麻醉路徑修改.doc

12042302347429江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院臨床麻醉路徑（試行）第一章 術(shù)前訪視的臨床路徑第二章 硬膜外麻醉臨床路徑第三章 硬腰聯(lián)合麻醉臨床路徑第四章 臂叢阻滯麻醉臨床路徑第五章 全麻氣管內(nèi)插管臨床路徑第六章 困難氣管插管臨床路徑第七章 深靜脈穿刺臨床路徑第八章 動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓臨床路徑第九章 術(shù)中低血壓處理臨床路徑第十章 術(shù)中高血壓麻醉處理臨床路徑第十一章 無(wú)痛人工流產(chǎn)麻醉臨床路徑第十二章 無(wú)痛胃腸鏡檢查麻醉臨床路徑第十三章 椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯分娩鎮(zhèn)痛臨床路徑第十四章 糖尿病病人麻醉臨床路徑第十五章 冠心病人非心臟手術(shù)麻醉臨床路徑第一章 術(shù)前訪視臨床路徑（麻醉醫(yī)師版）一、適用對(duì)象：所有需要麻醉的擇期患者。二、選擇麻醉方案的依據(jù)：根據(jù)全國(guó)高等院校教材臨床麻醉學(xué)，徐啟明主編，人民衛(wèi)生出版社，第2版。三、進(jìn)入臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)：所有需要麻醉的擇期患者。 四、標(biāo)準(zhǔn)路徑的過(guò)程：訪視前準(zhǔn)備、訪視、訪視后醫(yī)囑 訪視前準(zhǔn)備：1、相關(guān)隨身醫(yī)療設(shè)備如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、便攜光源等。 2、了解訪視患者的診斷、一般狀況等情況，并作相關(guān)知識(shí)的準(zhǔn)備。 3、審視自己的儀表，做好心理準(zhǔn)備。訪視： 包括詢問(wèn)病史、體格檢查、評(píng)估、簽署相關(guān)醫(yī)療文件等環(huán)節(jié)。要求做的科學(xué)、規(guī)范、準(zhǔn)確、禮貌。訪視后醫(yī)囑：根據(jù)患者的情況開(kāi)具。五、有無(wú)變異及原因分析：詳見(jiàn)術(shù)前訪視的麻醉臨床路徑表單。術(shù)前訪視的麻醉臨床路徑表單（麻醉醫(yī)師版）適用對(duì)象：所有需要麻醉的擇期患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 病區(qū) 床號(hào) 診斷 手術(shù)名稱 日期 年 月 日準(zhǔn)備好聽(tīng)診器等相關(guān)隨身醫(yī)療設(shè)備，審視自己的儀表。仔細(xì)查閱病歷，主要關(guān)注以下病史。常規(guī)BP： mmHgHR： 次/分 W： KG血常規(guī) HB RBCWBC 尿常規(guī)尿量 尿蛋白尿糖生化肝功能腎功能X 線心電圖有無(wú)吸煙和嗜酒有無(wú)有無(wú)依賴性藥物用藥史有無(wú)內(nèi)科情況心血管系統(tǒng)高血壓發(fā)病時(shí)間是否治療心臟病冠心病風(fēng)心病先天性心臟病其它現(xiàn)有癥狀胸悶、胸痛暈厥夜間呼吸困難其它肺臟系統(tǒng)病因肺結(jié)核COPD肺炎血管瘤鼻竇炎、鼻息肉發(fā)病時(shí)間是否治療現(xiàn)有癥狀胸痛、咯血咳嗽、咳痰其它消化系統(tǒng)肝臟肝炎嘔血低蛋白血癥輸血史凝血功能障礙肝功能障礙胃腸道胃食管反流幽門梗阻食管靜脈曲張其它泌尿生殖系統(tǒng)腎功能不全慢性泌尿道感染史懷孕內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病腎上腺功能不全甲亢、甲減嗜鉻細(xì)胞瘤 神經(jīng)系統(tǒng)顱腦占位垂體瘤血管瘤血腫其它腦缺血一過(guò)性（24h）可逆性（72h）完全性其它癲癇類型發(fā)作頻度上次發(fā)作時(shí)間是否治療脊髓損傷損傷平面 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頸椎活動(dòng)情況張嘴困難有無(wú)呼吸困難體壁系統(tǒng)頭顱四肢骨關(guān)節(jié)摔傷燒傷查看患者，請(qǐng)立于患者床邊右側(cè)；問(wèn)候并介紹自己，說(shuō)明診查內(nèi)容和目的建議使用以下語(yǔ)言： 您好！您是XX先生（女士）嗎？您的床號(hào)是XX床嗎？我是您的麻醉醫(yī)師，明天我和XX醫(yī)師一起來(lái)完成您的手術(shù)。我的任務(wù)主要是維護(hù)您在手術(shù)中的生命安全，讓您安全的度過(guò)手術(shù)危險(xiǎn)期。我對(duì)您的病情已經(jīng)有了解，現(xiàn)在我想再進(jìn)一步對(duì)您的病情進(jìn)行深入了解和診查，希望得到您的配合。您有什么麻醉方面的問(wèn)題也盡請(qǐng)交流。再次詢問(wèn)病史并記錄體格檢查：全身情況高、矮、胖、瘦；身體有無(wú)畸形臉色頸部（活動(dòng)度）口腔假牙張口度視診、觸診、聽(tīng)診頸部 肺部 心前 腹部重要臟器功能估計(jì)肺功能心功能肝功能腎功能評(píng)估自己對(duì)麻醉方法的掌握程度，患者對(duì)麻醉方法的接受程度。 介紹麻醉方法及相關(guān)注意事項(xiàng)充分交流后，簽署麻醉同意書(shū)（若非患者本人簽字，一定要由患者本人書(shū)面委托的近親屬簽字）。 禮貌告別，建議同患者及家屬握手。開(kāi)術(shù)前醫(yī)囑 完成術(shù)前麻醉前小結(jié) 路徑變異記錄無(wú) 有具體原因：1. 2.麻醉醫(yī)師簽名第二章 硬膜外麻醉臨床路徑（麻醉醫(yī)師版）一、硬膜外麻醉適用對(duì)象：根據(jù)手術(shù)方式和患者情況，可選擇硬膜外麻醉的患者。二、選擇麻醉方案的依據(jù)：根據(jù)全國(guó)高等院校教材臨床麻醉學(xué)，徐啟明主編，人民衛(wèi)生出版社，第2版。三、進(jìn)入臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)：1. 有硬膜外麻醉適應(yīng)證2. 