骨與關(guān)節(jié)損傷病人的護(hù)理

第十四章骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護(hù)理 骨與關(guān)節(jié)疾病概念 是指發(fā)生在骨 關(guān)節(jié) 肌肉 韌帶 肌腱 軟骨以及營(yíng)養(yǎng)和支配它們的血管 神經(jīng)的疾病 這些疾病主要影響人的活動(dòng) 給病人的日常生活 工作 勞動(dòng) 學(xué)習(xí)帶來(lái)一定的困難 嚴(yán)重時(shí)造成肢體殘疾 給社會(huì)和家庭造成一定的負(fù)擔(dān) 第一節(jié)概述 骨關(guān)節(jié)解剖 骨與骨之間借纖維組織 軟骨或骨相連 稱為關(guān)節(jié)或骨連接 定義 骨的完整性或連續(xù)性中斷時(shí)稱骨折 病因 骨折可因創(chuàng)傷所致 稱為創(chuàng)傷性骨折 由于骨骼疾病 如骨髓炎 骨腫瘤導(dǎo)致骨質(zhì)破壞 受輕微的外力作用即發(fā)生骨折 稱為病理性骨折 外傷性骨折 直接暴力 骨折發(fā)生在受力的部位 多為橫斷骨折和粉碎骨折 間接暴力 骨折發(fā)生在遠(yuǎn)離暴力作用的部位 多為斜形骨折 螺旋形骨折 壓縮性骨折 牽拉暴力 當(dāng)受傷時(shí) 肌肉猛烈收縮 牽拉其附著處的骨質(zhì) 使其發(fā)生骨折 疲勞應(yīng)力 傷力較弱 但長(zhǎng)期反復(fù)作用于骨的某個(gè)部位 導(dǎo)致骨折 如行軍足 病理性骨折 骨質(zhì)被腫瘤 結(jié)核 骨髓炎等破壞 使其硬度下降 在輕微外力作用下導(dǎo)致骨折 發(fā)病機(jī)制 正常的骨具有一定的韌性又有一定的脆性 當(dāng)外力超過了骨的耐受性時(shí) 即發(fā)生骨折 由于外力的作用方式和方法不同 以及對(duì)周圍軟組織的損傷程度不同 可形成不同的骨折類型 發(fā)生不同類型的移位和許多并發(fā)癥 分類 依據(jù)不同的分類方法稱呼有所不同 但可以重疊使用 骨折的分類 1 按照骨折端是否與外界相同可分為閉合性骨折和開放性骨折 閉合性骨折皮膚粘膜的完整性存在 細(xì)菌不易侵入骨折端 開放性骨折皮膚粘膜的完整性破壞 骨折端與外界相同 易發(fā)生感染 2 根據(jù)骨折時(shí)間的長(zhǎng)短分為新鮮骨折和陳舊骨折 2周以內(nèi)為新鮮骨折 2周以上為陳舊骨折 開放性骨折 足開放性骨折 閉合性骨折 骨折的分類 3 依據(jù)骨折的程度分類 1 完全性骨折 骨折后 骨的完整性或連續(xù)性全部中斷 管狀骨多見 骨折后形成遠(yuǎn) 近兩個(gè)或兩個(gè)以上的骨折段 橫形 斜形 螺旋形及粉碎性骨折均屬完全性骨折 2 不完全性骨折 骨折后 骨的完整性或連續(xù)性僅有部分破壞中斷 如顱骨 肩胛骨及長(zhǎng)骨的裂縫骨折 兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折 骨折的分類 4 依據(jù)骨折在X線片上的形態(tài)分類 1 橫形骨折 在X線片上 骨折線幾乎與管狀骨縱軸垂直 多見于管狀骨的骨干部 2 斜形骨折 X線片上 骨折線與長(zhǎng)骨的縱軸有一定斜角 多發(fā)生于管狀骨的骨干部 X線片 碎性骨折 橫斷性骨折 斜形骨折 骨折的分類 3 粉碎性骨折 X線片上 骨折端碎裂成兩塊以上 稱粉碎性骨折 骨折線呈 T 形或 Y 形時(shí) 又稱 T 形骨折或 Y 形骨折 4 螺旋形骨折 X線片上 骨折線呈螺旋狀 多發(fā)生在骨干部 5 凹陷骨折如顱骨因外力使之發(fā)生部分凹陷 X線片 粉碎性骨折 螺旋性骨折 臨床上常結(jié)合上述兩種分類方式重疊使用以描述骨折 如 開放性 粉碎性骨折 骨折的診斷和處理原則診斷 一 病史 二 全身表現(xiàn)1 休克 為失血性休克和疼痛引起的休克 2 體溫升高 為血腫吸收引起 一般不超過38 C 如體溫超38 5 C 則可能有并發(fā)感染 三 局部表現(xiàn)骨折的專有體征 即骨折特有的體征 只要發(fā)現(xiàn)其中之一即可確診 畸形 反?；顒?dòng) 非關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)活動(dòng) 骨擦音或骨擦感 骨折后的畸形 一般癥狀 骨折時(shí)及軟組織損傷均可出現(xiàn)疼痛及壓痛 局部腫脹及淤血 功能障礙 四 合并損傷 骨折常合并其他臟器損傷 如脾破裂 腎損傷 肋骨骨折合并血?dú)庑?