【醫(yī)學(xué)課件大全】心血管內(nèi)科

模塊二心血管內(nèi)科 心力衰竭病人的護(hù)理 HeartFailure 1 知道心力衰竭的定義和分類 教學(xué)目標(biāo) 2 知道急慢性心力衰竭的病因 臨床表現(xiàn)和護(hù)理措施 3 能為心力衰竭病人提供全面護(hù)理和保健指導(dǎo) 慢性心功能不全基本病因和常見誘因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療及護(hù)理急性心功能不全臨床表現(xiàn)及搶救要點(diǎn) 教學(xué)內(nèi)容 心力衰竭 定義 各種心臟病 心臟舒縮功能障礙負(fù)荷過重 靜脈系統(tǒng)淤血?jiǎng)用}系統(tǒng)缺血 是一組臨床綜合征不僅局限于心臟病的基礎(chǔ)注意無癥狀性心衰有肺循環(huán) 體循環(huán)靜脈瘀血的臨床表現(xiàn) 心力衰竭 分類 急性心衰 慢性心衰 收縮性心衰 舒張性心衰 按性質(zhì) 低排血量型 按心排量變化 全心衰 右心衰 左心衰 按癥狀體征 高排血量型 按發(fā)生過程 DHF SHF 慢性心衰 基本病因 原發(fā)心肌損害 心肌病變 糖尿病心肌病 心臟負(fù)荷過重 左心 高血壓 主動(dòng)脈狹窄 容量負(fù)荷 前負(fù)荷 過重 右心 肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈瓣狹窄 壓力負(fù)荷 后負(fù)荷 過重 心肌代謝障礙 缺血性心肌損害 如CHD和 或 MI 心肌炎 心肌病 心肌纖維化 心肌淀粉樣變等 嚴(yán)重VitB1缺乏 心肌淀粉樣變等 左心 主閉 二閉 右心 肺動(dòng)脈瓣 三尖瓣關(guān)閉不全肺栓塞 感染 呼吸道感染是最常見的誘因心律失常 主要為快速室率的房顫 是誘發(fā)心衰最重要的誘因過度勞累情緒激動(dòng)飲食未控制血容量增加 量和速度和基礎(chǔ)妊娠分娩治療不當(dāng) 不恰當(dāng)使用洋地黃制劑 擴(kuò)血管藥 利尿劑等 慢性心衰 誘因 慢性心衰 發(fā)病機(jī)制傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)代償機(jī)制Frank Starling機(jī)制心肌肥厚 后負(fù)荷 心室肌纖維增粗 心肌肥厚 CO 神經(jīng) 體液機(jī)制 CO 腎血流量 RAS激活 心肌收縮 血液再分配ALD分泌 鈉水潴留 前負(fù)荷 心室重塑是當(dāng)代心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制 心肌損傷 神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活 NE AngII ALD AVP TNF 心室重塑 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活 阻斷心室重塑是當(dāng)代治療 慢性 心衰的關(guān)鍵 慢性心衰 臨床表現(xiàn)左心衰 肺淤血 心排量降低右心衰 體循環(huán)淤血全心衰 左 右右 左 慢性心衰 勞力性呼吸困難 左心衰最早出現(xiàn)的癥狀 端坐呼吸 肺淤血達(dá)到一定程度的表現(xiàn) 夜間陣發(fā)性呼吸困難 心源性哮喘 急性肺水腫 慢性心衰急性發(fā)作最嚴(yán)重類型 呈急性左心衰 左心衰最典型的表現(xiàn) 呼吸困難 臨床表現(xiàn) 一 左心衰 肺淤血 心排量降低1 癥狀 呼吸困難的機(jī)理 慢性心衰 1 勞力性呼吸困難 機(jī)理 靜脈回流增加 肺淤血加重活動(dòng)時(shí)耗氧量增加 心臟負(fù)擔(dān)加重發(fā)展過程 重體力 中度體力 輕體力 2 端坐呼吸 3 夜間陣發(fā)性呼吸困難 機(jī)理 坐位 回心血量減少 肺淤血減輕 膈肌下降 肺活量增加發(fā)展過程 平臥位 高枕臥位 