膀胱陰道瘺修補手術(shù)技巧.docx

膀胱陰道瘺修補手術(shù)技巧 林中秋 首先要感謝中國婦產(chǎn)科網(wǎng)還有我們企圖醫(yī)院王彥國院長熱情邀請我來這里跟大家做學(xué)術(shù)交流。大家看這個題目膀胱陰道瘺的手術(shù)，那么大家不要以為我現(xiàn)在不做婦科腫瘤了，因為實際上我的專業(yè)是婦科腫瘤。那么婦科腫瘤醫(yī)生怎么來講盆底的手術(shù)呢，實際上我工作哪是在綜合醫(yī)院，我們是一個綜合醫(yī)院的婦產(chǎn)科，所以呢有這樣的病例。我們有分?？颇侵饕亲瞿[瘤，但是有這些病例我們也得去幫她解決問題。實際上婦科腫瘤的手術(shù)如果能夠拿下來的話，其他婦科手術(shù)你就會覺得比較簡單。所以腫瘤做的好的醫(yī)生其他手術(shù)呢也可以做，所以這個是為什么要講這個。那么對于這個膀胱陰道瘺我們都會面臨很尷尬的一個局面特別是現(xiàn)在，因為多數(shù)是涉及到醫(yī)療糾紛。下面我們講到病因的時候會講到，因為產(chǎn)傷引起的瘺現(xiàn)在是越來越少，主要是手術(shù)引起的。那樣如果是手術(shù)引起的，現(xiàn)在病人她并不是那么好理解這個手術(shù)并發(fā)癥，反正你有并發(fā)癥她就接受不了，所以呢就有糾紛，所以我們面臨的病人，面臨家屬，還有呢，做手術(shù)這個醫(yī)生他那個科室的主任，他們醫(yī)院的院長，病人呢可能又告到了衛(wèi)生局，衛(wèi)生局長他也受到了牽連，所以我們面臨很多。病人呢這一樣的病人呢她又跟其他病人又有一些不一樣，其他病人有病了，肯定是非常希望把這個病治好，那么這些病人呢有個別的病人呢她并不想把這個瘺補好，因為她靠這個維持生活。你補一次醫(yī)院貼她兩萬塊錢，她希望你補不好。我在碰到一個樂昌的病例，她在其他醫(yī)院補了兩次，最后到我這來，她是衛(wèi)生局長把她帶過來的，因為她老是去鬧，結(jié)果補好了她并不高興，補好了她不高興，她也不感謝，沒有感謝，然而我們做醫(yī)生不是要求病人做感謝，但如果是其他病人的話，她會很感謝你給她補好了。因為她每補一次醫(yī)院要貼她兩萬塊錢，她在樂昌那個地方很窮，那個地方平均工資才一千塊錢，所以一個正常的這個工作，她一年也不到一萬塊錢，那么就靠她，她就可以養(yǎng)活她一家人呢，所以呢我們是面臨這個很尷尬的局面。還有呢，我們碰到的病例有多次修補失敗的，常常比較多，因為我們婦科醫(yī)生常常，外科醫(yī)生看不起我們婦科醫(yī)生，我們在做手術(shù)的時候一出現(xiàn)瘺也不傷著膀胱，那就把外科，泌尿外科的醫(yī)生請過來，他一來，哎呀這個簡單呢隨便補一下就行了因膀胱很好長的，結(jié)果他就隨便就真的就補一下，補了以后最后還是漏了。就是在隨便上面，他會跟你說這個沒關(guān)系的我再給你做一個膀胱造瘺，把這個蘑菇頭一拔了，不縫呢它自己也長好。但實際上呢他也沒有仔細去想一想，我們做膀胱造瘺是在前面，我們知道膀胱實際上呢并不是每天都是充盈的，一般都是充盈百分之七十。所以呢那蘑菇頭那地方拔了以后，她那地方是沒尿的，所以呢它容易長霉水。但是我們瘺不是，它在陰道后壁，所以呢偏偏那個地方經(jīng)常有尿，就是濕的它，所以說那地方如果你補不好的話它就不好長，所以不是說隨便補兩下子就行了。所以呢我們也碰過好多，就是外科也補過，開腹也補過，陰道也補過，補了以后呢都補不好。