急性心肌梗塞醫(yī)學(xué)幻燈片課件

山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院趙敏 急性心肌梗塞 急性心肌梗死 AcuteMyocardialInfarction AMI 是心肌急性缺血性壞死 是指冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上 冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷 使相應(yīng)部分的心肌因嚴(yán)重持久性缺血而發(fā)生局部心肌急性壞死 急性心肌梗死 臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛 發(fā)熱 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高 可發(fā)生心律失常 休克 心力衰竭 甚至猝死 屬冠心病的嚴(yán)重類型 急性心肌梗死 近年AMI明顯增多 美國(guó)每年有一百多萬人發(fā)生心肌梗死 我國(guó)近年明顯增多 并且具有以下特點(diǎn) AMI發(fā)病年輕化 突發(fā)事件較多 大部分無明顯誘因 致死和致殘率較高 急性心肌梗死 病因和發(fā)病機(jī)制 基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 偶為冠狀動(dòng)脈栓塞 炎癥 先天性畸形 痙攣所致 造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌血供不足 而側(cè)支循環(huán)未充分建立 使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上 即可發(fā)生心肌梗死 急性心肌梗死 病因和發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定 易損性 粥樣斑塊破裂 繼而出血和血栓形成 引起冠脈急性完全性阻塞和血流中止所致 同時(shí)側(cè)枝循環(huán)尚未形成 急性心肌梗死 促發(fā)誘因 1 夜間血流緩慢2 飽餐后血液粘稠度增高3 交感活動(dòng)增加致冠脈張力增高4 休克和脫水5 心律失常等 急性心肌梗死 病理 一 冠狀動(dòng)脈病變 冠狀動(dòng)脈有彌漫廣泛的粥樣硬化病變 至少一支 也可多支受累 使官腔狹窄 多數(shù)橫切面積減少75 以上 管腔完全閉塞者約半數(shù)以上有血栓形成 個(gè)別因冠脈痙攣所致的AMI可無嚴(yán)重粥樣硬化病變 急性心肌梗死 病理 心肌梗死部位與閉塞的冠脈供血區(qū)一致 1 左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞 引起左心室前壁 心尖部 下側(cè)壁 前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死 左前降支 左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞 急性心肌梗死 2 右冠狀動(dòng)脈閉塞 引起左心室隔面 右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí) 后間隔和右心室梗死 并可累及竇房結(jié)和房室結(jié) 右冠 急性心肌梗死 3 左冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞 引起左心室高側(cè)壁 隔面 左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí) 和左心房梗死 可能累及房室結(jié) 左旋支 急性心肌梗死 4 左冠狀動(dòng)脈主干閉塞 引起左心室廣泛梗死右心室和右心房 左心房梗死較少見 左主干 急性心肌梗死病理 急性期時(shí) 心肌因缺氧缺血凝固性壞死 壞死組織周圍出現(xiàn)炎癥反應(yīng) 病變常從心室內(nèi)膜和中層開始 再發(fā)展到外層壞死組織1 2周后開始吸收 并逐漸纖維化 6 8周后形成瘢痕而愈合 稱為陳舊性心肌梗死 心臟破裂 心室游離壁破裂 室壁瘤 cardiacaneurysm 急性心肌梗死病理 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 急性心肌梗死病理 二 心肌病變無Q波心肌梗死 NQMI 缺血壞死僅累及心室壁的內(nèi)層 不到心室壁厚度的一半 為心內(nèi)膜下心肌梗死或非透壁性心肌梗死 現(xiàn)稱為NSTEMI Q波心肌梗死 為透壁性心肌梗死 表現(xiàn)為STEMI 瘢痕愈合稱為陳舊性或愈合性心肌梗死 急性心肌梗死 病理生理 主要出現(xiàn)左心室舒張和收縮功能障礙的一些血流動(dòng)力學(xué)變化 急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭 按Killip分級(jí)法可分為 I級(jí) 尚無明顯心力衰竭 II級(jí) 有輕度左心衰竭 III級(jí) 有急性肺水腫 IV級(jí) 有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化 急性心肌梗死 已往分為QMI和NQMI 為回顧性分類 現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)以ST是否抬高進(jìn)行分類 STEMI具有胸痛伴相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST抬高 心肌壞死標(biāo)記物升高 表明相應(yīng)冠脈已經(jīng)閉塞導(dǎo)致全層心肌損傷壞死 大部分發(fā)展為Q波心肌梗死 急性心肌梗死 NSTEMI具有胸痛伴相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移和T波倒置 心肌壞死標(biāo)記物升高 表明相應(yīng)冠脈未完全閉塞 僅導(dǎo)致部分心肌損傷壞死 這部分患者容易復(fù)發(fā) 也可出現(xiàn)Q波心肌梗死 急性心肌梗死 STEMI與NSTEMI 區(qū)分ST段抬高型急性心梗 STEMI 與其他輕度的心肌損傷的有著非常重要的臨床實(shí)踐意義 因STEMI需緊急再灌注治療 而對(duì)于其它類型的NSTE ACS UAP NSTEMI 則一般無需緊急再灌注治療 急性心肌梗死 臨床表現(xiàn) 與梗死的大小 部位 側(cè)支循環(huán)情況密切有關(guān)一 先兆50 以上患者有前驅(qū)癥狀 以新發(fā)生心絞痛或心絞痛加重為最突出 二 癥狀 一 疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀 與心絞痛類似 但是疼痛更為劇烈 時(shí)間更長(zhǎng) 可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天 含服硝酸甘油不緩解 二 全身癥狀 患者有煩躁不安 出冷汗多見 恐懼 頻死感 少數(shù)無疼痛 一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭 部分患者疼痛不典型 疼痛位于上腹部 易于被誤診為急腹癥 急性心肌梗死 三 心律失常 前壁心梗以室性心律失常最多 下壁心梗以傳導(dǎo)阻滯多見 四 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 五 胃腸道癥狀 惡心 嘔吐 上腹脹氣和腸脹氣 以下壁心梗多見 三 體征 一 心臟體征 收縮期雜音 二 血壓及其他 低血壓和休克 急性心肌梗死 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 一 心電圖 STEMI或Q波心肌梗死者 1 特征性改變 ST段弓背向上型抬高 冠狀T波倒置 病理性Q波 2 動(dòng)態(tài)性改變 超急期 急性期 亞急性期 慢性期 3 心電圖變化確定心梗范圍 急性心肌梗死 一 心電圖 續(xù)前 NSTEMI者 1 常無病理性Q波 2 先是ST段明顯壓低 壓低 0 1mV 3 隨后有對(duì)稱性T波倒置 4 ST段和T波改變持續(xù)存在1 2天以上 心肌梗死ECG的基本圖形 缺血型T波改變 損傷型ST段改變 壞死型Q波改變 基本圖形 演變及分期 定位 心肌缺血st端壓低 心肌損傷st端抬高 心肌梗死病理性Q波 心肌梗死的圖形演變及分期 超急性期 急性損傷期 急性期 充分發(fā)展期 近期 亞急性期 陳舊期 愈合期 梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí) 超急性期 急性損傷期 T波高聳直立ST段抬高 急性期 充分發(fā)展期 梗死數(shù)小時(shí)或數(shù)日 可持續(xù)到數(shù)周 缺血 T波倒置損傷 ST段抬高壞死 Q波 近期 亞急性期 梗死后數(shù)周至數(shù)月 Q波T波 深倒 淺倒 直立 超急性期前壁心梗 急性下壁心梗 急性心肌梗死 二 實(shí)驗(yàn)室檢查 主要為血清心肌標(biāo)記物升高 包括心肌酶和肌鈣蛋白I或T 可反映心肌壞死的嚴(yán)重程度 1 心肌磷酸激酶 CK 尤其是同工酶CK MB在起病6小時(shí)內(nèi)升高 24小時(shí)達(dá)高峰 急性心肌梗死 二 實(shí)驗(yàn)室檢查 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 AST 曾稱GOT 起病6 12小時(shí)后升高 24 48小時(shí)達(dá)高峰 乳酸脫氫酶 LDH 在起病10小時(shí)后升高 其中同工酶CK MB和LDH診斷的特異性高 急性心肌梗死 肌鈣蛋白I或T cTnIorcTnT 明顯增高反映急性心肌梗死的指標(biāo) 也可反映心肌壞死的嚴(yán)重程度 