半臥位 端坐呼吸 機(jī)理 下肢 腹腔的血流逐漸分流到胸腔 肺血容量增加 平臥位 膈肌高位 肺活量減少 夜間入睡后迷走神經(jīng)張力增高 支氣管收縮 肺活量減少表現(xiàn) 多為入睡1 2小時(shí)后突然憋醒 經(jīng)端坐或起床窗口站立逐漸緩解機(jī)理 左心衰 肺循環(huán)瘀血 4 急性肺水腫 臨床表現(xiàn)1 癥狀 呼吸困難咳嗽 咯痰 咯血心排量不足 慢性心衰 疲勞 乏力 頭暈 心悸少尿及腎功能損害癥狀 咳嗽 干咳咯痰 漿液性 白色泡沫色 粉紅色泡沫樣咯血 痰中帶血 大咯血 臨床表現(xiàn)2 體征 呼吸加快 交替脈肺部體征 兩肺底濕啰音 中下肺底濕啰音 兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音心臟體征 基礎(chǔ)心臟病體征 心率增加 奔馬律 P2亢進(jìn)等 慢性心衰 慢性心衰 臨床表現(xiàn) 二 右心衰 體循環(huán)淤血1 癥狀 胃腸道 食欲減退 惡心 嘔吐 腹脹等肝淤血 肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血 尿少 夜尿增多2 體征 頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早出現(xiàn)的體征肝腫大 壓痛 肝 頸靜脈返流癥 水腫和漿膜腔積液 胸腔積液 心源性肝硬化腹水原有心臟病體征三尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣SM 尿改變 少量蛋白尿 紅細(xì)胞或透明管型等靜脈壓 肘靜脈壓 14cmH2O提示右心衰 X線檢查 心外形 肺淤血程度 伴存積液等間質(zhì)性水腫 肺小葉間隔內(nèi)積液心包積液 胸腔積液等心超 基礎(chǔ)心臟疾病心腔大小和瓣膜結(jié)構(gòu)等舒縮功能 EF值 50 40 E A 慢性心衰 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷依據(jù) 病史 有 無心臟病史臨床表現(xiàn) 肺淤血或 和體靜脈系統(tǒng)淤血輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室 心超 X線等作出心衰診斷后還要考慮心衰類型 SHF DHF 程度等完整診斷 如 病因診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病解剖診斷左房左室擴(kuò)大心律診斷頻發(fā)室早 短陣室速功能診斷左心衰II度伴存情況伴右側(cè)胸腔積液 慢性心衰 診斷 慢性心衰 鑒別診斷 左心衰 支氣管哮喘 慢性喘息性支氣管炎等右心衰 心包積液 縮窄性心包炎 肝硬化腹水等鑒別診斷依據(jù) 病史和起病方式癥狀體征輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室 EKG 胸片 UCG治療試驗(yàn) 慢性心衰 治療 治療目標(biāo) 改善癥狀提高生活質(zhì)量阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑降低心衰死亡率和住院率 延長病人壽命治療手段 病因治療一般基礎(chǔ)治療藥物治療 傳統(tǒng)藥物 生物學(xué)治療 麻醉 器械治療 呼吸機(jī) 血液凈化機(jī) 超濾 起搏器 手術(shù)等 心臟移植基因治療 慢性心衰 治療去除和限制基本病因和消除誘因是關(guān)鍵冠心病 PTCA 支架等慢性心瓣膜病 手術(shù)換瓣和PBMV介入等先心 手術(shù)修補(bǔ)和介入封堵等高心 降壓治療等控制感染抗心律失常避免過度勞累避免情緒激動(dòng) 治療去除和限制基本病因和消除誘因是關(guān)鍵一般治療是基礎(chǔ)注意休息 充足睡眠適量癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)調(diào)整生活方式 