然后再到我們省屬上，所以呢這個呢也面臨這些病例。所以醫(yī)生，他的當(dāng)事醫(yī)生期望很高，說你一定要萬無一失，這一次你一定要給我補好，你不補好的話我活不下去了。病人天天來鬧，但是實際上呢我們都要跟醫(yī)生也好，跟病人也好，都要講你不是一補就能夠成功的。如果你一補就能夠成功，那就不會有這些問題。所以我們講補瘺無英雄。如果哪個醫(yī)生說我肯定能夠給你補好，那我想她肯定就補不好，因為確實補瘺是需要一些很細致的工夫你才能夠補好它。那我們講一下這個一些理論方面的問題，這個簡單過去。所謂膀胱陰道瘺就是膀胱和跟陰道之間的異常通道。病因以前是產(chǎn)傷比較多，現(xiàn)在呢是手術(shù)多。那么手術(shù)一個是經(jīng)陰道手術(shù)，一個是腔鏡手術(shù)。經(jīng)陰道手術(shù)，做經(jīng)陰道子宮切除的時候，我們在打開想打開前面的膀胱腹膜返折的時候，推膀胱的時候不小心往前推，就把膀胱推破了。這是容易造成的。那么如果是做腔鏡的話，腔鏡的話在分離膀胱陰道間隙的時候，那個地方傷了膀胱，或者腔鏡的時候比較多的是輸尿管瘺，就是在處理宮旁的時候，處理子宮動脈的時候，那個時候出血然后你又去鉗夾，去燒它，燒了以后就把旁邊的輸尿管呢這個損傷了。所以腔鏡的輸尿管瘺的比膀胱瘺要多。開腹手術(shù)也可能會造成損傷，這里一個是你分離膀胱陰道間隙的時候，那個界限分離不夠清楚，那么在分離的時候直接傷了膀胱，第二種情況呢，就是你在縫陰道的時候，就縫陰道長端的時候，他不小心把陰道跟膀胱給它縫在一起了。所以就是這種情況。第三種情況也就是你在分離膀胱陰道間隙的時候，分離的不太準確，然后呢那個地方老是有出血，就是縫了陰道以后，在前面膀胱那個地方老是有出血。那么你在你止血的過程當(dāng)中，把這個膀胱縫的過深了，或者說你用電凝電燒去燒了，把它燒傷了。所以第三種情況就是在你止血的時候會造成這個損傷。所以由于手術(shù)的損傷引起是比較多了。上述治療也可以引起損傷，那么包括直腸陰道瘺，膀胱陰道瘺，特別是宮頸癌做外造勢加上陰道的后端放療的時候，劑量過大了那么會造成這個膀胱陰道的瘺或者是直腸陰道瘺。那么現(xiàn)在這種情況也比較少了，因為放療的技術(shù)在進步。我們的劑量的控制呢會比較準確，所以不會出現(xiàn)這種情況。那么其他的結(jié)核啊，晚期的癌腫啊這樣也會引起這個瘺。那么我們碰到一個瘺，首先手術(shù)前要做一個明確的診斷。我們要了解它瘺孔它的位置在什么地方，大小，還有呢它的數(shù)量。有時候呢它不是一個地方漏，特別是經(jīng)過多次手術(shù)修補的情況下，可能它是一個大的瘺孔。那么它在修補的過程當(dāng)中呢，這個瘺孔呢變成兩個小的瘺孔分開了，它中間那一部分呢長起來，然后兩側(cè)沒長，所以就一個瘺孔變成兩個瘺孔，一個大的瘺孔變成兩個小的瘺孔。那你如果你不搞清楚的話，你只是補一個，漏一個，那么它那個是補成功了，那個沒補的它一樣的手術(shù)后還是有尿瘺，所以呢它的數(shù)量要弄清楚。再有術(shù)前的時候我們也要了解瘺孔跟輸尿管開口的關(guān)系，因為如果是瘺孔很接近這個輸尿管的開口，我們在縫合的時候你不小心把輸尿管開口也給你縫了，結(jié)果造成了梗阻，造成了它上段的擴張，腎積水，所以這個也造成另一種的并發(fā)癥出來了。那我們還要排除混合瘺，就是它不但是膀胱瘺可能它還有輸尿管瘺，你只是解決它膀胱瘺，最后它還是有輸尿管瘺出來，所以我們術(shù)前診斷呢一定是要搞清楚的。