骨盆骨折合并尿道損傷等 并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征 五 X線攝片檢查 X線檢查對(duì)骨折具有確診的價(jià)值 是任何臨床及輔助檢查不能替代的 但應(yīng)注意有假陰性的情況 骨折的治療原則 復(fù)位固定功能鍛煉 骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn) 解剖復(fù)位 糾正了骨折的各個(gè)方向的移位 恢復(fù)了骨的解剖形態(tài) 是理想的復(fù)位結(jié)果 功能復(fù)位 骨折未能夠達(dá)到解剖復(fù)位 但在此位置骨折愈合后將無(wú)功能的影響 稱功能復(fù)位 骨折的并發(fā)癥 骨折并發(fā)癥的預(yù)防及治療是骨折治療過程中的重要部分 有時(shí)超過骨折本身的治療 應(yīng)當(dāng)掌握 骨折的早期并發(fā)癥 休克 由于失血及疼痛引起 血管損傷 如肱骨髁上骨折引起肱動(dòng)脈的損傷周圍神經(jīng)損傷 如肱骨中段骨折常發(fā)生橈神經(jīng)的損傷 脊髓損傷 脊柱骨折的常并發(fā)脊髓損傷 造成患者的完全或不完全截癱 內(nèi)臟損傷 多為骨折斷端刺傷 骨折的早期并發(fā)癥 脂肪栓塞 多發(fā)生于長(zhǎng)骨的骨干骨折 以股骨干骨折較為多見 骨筋膜室綜合癥 由骨 骨間膜 肌間隔 深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群 好發(fā)于前臂掌側(cè)和小腿 感染 開放性骨折并發(fā)化膿性感染和厭氧菌感染 骨折的晚期并發(fā)癥 壓瘡 長(zhǎng)期臥床會(huì)在骨隆突出現(xiàn)壓瘡墜積性肺炎 長(zhǎng)期臥床引起 缺血性肌攣縮 上下肢的重要?jiǎng)用}損傷后 肢體血液供應(yīng)不足或肢體腫脹 包扎過緊 可造成前臂或小腿的肌肉群缺血 壞死 機(jī)化而發(fā)生攣縮 骨化性肌炎 軟組織損傷后出現(xiàn)骨化 肘關(guān)節(jié)處多見 關(guān)節(jié)僵硬 關(guān)節(jié)內(nèi)粘連或關(guān)節(jié)周圍肌肉粘連造成 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)面不平整而引起 骨缺血性壞死 如股骨頭無(wú)菌性壞死 深靜脈栓塞 長(zhǎng)期臥床可因肢體深靜脈的血流緩慢 血液的粘稠度高而引起 白種人多見 我國(guó)近年來(lái)發(fā)病有所增加 骨折的晚期并發(fā)癥 骨折后骨的愈合 可人為的分為三個(gè)階段 血腫機(jī)化期這一過程大約在骨折后的2 3周才能初步完成 這一期已達(dá)到纖維愈合期 骨折端不易移位 但易再次斷裂 需要繼續(xù)固定 原始骨痂形成期這一過程一般需4 8周 X線片上可見骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影 骨折線仍隱約可見 病人已可拆除外固定 進(jìn)行功能鍛煉 逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng) 骨痂改造塑型期使原始骨痂逐漸被改造成為永久骨痂 具有正常的骨結(jié)構(gòu) 骨髓腔也再溝通 恢復(fù)骨的原形 此時(shí)可進(jìn)行正常的勞動(dòng) 這一過程小孩大約需要為1 2 1年 成人大約需要8 12月 血腫機(jī)化期 1 血腫機(jī)化期 原始骨痂形成期 2 原始骨痂形成期 骨痂改造塑型期 3 骨痂改造塑性期 骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn) 1 臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) 骨折部位無(wú)壓痛及無(wú)肢體縱向叩擊痛 局部無(wú)反?；顒?dòng) X線片顯示骨折線模糊 有連續(xù)性骨痂通過骨折線 外固定解除后傷肢能滿足以下要求上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘 下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘 并不少于30步 解除外固定活動(dòng) 連續(xù)觀察兩周 骨折處不變形 骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn) 2 骨性愈合標(biāo)準(zhǔn) 具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) X線片顯示骨折線消失或近似消失 注意事項(xiàng) 1 兩項(xiàng)的測(cè)定必須慎重 解除外固定后 可先練習(xí)數(shù)日 