「《支氣管哮喘防治指南(20zz年版)》要點【內(nèi)容充實】」.doc

.支氣管哮喘防治指南（2016年版）要點隨著經(jīng)濟高速發(fā)展和工業(yè)化進程，以及人們生活方式的改變，我國支氣管哮喘（簡稱哮喘）的患病率正呈現(xiàn)快速上升趨勢，成為嚴重危害人民健康的重要的慢性氣道疾病之一。規(guī)范化的診治是提高哮喘防治水平的基礎。一、定義哮喘是由多種細胞包括嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等，以及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。其臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，同時伴有可變的氣流受限和氣道高反應性，隨著病程的延長可導致一系列氣道結構的改變，即氣道重塑。近年來認識到哮喘是一種異質(zhì)性疾病。二、流行病學（一）哮喘的患病率目前，全球哮喘患者至少有3億人，中國哮喘患者約3000萬人。（二）哮喘的控制現(xiàn)狀近年來哮喘規(guī)范化治療在全國范圍內(nèi)廣泛推廣，使我國哮喘患者的控制率明顯提高，但仍低于發(fā)達國家。三、診斷（一）診斷標準1. 典型哮喘的臨床癥狀和體征：反復發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關。發(fā)作時雙肺可聞散在或彌慢性哮鳴音，呼氣相延長；上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。2. 可變氣流受限的客觀檢查支氣管舒張試驗陽性；支氣管激發(fā)試驗陽性；呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率10%，或PEF周變異率20%。符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中任一條，并除外其他疾病所起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。（二）不典型哮喘的診斷1. 咳嗽變異性哮喘：咳嗽作為惟一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病引起的咳嗽。2. 胸悶變異性哮喘：胸悶作為惟一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病引起的胸悶。3. 隱匿性哮喘：指無反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽的表現(xiàn)，但長期存在氣道反應性增高者。隨訪發(fā)現(xiàn)有14%58%的無癥狀氣道反應性增高者可發(fā)展為有癥狀的哮喘。（三）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。（四）分級1. 嚴重程度的分級：將慢性持續(xù)期哮喘病情嚴重程度分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)4級。根據(jù)達到哮喘控制所采用的治療級別來進行分級，在臨床實踐中更有用。輕度哮喘：中度哮喘：重度哮喘：2. 急性發(fā)作時的分級（表2）：程度輕重不一。四、哮喘的評估（一）評估的內(nèi)容1. 評估患者是否有合并癥：2. 評估哮喘的觸發(fā)因素：3. 評估患者藥物使用的情況：4. 評估患者的臨床控制水平：（二）評估的主要方法1. 癥狀：2. 肺功能：3. 哮喘控制測試（ACT）問卷：4. 呼出氣一氧化氮（FeNO）：5. 痰嗜酸性粒細胞計數(shù)：6. 外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)：五、哮喘慢性持續(xù)期的治療（一）哮喘的治療目標與一般原則哮喘治療目標在于達到哮喘癥狀的良好控制，維持正常的活動水平，同時盡可能減少急性發(fā)作、肺功能不可逆損害和藥物相關不良反應的風險。哮喘慢性持續(xù)期的治療原則是以患者病情嚴重程度和控制水平為基礎，選擇相應的治療方案。哮喘治療方案的選擇既要考慮群體水平，也要兼顧患者的個體差異。