診斷的方法呢實際上不復(fù)雜，比較簡單，我們通過尿管打試驗美蘭到膀胱里邊去，如果發(fā)現(xiàn)陰道那里有藍色的液體流出來，那你就可以診斷它是一個膀胱陰道瘺，假如說你打了美蘭到膀胱里邊，陰道沒有藍色的液體流出來，但是還有清亮的液體流出來，那有可能它這個瘺就不是在膀胱，它是在輸尿管。所以呢這個陰道的檢查和美蘭試驗就一般的膀胱陰道瘺就可以診斷。那么做靜脈的腎盂造影，靜脈的腎盂造影我們可以看到從腎臟、腎盂、腎盞一直下來輸尿管那么一直進入膀胱，但是這個經(jīng)常會有一些假陰性，就是它是有瘺了，但是它IVP并不能夠顯示出來，它的報告也可能說沒有發(fā)現(xiàn)造影劑的外視出來，結(jié)果他說沒問題。但實際上呢也不一定是沒問題，所以我們在看這個IVP的片子的時候，我們經(jīng)常要把片子拿過來自己來看，你必須看到呢它，因為它造影劑下來呢它在不同的時相拍的時候它有一段是顯影的，有一段是不顯影的。我們必須要看到從上面到下面一直進入膀胱就是有這么一個很通暢的一個線進到膀胱，如果在中間，進膀胱那個地方有這個不顯影了，有一段你看不到了，那么你還不能夠肯定它就是沒有瘺。所以必須要看從上面到下面一直是連下來的白色的，我們知道造影劑，然后到了進入膀胱，兩邊都能夠看到它進入膀胱了，那這個時候才能夠說它沒有輸尿管瘺，所以這個是診斷的時候要注意它的假陰性報告。那么最好呢還是能夠做一個膀胱鏡，做一個輸尿管的逆行插管，如果說我們做膀胱鏡找到兩個輸尿管開口，從這兩個開口能夠插輸尿管導(dǎo)管，插上二十公分上去，順利的插上去那么你可以肯定它不會有輸尿管的問題，只要能夠插上去。那如果是它即使是它輸尿管有瘺，但是你那管能夠擺上去，那么你也是把心頭這個大石放下來了。因為你這個管擺它三個月再拿掉它這個瘺自然就長好了，不需要再開腹去做輸尿管的移植，所以這個輸尿管的逆行插管呢也是一個很重要的一個檢查，也是一個治療的手段。如果輸尿管逆行插管插不上去，那么有經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)生他通過輸尿管鏡他也許能夠插上去，有時候呢我們做管放手術(shù)的時候要分離輸尿管，打輸尿管隧道，然后輸尿管呢它會有一些扭曲，那么你光是插管呢它可能上不去，或者說在這個某一個地方呢有縫扎，有線頭，那么如果是有經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)生他通過輸尿管鏡，他可以看到這些線頭，把這些線頭剪掉，剪了以后呢，輸尿管疏通以后就可以擺這個管上去。所以要看這個泌尿外科大夫他有沒有經(jīng)驗，有經(jīng)驗的話他可以幫我們解決很多問題，就是輸尿管瘺的時候他只要能把這個管能夠擺上去，那么就可以避免一次開腹的手術(shù)。做輸尿管的宮角，膀胱的直入的這種手術(shù)。所以這個是我們要用到一些診斷的方法。術(shù)前準備呢跟我們一般的婦科手術(shù)呢是一樣的。那么有一個特別的就是你有一些病例呢，可能手術(shù)前你希望泌尿外科醫(yī)生先幫你把這個輸尿管的導(dǎo)管給她插上去從膀胱。那么這個剛才講到起診斷一個的作用，第二呢就是在手術(shù)當(dāng)中如果有兩個管在那里，我們就在手術(shù)當(dāng)中可以知道它開口在什么地方，我們在修補這個膀胱瘺的瘺孔的時候，你就盡量避免去縫到那個這個開口，就是它起一個指示的一個作用。