白細(xì)胞可增高 中勝粒細(xì)胞增多 嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失 血沉增快 血肌紅蛋白增高出現(xiàn)最早 但是非特異性 CRP也明顯增高 急性心肌梗死 三 放射性核素檢查 99MTc 焦磷酸鹽心肌顯像發(fā)現(xiàn)異常熱點(diǎn) 201TL或99MTc MIBI心肌顯像發(fā)現(xiàn)灌注稀少或缺損 臨床常用SPECT檢查方法 四 二維超聲心動(dòng)圖可探測(cè)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常 附壁血栓 室壁瘤及EF減低 急性心肌梗死 五 冠狀動(dòng)脈造影 CAG 顯示梗塞部位和狹窄程度及心室運(yùn)動(dòng)障礙 六 冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像 IVUS 可顯示冠脈血栓形成 狹窄程度和斑塊性質(zhì) 右冠狀動(dòng)脈近段堵塞 張女士 61歲冠心病 急性下壁右室心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影顯示 左圖所指為右冠脈近段堵塞100 右冠狀動(dòng)脈近段堵塞消除 張女士 61歲球囊擴(kuò)張右冠脈血液再通后于右冠脈近段植入支架一枚左圖示 術(shù)后右冠脈近段堵塞消除 左前降支堵塞 朱女士 65歲冠心病 前壁心肌梗塞冠狀動(dòng)脈造影顯示 左圖白色箭頭所指為左前降支近端90 狹窄左圖黃色箭頭所指為左前降支中端100 堵塞 左前降支支架術(shù)后堵塞消除 朱女士 65歲支架植入術(shù) 球囊擴(kuò)張左前降支并于左前降支植入支架2枚左圖示 術(shù)后左前降支狹窄和堵塞消失 血流恢復(fù) 前壁心肌梗死血管再通前后比較 急性心肌梗死 診斷和鑒別診斷 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn) 特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn) 診斷本病并不困難 對(duì)老年患者 突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛 或突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常 休克 心力衰竭而原因未明 都應(yīng)考慮本病的可能 急性心肌梗死 世界衛(wèi)生組織 WHO 定義急性心肌梗死至少滿足以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的二條 1 缺血性胸痛的臨床表現(xiàn) 75 2 心電圖系列變化 60 3 血清心肌標(biāo)記物的升高與降低 85 STEMI的TIMI危險(xiǎn)評(píng)分 STEMI的TIMI 30天病死率 急性心肌梗死 鑒別診斷要考慮以下一些疾病 一 心絞痛鑒別要點(diǎn)二 急性心包炎三 急性肺動(dòng)脈栓塞四 急腹癥五 主動(dòng)脈夾層 并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 DysfunctionorruptureOfPapillarymuscle 心臟破裂 ruptureoftheheart 栓塞 embolism 室壁瘤 cardiacaneurysm 心肌梗死后綜合征 postinfarctionsyndrome 急性ST段抬高型心肌梗死 STEMI 急性心肌梗死 治療 強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn) 早住院和早處理治療原則 1 盡快再灌注心肌 挽救瀕死的心肌 防止梗死擴(kuò)大 縮小心肌缺血范圍 2 及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常 泵衰竭和休克及各種并發(fā)癥 防止猝死 3 盡可能保持有功能的心肌 保護(hù)和維持心臟功能 急性心肌梗死 一 監(jiān)護(hù)和一般治療 休息 吸氧 監(jiān)測(cè)和護(hù)理二 解除疼痛 通便和擴(kuò)張冠脈三 再灌注心肌 起病3 6小時(shí)內(nèi) 如冠狀動(dòng)脈再通使心肌得到再灌注 瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小 研究發(fā)現(xiàn) 90 以上ST段抬高的AMI病人中可見到冠狀動(dòng)脈血栓形成 急性心肌梗死 STEMI的處理 一 溶解血栓療法 以纖維蛋白溶酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原 纖維蛋白溶酶溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓 1 適應(yīng)證 年齡30 