（二）藥物治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物：控制藥物：需要每天使用并長時間維持的藥物，這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、全身性激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效2-受體激動劑（LABA）、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IgE單克隆抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等；緩解藥物：又稱急救藥物，這些藥物在有癥狀時按需使用，通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括速效吸入和短效口服2-受體激動劑、全身性激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿等。1. 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性持續(xù)期哮喘激素吸入為首選途徑。吸入給藥：ICS局部抗炎作用強，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反應較少?？诜o藥：對于大劑量ICS聯(lián)合LABA仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依賴型哮喘，可以疊加小劑量口服激素維持治療。2. 2-受體激動劑：短效2-受體激動劑（SABA）：常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等。該類藥物吸入治療是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物，也可用于預防運動性哮喘。長效2-受體激動劑（LABA）：LABA舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目前在我國臨床使用的吸入型LABA有沙美特羅、福莫特羅和茚達特羅等。長期單獨使用LABA有增加哮喘死亡的風險，不推薦長期單獨使用LABA（證據(jù)等級A）。3. ICS/LABA復合制劑：ICS和LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當于或優(yōu)于加倍劑量ICS的療效，并可增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反應，尤其適用于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療（證據(jù)等級A）。目前在我國臨床應用的復合制劑有不同規(guī)格的布地奈德/福莫特羅干粉劑、氟替卡松/沙美特羅干粉劑和倍氯米松/福莫特羅氣霧劑。4. 白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA）：是ICS之外惟一可單獨應用的長期控制性藥物，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥。目前在國內(nèi)主要使用半胱氨酸白三烯受體拮抗劑。LTRA可減輕哮喘癥狀，改善肺功能，減少哮喘的惡化，但其抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，尤其適用于伴有過敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運動性哮喘患者的治療。5. 茶堿：中國人給予較小劑量的茶堿即可起到治療作用。對吸入ICS或ICS/LABA仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿作為哮喘的維持治療。6. 抗膽堿藥物：吸入性抗膽堿藥物，如短效抗膽堿藥物（SAMA）異丙托溴銨和長效抗膽堿藥物(LAMA)噻托溴銨，具有一定的支氣管舒張作用，但較2-受體激動劑弱，起效也較慢。本品于2-受體激動劑聯(lián)合應用具有互補作用。7. 抗IgE治療：抗IgE單克隆抗體適用于需要第5級治療且血清IgE水平增高的過敏性哮喘患者。抗IgE單克隆抗體的遠期療效與安全性有待進一步觀察。8. 變應原特異性免疫療法（AIT）：通過皮下注射常見吸入變應原提取液，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應性，適用于變應原明確，且在嚴格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者。9. 其他治療哮喘藥物：第二代抗組織胺藥物（H1受體拮抗劑）如氯雷他定等、其他口服抗變態(tài)反應藥物如曲尼司特等，在哮喘治療中作用較弱，主要用于伴有變應性鼻炎的哮喘患者。