無(wú)硬膜外麻醉禁忌證四、進(jìn)入臨床路徑：臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)階段分為麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備、麻醉實(shí)施、麻醉后隨訪3個(gè)階段。1. 麻醉前一日：進(jìn)行麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備(詳見(jiàn)麻醉前訪視路徑)；2. 手術(shù)當(dāng)日： （1）核對(duì)病人的身份和手術(shù)部位，再次進(jìn)行病情和硬膜外麻醉可行性的評(píng)估；（2）監(jiān)測(cè)生命體征；（3）開(kāi)放靜脈通路；（4）根據(jù)所實(shí)施的手術(shù)，確定硬膜外穿刺的間隙；（5）硬膜外穿刺；（6）試驗(yàn)劑量；（7）麻醉維持；（8）麻醉處理；3. 手術(shù)結(jié)束后至送入病房后24h：（1）根據(jù)患者生命體征的情況和末次用藥時(shí)間確定患者去向：患者呼吸、循環(huán)等生命體征穩(wěn)定，麻醉平面在T6以下，距離末次麻醉加藥時(shí)間超過(guò)1小時(shí)，可送至病房；麻醉平面在T5以上、距離末次麻醉加藥時(shí)間1小時(shí)以內(nèi)以及病情不穩(wěn)定的患者，由施行麻醉的醫(yī)師護(hù)送至PACU觀察；患者病情危重或在PACU觀察1小時(shí)病情仍不穩(wěn)定，可由施行麻醉的醫(yī)師護(hù)送至ICU觀察。 （2）送至病房后24h內(nèi)，觀察和處理：患者的生命體征、肢體的運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)；麻醉相關(guān)并發(fā)癥；填寫(xiě)術(shù)后隨訪記錄。 五、有無(wú)變異及原因分析：1. 出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥者（如全脊麻、局麻藥毒性反應(yīng)、低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐、硬膜外腔血腫、神經(jīng)損傷、感染等），按相關(guān)指南搶救處理。2. 穿刺失敗。硬膜外穿刺困難導(dǎo)致失敗者，可改為全身麻醉等其它麻醉方式，進(jìn)入其它臨床路徑。硬膜外麻醉臨床路徑表單（麻醉醫(yī)師版）適用對(duì)象：根據(jù)手術(shù)方式和患者情況，可選擇硬膜外麻醉的患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 病區(qū) 床號(hào) 診斷 手術(shù)名稱 日期 年 月 日一、麻醉前 評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估 病史閱讀 相關(guān)體檢 實(shí)驗(yàn)室檢查 有特殊情況，建議相關(guān)檢查或相關(guān)科室會(huì)診 患者全身情況評(píng)估，行ASA分級(jí) 硬膜外穿刺的可行性評(píng)估 填寫(xiě)麻醉前小結(jié)麻醉前準(zhǔn)備 禁飲、禁食，病人心理和生理狀態(tài)的準(zhǔn)備 麻醉前用藥鎮(zhèn)靜藥： 咪達(dá)唑侖 其它抗膽堿藥 阿托品 東莨菪堿 戊己奎醚 其它特殊用藥 奧美拉唑 雷尼替丁 其它 核對(duì)病人 醫(yī)患溝通，簽署麻醉知情同意書(shū)物品準(zhǔn)備 硬膜外穿刺包 麻醉機(jī) 多功能監(jiān)護(hù)儀 氣管插管用整套物品 其它搶救用物品、藥品和儀器藥品準(zhǔn)備局麻藥酯類 普魯卡因 丁卡因 氯普魯卡因 其它酰胺類 利多卡因 布比卡因 羅哌卡因 其它輔助用藥?kù)o脈麻醉藥： 丙泊酚 依托咪酯 氯胺酮 其它鎮(zhèn)痛藥： 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 其它鎮(zhèn)靜藥： 咪達(dá)唑侖 其它激素 地塞米松 氫化可的松 其它急救用藥 麻黃堿 多巴胺 腎上腺素 阿托品 間羥胺 其它靜脈輸液晶體 乳酸林格氏液 復(fù)方氯化鈉 5%葡萄糖液 0.9%氯化鈉 其它膠體 6%羥乙基淀粉 明膠 其它二、麻醉實(shí)施再次核對(duì)病人的身份手術(shù)部位再次評(píng)估病情硬膜外麻醉的可行性生命體征的監(jiān)測(cè)心電圖和心率血壓 無(wú)創(chuàng) 有創(chuàng)穿刺的動(dòng)脈 左橈動(dòng)脈 右橈動(dòng)脈 左足背動(dòng)脈 右足背動(dòng)脈中心靜脈壓穿刺的靜脈 左頸內(nèi)靜脈 右頸內(nèi)靜脈 左鎖骨下靜脈 右鎖骨下靜脈 左股靜脈 右股靜脈 脈搏血氧飽和度(SpO2)和脈搏 呼吸 體溫開(kāi)放靜脈 外周靜脈 中心靜脈穿刺間隙 T3-4（乳腺） T8-9（胃、膽囊、胰、肝、脾） T9-10（小腸、結(jié)腸） T10-11（腎、腎上腺） L2-3（膀胱、前列腺、婦產(chǎn)科手術(shù)） L3-4（肛門、會(huì)陰、尿道、下肢）硬膜外穿刺 直入法 側(cè)入法 硬膜外穿刺失敗2次，更換麻醉醫(yī)生操作 更換麻醉醫(yī)生行硬膜外穿刺失敗2次，進(jìn)入全麻路徑麻醉維持 實(shí)驗(yàn)量：35ml 追加量：初量1015ml必要時(shí)追加35ml麻醉處理 面罩給氧 血壓下降：加快輸液或麻黃堿或其它 心率下降：阿托品或其它 2小時(shí)以上的手術(shù)進(jìn)行血?dú)怆娊赓|(zhì)分析 根據(jù)術(shù)前血紅蛋白數(shù)、出血量和血?dú)夥治?