忌煙酒 作息規(guī)律控制飲食 質(zhì)和量 鹽和水 少量多餐消除緊張 良好心態(tài)大便通暢等 慢性心衰 治療去除和限制基本病因和消除誘因是關(guān)鍵一般治療是基礎(chǔ)藥物治療利尿劑ACEI洋地黃類 受體阻滯劑cAMP依賴正性肌力藥 激動(dòng)劑 PDEI ALD拮抗劑ARB血管擴(kuò)張劑 慢性心衰 標(biāo)準(zhǔn)藥物 慢性心衰 治療 利尿劑 唯一可控制液體潴留并治療心衰的藥物比其他抗心衰藥更迅速改善癥狀機(jī)制 抑制Na Cl 重吸收 水鈉潴留 靜脈回流 肺淤血 前負(fù)荷 適應(yīng)癥 所有心衰有液體潴留證據(jù) 原先有液體潴留者常用制劑 慢性心衰 治療 利尿劑 利尿劑抵抗 隨心衰加重 藥物運(yùn)轉(zhuǎn)受障礙 再大劑量也無反應(yīng)持續(xù)靜滴 聯(lián)合用藥 應(yīng)用增加腎血流藥注意事項(xiàng) 原則 最小劑量開始 間斷用藥 排鉀 保鉀合用電介質(zhì)紊亂 區(qū)別缺鈉性和稀釋性低鈉血癥 神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓 利尿過量 和氮質(zhì)血癥 腎灌注不足 其他 劑量不足 過量對其他抗HF藥影響等 慢性心衰 治療 ACEI 是治療心衰藥物的基石是標(biāo)準(zhǔn)治療不可缺少的藥物作用機(jī)制 抑制RAS 提高緩激肽水平 抑制心肌重塑 改善預(yù)后適應(yīng)癥 所有病人 除非有禁忌癥或不能耐受應(yīng)無限期 終生應(yīng)用禁忌癥 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 Scr 3mg dl 高血鉀 低血壓常用制劑 不良反應(yīng) 刺激性干咳 低血壓 腎功能惡化 高血鉀注意事項(xiàng) 小劑量開始良好的治療反應(yīng)通常要1 2M才顯示出即使癥狀改善不明顯 仍可減少疾病進(jìn)展長期服用 撤藥可能致病情惡化 慢性心衰 治療 正性肌力藥洋地黃類 目前應(yīng)用最為廣泛的治療CHF藥物非洋地黃類 cAMP依賴性正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑 慢性心衰 治療 正性肌力藥洋地黃類 作用機(jī)制 抑制心肌細(xì)胞膜Na K ATP酶 Ca2 內(nèi)流 正性肌力適應(yīng)癥 各種程度的SHF 室上性快速性心律失常禁忌癥 肥厚性心肌病 或高度 AVB未安裝起搏器制劑選擇 慢性心衰 治療 正性肌力藥洋地黃類毒性反應(yīng) 影響中毒因素 電介質(zhì)紊亂 腎功能不全心肌缺血 缺氧聯(lián)合應(yīng)用其他藥物致地高辛排泄率 中毒表現(xiàn) 心律失常 最常見為早搏 多為二聯(lián)律 胃腸道癥狀 厭食 惡心 嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭痛 疲乏 煩躁 易激動(dòng)視覺異常 黃視洋地黃化 ECG特征性ST T變化 魚鉤樣降低 慢性心衰 治療 正性肌力藥洋地黃類毒性反應(yīng) 中毒的處理 立即停用洋地黃制劑心律失?？焖傩缘脱浾哐a(bǔ)鉀不低者 利多卡因 苯妥英鈉緩慢性阿托品嚴(yán)重者可應(yīng)用地高辛抗體其他如血液灌流吸附等 慢性心衰 治療 正性肌力藥洋地黃類 非洋地黃類 cAMP依賴性正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑 多巴胺 2 5 g kg min 心肌收縮 血管擴(kuò)張5 10 g kg min 相反作用 不利于心衰治療多巴酚丁胺 作用較多巴胺不明顯磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng) 米力農(nóng)等作用機(jī)理 cAMP Ca2 內(nèi)流 心肌收縮 血管擴(kuò)張 慢性心衰 治療 