然后測(cè)定 以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則 2 臨床愈合時(shí)間為最后一次復(fù)位之日至達(dá)到臨床愈合之日所需要的時(shí)間 影響骨折愈合因素 影響骨折愈合因素可分為全身因素 局部因素和治療措施不當(dāng) 全身因素有 年齡 健康情況 局部因素有 骨折的類型和數(shù)量 引起骨折的原因 骨折部位的血運(yùn)情況 周圍軟組織損傷的程度 神經(jīng)功能障礙 感染 軟組織的嵌入 治療措施不當(dāng)有 過度牽引 復(fù)位不及時(shí)或復(fù)位不當(dāng) 固定不妥 手術(shù)操作不當(dāng) 過早或不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?護(hù)理評(píng)估 病人的疼痛是否消失 是否能在有效固定下得到最佳活動(dòng)狀態(tài) 焦慮是否減輕和消失 能否主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)操作 是否發(fā)生過感染 骨折的急救 一般處理 危及生命的情況優(yōu)先處理 懷疑骨折應(yīng)作為骨折處理 創(chuàng)傷包扎 止血 防止污染 妥善固定 避免副損傷 止痛 便于運(yùn)輸 迅速運(yùn)輸 到有條件的醫(yī)院治療 一 骨折的定義 分類 診斷和處理原則二 骨折的并發(fā)癥 三 骨折的愈合過程和影響骨折愈合的因素四 骨折的急救 小結(jié) 1 骨折的定義2 骨折的愈合過程和影響骨折愈合的因素 思考題 第十四章骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護(hù)理 第二節(jié)常見的四肢骨折 一 肱骨干骨折 解剖概要 肱骨中下1 3段后外側(cè)的橈神經(jīng)溝中有橈神經(jīng)緊貼肱骨干通過 肱骨中下段骨折時(shí)易于造成橈神經(jīng)損傷 病因和類型 直接暴力 橫形或粉碎形骨折間接暴力 斜形和螺旋形骨折 見圖 肱骨干骨折 臨床表現(xiàn) 骨擦感 畸形 反?；顒?dòng)等癥狀及體征常?？梢猿霈F(xiàn) 應(yīng)特別注意有無(wú)橈神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn) 垂腕 橈側(cè)皮膚感覺減退 掌指關(guān)節(jié)不能背伸 X線檢查可以明確骨折的類型 骨折的移位情況等等 治療 非手術(shù)治療 包括手法復(fù)位外固定 懸垂?fàn)恳潭ǖ?手術(shù)治療 如手法復(fù)位不成功 或骨折斷端分離 往往是橈神經(jīng)嵌人 此時(shí)往往有橈神經(jīng)損傷的表現(xiàn) 需切開復(fù)位內(nèi)固定 肱骨干骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定后 二 肱骨髁上骨折 k 解剖概要 本病多發(fā)于兒童 兒童肱骨髁上部位形狀寬扁 前有冠狀窩 后有鷹嘴窩 其間只有一層皮質(zhì) 易于發(fā)生骨折 病因和類型 伸直型肱骨髁上骨折跌倒時(shí)手掌著地 暴力經(jīng)前臂向上傳遞 身體向前傾 由上向下產(chǎn)生剪式應(yīng)力 導(dǎo)致肱骨髁上骨折骨折線自前下到后上 屈曲型肱骨髁上骨折跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲 肘后著地 暴力由后下方向前方撞擊尺骨鷹嘴 導(dǎo)致肱骨髁上骨折 骨折線自前上到后下 臨床表現(xiàn) 患兒有外傷史 肘關(guān)節(jié)腫脹 往往非常嚴(yán)重 疼痛 活動(dòng)障礙 肘關(guān)節(jié)處可見畸形 肘后三角關(guān)系正常 X線攝片可以確診 肱骨髁上骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肱動(dòng)脈損傷和正中神經(jīng)損傷 應(yīng)當(dāng)注意是否有損傷的表現(xiàn) 如橈動(dòng)脈的搏動(dòng)情況 肢體的顏色 溫度 感覺 運(yùn)動(dòng)等等 如果有損傷的表現(xiàn) 應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)探查 同時(shí)處理骨折 治療 手法復(fù)位石膏固定 操作過程中一定要分清骨折的類型 糾正肘內(nèi)翻后 伸直型骨折肘關(guān)節(jié)屈曲固定 屈曲型骨折肘關(guān)節(jié)伸直位固定 復(fù)位容易 維持困難 