，決定輸血失敗后處理 改全身麻醉，進(jìn)入全身麻醉臨床路徑術(shù)后鎮(zhèn)痛 PCIA PCEA術(shù)后用藥鎮(zhèn)痛藥 布托啡諾 舒芬太尼 特耐 噴他佐辛 曲馬多 芬太尼 氟比洛芬酯 其它局麻藥 布比卡因 左布比卡因 羅哌卡因 其它止吐藥 格拉司瓊 托烷司瓊 阿扎司瓊 昂丹司瓊 其它三、麻醉后 隨訪術(shù)后當(dāng)天 手術(shù)結(jié)束后，送至麻醉后恢復(fù)室 阻滯部位的感覺(jué)逐漸恢復(fù)，下肢運(yùn)動(dòng)開(kāi)始恢復(fù)，送至病房 與病房的醫(yī)護(hù)人員交接 術(shù)后八小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)生命體征，每半小時(shí)一次 每一小時(shí)觀察阻滯平面消退情況，直至感覺(jué)運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù) 觀察穿刺點(diǎn)滲出情況術(shù)后第一天 觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)情況 觀察穿刺點(diǎn)情況 觀察有無(wú)腰痛主訴 填寫(xiě)術(shù)后隨訪記錄四、路徑變 異記錄無(wú) 有 具體原因：1.2.五、麻醉醫(yī) 師簽名第三章 硬腰聯(lián)合麻醉臨床路徑（麻醉醫(yī)師版）一、硬腰聯(lián)合麻醉適用對(duì)象：根據(jù)手術(shù)方式和患者情況，可選擇硬腰聯(lián)合麻醉的患者。二、選擇麻醉方案的依據(jù)：根據(jù)全國(guó)高等院校教材臨床麻醉學(xué)，徐啟明主編，人民衛(wèi)生出版社，第2版。三、進(jìn)入臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)：1. 有硬腰聯(lián)合麻醉適應(yīng)證2. 無(wú)硬腰聯(lián)合麻醉禁忌證四、進(jìn)入臨床路徑：臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)階段分為麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備、麻醉實(shí)施、麻醉后隨訪3個(gè)階段。1. 麻醉前一日：進(jìn)行麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備(詳見(jiàn)麻醉前訪視路徑)；2. 手術(shù)當(dāng)日： （1）核對(duì)病人的身份和手術(shù)部位，再次進(jìn)行病情和硬腰聯(lián)合麻醉可行性的評(píng)估；（2）監(jiān)測(cè)生命體征；（3）開(kāi)放靜脈通路；（4）根據(jù)所實(shí)施的手術(shù)，確定硬腰聯(lián)合麻醉穿刺的間隙；（5）硬腰聯(lián)合麻醉穿刺；（6）麻醉劑量；（7）麻醉維持；（8）麻醉處理；3. 手術(shù)結(jié)束后至送入病房后24h：（1）根據(jù)患者生命體征的情況和末次用藥時(shí)間確定患者去向：患者呼吸、循環(huán)等生命體征穩(wěn)定，麻醉平面在T6以下，距離末次麻醉加藥時(shí)間超過(guò)1小時(shí)，可送至病房；麻醉平面在T5以上、距離末次麻醉加藥時(shí)間1小時(shí)以內(nèi)以及病情不穩(wěn)定的患者，由施行麻醉的醫(yī)師護(hù)送至PACU觀察；患者病情危重或在PACU觀察1小時(shí)病情仍不穩(wěn)定，可由施行麻醉的醫(yī)師護(hù)送至ICU觀察。 （2）送至病房后24h內(nèi)，觀察和處理：患者的生命體征、肢體的運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)；麻醉相關(guān)并發(fā)癥；填寫(xiě)術(shù)后隨訪記錄。 五、有無(wú)變異及原因分析：1. 出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥者（如全脊麻、體位性頭痛、局麻藥毒性反應(yīng)、低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐、硬膜外腔血腫、神經(jīng)損傷、感染等），按相關(guān)指南搶救處理。2. 穿刺失敗。硬腰聯(lián)合麻醉穿刺困難導(dǎo)致失敗者，可改為全身麻醉等其它麻醉方式，進(jìn)入其它臨床路徑。腰硬聯(lián)合麻醉臨床路徑表單（麻醉醫(yī)師版）適用對(duì)象：根據(jù)手術(shù)方式和患者情況，可選擇要腰硬聯(lián)合麻醉的患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 病區(qū) 床號(hào) 診斷 手術(shù)名稱 日期 年 月 日一、麻醉前 評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估 病史閱讀 相關(guān)體檢 實(shí)驗(yàn)室檢查 有特殊情況，建議相關(guān)檢查或相關(guān)科室會(huì)診 患者全身情況評(píng)估，行ASA分級(jí) 腰硬聯(lián)合穿刺的可行性評(píng)估 填寫(xiě)麻醉前小結(jié)麻醉前準(zhǔn)備 禁飲、禁食，病人心理和生理狀態(tài)的準(zhǔn)備 麻醉前用藥鎮(zhèn)靜藥： 咪達(dá)唑侖 其它抗膽堿藥 阿托品 東莨菪堿 戊己奎醚 其它特殊用藥 奧美拉唑 雷尼替丁 其它 核對(duì)病人 醫(yī)患溝通，簽署麻醉知情同意書(shū)物品準(zhǔn)備 腰硬聯(lián)合穿刺包 麻醉機(jī) 多功能監(jiān)護(hù)儀 氣管插管用整套物品 其它搶救用物品、藥品和儀器藥品準(zhǔn)備局麻藥酯類 普魯卡因 丁卡因 氯普魯卡因 其它酰胺類 利多卡因 布比卡因 羅哌卡因 其它輔助用藥?kù)o脈麻醉藥： 丙泊酚 依托咪酯 氯胺酮 其它鎮(zhèn)痛藥： 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 其它鎮(zhèn)靜藥： 咪達(dá)唑侖 其它激素 地塞米松 氫化可的松 其它急救用藥 麻黃堿 多巴胺 腎上腺素 阿托品 間羥胺 其它靜脈輸液晶體 乳酸林格氏液 復(fù)方氯化鈉 5%葡萄糖液 0.9%氯化鈉 其它膠體 6%羥乙基淀粉 明膠 其它二、麻醉實(shí)施再次核對(duì)病人的身份手術(shù)部位再次評(píng)估病情腰硬聯(lián)合麻醉的可行性生命體征的監(jiān)測(cè)心電圖和心率血壓 無(wú)創(chuàng) 有創(chuàng)穿刺的動(dòng)脈 左橈動(dòng)脈 右橈動(dòng)脈 左足背動(dòng)脈 右足背動(dòng)脈中心靜脈壓穿刺的靜脈 左頸內(nèi)靜脈 右頸內(nèi)靜脈 左鎖骨下靜脈 右鎖骨下靜脈 左股靜脈 右股靜脈 脈搏血氧飽和度(SpO2)和脈搏 