它有兩個管在那里，所以呢不會去縫到那個輸尿管的開口，如果是麻醉一般是用硬外麻，或者是腰硬，或者是骶麻都可以。體位呢，就是用胸膝臥位。病人要趴過來，這個胸膝臥位。我們現(xiàn)在可能有些醫(yī)生呢他補瘺，補膀胱瘺呢他還是用截石位，截石位還是按照平常的我們做陰式手術(shù)子宮切除的方法用截石位。那我們知道呢這個膀胱瘺不管它有多高，可能你查的時候呢，看到好像就是在穹窿的頂頂。但是不管它有多深有多高，它還是在前面的。因為那個尿道膀胱就是在陰道的前面，在陰道的前面。所以呢，如果是你做還是用截石位的話，你做手術(shù)的時候呢，你就是好像是去補天花板一樣，補天花板。那你除非你像修汽車的師傅一樣，搞張席子你鉆到車底下，你躺在那那么去修那就好做了。如果不是的話呢，你就不好操作。所以因為它在前面，你把她趴過來翻過來的時候她這個切口就在下方，我們就來修地板，修地板。那么操作呢就非常好操作，暴露呢就非常好暴露。所以有時候呢就是這么一個體位的改變呢，就使得你的手術(shù)從困難就變?yōu)槿菀?，所以這個是一個胸膝臥位。如果是我們要補直腸陰道瘺的時候，那當(dāng)然還是用膀胱截石位，因為直腸陰道瘺它是在后面，在陰道的后壁。所以我們用截石位我們就可以很方便的來暴露它的這個瘺孔。在手術(shù)的時候，我們可以一趴過來的時候，這個瘺孔呢就已經(jīng)是在視野的下方，我們再用皮鉗把這個周圍的陰道壁給它鉗起來然后往外拉，因為它打了麻醉比較松了。所以呢又趴過來，又松了，又往外拉，我們可以看到呢這個瘺孔實際上呢就很靠近陰道口了。所以你現(xiàn)在來做這個手術(shù)呢你就會覺得很容易很容易，因為很好的暴露。如果是在很深的地方，你就很難做，所以我們盡量的把這個瘺孔呢往外拉，往陰道口這方面拉，拉了以后呢我們暴露出來呢就可以給她做。那我們在做這個手術(shù)的時候，我們后面會講到有四個手術(shù)的關(guān)鍵。第一個呢，你就是要把兩層分開，就是陰道壁跟膀胱壁兩層要給她清楚的給她分開。往往出現(xiàn)的問題因為怕切窗切到后面的膀胱，陰道呢就切的很淺，陰道切的很淺你沒有全層去切透它，你去分的時候呢就把陰道壁分爛了，很多你分出去的時候都是分爛的，啊分爛的。那么分爛了以后，到時候再縫合的時候呢它肯定就不好長。所以我們?yōu)榱税阉鼉蓪臃珠_，你可以先用一個水壓分離，水壓分離，就是在陰道跟膀胱之間打這個水，那么可以加點腎上腺素液。所以我們主要分離把它兩層分開，然后呢我們在瘺孔邊緣外0.5厘米的地方做一個環(huán)形的全層切口。這里要注意除了環(huán)形以外，還要全層切開，這里還有一個0.5，0.5。因為如果是在瘺孔，你在這靠近瘺孔這地方呢它周圍是疤痕，是疤痕。你在疤痕上面去切你很難分出兩層出來，你必須在疤痕的外面切開陰道，你才能夠分開陰道壁跟膀胱壁，所以你不要很貼近瘺孔來切。你很貼近瘺孔切的話，在疤痕上面切，你是找不到兩層的間隙的，所以必須是在外面0.5厘米的地方來切，那么所以我們要在一個正確的位置，然后呢正確的深度全層來切開。那我們在造瘺的時候很喜歡用這個鐮刀，這個好像我們割稻草的一個鐮刀片，那么這樣的用這鐮刀呢操作起來是方便一些，那我們現(xiàn)在用鐮刀來切這個，做一個環(huán)形切口，那這邊看到這里是做一個環(huán)形切口，那這里也是，這個環(huán)形切口我們?nèi)珜忧虚_它，環(huán)形切口。