手法復(fù)位不成功則手術(shù)治療 預(yù)后 如果愈合后無(wú)畸形出現(xiàn) 肘關(guān)節(jié)功能多無(wú)影響 肘內(nèi)翻是常見的并發(fā)癥 不因復(fù)位時(shí)對(duì)位的良好而不出現(xiàn)肘內(nèi)翻 內(nèi)上髁的骨骺往往在骨折的時(shí)候就已經(jīng)損傷 這是日后出現(xiàn)肘內(nèi)翻的主要原因 三 尺 橈骨干骨折 病因與分類 直接暴力 引起同一平面的雙骨折 間接暴力 橈骨骨折位置較高 尺骨骨折位置較低 旋轉(zhuǎn)暴力 橈骨骨折位置較低 尺骨骨折位置較高 臨床表現(xiàn)和診斷 外傷史疼痛 腫脹 功能障礙前臂畸形 骨擦音和反?；顒?dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限X線攝片可以確診 治療 骨折治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能 而且需要同時(shí)恢復(fù)兩骨的長(zhǎng)度 使兩骨愈合后等長(zhǎng) 可以采用手法復(fù)位石膏固定 但往往難以達(dá)到滿意的復(fù)位 此時(shí)應(yīng)當(dāng)采取切開復(fù)位內(nèi)固定的方法 預(yù)后 滿意的復(fù)位預(yù)后較好 如果尺橈骨復(fù)位后仍存在相對(duì)的旋轉(zhuǎn)移位 則日后影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能 四 橈骨下端骨折橈骨下端2 3cm范圍內(nèi)的骨折 以中老年人多見 病因及骨折類型 摔倒時(shí)手掌或手背撐地所致伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折 Colles骨折屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折 Smith骨折 Smith骨折 臨床表現(xiàn) 外傷史 局部腫痛 活動(dòng)受限 Colles 骨折的移位是 骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位 向掌側(cè)成角 同時(shí)橈偏 手腕側(cè)面呈 銀叉樣 畸形 正面觀呈刺刀樣畸形 Smith 骨折的移位是 骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位 向背側(cè)成角 同時(shí)橈偏 Smith骨折的側(cè)面觀 治療 Colles骨折和Smith骨折手法復(fù)位石膏固定基本可以獲得滿意的臨床療效 部分醫(yī)院采用小夾板固定 預(yù)后 滿意的復(fù)位 骨折愈合后一般功能良好 部分患者即使復(fù)位不理想往往功能影響并不嚴(yán)重 五 股骨頸骨折 臨床分類 按骨折線的部位分 頭下型 經(jīng)頸型 基底型 也存在中間類型 臨床表現(xiàn)與診斷 外傷史 患肢呈45 60 的外旋 髖部壓痛 肢體縱向叩擊痛 肢體活動(dòng)受限 X線的檢查具有確診的價(jià)值 如果X線攝片未發(fā)現(xiàn)骨折 而臨床高度懷疑骨折 可進(jìn)一步檢查 或囑患者臥床休息 一周后門診復(fù)查X線片以確定有無(wú)骨折 下頁(yè) 股骨頸骨折 治療 年齡較輕的患者應(yīng)當(dāng)首先選擇閉合復(fù)位 穿釘內(nèi)固定 股骨頸骨折螺紋釘固定 治療 年齡大者 無(wú)移位的外展型骨折可以行保守治療 如下肢皮膚牽引 骨牽引 臥床至少三個(gè)月 以X線片所顯示的骨折愈合情況作為功能鍛煉的條件 治療 有移位的骨折大部分則需行手術(shù)治療 具體采用方法為 65歲以下的患者可以行手術(shù)內(nèi)固定治療 但手術(shù)后骨折不愈合的發(fā)生率較高 65歲以上的患者可以行全 或半 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 預(yù)后 股骨頸骨折愈合后 再發(fā)生股骨頭缺血性壞死的可能性很大 這主要與股骨頸的血液供應(yīng)受到損害有關(guān) 一旦發(fā)生股骨頭無(wú)菌性壞死 中年或老年患者可以行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 年輕患者可以做髖關(guān)節(jié)融合術(shù) 隨著人們的生活水平提高 也可以行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 六 股骨干骨折 臨床表現(xiàn)及診斷 外傷史 骨折部位疼痛 骨折肢體活動(dòng)受限 