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文檔簡介

醫(yī) 療 機 構 校 驗 申 請 書申 請 單 位： （章）法 定 代 表 人： （主要負責人）聯 系 電 話：登 記 號 （醫(yī)療機構代碼）申 請 日 期： 年 月 日4醫(yī) 療 機 構 簡 況表1醫(yī)療機構名稱：開業(yè)日期登記號（醫(yī)療機構代碼）: 所有制形式 全民 集體 私人 中外合資合作 其他 （ ）隸屬 中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關系 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 村屬 其他 （ ）主管單位名稱：經營性質 政府辦非營利性 非政府辦非營利性 營利性 （ ）服務對象 社會 內部 境外人員 社會境外 （ ）醫(yī)療機構地址：電話：傳真：郵政編碼：法定代表人姓名: 性別：男 女主要負責人姓名: 性別：男 女出生年月： 專業(yè)：出生年月： 專業(yè)：職務： 職稱：職務： 職稱：最高學歷：最高學歷：占地面積 建筑面積 建筑面積中業(yè)務用房面積 資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元注冊資金 萬元服務方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他備注： 提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗登記提交文件、證件1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本原件2、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護士執(zhí)業(yè)證書原件及復印件；3、各科室專業(yè)技術人員資格證書（職稱證書或畢業(yè)證）原件及復印件；4、法人身份證明復印件；5、現場檢查記錄。上級主管部門簽署意見 負責人簽字： （公章） 年 月 日窗口意見 接件人簽字: 年 月 日 審查（調查核實）人員意見簽字 (公章) 年 月 日核 準 校 驗 事 項執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機構代碼） 核 準 效 驗 登 記 事 項名 稱地 址法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式注冊資金（資本）診療科目備注主審

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