（三）制訂治療方案一旦哮喘診斷確立，應盡早開始規(guī)律的控制治療，這對于取得最佳療效至關重要。整個哮喘治療過程需要對患者連續(xù)進行評估、調(diào)整并觀察治療反應?？刂菩运幬锏纳导墤凑针A梯式方案選擇。哮喘控制維持3個月以上可以考慮降級治療以找到維持哮喘控制的最低有效治療級別。1. 第一級治療：按需吸入緩解藥物。推薦治療方案：按需吸入SABA能夠迅速有效地緩解哮喘癥狀，但單獨使用SABA存在安全性隱患，因此僅限用于偶有短暫的白天癥狀，沒有夜間癥狀，肺功能正常的患者。癥狀超出上述程度，或存在任何急性發(fā)作危險因素或過去1年有急性發(fā)作病史，均需要規(guī)律使用控制性藥物。其他治療方案：對存在危險因素的患者，除按需使用SABA外，還應考慮規(guī)律使用低劑量ICS（證據(jù)等級A）。不推薦：不推薦吸入抗膽堿能藥物，也不推薦單獨使用快速起效的LABA(如福莫特羅)。2. 第二級治療：低劑量控制藥物加按需使用緩解藥物推薦治療方案：低劑量ICS加按需使用緩解藥物。其他治療方案：LTRA可用于不能夠或不愿意接受ICS治療、對ICS不良反應不能耐受，或合并過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、運動性哮喘、阿司匹林以及藥物誘發(fā)哮喘的初始治療（證據(jù)等級B）但其作用比ICS弱（證據(jù)等級A）。對于從未使用過控制性藥物的患者，低劑量ICS/LABA作為初始治療能夠更快控制癥狀，改善肺功能，但沒有證據(jù)表明能夠進一步減少急性發(fā)作的風險（證據(jù)等級A），費用也較高。不推薦：一般不推薦單獨使用緩釋茶堿（證據(jù)等級B）。也不推薦使用色甘酸制劑。3. 第3級治療：1種或2種控制性藥物加按需使用緩解藥物。推薦治療方案：選擇低劑量ICS/LABA復合制劑作為維持治療，加SABA作為緩解治療。在相同劑量的ICS基礎上聯(lián)合LABA能夠有效地控制癥狀、改善肺功能、減少急性發(fā)作的風險（證據(jù)等級A）。其他治療方案：其他的選擇包括增加ICS至中等劑量，但療效不如聯(lián)合LABA（證據(jù)等級A）。其他選擇還有低劑量ICS聯(lián)合LTRA（證據(jù)等級A）或緩釋茶堿（證據(jù)等級B）。4. 第四級治療：2種以上控制性藥物加按需使用緩解藥物。推薦治療方案：低劑量ICS/福莫特羅維持加緩解治療，或中等劑量ICS/LABA復合制劑加按需使用SABA。對于使用低劑量ICS/LABA加按需使用SABA哮喘控制不佳的患者，應升級到中等劑量ICS/LABA（證據(jù)等級B）。其他治療方案：如果采用中等劑量ICS/LABA控制不佳，可以考慮再增加一種控制性藥物，如LTRA、緩釋茶堿（證據(jù)等級B）。亦可使用高劑量ICS/LABA，但增加ICS劑量獲益有限而不良反應顯著增加（證據(jù)等級A）。5. 第五級治療：較高水平的治療和/或疊加治療。推薦治療方案：轉(zhuǎn)診給哮喘?？漆t(yī)師，考慮疊加治療。第五級治療考慮采用的選擇包括：抗膽堿能藥物：部分重癥哮喘可以考慮在ICS/LABA基礎上加用LAMA，能進一步提高肺功能，改善哮喘控制（證據(jù)等級B）?？笽gE治療： 抗IgE單克隆抗體推薦用于第四級治療仍不能控制的中重度過敏性哮喘（證據(jù)等級A）。生物標志物指導的治療：對使用大劑量ICS或ICS/LABA仍癥狀持續(xù)、急性發(fā)作頻繁的患者，可根據(jù)誘導痰嗜酸粒細胞調(diào)整治療。對重癥哮喘，這種策略有助于減少急性發(fā)作和/或減少ICS劑量（證據(jù)等級A）。支氣管熱成形術：是經(jīng)支氣管鏡射頻消融氣道平滑肌治療哮喘的技術，可以減少哮喘患者的支氣管平滑肌數(shù)量，降低支氣管收縮能力和降低氣道高反應。對于4級或以上治療仍未控制的哮喘，該方法是一種可以選擇的方法（證據(jù)等級B）。疊加低劑量口服激素：對部分難治性哮喘有效，但不良反應常見，僅限于第四級治療不能控制，且吸入技術正確、依從性良好的成年患者（證據(jù)等級D）。（四）調(diào)整治療方案哮喘治療方案的調(diào)整主要是根據(jù)癥狀控制水平和風險因素水平等，按照哮喘階梯式治療方案進行升級或降級調(diào)整，以獲得良好的癥狀控制并減少急性發(fā)作的風險。治療方案的實施是由患者哮喘控制水平所驅(qū)動的一個循環(huán)，必須進行持續(xù)性的監(jiān)測和評估來調(diào)整治療方案以維持哮喘控制，并逐步確定維持哮喘控制所需的最低治療級別，保證治療的安全性，降低醫(yī)療成本。通常起始治療后每24周需復診，以后沒13個月隨訪1次。