呼吸 體溫開(kāi)放靜脈 外周靜脈 中心靜脈穿刺間隙 L3-4（膀胱、前列腺、婦產(chǎn)科手術(shù)） L4-5（肛門、會(huì)陰、尿道、下肢）腰硬聯(lián)合穿刺 直入法 側(cè)入法 腰硬聯(lián)合穿刺失敗2次，更換麻醉醫(yī)生操作 更換麻醉醫(yī)生行腰硬聯(lián)合穿刺失敗2次，進(jìn)入全麻路徑麻醉維持 羅哌卡因10-20mg（腰麻） 實(shí)驗(yàn)量：35ml（硬膜外必要時(shí)） 追加量：初量1015ml（硬膜外必要時(shí)）必要時(shí)追加35ml（硬膜外必要時(shí)）麻醉處理 面罩給氧 血壓下降：加快輸液或麻黃堿或其它 心率下降：阿托品或其它 2小時(shí)以上的手術(shù)進(jìn)行血?dú)怆娊赓|(zhì)分析 根據(jù)術(shù)前血紅蛋白數(shù)、出血量和血?dú)夥治觯瑳Q定輸血失敗后處理 改全身麻醉，進(jìn)入全身麻醉臨床路徑術(shù)后鎮(zhèn)痛 PCIA PCEA術(shù)后用藥鎮(zhèn)痛藥 布托啡諾 舒芬太尼 特耐 噴他佐辛 曲馬多 芬太尼 氟比洛芬酯 其它局麻藥 布比卡因 左布比卡因 羅哌卡因 其它止吐藥 格拉司瓊 托烷司瓊 阿扎司瓊 昂丹司瓊 其它三、麻醉后 隨訪術(shù)后當(dāng)天 手術(shù)結(jié)束后，送至麻醉后恢復(fù)室 阻滯部位的感覺(jué)逐漸恢復(fù)，下肢運(yùn)動(dòng)開(kāi)始恢復(fù)，送至病房 與病房的醫(yī)護(hù)人員交接 術(shù)后八小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)生命體征，每半小時(shí)一次 每一小時(shí)觀察阻滯平面消退情況，直至感覺(jué)運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù) 觀察穿刺點(diǎn)滲出情況術(shù)后第一天 觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)情況 觀察穿刺點(diǎn)情況 觀察有無(wú)腰痛頭痛主訴 填寫(xiě)術(shù)后隨訪記錄四、路徑變 異記錄無(wú) 有 具體原因：1.2.五、麻醉醫(yī) 師簽名第四章 臂叢麻醉臨床路徑表單（麻醉醫(yī)師版）適用對(duì)象：根據(jù)手術(shù)方式和患者情況，可選擇臂叢麻醉的患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 病區(qū) 床號(hào) 診斷 手術(shù)名稱 日期 年 月 日一、麻醉前 評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估 病史閱讀 相關(guān)體檢 實(shí)驗(yàn)室檢查 有特殊情況，建議相關(guān)檢查或相關(guān)科室會(huì)診 患者全身情況評(píng)估，行ASA分級(jí) 臂叢穿刺的可行性評(píng)估 填寫(xiě)麻醉前小結(jié)麻醉前準(zhǔn)備 禁飲、禁食，病人心理和生理狀態(tài)的準(zhǔn)備 麻醉前用藥鎮(zhèn)靜藥： 咪達(dá)唑侖 其它抗膽堿藥 阿托品 東莨菪堿 戊己奎醚 其它特殊用藥 奧美拉唑 雷尼替丁 其它 核對(duì)病人 醫(yī)患溝通，簽署麻醉知情同意書(shū)物品準(zhǔn)備 臂叢刺激針、刺激儀 麻醉機(jī) 多功能監(jiān)護(hù)儀 氣管插管用整套物品 其它搶救用物品、藥品和儀器藥品準(zhǔn)備局麻藥酯類 普魯卡因 丁卡因 氯普魯卡因 其它酰胺類 利多卡因 布比卡因 羅哌卡因 其它輔助用藥?kù)o脈麻醉藥： 丙泊酚 依托咪酯 氯胺酮 其它鎮(zhèn)痛藥： 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 其它鎮(zhèn)靜藥： 咪達(dá)唑侖 其它激素 地塞米松 氫化可的松 其它急救用藥 麻黃堿 多巴胺 腎上腺素 阿托品 間羥胺 其它靜脈輸液晶體 乳酸林格氏液 復(fù)方氯化鈉 5%葡萄糖液 0.9%氯化鈉 其它膠體 6%羥乙基淀粉 明膠 其它二、麻醉實(shí)施再次核對(duì)病人的身份手術(shù)部位再次評(píng)估病情臂叢麻醉的可行性生命體征的監(jiān)測(cè)心電圖和心率血壓 無(wú)創(chuàng) 有創(chuàng)穿刺的動(dòng)脈 左橈動(dòng)脈 右橈動(dòng)脈 左足背動(dòng)脈 右足背動(dòng)脈中心靜脈壓穿刺的靜脈 左頸內(nèi)靜脈 右頸內(nèi)靜脈 左鎖骨下靜脈 右鎖骨下靜脈 左股靜脈 右股靜脈 脈搏血氧飽和度(SpO2)和脈搏 呼吸 體溫開(kāi)放靜脈 外周靜脈 中心靜脈穿刺部位 肌間溝 鎖骨上 腋路 臂叢穿刺 臂叢穿刺失敗2次，更換麻醉醫(yī)生操作 更換麻醉醫(yī)生行臂叢穿刺失敗2次，進(jìn)入全麻路徑麻醉維持 20ml麻醉處理 面罩給氧 血壓下降：加快輸液或麻黃堿或其它 心率下降：阿托品或其它 2小時(shí)以上的手術(shù)進(jìn)行血?dú)怆娊赓|(zhì)分析 根據(jù)術(shù)前血紅蛋白數(shù)、出血量和血?dú)夥治?，決定輸血失敗后處理 改全身麻醉，進(jìn)入全身麻醉臨床路徑術(shù)后鎮(zhèn)痛 PCIA PCEA術(shù)后用藥鎮(zhèn)痛藥 布托啡諾 舒芬太尼 特耐 噴他佐辛 曲馬多 芬太尼 氟比洛芬酯 其它局麻藥 布比卡因 左布比卡因 羅哌卡因 其它止吐藥 格拉司瓊 托烷司瓊 阿扎司瓊 昂丹司瓊 其它三、麻醉后 隨訪術(shù)后當(dāng)天 手術(shù)結(jié)束后，送至麻醉后恢復(fù)室 阻滯部位的感覺(jué)逐漸恢復(fù)，上肢運(yùn)動(dòng)開(kāi)始恢復(fù)，送至病房 與病房的醫(yī)護(hù)人員交接 術(shù)后八小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)生命體征，每半小時(shí)一次 每一小時(shí)觀察阻滯平面消退情況，直至感覺(jué)運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù) 觀察穿刺點(diǎn)滲出情況術(shù)后第一天 觀察上肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)情況 觀察穿刺點(diǎn)情況 填寫(xiě)術(shù)后隨訪記錄四、路徑變 異記錄無(wú) 有 具體原因：1.2.