體檢患肢畸形 局部可以有腫脹及淤血 壓痛及叩痛 可以觸到骨擦感或聽到骨擦音 患肢活動(dòng)時(shí)可以劇烈疼痛 X線檢查可以明確診斷以及確定骨折的具體部位及骨折的類型 股骨干粉碎性骨折 股骨干周圍軟組織豐厚 且肌肉發(fā)達(dá) 手法復(fù)位及外固定難以奏效 應(yīng)當(dāng)盡量考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 固定方法應(yīng)當(dāng)以堅(jiān)強(qiáng)的固定材料為首選 如絞鎖髓內(nèi)釘 加壓鋼板等等 如考慮手術(shù)實(shí)在困難如粉碎性骨折 可以行骨牽引治療 一般可以行股骨髁上牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引 2歲以內(nèi)的兒童可以行懸吊牽引治療 治療 股骨干粉碎性骨折交鎖髓內(nèi)釘固定 預(yù)后 股骨干骨折常常出現(xiàn)骨折不愈合 多由于患者不配合 早期活動(dòng)引起 為防止并發(fā)癥的發(fā)生 對(duì)于不配合的患者可以術(shù)后行石膏馬褲固定 預(yù)后 股骨骨折的病廢往往不在骨折本身 長(zhǎng)期的固定 局部的粘連造成的關(guān)節(jié)強(qiáng)直是日后影響功能的主要原因 四肢骨折病人的護(hù)理 護(hù)理診斷 問題1 焦慮 恐懼2 體液不足3 自理能力缺陷綜合征4 疼痛 5 便秘6 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7 有廢用綜合征的危險(xiǎn)8 潛在并發(fā)癥感染9 知識(shí)缺乏 護(hù)理措施 1 心理護(hù)理2 生活護(hù)理3 監(jiān)測(cè)生命體征4 疼痛護(hù)理觀察 對(duì)癥處理 藥物鎮(zhèn)痛 分散注意力 少移動(dòng) 5 采取合適的體位 6 減輕肢體腫脹7 維持患肢血液灌注8 控制感染9 預(yù)防并發(fā)癥10 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)11 功能鍛煉 健康教育 一 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 二 功能鍛煉 三 隨訪 一 四肢骨折的病因 臨床表現(xiàn)二 四肢骨折病人的護(hù)理措施 小結(jié) 試述四肢骨折病人護(hù)理措施 思考題 第十四章骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護(hù)理 第三節(jié)骨腫瘤病人的護(hù)理 骨腫瘤概述 骨腫瘤是發(fā)生于骨質(zhì) 骨髓 骨膜及其附屬結(jié)構(gòu) 血管 神經(jīng) 脂肪 淋巴等 的腫瘤 按來(lái)源可分為原發(fā)性和繼發(fā)性 來(lái)自于骨組織及其附屬結(jié)構(gòu)者稱為原發(fā)性 來(lái)自于其他組織得惡性腫瘤者稱為繼發(fā)性 男性多于女性 病因不十分清楚 按組織學(xué)可分為良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤 良性骨腫瘤生長(zhǎng)較慢 預(yù)后良好 惡性骨腫瘤發(fā)展迅速 容易發(fā)生轉(zhuǎn)移 死亡率高 護(hù)理骨腫瘤病人時(shí) 尤其是惡性腫瘤病人 不僅要注意身體的護(hù)理 更應(yīng)注意心理護(hù)理 護(hù)理評(píng)估 一 健康史評(píng)估年齡 性別 發(fā)育 營(yíng)養(yǎng)狀況 了解生活與工作環(huán)境以及與放射性物質(zhì)接觸情況 有無(wú)癌前病變和其他臟器的腫瘤 家族中有無(wú)類似疾病發(fā)生 如有目前狀況如何 身體狀況 有些腫瘤平時(shí)表現(xiàn)不被人發(fā)現(xiàn) 到發(fā)生病理性骨折和功能障礙時(shí)才被發(fā)現(xiàn) 損傷不能導(dǎo)致腫瘤發(fā)生 但可促進(jìn)腫瘤的發(fā)展 加速病理進(jìn)程 1 腫塊是腫瘤最常見 最早 最重要的一個(gè)癥狀 為肢體或軀干的異常隆起 多見于膝關(guān)節(jié)上下 有腫塊應(yīng)注意腫塊部位 大小 局部皮膚溫度 質(zhì)地 邊界 有無(wú)壓痛 表面性質(zhì) 活動(dòng)度及其生長(zhǎng)速度 身體狀況 2 疼痛是惡性骨腫瘤的一個(gè)最常見 最主要癥狀 早期疼痛較輕 可以忍受 呈間歇性疼痛 隨著病程的進(jìn)展 疼痛逐漸加劇且呈持續(xù)性疼痛 以夜間疼痛為重 3 浸潤(rùn) 