復(fù)有效循環(huán)血量 恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 并維持4 6小時(shí) 血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定實(shí)際上 在臨床解決血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定 只是液體復(fù)蘇的一部分EGDT的終極目標(biāo)及終點(diǎn)是 恢復(fù)有效的組織灌注改善微循環(huán) Rivers2001 補(bǔ)堿問(wèn)題 PH 7 15不提倡應(yīng)用小蘇達(dá) 有哪些組織灌注評(píng)價(jià)指標(biāo) 血液中的乳酸檢測(cè)胃腸粘膜Phi 微循環(huán)的敏感指標(biāo)臟器血流量 如腸系膜動(dòng)靜脈血流量 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥或引起組織低灌注綜合征 低血壓或乳酸酸中毒 一經(jīng)診斷應(yīng)立即開(kāi)始復(fù)蘇 血乳酸升高可識(shí)別出一個(gè)高危 尚無(wú)低血壓 但已有低灌注的患者 3 充分引流痰液 防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 4 免疫調(diào)理治療加強(qiáng)免疫調(diào)理治療 包括細(xì)胞和體液免疫治療及中醫(yī)藥免疫調(diào)理治療 設(shè)法阻斷或抑制炎性介質(zhì)的瀑布效應(yīng) 積極幫助機(jī)體恢復(fù)自身免疫調(diào)控力 及時(shí)通過(guò)對(duì)炎癥 免疫細(xì)胞的直接干預(yù) 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂 有效預(yù)防膿毒癥和MODS的進(jìn)一步發(fā)生與發(fā)展 5 盡早啟動(dòng)胃腸意義 1 維持正常胃腸道生理功能 2 防止應(yīng)激性胃腸道損傷 3 防止病菌及毒素移位 6 營(yíng)養(yǎng)支持治療1 腸外營(yíng)養(yǎng) parenteralnutrition PN 2 腸內(nèi) 腸外營(yíng)養(yǎng)3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) enteralnutritiOn EN 重癥病人的營(yíng)養(yǎng)量 建議 早期 應(yīng)激期2w 30 35kcal kg dNPC N 150 1 2000kcal d增加運(yùn)動(dòng)量 7 適當(dāng)應(yīng)用抗病毒藥和抗生素?fù)屜冉?jīng)驗(yàn)病原學(xué) 8 多器官功能支持治療 Multi OrganSupportTherapy MOST 1 抗病毒治療 應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物 可試用奧司他韋 oseltamivir達(dá)菲 達(dá)菲是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑 對(duì)豬流感病毒可能有抑制作用 劑量75mgBid 療程5天 兒童慎用 從美國(guó)最近的豬流感病毒感染者中分離出的病毒對(duì)奧司他韋和扎那米韋 zanamivir 是敏感的 對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥 2 抗生素 如出現(xiàn)細(xì)菌感染可使用抗生素 1 血液凈化治療灌流血濾灌流 血濾 連續(xù)性血液凈化 CBP 主要作用 A 清除代謝產(chǎn)物 維持水 電 酸堿及滲透壓平衡 B 清除炎性介質(zhì) 細(xì)胞因子 免疫復(fù)合物 毒素 脂質(zhì) 異性蛋白等C 調(diào)節(jié)免疫D 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)E 保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充的作用 使患者保持在相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境下 維持重要臟器功能 爭(zhēng)取時(shí)間對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療 開(kāi)始CBP治療時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間 由于有關(guān)CPB治療膿毒癥機(jī)制尚未完全研究清楚 目前對(duì)開(kāi)始CBP治療時(shí)機(jī) 持續(xù)時(shí)間 治療方式 濾器選擇及置換液劑量 等問(wèn)題尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 開(kāi)始CBP治療時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間 瑞金醫(yī)院提倡早期短時(shí) 并制定了如下有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值的方案 在治療時(shí)機(jī)上強(qiáng)調(diào)早 起病72h以內(nèi) 且越早效果越顯著 在治療持續(xù)時(shí)間方面強(qiáng)調(diào)全身炎癥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)被緩解 在調(diào)節(jié)好體液平衡基礎(chǔ)上 當(dāng)脈搏 P 90次 min 呼吸 R 2O次 min 應(yīng)該終止CBP 我們的經(jīng)驗(yàn) CBP對(duì)膿毒癥患者 治療開(kāi)始越早越好 應(yīng)從SIRS開(kāi)始 超濾率35ml kg h為宜 采用高通量濾器 45ml kg h效果更佳 連續(xù)治療比間斷治療效果好 2 機(jī)械通氣肺保護(hù)策略早期一般的鎮(zhèn)靜防止人機(jī)對(duì)抗 AC模式潮氣量6 8ML L 頻率16次每分 氧濃度50 PEEP6 8CMHO2 以后根據(jù)血?dú)夥治龊蜕O(jiān)測(cè)情況調(diào)節(jié) 9 嚴(yán)格控制血糖 8 3mmol L 150mg dl 10 小劑量激素氫考200 300mg dx7d 13 中醫(yī)中藥治療大黃通腑 可起到降溫 瀉熱及恢復(fù)腸道運(yùn)動(dòng) 防止細(xì)菌移位和菌群失調(diào)等作用 活血化瘀類中藥對(duì)防治DIC有效 血必凈注射液治療Sepsis有較好療效 中西醫(yī)結(jié)合治療MODS或MOF時(shí) 根據(jù)它的不同階段施行辯證論治 如早期以清熱解毒為主 中期以活血化瘀為主 晚期則以補(bǔ)中益氣為主 結(jié)合西醫(yī)的治療可能會(huì)取得較好結(jié)果 中醫(yī)辨證治療 1 毒襲肺衛(wèi) 癥狀 發(fā)熱 惡寒 咽痛 頭痛 肌肉酸痛 咳嗽 治法 清熱解毒 宣肺透邪 參考方藥 炙麻黃 杏仁 生石膏 柴胡 黃芩 牛蒡子 羌活 生甘草 常用中成藥 蓮花清瘟膠囊 銀黃類制劑 雙黃連口服制劑 2 毒犯肺胃 癥狀 發(fā)熱 或惡寒 惡心 嘔吐 腹痛腹瀉 頭身 肌肉酸痛 治法 清熱解毒 化濕和中 參考方藥 葛根 黃芩 黃連 蒼術(shù) 藿香 姜半夏 蘇葉 厚樸 常用中成藥 葛根芩連微丸 藿香正氣制劑等 3 毒壅氣