五、麻醉醫(yī) 師簽名第五章 全麻氣管內(nèi)插管臨床路徑（麻醉醫(yī)師版）一、適用對(duì)象：1需實(shí)施全麻氣管內(nèi)插管病人。2部位麻醉受限或無(wú)法實(shí)施部位麻醉患者。3呼吸支持治療。二、選擇麻醉方案的依據(jù)：根據(jù)全國(guó)高等院校教材臨床麻醉學(xué)，徐啟明主編，人民衛(wèi)生出版社，第2版?，F(xiàn)代麻醉學(xué)， 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編，人民衛(wèi)生出版社。三、進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)：1通過(guò)插管前訪視與評(píng)估符合氣管內(nèi)插管條件。2有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。3無(wú)明顯氣道困難，包括面罩通氣困難和插管困難。（估計(jì)有困難氣道者如果氣管插管是必須的,可以按照困難氣道處理流程完成插管）。4當(dāng)患者同時(shí)具有其它疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響氣管插管的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入氣管插管路徑。5術(shù)前無(wú)嚴(yán)重肺功能障礙的患者氣管插管全麻后，排除由于病情需要術(shù)后進(jìn)一步呼吸支持患者可以進(jìn)入氣管拔管路徑。四、插管前訪視與評(píng)估 術(shù)前一日1插管前訪視 （1）復(fù)習(xí)病史：了解有否喉鳴、打鼾、放療、氣管受壓等；（2）體格檢查：牙齒、張口度、頸部活動(dòng)度、咽喉情況，以及針對(duì)氣管插管的特殊評(píng)估，包括張口度、頸部活動(dòng)度、甲頦距離、下頜骨水平支長(zhǎng)度等，最后進(jìn)行Mallampatti評(píng)分分級(jí)；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查(有特殊情況可建議檢查相關(guān)項(xiàng)目)：血常規(guī)血型，尿常規(guī)，血生化（肝腎功能+血電解質(zhì)），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；若患者呼吸循環(huán)功能異常，可根據(jù)患者具體情況選擇檢查項(xiàng)目，如血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖、肺功能檢查等；（4）臨床診斷及擬行手術(shù)：根據(jù)診斷與擬施手術(shù)選擇麻醉方法及全麻氣管插管路徑。2醫(yī)患溝通 與患者家屬或法定代理人溝通，講解氣管插管使用方法及病人配合注意事項(xiàng)，交待禁食禁飲時(shí)間，消除患者恐懼和顧慮，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑，簽署麻醉知情同意書(shū)并下達(dá)麻醉前用藥醫(yī)囑。五、插管前準(zhǔn)備 手術(shù)日1設(shè)備檢查 常規(guī)檢查麻醉機(jī)、氣管插管用具、吸引器、多功能監(jiān)護(hù)儀、呼氣末二氧化碳、注射泵及氣源檢查。2麻醉與急救藥品準(zhǔn)備 根據(jù)病人病情準(zhǔn)備不同的麻醉性鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等，此外做好急救藥品，如麻黃素、阿托品、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物的準(zhǔn)備。3氣管插管用具準(zhǔn)備 通常要準(zhǔn)備面罩、喉鏡、氣管導(dǎo)管、表面麻醉噴霧劑、銜接管、導(dǎo)管芯、牙墊、固定膠布、聽(tīng)診器、注射器、螺紋管、吸引器、吸痰管、手套等，考慮有面罩通氣困難時(shí)要準(zhǔn)備口咽和鼻咽通氣道，經(jīng)鼻明視插管時(shí)要進(jìn)一步準(zhǔn)備Magill插管鉗，預(yù)測(cè)困難氣道時(shí)要準(zhǔn)備喉罩、光棒、纖維支氣管鏡等。六、氣管內(nèi)插管1病人核對(duì) 氣管插管前需核對(duì)病人信息和擬施手術(shù)部位（與巡回護(hù)士核對(duì)并簽名在護(hù)理記錄單）、最后一次進(jìn)食時(shí)間、麻醉前用藥執(zhí)行情況、麻醉器具和藥品的最后核對(duì)。2誘導(dǎo)前準(zhǔn)備 按標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)連接心電圖（、 V5）、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，開(kāi)放外周靜脈通路，根據(jù)病人病情需要進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、體溫和尿量監(jiān)測(cè)。面罩預(yù)給氧 3 min。3插管前準(zhǔn)備 插管前檢查氣管導(dǎo)管充氣套囊、導(dǎo)管內(nèi)放入導(dǎo)絲并塑型，選擇合適喉鏡形狀和鏡片大小，檢查光源，做好解釋（如意識(shí)清醒），取得合作，清潔口鼻，除去假牙。4麻醉誘導(dǎo) 按照體重個(gè)體化給藥，根據(jù)不同病情酌情選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥。5經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管 按規(guī)范化操作流程進(jìn)行氣管內(nèi)插管。確認(rèn)氣道導(dǎo)管位置是否正確：包括檢查PETCO2波形，聽(tīng)診兩肺呼吸音是否對(duì)稱等。七、氣管拔管 1拔管前階段 拔管前物品及相關(guān)藥物的準(zhǔn)備。2拔管的實(shí)施 心血管反應(yīng)的防治及拮抗藥物的使用。