醫(yī)院臨床路徑、單病種管理方案.doc

臨床路徑管理工作制度一、成立臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和臨床路徑管理工作實施小組，工作開展是在醫(yī)院試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，由科室試點工作實施小組具體實施，院長任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，科室主任為實施小組第一責(zé)任人；二、我院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)全院的臨床路徑管理工作，組織對相關(guān)臨床與醫(yī)技人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，對院內(nèi)各部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督導(dǎo)并定期檢查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。三、領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期（每三個月）組織召開由院領(lǐng)導(dǎo)主持，醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控主管部門參加的聯(lián)席會議；定期組織召開醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥房等部門的協(xié)調(diào)會；定期組織相關(guān)專家及相關(guān)委員會，對本院臨床路徑實施效果的評估與分析并將結(jié)果及時反饋給臨床路徑實施科室。四、科室臨床路徑工作實施小組應(yīng)定期（每三個月）召開臨床路徑總結(jié)評估會議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和改進(jìn)，對試點疾病的質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行分析評估，總結(jié)影響試點疾病質(zhì)量監(jiān)控的問題，對領(lǐng)導(dǎo)小組的反饋意見及時落實，采取措施，持續(xù)改進(jìn)。五、臨床路徑管理表單的制定應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文本，結(jié)合本院實際情況進(jìn)行本土化，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部臨床路徑管理要求，對于符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療。六、尊重患者知情同意權(quán)，在患者入院時向其詳細(xì)介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應(yīng)的診療項目等，并將患者評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組。七、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況以及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。八、診治過程中出現(xiàn)變異的，當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對變異情況定期進(jìn)行分析總結(jié)。對于較普通的變異，可通過科內(nèi)討論或查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應(yīng)寫入病程記錄；對于較復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)上報試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)專家進(jìn)行重點討論。九、對于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應(yīng)進(jìn)行告知，根據(jù)病人情況，按相關(guān)診療常規(guī)實施后續(xù)治療，病人退出情況應(yīng)有記錄并定期分析總結(jié)。十、實施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳細(xì)記錄患者進(jìn)入、離開臨床路徑的時間，離開原因等相關(guān)信息；十一、獎罰1對臨床路徑開展比較好的科室進(jìn)行獎勵：（1）實施并完成臨床路徑管理的病人住院費(fèi)用不再納入科室藥品比例控制范圍。（2）醫(yī)院每半年組織一次評估，根據(jù)科室完成臨床路徑管理的病人數(shù)量進(jìn)行獎勵；每一年組織一次院內(nèi)評估，評選臨床路徑管理工作開展比較好的科室和個人進(jìn)行獎勵。2參照衛(wèi)生部發(fā)布的222個病種的臨床專業(yè)范圍，在我院臨開展床路徑管理工作的臨床專業(yè)科室，應(yīng)嚴(yán)格按照要求開展臨床路徑管理工作，對臨床路徑管理實施過程中，不按照要求開展相關(guān)工作的個人和科室，將進(jìn)行院內(nèi)通報批評；科室的臨床路徑實施質(zhì)量與每月醫(yī)療質(zhì)量考核成績及獎金掛鉤，并作為年底評選先進(jìn)集體的重要內(nèi)容；臨床路徑的實施情況同時與科主任的干部考核、崗位設(shè)置等掛鉤，與醫(yī)師個人的職稱晉升、評優(yōu)選先等掛鉤。單病種質(zhì)量管理方案為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費(fèi)用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高，根據(jù)衛(wèi)生部制定的醫(yī)療評價標(biāo)準(zhǔn)、2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案、單病種質(zhì)量管理手冊的要求，結(jié)合本院實際，經(jīng)討論研究，制定本管理防范。一、目的及意義：單病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元，運(yùn)用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性和某些重要的具有統(tǒng)計學(xué)特性的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，用數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量管理評價。通過單病種質(zhì)控，對疾病診療進(jìn)行過程質(zhì)量控制及終末質(zhì)量控制，提高醫(yī)療診治技術(shù)，評價醫(yī)師診療行為是否符合規(guī)范合理，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。 二、適用范圍：本院所有開展單病種質(zhì)量管理的科室需遵守本制度，參照本制度要求嚴(yán)格規(guī)范單病種日常管理工作。