但1mm 心肌酶升高或正常 無出血傾向或近期手術(shù) 急性心肌梗死 2 禁忌證 ST段壓低 年齡過大 出血傾向 近期手術(shù) 嚴(yán)重糖尿病 腦出血 肝腎功能不全 3 方法 監(jiān)測(cè)血凝常規(guī) 注意出血 先給予Aspirin300mg嚼服 1 尿激酶 UK 30分鐘內(nèi)靜脈滴注100萬 150萬U 2 鏈激酶150萬U60分鐘內(nèi)靜脈滴注3 重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 rt PA 100mg在90分鐘內(nèi)靜脈給予 急性心肌梗死 達(dá)到下述指標(biāo) 間接判斷血栓溶解有效 提示梗塞相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通 心電圖 抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降 50 胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常 血清CK MB酶峰值提前出現(xiàn) 14小時(shí)內(nèi) 急性心肌梗死 溶解血栓療效可根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷梗塞相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通 通常按照TIMI分級(jí)判定 0級(jí) 無血流 1級(jí) 冠脈少量血流 2級(jí) 冠脈恢復(fù)前向血流 但速度緩慢 3級(jí) 冠脈恢復(fù)前向血流 速度恢復(fù)正常 梗塞相關(guān)冠脈恢復(fù)前向血流TIMI2 3級(jí)為治療有效 0 1級(jí)為治療無效 急性心肌梗死 二 冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù) PCI 現(xiàn)將經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) PTCA 和隨后安置支架術(shù)統(tǒng)稱為PCI 有條件時(shí)應(yīng)該首選 如經(jīng)溶栓治療無效或冠脈再堵塞 也可緊急施行本法 近年用本法PCI直接再灌注心肌 取得良好的再通效果 已推廣應(yīng)用 急性心肌梗死 直接PCI 為AMI后不經(jīng)溶解血栓治療急診行PTCA 支架術(shù) 須具備一定條件 補(bǔ)救性PCI 為經(jīng)溶解血栓治療失敗后再行PCI 即刻PCI 為經(jīng)溶解血栓治療成功后即刻再行PCI 延遲性PCI 為AMI后1周行PCI PTCAorPCI BalloonAngioplastyPTCA CoronaryStenting 急性心肌梗死 四 消除心律失常 室性心律失常必須消除 以免演變?yōu)閲?yán)重心律失常 猝死1 一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過速 立即用利多卡因50 100mg靜脈注射2 對(duì)緩慢的心律失?？捎冒⑼衅坊虍惐I 3 室上性快速心律失常用II III或IV類4 嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯 宜用人工心臟起搏器作臨時(shí)的右心室起搏治療 急性心肌梗死 五 控制休克 根據(jù)休克情況分別處理 在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下 常規(guī)先補(bǔ)充血容量 同時(shí)使用血管活性藥物 先縮血管再擴(kuò)血管 多巴胺可以與多巴酚丁胺或硝普鈉合用 必要時(shí)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù) IABP 進(jìn)行輔助循環(huán) 增加冠脈和周圍組織灌注 急性心肌梗死 六 治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰竭 以增加供氧 擴(kuò)張血管和減輕左心室的負(fù)荷為主 常應(yīng)用ACE抑制劑 嗎啡 利尿劑和氨茶堿 可選用其他血管擴(kuò)張劑如硝普鈉和硝酸類 梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃 也可使用多巴酚丁胺或米力農(nóng)等 急性心肌梗死 七 其他治療1 受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以減輕心室重構(gòu) 2 抗血小板治療 目前常規(guī)使用阿司匹林和氯比格雷為抗血小板治療藥 3 抗血栓療法 低分子肝素或普通肝素4 極化液療法和心肌營(yíng)養(yǎng)劑5 質(zhì)子泵抑制劑等 急性心肌梗死 八 對(duì)于NSTEMI或無Q波心肌梗死的處理 以抗血栓療法為主而不用溶