3. 拔管后階段 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、氣管拔管并發(fā)癥防治、再插管的準(zhǔn)備、評(píng)估是否達(dá)到出室指征、安全送返患者。八、術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪1天，如有并發(fā)癥繼續(xù)隨訪。術(shù)后隨訪氣管插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況并及時(shí)處理，認(rèn)真填寫(xiě)麻醉單中術(shù)后隨訪記錄。九、變異及原因分析1未按照預(yù)測(cè)情況順利實(shí)現(xiàn)氣管內(nèi)插管，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2如發(fā)生呼吸衰竭，或呼吸功能明顯減退不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)拔管，需行機(jī)械通氣治療。3醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4其它患者方面的原因等。全麻氣管內(nèi)插管的臨床路徑表單（麻醉醫(yī)師版）適用對(duì)象：氣管內(nèi)插管全麻病人姓名 性別 年齡 住院號(hào) 病區(qū) 床號(hào) 診斷 手術(shù)名稱 日期 年 月 日一、插管前訪視與評(píng)估插管前訪視 病史復(fù)習(xí)：喉鳴、打鼾、放療、氣管受壓 體格檢查：牙齒、張口度、頸部活動(dòng)度、咽喉 實(shí)驗(yàn)室檢查(有特殊情況可建議檢查相關(guān)項(xiàng)目) 臨床診斷及擬行手術(shù) 全麻氣管插管路徑選擇 意識(shí)、呼吸及牙齒情況插管前評(píng)估 張口度 頸部活動(dòng)度 甲頦距離 下頜骨水平支長(zhǎng)度 Mallampatti評(píng)分 醫(yī)患溝通 與患者家屬或法定代理人溝通 講解氣管插管使用方法及病人配合注意事項(xiàng) 交待禁食禁飲時(shí)間 消除患者恐懼和顧慮，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑 簽署麻醉知情同意書(shū) 麻醉前用藥醫(yī)囑二、插管前準(zhǔn)備設(shè)備檢查 麻醉機(jī) 氣管插管用具 吸引器 多功能監(jiān)護(hù)儀 呼氣末二氧化碳 注射泵 氣源檢查 麻醉與急救藥品準(zhǔn)備（注：每一種藥物必須細(xì)心配制貼好標(biāo)簽?。╂?zhèn)靜藥： 咪達(dá)唑侖 依托咪酯 其它靜脈麻醉藥： 丙泊酚 氯胺酮 其它鎮(zhèn)痛藥： 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 其它肌松藥： 順阿曲庫(kù)銨 維庫(kù)溴銨 氯化琥珀酰膽堿 其它急救藥： 麻黃堿 多巴胺 腎上腺素 阿托品 間羥胺 其它激素： 地塞米松 氫化可的松 其它氣管插管用具準(zhǔn)備 面罩 喉鏡 氣管導(dǎo)管 表面麻醉噴霧劑 銜接管 Magill插管鉗 導(dǎo)管芯 牙墊 固定膠布 聽(tīng)診器 注射器 螺紋管 吸引器 吸痰管 手套 口咽/鼻咽通氣道 困難氣道相關(guān)物品：喉罩、光棒、可視喉鏡、纖維支氣管鏡三、氣管內(nèi)插管病人核對(duì) 核對(duì)病人信息和擬施手術(shù)部位等（與巡回護(hù)士核對(duì)并簽名在護(hù)理記錄單） 最后一次進(jìn)食時(shí)間 麻醉前用藥執(zhí)行情況 核對(duì)麻醉器具和藥品誘導(dǎo)前準(zhǔn)備 標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)：心電圖（、 V5）、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度(SpO2) 開(kāi)放外周靜脈通路（18G） 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及股動(dòng)脈） 呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2) 體溫（鼻咽溫度) 尿量插管前準(zhǔn)備 檢查氣管導(dǎo)管充氣套囊、導(dǎo)管內(nèi)放入導(dǎo)絲并塑型 選擇合適喉鏡形狀和鏡片大小，檢查光源 核對(duì)患者，做好解釋（如意識(shí)清醒），取得合作 清潔口鼻，除去假牙麻醉誘導(dǎo) 按照體重個(gè)體化給藥 面罩給氧 咪唑安定或其它 依托咪酯或/和丙泊酚或其它 阿曲庫(kù)銨或維庫(kù)溴銨（需保留自主呼吸者不用）或其它 舒芬太尼或芬太尼或其它 七氟烷或異氟烷吸入或其它 經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管 體位 面罩加壓去氮給氧 手法顯露懸雍垂和會(huì)厭顯露聲門 聲門暴露滿意：行氣管插管 聲門暴露不滿意：助手輔助插管 插管次數(shù)大于2次，無(wú)通氣時(shí)間大于12秒，更換醫(yī)師操作 總插管次數(shù)大于3次，進(jìn)入困難氣道處理路徑 檢查PETCO2波形 連續(xù)3個(gè)以上呼吸周期無(wú)PETCO2波形，拔管重插 連續(xù)3個(gè)以上呼吸周期PETCO2波形正常進(jìn)入下一步 聽(tīng)診兩肺呼吸音調(diào)整插管深度 有兩位麻醉醫(yī)師或護(hù)士共同確認(rèn)(適用有多名麻醉醫(yī)師參加的情況） 固定 連接并打開(kāi)呼吸機(jī) 密切觀察生命體征10分鐘四、氣管拔管拔管前物品準(zhǔn)備 面罩 喉鏡 氣管導(dǎo)管 導(dǎo)管芯 牙墊 吸引器 吸引皮條 吸痰管 生理鹽水 手套 口咽/鼻咽通氣道 簡(jiǎn)易呼吸器拔管前藥品準(zhǔn)備 新斯的明 阿托品 氟馬西尼 納洛酮 利多卡因 艾司洛爾 硝酸甘油 柳胺芐心定 地爾硫卓 其它：拔管中 給予利多卡因 酌情吸引氣管內(nèi)分泌物 吸痰和吸氧間斷進(jìn)行 清除口腔和咽喉部分泌物 酌情使用新斯的明和阿托品拮抗肌松藥殘留作用 酌情給予氟馬西尼拮抗咪達(dá)唑侖 