那么切了以后呢，我們就要把陰道壁和膀胱壁的間隙給它分開，兩層給它分開，銳性給它分開，這個時候我們可以用鐮刀，也可以用小圓刀，看它在不同的地方，不同的地方用不同的刀，我們要靈活使用。要分開它，這個你最好是游離多一點，你們看有些雜志或者有些文章說這里不要游離的太多，因為說不能夠過1.5厘米，游離多了怕這個缺血。這個實際上呢，你只要兩層陰道壁你不是分的太薄，你如果分的太薄的話，游多剛剛它缺血，但如果是全層切開的話，你游的兩三公分是完全沒問題的。你游的夠厚的情況下，兩三公分沒問題的。那為什么要游離那么多，主要是為了無張力縫合，游離多的話你縫起來它就沒張力。如果你不游離或者游離的少的話，縫起來它就有張力，有張力它就長不好。我們外科醫(yī)生泌尿外科醫(yī)生，如果做尿路修補的時候，他比較多的通過開腹做，開腹做然后把膀胱切開膀胱前壁切開，膀胱前壁切開以后找到膀胱后壁的那個瘺孔，然后就這樣來進行縫合，就縫合膀胱后壁那個瘺孔。他為什么容易失敗呢，就是因為他沒有把這膀胱壁跟陰道壁分開。他只是在膀胱內(nèi)把這個膀胱的這個瘺孔這個地方縫合。那么這兩層不分開的話呢，你就這樣縫的話，它因為它周圍瘺孔周圍是疤痕的，這么縫的話呢，它必定有張力，有張力它會騙你十天，因為是用長線一般用可吸收線膀胱，十天內(nèi)沒問題，然后到了十天以后又漏了。那個線溶解了，那個脫開了，它又漏了。所以他就是因為沒有考慮到無張力縫合，所以手術(shù)就容易失敗。在這個地方要分得多也就是為了無張力縫合。所以我們看我們可以用鐮刀，也可以用小圓刀靈活來用，在不同的地方呢我們用不同的刀，然后呢把陰道壁呢給它充分的游離。那么我們可以看一下現(xiàn)在是游離下面，這里呢這里是游離它的右下方的陰道壁，這里是游離正下方，看看這里到這里呢，有兩個兩公分三公分都有了，游離的這么長。這邊是陰道壁，這邊呢就是膀胱膀胱壁，所以一定要游離的充分?，F(xiàn)在我們還在游離，就各個方向上下左右四個方向你都要游離的充分。那游離出來了以后，我們就可以清晰地暴露這個膀胱的瘺孔。這個膀胱的瘺孔在這里，這個膀胱瘺孔。那么再旁邊呢，這是膀胱壁，這邊呢是陰道壁，這邊是陰道壁，下邊是陰道壁。所以清楚把它分開，就可以把這個瘺孔清楚的暴露出來。那么清楚的暴露瘺孔以后，是不是就這樣縫呢，實際上還要多做一件事情，就是把瘺孔周圍的疤痕給它剪掉，或者切掉，使得這個瘺孔呢成為新鮮的創(chuàng)面，那這個時候縫起來呢它才好長。如果你只是這樣縫，那么疤痕跟疤痕湊一起暫時是給你縫好了，但過一段時間呢它沒長好，它又裂開了。所以這個疤痕呢，我是主張把它剪掉的。當(dāng)然你們可能聽課，有些專家說疤痕不剪，就是叫做向心性縫合。就是切了以后呢疤痕不剪，給它反過來這樣來向心性來縫合。但是當(dāng)然他們有經(jīng)驗了，他們說那個也有百分之八九十的成功率。但是我有碰過兩個病人，三次這樣的修補，就是他用向心性縫合。一個病人是補了一次，一個病人呢是補了兩次，都是用向心性縫合，那么都失敗了，是福建的兩個病例。她是請我們國家一個很著名的醫(yī)生去給她補的，兩個病人補三次都失敗。那最后沒辦法了，她就通過姚書忠找我的電話，找到我這個非著名的專家去給她補。那么我說先補一個吧，看看好了以后再補第二個，所以我就先補一個一次失敗的，補好以后過三個月再去補做兩次失敗的，那個后來也補好了，就是去年國慶節(jié)的時候補的。所以我個人意見呢疤痕要切掉，就不要向心性縫合。我覺得向心性，我不推向心性縫合。