blocker作用機(jī)制 阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng)的長期 慢性激活 抑制心肌重塑適應(yīng)癥 心功能 級(jí)病情穩(wěn)定病人心功能 級(jí) 病情穩(wěn)定 無液體潴留 體重恒定禁忌癥 明顯液體潴留 AHF 難治性心衰需靜脈給藥者常用制劑 注意事項(xiàng) 極低劑量開始 每隔2 4W劑量加倍至目標(biāo)劑量或最大耐受量強(qiáng)調(diào)個(gè)體化 清醒 靜息HR 55bpm良好的治療反應(yīng)通常要2 3M才顯示出即使癥狀改善不明顯 仍可減少疾病進(jìn)展需長期服用 突然撤藥可能致病情惡化不良反應(yīng) 液體潴留和心衰惡化 心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯 慢性心衰 治療 醛固酮拮抗劑機(jī)制 ALD生成 抑制心肌重塑特點(diǎn) 對重度心衰病人有益 ARB AT1拮抗劑 機(jī)制 減少Ang 與AT1結(jié)合 抑制RAS的長期激活 抑制心肌重塑特點(diǎn) 主要用于不能耐受ACEI類者 尚不宜取代ACEI治療不良反應(yīng) 除干咳外與ACEI同 慢性心衰 治療 血管擴(kuò)張劑機(jī)制 心臟前 后負(fù)荷 CO 肺淤血 特點(diǎn) 目前僅用于AHF及CHF急性加重期 不作為一線常規(guī)用藥分類 小靜脈擴(kuò)張劑 機(jī)制 回心血量 前負(fù)荷 肺淤血 代表藥 硝酸甘油 消心痛 魯南欣康等不良反應(yīng) 頭痛 心跳加快 低血壓等缺點(diǎn) 長期服用產(chǎn)生耐藥性 應(yīng)間歇用藥 小動(dòng)脈擴(kuò)張劑 機(jī)制 外周阻力血管擴(kuò)張 后負(fù)荷 CO 肺淤血 代表藥 1受體阻滯劑 如烏拉地爾 CCB ACEI等動(dòng) 靜脈雙重?cái)U(kuò)張劑 如硝普鈉 慢性心衰 治療 抗凝和抗血小板藥物必要性 HF 心肌收縮 心腔 促凝因子活性 易發(fā)生血栓栓塞治療原則伴Af或既往有栓塞史者需長期抗凝治療 華法林 低EF值 左室室壁瘤 顯著心腔擴(kuò)大 心腔內(nèi)血栓存在抗血小板治療常用 慢性心衰 護(hù)理評估病史 癥狀 評估心衰的病因誘因病程發(fā)展經(jīng)過心理 社會(huì)狀況身體評估 體征 生命體征 一般狀態(tài) 發(fā)紺 體位 心肺 啰音 心臟大小 心率 奔馬律其他 肝大 水腫 胸水 腹水相關(guān)檢查X線檢查 超聲心動(dòng)圖 電解質(zhì) 血?dú)夥治?慢性心衰 護(hù)理診斷氣體交換受損 impairedgasexchange 與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過多 fluidvolumeexcess 與右心衰竭致體靜脈淤血 水鈉潴留 低蛋白血癥有關(guān)活動(dòng)無耐力 activityintolerance 與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒 慢性心衰 護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察吸氧用藥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo) 慢性心衰 護(hù)理措施潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒目標(biāo) 能敘述出洋地黃中毒的表現(xiàn) 一旦發(fā)生中毒 得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制 措施 1 預(yù)防洋地黃中毒 2 觀察洋地黃中毒表現(xiàn) 3 洋地黃中毒的處理 急性心衰 定義 心臟急性病變在短時(shí)間內(nèi) 病因