如發(fā)生急性發(fā)作則1周內(nèi)需要復診（證據(jù)等級C）。1. 升級治療：當目前級別的治療方案不能控制哮喘（癥狀持續(xù)和/或發(fā)生急性發(fā)作），應給予升級治療，選擇更高級別的治療方案直至哮喘達到控制為止。升級治療前需排除和糾正下列影響哮喘控制的因素：藥物吸入方法不正確；依從性差；持續(xù)暴露于觸發(fā)因素；存在合并癥；哮喘診斷錯誤。哮喘升級分為以下3 種方式：持久升級治療：短程加強治療：日常調(diào)整治療：2. 降級治療：當哮喘癥狀得到控制并維持至少3個月，且肺功能恢復并維持平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級治療。降級治療原則：哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個月以上，可考慮降級治療。降級治療應選擇適當時機，需避開患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；通常每3個月減少ICS劑量25%50%是安全可行的（證據(jù)等級A）；每一次降級治療都應視為一次試驗，需密切觀察，按期隨訪評估，并告知患者一旦癥狀惡化，則需恢復原來的治療方案。推薦的藥物減量方案通常選擇是首先減少激素用量，再減少使用次數(shù)，然后再減去與激素合用的控制藥物，以最低劑量ICS維持治療到最終停止治療。（五）針對危險因素的干預臨床工作中，可以通過優(yōu)化哮喘藥物治療方案以減少急性發(fā)作，同時要關注并識別有急性發(fā)作高危因素的哮喘患者，制定相應的干預策略以減少未來急性發(fā)作的風險（表10）。六、哮喘急性發(fā)作的處理哮喘急性發(fā)作是指患者喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀在短時間內(nèi)迅速加重，肺功能惡化，需要給予額外的緩解藥物進行治療的情況（證據(jù)等級D）。哮喘發(fā)作的程度輕重不一，病情發(fā)展的速度也有不同，可以再數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。識別具有哮喘相關死亡高危因素的患者非常重要，這些患者出現(xiàn)急性發(fā)作時應當盡早到醫(yī)院就診。哮喘發(fā)作的治療取決于哮喘加重的嚴重程度以及對治療的反應。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，同時還需制定長期治療方案以預防再次急性發(fā)作。（一）輕中度哮喘發(fā)作的處理1. 輕中度哮喘發(fā)作的自我處理：SABA是緩解哮喘癥狀最有效的藥物，患者可以根據(jù)病情輕重每次使用24噴，直至癥狀緩解。同時應該增加控制性藥物（如ICS）的劑量?？诜に氐氖褂茫?若初始治療和增加控制治療23d后患者反應仍不完全；或者癥狀迅速加重；或者患者既往有突發(fā)重癥哮喘急性發(fā)作史，應口服激素治療，建議給予潑尼松龍0.51mg/kg或等效劑量的其他口服激素治療57d。后續(xù)處理：初始治療12d自我評估治療反應不佳，應及時到醫(yī)院就診。經(jīng)過自我處理后，即使癥狀緩解的患者也建議到醫(yī)院就診。2. 輕中度急性發(fā)作的醫(yī)院（急診室）處理：若患者在家中自我處理后無明顯緩解，或者癥狀持續(xù)加重，應立即至醫(yī)院就診。反復使用吸入性SABA是治療急性發(fā)作最有效的方法（證據(jù)等級A）。口服激素治療：對SABA初始治療反應不佳或在控制藥物治療基礎上發(fā)生急性發(fā)作的患者,推薦使用潑尼松龍0.51mg/kg或等效劑量的其他全身激素口服57d。霧化吸入激素：有研究結果顯示，成人霧化吸入激素改善PEF較全身激素快，耐受性和安全性好，可作為中重度哮喘急性發(fā)作的治療選擇。（二）中重度急性發(fā)作的處理1. 急診室或醫(yī)院內(nèi)的處理：支氣管舒張劑的應用：首先吸入SABA治療。全身激素的應用：中重度哮喘急性發(fā)作應盡早使用全身激素，特別是對SABA初始治療反應不佳或療效不能維持，以及在使用口服激素基礎上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。推薦中重度急性加重首選口服用藥。推薦劑量：潑尼松龍0.51mg/kg或等效劑量的其他口服激素。嚴重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者，可以靜脈給藥。推薦用法：甲潑尼龍80160mg/d,或氫化可的松4001000mg/d分次給藥。氧療：其他：2. 