因為新鮮的創(chuàng)面它肯定好長，有疤痕在那里呢它不好長。所以這個是要把疤痕去掉。這也就是也在把疤痕去掉。那么疤痕去掉以后就形成一個新鮮的創(chuàng)面，我們就可以來縫合了。這個時候我們用30可吸收線，那么縫合的時候呢，我們要注意進針進針，主要是上面那一針跟下面這一針，這兩針呢比較重要。我們一個瘺孔，我們不要上面這個角漏掉了，所以你上面這一針呢，至少呢要跟因為它一個圓嘛，就是在上面呢你不要有空的。至少要在它圓的頂端那里過去，你情愿高一點高一點來進針。下面這一針呢也是一樣高一點，要低一點就是在這個圓的外面來進針，這兩針。然后中間呢再加一到兩針，看瘺孔的大小。所以我們喜歡呢就是先縫上面這一針，但是我不打結(jié)，然后呢再縫下面這一針，也不打結(jié)，然后中間再看情況，再加一兩針，這四針都縫好以后再一起打結(jié)。因為這瘺孔本身就很小0.5或者是1厘米，你如果縫一針打一結(jié)那它就閉起來了，閉起來了以后，那你下面那幾針呢你想很準確的去進針，有時候就看不清楚了，那你就亂縫了，就隨便縫了，隨便縫了以后呢它就長不好了，所以我們一起縫好以后呢再一起打結(jié)。所以這個是在縫第一針，上面這一針，然后這個是縫下面最下面一針，我們看沒有打結(jié)，把它拉起來，這還是下面一針，下面一針靠右邊的這個，然后中間再來縫。那現(xiàn)在呢就通過兩針三針四針那么這個瘺孔呢就全部閉合了，那這是全層縫合膀胱壁?？p了以后我們還要再來加固，加固它。第二層膀胱壁第二層可以用絲線，一號絲線間斷褥式縫合膀胱的漿肌層，膀胱漿肌層。那么這個示意圖還是平行褥式縫合，實際上我們在用的時候呢，我們可以像右邊這個圖一樣上面做一個半荷包，下面呢也做一個半荷包，做一個半荷包，中間呢再平行褥式縫合。那么通過再加固這一層，像我們做剖腹產(chǎn)一樣，現(xiàn)在有些地方還是兩層縫合，就縫了第一層以后，第二層再來加固，再來加固，就像我們以前做剖腹產(chǎn)這樣來縫合它。所以如果說你這個游離的不充分，你再來縫第二層的時候呢就沒地方給你縫。所以我們前面說你兩邊膀胱壁跟陰道壁游離充分，就是為了第二層有充分的地方呢足夠的地方給你做第二層的縫合，所以這個是第二層的縫合。這個還是在示意表示縫第二層的時候。然后打結(jié)的時候把第一層的縫線呢內(nèi)翻。那縫好這兩層以后，我們要試一下這個你補的成功不成功，這個叫做試漏。試漏我們究竟要打多少水才能夠試出來，這個呢沒有定的，因為你每個人的膀胱容量不一樣。當(dāng)然目前是手術(shù)引起比較多的情況下，它的病史不太長最多就是幾個月半年時間，它的膀胱容量不會縮的太小，但是以前呢我們碰到一些病例，她以前是產(chǎn)傷，可能是二十年前產(chǎn)傷，一直漏到現(xiàn)在，那現(xiàn)在經(jīng)濟條件好了，她想過來補了。她二十年呢都沒有通過尿道排尿的，尿都是從陰道出來的，所以她這個膀胱呢是攣縮的，是很小。可能只有50CC或者是30CC，所以在不同，我們平常打200CC膀胱還可以不覺得太脹。所以你不同的膀胱容量如果你是用相同的這個液體來試漏的話，如果是一個很小膀胱容量的，你打200CC進去，你補的再好也把它脹破了。但相反如果是一個200CC的容量，你打50CC進去，你結(jié)果即使補不好，它也沒有液體漏出來。因為打的太少了，所以這個時候我們就必須控制合適的膀胱內(nèi)壓力。