壓迫癥狀壓迫神經(jīng)和血管 可使神經(jīng)支配范圍內(nèi)的運(yùn)動(dòng) 感覺 反射 植物神經(jīng)功能障礙 侵犯到鄰近關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹 疼痛 功能障礙 侵犯壓迫脊髓 出現(xiàn)壓迫部位以下截癱 轉(zhuǎn)移到其他臟器 出現(xiàn)相應(yīng)功能障礙 心理 社會(huì)狀況 病人骨腫瘤對(duì)于預(yù)后 手術(shù) 康復(fù)知識(shí)了解很少 害怕手術(shù) 害怕肢體缺如 引起焦慮心理 擔(dān)憂巨額醫(yī)療費(fèi)用 家庭經(jīng)濟(jì)承擔(dān)困難 得不到社會(huì)的有效支持 表現(xiàn)出淡漠 焦慮 擔(dān)憂殘疾 化療放療引起的自我形象改變 社會(huì)的遺棄 對(duì)生活喪失信心 產(chǎn)生悲觀絕望心理 輔助檢查 1 影像學(xué)檢查主要是X線檢查 其次是CT MR 核素掃描 1 X線檢查目的是明確骨腫瘤性質(zhì) 種類 范圍 對(duì)骨破壞的程度及決定治療方案 X線片顯示 良性骨腫瘤的腫塊形態(tài)規(guī)則 與周圍正常骨組織界限清楚 以硬化邊為界 骨皮質(zhì)因膨脹而變薄 但仍保持完整 無(wú)骨膜反應(yīng) 病理學(xué)檢查 病理學(xué)檢查是骨腫瘤的確定性診斷檢查 骨腫瘤的病理學(xué)檢查主要是活組織檢查 在手術(shù)中進(jìn)行活組織檢查 可決定手術(shù)方式 治療要點(diǎn)與反應(yīng) 良性腫瘤多以局部刮除 滅活 植骨或腫瘤切除為主 予后良好 惡性腫瘤治療尚無(wú)特效方法 多采用以手術(shù)為主 輔助放療 化療 中醫(yī)中藥 免疫治療的綜合方法 旨在挽救生命 最大限度保留肢體功能 截肢 關(guān)節(jié)離斷是最常用的手術(shù)方法 有人作瘤段切除或全骨切除 用人工假體置換 近期效果較好 但遠(yuǎn)期效果仍很差 護(hù)理診斷及合作性問題 1 焦慮與肢體功能障礙和對(duì)預(yù)后擔(dān)憂有關(guān) 2 慢性疼痛與腫瘤浸潤(rùn)和壓迫神經(jīng)有關(guān) 3 潛在的并發(fā)癥 病理性骨折 關(guān)節(jié)脫位 護(hù)理目標(biāo) 病人焦慮緩解 能面對(duì)現(xiàn)實(shí) 適應(yīng)身體的改變 疼痛減輕或消失 護(hù)理措施 一般護(hù)理1 體位與休息患肢置于舒適的體位 關(guān)節(jié)保持功能位 必要時(shí)進(jìn)行固定制動(dòng) 手術(shù)后根據(jù)不同麻醉采取不同體位 麻醉過后采取制動(dòng)抬高患肢 促進(jìn)血液循環(huán) 減輕水腫 如為下肢 應(yīng)屈膝15 屈踝 hu i 90 髖關(guān)節(jié)外展中立位 護(hù)理措施 2 飲食腫瘤的消耗較大 化療 放療的副作用 使病人的營(yíng)養(yǎng)低下 合理給于高蛋白 高能量 高維生素 高纖維飲食 必要時(shí)進(jìn)行靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 3 皮膚護(hù)理臥床病人及時(shí)翻身 拍背 局部按摩 保護(hù)皮膚 防止壓瘡發(fā)生 加強(qiáng)放療病人 皮膚護(hù)理 防止發(fā)生糜爛和潰瘍 病情觀察 1 非手術(shù)及手術(shù)前觀察注意局部的疼痛 腫脹和畸形 如果疼痛 畸形明顯 可能是病理性骨折 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)措施 病人如有體溫升高 胸痛 咳嗽 呼吸困難 或有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時(shí) 應(yīng)警惕肺 腦轉(zhuǎn)移 病情觀察 2 手術(shù)后觀察手術(shù)后密切觀察體溫 脈搏 呼吸 血壓 直至生命體征平穩(wěn) 觀察傷口有無(wú)出血 出血量的多少 觀察引流情況 如是否通暢 引流的性質(zhì)和形狀的改變 傷口有無(wú)紅 腫 熱 痛等感染跡象 遠(yuǎn)端肢體有無(wú)腫脹 感覺有無(wú)障礙 運(yùn)動(dòng)反射有無(wú)異常等 查明原因 做出針對(duì)性處理 截肢后注意有無(wú)髖 膝關(guān)節(jié)攣縮 有無(wú)幻肢痛 治療配合 1 協(xié)助檢查骨腫瘤病人需要做許多診斷性檢查 耐心向病人及其家屬解釋檢查的目的 意義 檢查過程 注意事項(xiàng) 減輕病人及家屬的焦慮心理 使其主動(dòng)配合 2 手術(shù)前準(zhǔn)備3 