急性重度和危重哮喘的處理：急性重度和危重哮喘患者經(jīng)過上述藥物治療，若臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應及時給予機械通氣治療，藥物處理同前述。3. 治療評估和后續(xù)處理七、重癥哮喘（一）定義重癥哮喘通常是指在過去1年中50%時間需要給予高劑量ICS聯(lián)合LABA和/或LTRA/緩釋茶堿，或全身激素治療，才能維持哮喘控制，或即使在上述治療下仍不能控制的哮喘。（二）評估對重癥哮喘的評估，至少包括3方面的內(nèi)容：明確診斷；對混雜因素和合并癥進行評估；對哮喘表型進行初步評估，指導選擇合適的治療策略。1. 明確診斷：2. 對混雜因素和合并癥進行評估：3. 對哮喘表型進行初步評估，指導選擇合適的治療策略：（三）治療1. 教育和管理：2. 去除誘發(fā)因素和治療合并癥：3. 藥物治療：可用于重癥哮喘治療的藥物包括ICS及口服激素、LABA、LTRA、緩釋茶堿、LAMA等。重癥哮喘常常需要同時用大劑量ICS和口服激素。LABA、LTRA、茶堿以及LAMA都需要與ICS聯(lián)合使用?？笽gE單克隆抗體從2006年起被全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）推薦為治療重癥哮喘的方法之一，作為5級治療的附加藥物，可以減少全身激素的使用。多項研究結果證明，支氣管熱成形術對重癥哮喘有效?？傊匕Y哮喘的治療仍然依靠最佳劑量的口服激素以及大劑量ICS聯(lián)合LABA、LTRA、緩釋茶堿等控制藥物?？笽gE單克隆抗體作為首個分子靶向藥物，對重癥過敏性哮喘的治療顯示了很好的療效。八、特殊類型哮喘及哮喘的某些特殊問題（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）CVA的治療原則與哮喘治療相同，大多數(shù)患者ICS加2-受體激動劑有效，很少需要口服激素治療，治療時間在8周以上（證據(jù)等級D）。部分患者停藥后復發(fā)，需要長期治療。LTRA治療有效（證據(jù)等級D）。對于氣道炎癥嚴重的CVA或吸入治療效果不佳時，可以短期使用中小劑量口服激素治療。（二）胸悶變異性哮喘（CTVA）對ICS或ICS/LABA治療有效。（三）圍手術期哮喘管理圍手術期哮喘管理目標：降低圍手術期哮喘急性發(fā)作風險，降低麻醉、手術操作氣道不良事件的風險。1. 術前準備：完整的術前評估與準備及哮喘的良好控制是保證圍手術期安全的關鍵。2. 術中管理：3. 術后管理：（四）阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘（DIA）阿司匹林性哮喘(AIA)的典型臨床表現(xiàn)：在服用阿司匹林等NSAIDs藥物10120min后出現(xiàn)嚴重的哮喘發(fā)作，常伴有發(fā)紺、結膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安或伴咳嗽。預防DIA最有效的方法是避免再次應用該類藥物?？刂票遣考膊?、LTRA治療均有助于阿司匹林性哮喘癥狀的改善。（五）妊娠期和月經(jīng)期哮喘妊娠期哮喘是指女性懷孕期間出現(xiàn)的哮喘。妊娠期哮喘治療原則與典型哮喘相同，基于妊娠安全性考慮，藥物選擇要慎重；在妊娠過程中停用ICS可導致哮喘急性發(fā)作。LTRA可減少癥狀，且不增加早產(chǎn)的風險。妊娠期哮喘的全程化管理可以減少哮喘癥狀波動或急性發(fā)作給孕婦和胎兒帶來的負面影響。月經(jīng)性哮喘是指婦女哮喘發(fā)作與其月經(jīng)周期有關。月經(jīng)性哮喘治療處理原則與典型的哮喘類似。月經(jīng)前易發(fā)作的，可在周期性哮喘發(fā)作前數(shù)天口服預防藥物，如酮替芬或孟魯司特；月經(jīng)來潮前適時使用黃體酮肌肉注射，可防止黃體酮水平的突然下降；酌情使用炔羥雄烯唑，對經(jīng)前緊張者有效。（六）哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（ACOS）ACOS以持續(xù)氣流受限為特征，同時伴有許多與哮喘和慢阻肺相關的臨床特點。ACOS較單獨哮喘和慢阻肺病情更重，預后更差。目前ACOS診斷標準尚不確切。ACOS的治療推薦聯(lián)合應用ICS與LABA和/或LAMA，同時，ACOS治療應包括戒煙、肺康復、疫苗接種和合并癥的治療。九、哮喘的管理、教育和預防（一） 哮喘的管理盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的管理，通?？梢允瓜∏榈玫綕M意控制。哮喘