三、實施原則：單病種開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)：在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開展單病種工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。單病種質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組主要負(fù)責(zé)制訂我院單病種臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度，協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題，組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作，審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。單病種質(zhì)量管理專家組由我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會承擔(dān)，主要負(fù)責(zé)制訂單病種臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序，對我院單病種質(zhì)量及臨床路徑管理質(zhì)量實施過程和效果進(jìn)行評價和分析，根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。單病種質(zhì)量管理實施小組由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護(hù)理人員任成員，實施小組組長主要負(fù)責(zé)臨床路徑的實施，臨床路徑實施過程的效果評價和分析，個案管理員負(fù)責(zé)與實施小組、專家指導(dǎo)組的日常聯(lián)絡(luò)，指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通。病人出院后負(fù)責(zé)信息網(wǎng)上直報工作。五、實施方案：單病種質(zhì)量管理實行三級管理，并將此納入醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與患者安全計劃。（一）單病種質(zhì)量控制的病種。根據(jù)衛(wèi)生部制定的病種，包括急性心肌梗塞、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、缺血性卒中/腦梗塞、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)、肺炎（兒童、住院）作為我院開展單病種質(zhì)量管理的病種。 （二）單病種質(zhì)量控制的指標(biāo)以醫(yī)療質(zhì)量的過程質(zhì)控指標(biāo)為主，同時考核重要的終末質(zhì)控指標(biāo) 1診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。 2治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。 3住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。 4費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、每床日住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用。（三）單病種質(zhì)量控制的主要措施 1按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和 技術(shù)規(guī)程； 2健全落實診斷、治療、護(hù)理各項制度； 3合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平； 4合理用藥、控制院內(nèi)感染； 5加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理； 6調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。（四）單病種質(zhì)量控制的評價方法以臨床科室作為評價單位，用“達(dá)標(biāo)率”作為總體的評價指標(biāo)，即評估各質(zhì)控指標(biāo)的實際值是否達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)標(biāo)率能綜合反映臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量水平，并且可以橫向比較。 達(dá)標(biāo)率的計算方法為：達(dá)標(biāo)率=單病種達(dá)標(biāo)指標(biāo)數(shù)/單病種總指標(biāo)數(shù)100% （五）單病種質(zhì)控流程 1、單病種患者入住專科，主管醫(yī)師首先確定是否符合單病種管理病例標(biāo)準(zhǔn)，按單病種診療規(guī)范、質(zhì)控要求診治。并在病歷中如實記錄每一個質(zhì)控節(jié)點是否按規(guī)范執(zhí)行，如未能執(zhí)行，必須在病歷中說明理由?？浦魅位蛉夅t(yī)師通過業(yè)務(wù)查房認(rèn)真審查每份病歷的診療過程是否符合質(zhì)控要求，督促、指導(dǎo)下級醫(yī)師診療工作，及時發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正，不斷強(qiáng)化各級醫(yī)護(hù)人員的自我監(jiān)控意識。病人出院后一周內(nèi)，科室指定專人及時網(wǎng)上直報單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。對在實施過程中因流程等原因致使不能達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時向單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價小組報告。2、每個月各科對各單病種質(zhì)量控制的開展情況進(jìn)行匯總，根據(jù)病種質(zhì)量管理匯總簡表認(rèn)真進(jìn)行調(diào)研、分析評估，統(tǒng)計達(dá)標(biāo)率，提出改進(jìn)建議，協(xié)調(diào)解決。每個季度各?？葡騿尾》N質(zhì)量管理專家組提交單病種質(zhì)量管理總結(jié)報告，主管職能部門向單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組提交單病種質(zhì)量管理工作監(jiān)測報告，協(xié)調(diào)單病種質(zhì)量實施過程中遇到的問題，審核單病種質(zhì)量的評價結(jié)果與改進(jìn)措施，追蹤改進(jìn)措施的效果。六、保證措施：1、細(xì)化工作方案：確定具體工作目標(biāo)和實施步驟，建立信息報送工作制度，完成單病種病例每例診療后登記，切實落實工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨單病種質(zhì)量管理工作順利開展。2、完善組織培訓(xùn)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織對實施單病種質(zhì)量管理科室及其相關(guān)科室進(jìn)行培訓(xùn)?？剖覇尾》N質(zhì)量實施小組認(rèn)真學(xué)習(xí)單病種診療規(guī)范及質(zhì)