化療 放療護(hù)理4 緩解疼痛采取舒適的體位 分散病人的注意力 壓迫引起者 解除壓迫 必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑 采用三級(jí)鎮(zhèn)痛 詳見本書第九章腫瘤病人的護(hù)理 治療配合 四 心理護(hù)理了解病人的心理變化 給予安慰和心理支持 消除恐懼和焦慮 正視肢體的缺如 放化療的副作用 保持樂觀的人生 積極配合醫(yī)護(hù)治療 健康教育 根據(jù)病人的情況制定功能鍛煉計(jì)劃 使用各種助行器 鍛煉協(xié)調(diào)性 平衡性 最大程度的促進(jìn)病人的生活自理能力 出院后繼續(xù)堅(jiān)持放療和化療 定期門診檢查 防止復(fù)發(fā) 健康教育 功能鍛煉 對(duì)骨質(zhì)無(wú)破壞的良性腫瘤 傷口愈合后 即可進(jìn)行功能鍛煉 對(duì)骨質(zhì)有破壞或惡性腫瘤切除術(shù)后 均需固定 固定期間進(jìn)行肌肉舒縮鍛煉 固定解除后進(jìn)行功能鍛煉 截肢術(shù)后 鼓勵(lì)病人利用輔助設(shè)備 如輪椅 拐杖 吊架 進(jìn)行功能鍛煉 早期下床活動(dòng) 保持平衡 為安裝假肢做好準(zhǔn)備 護(hù)理評(píng)價(jià) 病人情緒是否穩(wěn)定 能否積極主動(dòng)配合治療 疼痛是否緩解或消失 第四節(jié) 截癱病人的護(hù)理 概述 截癱是指脊髓受到破壞或壓迫引起脊髓功能障礙 根據(jù)脊髓損傷的程度可分為完全性截癱和不完全性截癱 完全性截癱是指損傷平面以下感覺 運(yùn)動(dòng) 反射及括約肌功能完全喪失 不完全性截癱指損傷平面以下感覺 運(yùn)動(dòng) 反射及括約肌功能部分喪失 截癱病人主要死于并發(fā)癥 其護(hù)理主要是預(yù)防并發(fā)癥 病因與發(fā)病機(jī)制 導(dǎo)致截癱的原因較多 在外科最常見的是外傷 其次是腫瘤 結(jié)核 外傷中以脊柱骨折最多見 脊柱骨折脫位或附件骨折移位 使椎管容積變小 壓迫脊髓 有時(shí)骨折片嵌入椎管壓迫或刺破脊髓 有時(shí)椎管內(nèi)血腫形成也可逐漸壓迫脊髓造成脊髓損傷 也能見到火器傷 直接造成脊髓損傷 脊柱或脊髓腫瘤或結(jié)核也可浸潤(rùn)或壓迫脊髓造成損傷 病因與發(fā)病機(jī)制 脊髓損傷可以是挫傷 也可以是橫斷傷 損傷平面以下感覺 運(yùn)動(dòng) 反射及括約肌功能部分喪失或完全喪失 馬尾損傷是指第2腰椎以下的損傷引起馬尾損傷 導(dǎo)致會(huì)陰部 大腿根部?jī)?nèi)側(cè)的感覺 運(yùn)動(dòng) 反射功能障礙 截癱后病人長(zhǎng)期的臥床 可形成壓瘡并發(fā)感染 肺部感染 泌尿系感染 感染可導(dǎo)致膿毒癥危及病人生命 此三大并發(fā)癥是截癱病人的主要死因 護(hù)理評(píng)估 一 健康史了解暴力的性質(zhì) 作用部位 暴力大小 受傷后的搬動(dòng)情況 有無(wú)扭曲 折疊 翻身 起坐 站立 行走等 詢問傷后的治療經(jīng)過 病情演變過程 了解有無(wú)其他臟器 組織的腫瘤 治療經(jīng)過及病情演變過程 了解有無(wú)結(jié)核病史 治療過程及療效 護(hù)理評(píng)估 二 身體狀況1 一般損傷表現(xiàn)脊柱骨折局部出現(xiàn)疼痛 腫脹 淤血斑 壓痛 脊柱后凸畸形 不能翻身 翻身時(shí)疼痛加劇 護(hù)理評(píng)估 二 身體狀況2 脊髓損傷表現(xiàn)脊髓損傷的表現(xiàn)取決于損傷的類型及損傷平面的高低 一般表現(xiàn)為損傷平面以下感覺麻木或消失 軀干或肢體運(yùn)動(dòng)部分或全部喪失 生理反射 包括痛溫覺 知覺 位置覺 減弱或消失 括約肌功能部分消失或完全消失 主要為大小便失禁 有病理反射出現(xiàn) 高位截癱時(shí) 出現(xiàn)體溫升高 氣短 呼吸困難 嚴(yán)重時(shí)呼吸心跳停止 損傷的早期為弛緩性癱瘓 傷后3 6周轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓 護(hù)理評(píng)估 3 并發(fā)癥骨質(zhì)隆起處皮膚發(fā)紅 起水泡 糜爛 形成潰瘍 表示壓瘡易形成 如有惡臭 流大量分泌物表明合并感染 如有咳嗽 咳痰 呼吸困難 發(fā)熱 標(biāo)志著肺部感染 如有尿頻 尿急 尿痛 發(fā)熱標(biāo)志著泌尿系感染 護(hù)理評(píng)估 4 估計(jì)癱瘓程度常以截癱指數(shù)來(lái)衡量癱瘓程度 截癱指數(shù)由運(yùn)動(dòng) 感覺和內(nèi)臟括約肌功能 大小便 