怎么控制呢，我們將導(dǎo)尿管放在水平位，放在水平位，然后找一個玻璃的注射器，玻璃的注射器打水打美蘭進去，你打了50CC，100CC進去以后再接上玻璃注射器你打進去以后呢放手，看看它里邊呢注射器那個芯有沒有回退。如果有回退這個時候這個壓力就適合了，就是一個合適的膀胱內(nèi)壓力，你就打到這個就停止了。然后把那個紗布拿出來看看有沒有藍染的地方，那么就來判斷它這個修補成功了沒有。所以這個玻璃注射器現(xiàn)在大家就犯愁了，現(xiàn)在都是塑料的，哪有玻璃的注射器啊。結(jié)果你到時候使，叫他拿一個玻璃注射器來，他說沒有啊沒有，然后你會跟他說有，然后他說確實沒有，你又說確實有，真的有。為什么呢，麻醉科有，麻醉科他打硬外麻的時候，他不是用那個玻璃注射器去試有沒有那個阻力嘛。所以呢你就叫她的麻醉師開一個硬外包，里面就有一個玻璃注射器。所以是真的有，不是沒有，啊拿這個玻璃注射器，那這個就是我們在試漏的情況下。試漏我們要這樣，先放一個干凈的紗布，然后我們控制合適的膀胱內(nèi)壓力，等到它有回退的時候，這個時候呢再把這個紗布拿出來，看一看呢有沒有藍染的，如果是沒有，那么這時候就已經(jīng)說明你補成功了，成功。那么陰道壁，縫陰道壁就簡單了。你用間斷縫合或者是連續(xù)縫合都可以，就是非常簡單。但是要注意一個問題，就是陰道壁的縫合方向跟我們膀胱的修補方向最好是垂直，垂直，就是不要同一個方向，因為我們膀胱縫膀胱，順手的都是從左邊進針右邊出來，所以縫出來的傷口是直的，那個線是橫的。那么縫陰道壁的時候，我們進針是從上下上下縫，縫了以后呢，陰道的切口就是橫的，就讓它兩個交叉。我希望前面補不好，長不好，我這陰道壁也長好，所以起一個雙保險的作用。你如果說兩個都是直的，到時候開了，兩邊一起開了，所以呢縫陰道就是上下進針，縫出來傷口是橫的，縫膀胱呢左右進針，縫出來傷口是直的。所以呢要注意一下我們進針的方向，那這個是縫陰道壁，這個連續(xù)縫都可以，我們看縫出來是橫的。那么縫好以后我們最好放一個導(dǎo)尿管，這個導(dǎo)尿管是三腔的導(dǎo)尿管，就是三個腔。那么這三個腔呢就以備我們手術(shù)后有可能情況下要做膀胱沖洗，膀胱沖洗，那么它可以一個腔滴水進去，另一個腔那個水流出來，就是做一個膀胱沖洗的，起一個膀胱沖洗作用。但是我們手術(shù)后呢，并不需要常規(guī)做膀胱沖洗。手術(shù)后你要看尿液的情況，如果看到它有紅，就是可能有點血或者有些血塊，尿不清，這個時候呢你可以膀胱沖洗。就是可以隨便用生理鹽水也行，用那個呋喃西林液也可以，就是好像打吊針一樣，從一個口打進去，另外一個口接著尿袋把它就是持續(xù)的讓它出來。那多數(shù)情況下呢，手術(shù)后呢它的尿還是很清的，那這種情況下呢就不需要做膀胱沖洗。所以我們這個三腔尿管呢是預(yù)備用的，并不是常規(guī)要用它。術(shù)后的處理呢是很重要的，除了我們現(xiàn)在要補液以外，我們補液兩三天以后就不補了。那不補了以后呢，我們也希望病人呢多喝水讓她尿多一些，有一個生理性的膀胱沖洗。我們當(dāng)然要預(yù)防感染了，保持外陰清潔。尿管呢停留10到14天，這個尿管呢很重要，一定是要通暢，一定要通暢。所以我們手術(shù)后，我們都要跟病人家屬說，你也要幫我們看這個尿管，要經(jīng)常有尿滴出來，如果真的有問題，好長時間都沒有尿滴出來了，那必須及時的告訴我們護士。那么我們護士呢，也要特意跟她交代跟護士長交代說你一定要多派人，多去巡查這個病人她的尿管是不是通暢。然后你