安全生產(chǎn)_事故致因理論

新世紀(jì)安全培訓(xùn)工程系列 事故致因理論 李志憲博士 安全認(rèn)識論 事故致因理論 事故頻發(fā)傾向理論因果連鎖論能量意外釋放理論軌跡交叉理論系統(tǒng)安全理論 一 事故頻發(fā)傾向 1919年由英國M Greenwood提出 指個別人容易發(fā)生事故的 穩(wěn)定的 個人的內(nèi)在傾向 認(rèn)為事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因 預(yù)防事故措施 人員選擇 即通過嚴(yán)格的生理 心理檢驗 從眾多的求職人員中選擇身體 智力 性格特征及動作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè) 人事調(diào)整 把企業(yè)中的事故頻發(fā)傾向者調(diào)整崗位或解雇 二 因果連鎖論 1931年由美國W H Heinrich提出 認(rèn)為事故的發(fā)生不是一個孤立的事件 而是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果 事故因果連鎖 事故金字塔 人的不安全行為的形成 遺傳 社會環(huán)境或管理缺陷 心理 生理上的弱點 安全意識低下 缺乏安全知識及技能等缺點 人的不安全行為 造成不安全行為和狀態(tài)的主要原因 不正確的態(tài)度技術(shù) 知識不足身體不適不良的工作環(huán)境 物的不安全狀態(tài)的形成 設(shè)計 制造缺陷 使用 維修保養(yǎng)不善 物的不安全狀態(tài) 事故預(yù)防的基本原則 工程技術(shù)方面改進(jìn)說服教育人事調(diào)整懲戒 3E原則 Engineering 工程技術(shù) 運用工程技術(shù)手段消除不安全因素 實現(xiàn)生產(chǎn)工藝 機械設(shè)備等生產(chǎn)條件的安全 Education 教育 利用各種形式的教育和訓(xùn)練 使職工樹立 安全第一 的思想 掌握安全生產(chǎn)所必須知識和技術(shù) Enforcement 強制 借助于規(guī)章制度 法規(guī)等必要的行政 乃至法律的手段約束人們的行為 三 能量意外釋放理論 1961年由Gibson和Haddon提出 認(rèn)為事故是一種不正常的或不希望的能量釋放 預(yù)防事故思路 防止能量或危險物質(zhì)的意外釋放 防止人體與過量的能量或危險物質(zhì)接觸 約束 限制人體與能量接觸的措施叫做屏蔽 事故預(yù)防措施 用安全的能源代替不安全的能源 限制能量 防止能量蓄積 緩慢地釋放能量 設(shè)置屏蔽設(shè)施 在時間和空間上把能量與人隔離 信息屏障 四 軌跡交叉理論 人的運動軌跡與物的運動軌跡發(fā)生意外交叉 即人的不安全因素和物的不安全狀態(tài)發(fā)生在同一時間 同一空間 或者說相遇時 則將在此時間和空間發(fā)生事故 預(yù)防事故措施 在設(shè)計生產(chǎn)工藝時盡量減少或避免人與物的接觸 避免人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)同時出現(xiàn) 嚴(yán)格操作規(guī)程 五 系統(tǒng)安全理論 該理論是二十世紀(jì)五十到六十年代在美國研制洲際導(dǎo)彈的過程中產(chǎn)生的 系統(tǒng)安全指在系統(tǒng)壽命周期內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全管理及系統(tǒng)安全工程原理 識別危險源 Hazard 并使其危險性 Risk 減至最小 從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能 時間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度 系統(tǒng)安全理論的研究對象 系統(tǒng)安全理論把人 機械 環(huán)境作為一個系統(tǒng) 整體 研究人 機械和環(huán)境之間的相互作用 反饋和調(diào)整 從中發(fā)現(xiàn)事故的致因 揭示出預(yù)防事故的途徑 事故是由系統(tǒng)內(nèi)部若干相互影響的因素引起 系統(tǒng)安全理論的原理 系統(tǒng)安全理論是接受了控制論中的負(fù)反饋的概念發(fā)展起來的 機械和環(huán)境的信息不斷地通過人的感官反饋到人的大腦 人若能正確地認(rèn)識 理解 做出判斷和采取行動 就能化險為夷 避免事故和傷亡 反之 如果所面臨的危險未能察覺 認(rèn)識 未能及時地做出正確的響應(yīng)時 就會發(fā)生事故和傷亡 系統(tǒng)安全理論研究的問題 機械的運行情況和環(huán)境的狀況如何 是否正常 人的特性如何 是否正常 人對系統(tǒng)中危險信號的感知 認(rèn)識理解和行為響應(yīng)如何 機械的特性與人的特性是否容配 人的行為響應(yīng)時間與系統(tǒng)允許的響應(yīng)時間是否相容等 系統(tǒng)安全理論認(rèn)為事故的發(fā)生原因 系統(tǒng)安全理論認(rèn)為事故的發(fā)生是來自人的行為與機械特性間的失配或不協(xié)調(diào) 是多種因素互相作用的結(jié)果 因此 系統(tǒng)安全理論并不關(guān)注事故的表面原因 而是注意對事故深層次原因的研究 評價系統(tǒng)好壞的指標(biāo) 性能 能力 速度 產(chǎn)品質(zhì)量等指標(biāo) 時間 產(chǎn)品提交時間 方案提出時間等 費用 研制費用 使用費用 停產(chǎn)損失等 可靠性 完成預(yù)定功能的概率 安全性 耐故障性等 適應(yīng)性 在運行期間環(huán)境發(fā)生變化時的適應(yīng)性 可靠性分析 可靠性 系統(tǒng) 設(shè)備 元件等在規(guī)定的條件下和在預(yù)定的時間內(nèi)完成預(yù)定的功能的性能 通常用概率來定量描述 可靠度 系統(tǒng) 設(shè)備 元件等在規(guī)定的條件下和在預(yù)定的時間內(nèi)完成預(yù)定的功能的概率 故障及故障率 故障 系統(tǒng) 設(shè)備 元件運行過程中性能低下而不能完成預(yù)定的功能時稱為故障 故障率 單位時間內(nèi)發(fā)生故障的比率 現(xiàn)代安全系統(tǒng) 安全系統(tǒng) 人 管理 機 環(huán) 能量 信息 系統(tǒng)安全的三條命題 加拿大的道格拉斯提出 不可能根除一切危險源和危險 可以減少來自現(xiàn)有危險源的危險性 寧可減少總的危險性而不是只徹底去除幾種選定的危險 創(chuàng)新概念 改變了人們只注重操作人員的不安全行為而忽視硬件的故障 Fault 在事故致因中作用的傳統(tǒng)觀念 開始考慮如何通過改善物的系統(tǒng)的可靠性來提高復(fù)雜系統(tǒng)的安全性 從而避免事故 沒有一種事物是絕對安全的 預(yù)防事故措施 嚴(yán)格系統(tǒng)的生命周期 控制危險源 努力把后果嚴(yán)重的事故的發(fā)生概率減到最低 或者萬一發(fā)生事故時 把傷害和損失控制在可接受的程度 從人 機 環(huán)境綜合考慮事故預(yù)防措施 預(yù)防事故措施 對于機械 主張增進(jìn)其性能的可靠性 減少其性能的不穩(wěn)定性 為此 設(shè)