障礙程度來(lái)決定 一般分為0 1 2三個(gè)級(jí) 0表示功能正常 1表示部分功能喪失 2表示功能完全喪失 將此三項(xiàng)的級(jí)別相加所得到的數(shù)值 則為截癱指數(shù) 在護(hù)理過程中 截癱指數(shù)越來(lái)越大 說(shuō)明病情加重 指數(shù)越來(lái)越小 說(shuō)明病情好轉(zhuǎn) 護(hù)理評(píng)估 三 心理 社會(huì)狀況病人對(duì)于突如其來(lái)的外傷所造成的截癱沒有心理準(zhǔn)備 對(duì)日后的工作 生活的來(lái)源 社會(huì)支持狀況常充滿擔(dān)憂 表現(xiàn)出焦慮 煩躁 有時(shí)會(huì)產(chǎn)生輕生念頭 護(hù)理評(píng)估 四 輔助檢查1 血 尿常規(guī)檢查了解有無(wú)泌尿系感染或其他部位感染 2 X線檢查了解有無(wú)脊柱骨折 骨折類型 部位 椎管有無(wú)狹窄 椎體有無(wú)破壞 有無(wú)腫瘤和結(jié)核征象 3 CT MRI 磁共振 檢查主要了解脊髓受壓或損傷程度 損傷范圍 五 治療要點(diǎn)及反應(yīng)截癱早期主要是去除原發(fā)病 及早進(jìn)行脊髓探查 減壓 按摩 后期重點(diǎn)是預(yù)防并發(fā)癥 鼓勵(lì)生活自理 護(hù)理診斷及合作性問題 1 軀體移動(dòng)障礙與四肢癱瘓有關(guān) 2 清理呼吸道無(wú)效與長(zhǎng)期臥床痰液引流不暢有關(guān) 3 有皮膚完整性受損危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床 軀體不能活動(dòng)有關(guān) 4 并發(fā)癥壓瘡 肺部感染 泌尿系感染 護(hù)理目標(biāo) 病人在他人的協(xié)助下能進(jìn)行翻身 移動(dòng)肢體 生活能力逐漸恢復(fù) 能有效地咳嗽排痰 病人的皮膚保持完整 未發(fā)生壓瘡 護(hù)理措施 一般護(hù)理1 協(xié)同搬運(yùn)脊柱骨折護(hù)理 2 生活護(hù)理病人的生活自理能力低下或不能自理 在護(hù)理時(shí)盡量滿足病人的各種生活要求 照顧好病人洗漱 飲食及大小便 定期更換衣服 沐浴 保持會(huì)陰部 床單 被褥的清潔 調(diào)配飲食 根據(jù)病人的飲食習(xí)慣和口味 提供色 香 味俱全 營(yíng)養(yǎng)豐富 易吸收 易消化的飲食 進(jìn)而提高機(jī)體抵抗力 鼓勵(lì)病人多喝水 每天 成人 2500毫升以上 多食水果蔬菜 保持大小便通暢 減少泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥 保持肢體于功能位 防止肢體畸形 鼓勵(lì)病人進(jìn)行各種力所能及的自主活動(dòng) 提高自理能力 護(hù)理措施 3 皮膚護(hù)理臥床期間 骨質(zhì)隆起處墊海綿墊或氣圈 減輕壓迫 保持床單平整 干燥 清潔 每2小時(shí)翻身拍背 局部按摩一次 在骨隆起處可涂擦乙醇 滑石粉 保持局部干燥 如出現(xiàn)壓瘡 應(yīng)積極換藥 防止擴(kuò)大 如組織缺損過大 待炎癥控制后 可行皮瓣移植手術(shù) 護(hù)理措施 二 病情觀察1 手術(shù)前觀察注意定時(shí)測(cè)生命體征 特別是傷后每隔1 2小時(shí)測(cè)體溫 脈搏 呼吸 血壓1次 持續(xù)監(jiān)測(cè)感覺平面 有無(wú)上升趨勢(shì) 觀察有無(wú)咳嗽 咳痰 呼吸困難 有無(wú)尿頻 尿急 尿痛 骨質(zhì)隆起處有無(wú)紅腫 糜爛 頸椎骨折者行顱骨牽引 注意調(diào)整牽引的位置 方向 保持牽引有效 護(hù)理措施 二 病情觀察2 手術(shù)后護(hù)理注意生命體征的變化 防止窒息 注意傷口的出血 有無(wú)感染發(fā)生 有無(wú)感覺平面的改變 以觀察椎管內(nèi)出血 觀察運(yùn)動(dòng) 感覺 反射 植物神經(jīng)功能有無(wú)改善 護(hù)理措施 三 治療配合1 手術(shù)后護(hù)理遵醫(yī)囑補(bǔ)液 營(yíng)養(yǎng)支持 使用抗生素防止感染 做好術(shù)后各種引流管的護(hù)理 觀察引流的性質(zhì) 性狀 保持引流通暢 在護(hù)理中嚴(yán)格無(wú)菌操作 護(hù)理措施 2 呼吸道并發(fā)癥護(hù)理禁止吸煙 鼓勵(lì)病人進(jìn)行深呼吸和咳嗽排痰 練習(xí)腹式呼吸 教會(huì)病人雙手壓上腹咳嗽 每2小時(shí)翻身 拍背一次 痰液粘稠時(shí) 霧化吸痰 保持呼吸道暢通 對(duì)于高位截癱者 及早氣管切開