酌情給予納洛酮拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥 根據(jù)病情和監(jiān)測(cè)指標(biāo)給予防治拔管反應(yīng)藥物 判斷符合拔管指征 膨肺數(shù)次 自主呼吸吸空氣10min SpO2維持在90%以上，考慮拔管 氣管導(dǎo)管套囊放氣 在吸氣末呼氣初拔除氣管導(dǎo)管 繼續(xù)清除口腔內(nèi)分泌物 面罩吸氧數(shù)分鐘拔管后 繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是呼吸監(jiān)測(cè) 觀察有無(wú)拔管并發(fā)癥并及時(shí)處理 觀察有無(wú)需重新插管的緊急情況 吸空氣觀察至少15 min 如SpO2維持在90%以上，考慮送返患者 達(dá)到回病房指征 面罩吸氧數(shù)分鐘后將患者送返 轉(zhuǎn)運(yùn)路途中攜帶簡(jiǎn)易呼吸器和面罩五、術(shù)后隨訪（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）術(shù)后麻醉隨訪 意識(shí)：清醒 嗜睡 昏迷 血壓、脈搏、呼吸 咽喉疼痛 飲食飲水嗆咳 聲音嘶啞 咳嗽 惡心嘔吐 肺部感染 觀察和協(xié)助處理相關(guān)并發(fā)癥 認(rèn)真填寫(xiě)麻醉單中術(shù)后隨訪記錄六、病情變異記錄無(wú) 有具體原因：1.2.七、麻醉醫(yī)師簽名第六章 困難氣管插管臨床路徑（麻醉醫(yī)師版）一、適用對(duì)象：未預(yù)見(jiàn)的困難氣道患者 二、選擇麻醉方案的依據(jù)：1.全國(guó)高等院校教材臨床麻醉學(xué)，徐啟明主編，人民衛(wèi)生出版社，第2版。2.American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difcult Airway，“Practice Guidelines for Management of the Difcult Airway”，Anesthesiology，2003，98(5)：126977三、本路徑分為：麻醉前訪視與評(píng)估、麻醉實(shí)施、麻醉后隨訪3階段四、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：確診為困難氣道患者五、麻醉前訪視與評(píng)估：術(shù)前第1天所必需的檢查項(xiàng)目1. 病史復(fù)習(xí)和相關(guān)體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查；2. 氣道、病情評(píng)估和擬定困難氣管插管策略，麻醉、監(jiān)測(cè)方案；3. 與患者或委托法定代理人溝通，簽署麻醉知情同意書(shū)，著重強(qiáng)調(diào)困難氣道的狀況以及相關(guān)并發(fā)癥。六、麻醉實(shí)施：手術(shù)日1. 麻醉前準(zhǔn)備 2. 困難氣管插管的策略及方法3. 麻醉恢復(fù)，氣管拔管的策略及方法4. 轉(zhuǎn)運(yùn)回病區(qū)后的注意事項(xiàng)七、麻醉后隨訪：術(shù)后24小時(shí)1. 觀察和處理麻醉相關(guān)并發(fā)癥，特別是困難氣管插管后的并發(fā)癥。2. 填寫(xiě)麻醉單中術(shù)后隨訪記錄，特別是與困難氣道相關(guān)的記錄。八、有無(wú)變異及原因分析：因手術(shù)方案和病情變化致使困難氣管插管方式變化；患者因素：因患者病情不能耐受選擇的氣管插管方式； 因患者拒絕進(jìn)行相關(guān)困難氣管插管操作者。困難氣管插管臨床路徑表單（麻醉醫(yī)師版）適用對(duì)象：診斷為困難氣道患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 病區(qū) 床號(hào) 診斷 手術(shù)名稱 日期 年 月 日一、麻醉前訪視與評(píng)估（術(shù)前1 天）訪視病史采集 喉鳴打鼾鼻血史麻醉后發(fā)生氣道困難史體格檢查氣道附近手術(shù)、外傷史肥胖頸短粗氣管移位和氣道受壓鼻腔堵塞鼻中隔偏斜門齒前突或松動(dòng)無(wú)口腔頜面及頸部病變張口度3cm甲頦間距65cm 頸部屈伸度4mm）三、麻醉實(shí)施（手術(shù)日）病人核對(duì)核對(duì)病人信息手術(shù)部位插管前準(zhǔn)備心電圖監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（首選橈動(dòng)脈）無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SpO2)檢測(cè)開(kāi)放外周靜脈通路供氧積極尋找機(jī)會(huì)增加氧供困難氣管插管不保留呼吸氣管插管術(shù)麻醉誘導(dǎo)地塞米松10mg靜注咽喉部地卡因或利多卡因表面麻醉環(huán)甲膜穿刺芬太尼氯化琥珀酰膽堿丙泊酚依托咪酯氣管插管普通氣管插管（同全麻氣管插管術(shù)）插管探條頂端帶活葉的喉鏡片插管：鏡柄處頂端翹起，顯露聲門視頻喉鏡 喉罩應(yīng)用(光棒light wand)插管（見(jiàn)附件1）保留呼吸氣管插管術(shù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛地塞米松咽喉部地卡因或利多卡因表面麻醉環(huán)甲膜穿刺芬太尼 七氟烷丙泊酚 依托咪酯 咪唑安定 右旋美托咪定 氣管插管插入口咽或鼻咽通氣道普通氣管插管（同全麻氣管插管術(shù)）插管探條頂端帶活葉的喉鏡片插管：鏡柄處頂端翹起，顯露聲門視頻喉鏡 喉罩應(yīng)用頂端帶光源可塑性導(dǎo)管管芯插管（見(jiàn)附件1） （不推薦用于清醒插管）纖支鏡插管（見(jiàn)附件2）經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置引導(dǎo)線插管法（見(jiàn)附件3）經(jīng)鼻盲插（見(jiàn)附件4）喉罩置入術(shù)麻醉誘導(dǎo)地塞米松 咽喉部地卡因或利多卡因表面麻醉芬太尼氯化琥珀酰膽堿非去極化肌松藥丙泊酚依托咪酯置入喉罩喉罩選擇合適的管號(hào)，插入之前檢查無(wú)漏氣，氣囊應(yīng)放氣完全使邊緣向喉罩口面翹起。僅對(duì)氣囊背部進(jìn)行潤(rùn)滑保證有足夠的麻醉深度將患者頭部擺放成嗅花位中指將下頜推向下方，開(kāi)放口腔。示指引導(dǎo)氣囊頂端向上壓在硬腭上，植入喉罩時(shí)向前壓將其推入咽腔以避開(kāi)舌體并保持頂端平整。非插管的手可以固定頭枕部位置撤出示指之外的其它手指，手掌稍微向下順勢(shì)將喉罩充分推置入位。另一只手抓住喉罩，撤出食指。用適量空氣充氣聯(lián)合食管氣管導(dǎo)管麻醉誘導(dǎo)（ 同上）一手抬起舌和下頜，另一手沿著咽部自然彎曲送入導(dǎo)管，咬合環(huán)位于門齒處。咽氣囊充入100ml空氣，遠(yuǎn)端氣囊沖入15ml空氣。先通過(guò)胃管側(cè)通氣出現(xiàn)胃脹氣，則通過(guò)氣管側(cè)導(dǎo)管通氣。經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)插管（僅由于首選情況，不適合麻醉誘導(dǎo)后的緊急通氣困難，此刻推薦緊急環(huán)甲膜穿刺置管，細(xì)管并用經(jīng)氣管噴射通氣（TTJV）技術(shù)；粗管（內(nèi)徑 4mm）直接接回路通氣）取仰臥位，頭后仰或平躺(可疑頸椎損傷者)。常規(guī)消毒局麻，以第1、2或第2、3氣管環(huán)間與氣管正中交匯處為穿刺點(diǎn)，如肥胖、頸部損傷、大量皮下氣腫患者可選喉結(jié)與胸骨上凹連線中點(diǎn)。局麻在穿刺點(diǎn)處做1.01.5 cm橫切口，僅切開(kāi)皮膚,用帶注射器穿刺針頭經(jīng)切口穿刺，進(jìn)針略向劍突方向傾斜，注射器內(nèi)事先抽入2利多卡因2 ml，進(jìn)針有突破感，回抽見(jiàn)大量氣泡證實(shí)已進(jìn)入氣管，2利多卡因2 ml行氣管表面麻醉。移去注射器，沿穿刺針頭將導(dǎo)絲導(dǎo)入氣管內(nèi)，移去穿刺針頭，經(jīng)導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)至氣管前壁后拔出。將專用擴(kuò)張鉗分次擴(kuò)張頸前組織及氣管前壁，見(jiàn)大量氣體和痰液從擴(kuò)張?zhí)巼姵觯杆傺貙?dǎo)絲置入氣切套管，拔出管芯及導(dǎo)絲。充分吸痰、確認(rèn)呼吸道通暢后固定氣切套管。無(wú)需縫合或填塞油紗，切口下墊紗布1塊。妥善固定好氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)。確定導(dǎo)管位置人工通氣呼氣末二氧化碳波形雙肺聽(tīng)診SpO2調(diào)整麻醉深度芬太尼丙泊酚咪唑安定維庫(kù)溴銨阿曲庫(kù)銨吸入麻醉麻醉恢復(fù)期氣管拔管前評(píng)估氣管拔管管前器械準(zhǔn)備（同氣管插管前準(zhǔn)備）病人應(yīng)完全清醒，呼之能應(yīng)咽喉反射、吞咽咳嗽反射己完全恢復(fù)潮氣量和每分鐘通氣量恢復(fù)正常患者呼吸空氣20min后，測(cè)定血?dú)庵笜?biāo)達(dá)正常值拔管后無(wú)引起呼吸道梗阻因素存在氣管拔管導(dǎo)管內(nèi)預(yù)置入中空的導(dǎo)管芯緩慢、逐步拔除氣管導(dǎo)管護(hù)送患者入病房或ICUSpO2監(jiān)測(cè)緊急呼吸復(fù)蘇設(shè)備四、術(shù)后隨訪（術(shù)后24h內(nèi)）術(shù)后麻醉隨訪咽喉腫痛 聲音嘶啞牙齒損傷、脫落填寫(xiě)術(shù)后隨訪記錄五、路徑變異無(wú)有具體原因：1.2.六、麻醉醫(yī)師附件：操作流程，按時(shí)間順序排列。附件1. 應(yīng)用頂端帶光源可塑性導(dǎo)管管芯插管（光棒引導(dǎo)插管）1急診插管或是患者處于清醒狀態(tài)時(shí)，應(yīng)先向患者口中置入一個(gè)氣道導(dǎo)引物或是牙墊以防管芯或操作者手指被咬。2選擇型號(hào)適中的氣管導(dǎo)管，將其套入管芯的軸，用手對(duì)管芯進(jìn)行塑形并且調(diào)節(jié)導(dǎo)管的位置使管芯末端位于氣管導(dǎo)管斜面以內(nèi)。3房間燈光應(yīng)調(diào)暗以能充分看到頂端光線。4向患者口腔內(nèi)放置管芯，放置過(guò)程中保持管芯和患者中線的一致性。當(dāng)管芯旋至垂直位后，沿舌頭的曲度推進(jìn)。5當(dāng)管芯頂端恰好位于中線聲帶上方時(shí)，在頸部能看到發(fā)紅的亮點(diǎn)，隨后將氣管導(dǎo)管沿管芯的軸滑入氣管。6最后撤出管芯，將氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)相連。附件2. .纖支鏡插管1 患者要進(jìn)行充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，可使用抗膽堿藥減少氣道分泌物。2 事先檢查光源，并對(duì)準(zhǔn)印刷品將支氣管聚焦，鏡的尖端應(yīng)使用專用溶劑或溫肥皂水擦拭干凈以防霧。3 選擇經(jīng)口插管，先放入口塞，由助手固定，以防止患者咬壞纖支鏡。4 選擇適當(dāng)型號(hào)的氣管導(dǎo)管。并將氣管導(dǎo)管套在纖支鏡身外面。導(dǎo)管、纖支鏡及導(dǎo)管下端均涂以潤(rùn)滑劑，以減少摩擦。5 操作者立于患者頭前纖支鏡經(jīng)口塞入口腔內(nèi)，前行至聲門時(shí)由助手經(jīng)活檢孔給予2利多卡因2 ml滴注麻醉。6 在聲門開(kāi)放時(shí)輕柔進(jìn)入氣管內(nèi)隆突上約5 cm，再由助手將氣管導(dǎo)管送入氣管內(nèi)，操作者退出纖支鏡。7 調(diào)節(jié)氣管導(dǎo)管位置并聽(tīng)診證實(shí)其在氣管內(nèi)后，妥善固定好氣管導(dǎo)管。8 麻醉機(jī)連接氣管導(dǎo)管。附件3. 經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置引導(dǎo)線插管法（逆行插管法）（1）利多卡因環(huán)甲膜局麻。（2）用16G針經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，將引導(dǎo)線（CVP導(dǎo)絲或硬膜外導(dǎo)管）逆行經(jīng)聲門插入到口咽部，并將一端夾出，固定好氣管外引導(dǎo)線一端。（3）將氣管導(dǎo)管套在引導(dǎo)線外，固定好導(dǎo)線兩