外科學(xué)重點總結(jié).doc

化驗血鈉（mmol/L）150輕度135中度130重度120正常范圍波動治療原則1.飲水2.先補5%葡萄糖水，后補適量0.45%鹽水和鉀鹽1.先補等滲鹽水2.嚴(yán)重病例適量補高滲鹽水首選補平衡鹽溶液鹽水和葡萄糖水各半，但先鹽后糖副作用：等滲性缺水病人，大量輸入生理鹽水治療可導(dǎo)致當(dāng)?shù)葷B性缺水時，有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險。因腎血流減少，排氯功能受阻所致。血清鉀低于3.5mmol/L，稱為低鉀血癥（正常值為3.55.5mmol/L）骨骼肌的無力最早出現(xiàn)，先從四肢肌，逐漸延及軀干和呼吸肌。有時有吞咽困難、進食及飲水嗆咳，可有軟癱、腱反射減弱或消失；病人可出現(xiàn)低鉀性堿中毒癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿）濃度：不過高(O.3，也即每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol(相當(dāng)于氯化鉀3克)、速度：不過快(80滴分，也即輸入鉀時應(yīng)控制在20 mmol/h以下)、總量：補鉀不過量（24 h補鉀量40mlh)、血清鉀超過5.5mmol/L，稱為高鉀血癥。：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫及低血壓等；常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至心跳驟停；高血鉀、特別是血鉀超過7.0mmol/L時，出現(xiàn)典型心電圖改變：早期T波高而尖、QT間期延長，隨后為QRS增寬、PR間期延長。代謝性酸中毒呼吸深而快，有時呼氣中有時帶有酮味病人面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷；有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失；病人可出現(xiàn)心律不齊、急性腎功能不全或休克,尿液一般呈酸性代謝性堿中毒病因酸性胃液丟失過多堿性物質(zhì)攝入過多 缺鉀：尿液呈酸性，即反常性酸性尿HCl吐出后導(dǎo)致鉀移向細胞內(nèi)，導(dǎo)致低鉀和低氯。按成人50體重計算每日的需要量為：（1）液體需要量為20002500ml；（2）晶體需要量為氯化鈉4.5g，氯化鉀34g，即每日可補給5%10%葡萄糖溶液1500ml；5%葡萄糖鹽溶液500ml；10%氯化鉀溶液3040ml第二單元輸血全血不全，丟失了血小板、粒細胞、不穩(wěn)定的凝血因子，增加了細胞碎屑、鉀離子（21天超過20mmol/L）、乳酸等，保存期內(nèi)的全血最主要的有效成分是紅細胞。庫存枸櫞酸鈉血，一般超過3周不宜再用。急性失血治療原則晶、膠擴容膠體液是指人造膠體（右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠制劑）和白蛋白。 合理輸血（主要是輸紅細胞）。這是一個重點內(nèi)容，考過很多病歷分析選擇題。失血量不超過血容量的20%，Hb大于100g/L，不輸血，應(yīng)輸注晶體液補充血容量失血量超過血容量的20%，Hb小于100g/L，大于 70g/L，看情況（是否缺氧）Hb小于 70g/L，輸血不主張血漿補充血容量未滅活，增加傳染病危險傳播病毒危險性最大的血液成分是血漿慢性貧血患者的輸血指征Hb小于60g/L伴有明顯貧血癥狀者紅細胞制品紅細胞懸液濃縮紅細胞少白細胞的紅細胞洗滌紅細胞（白細胞更少）最常用一般人群一般人群1、多次妊娠或反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細胞或血小板抗體引起發(fā)熱反應(yīng)的患者2、準(zhǔn)備作器官移植患者3、需長期反復(fù)輸血的患者，如再障、重型地中海貧血1、輸入全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)（如蕁麻疹、過敏性休克等）2、高鉀血癥及肝腎功能障礙3、自身免疫性溶血性貧血和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥新鮮冰凍血漿（FFP） ，臨床上使用最多的一種血漿幾乎含有血液全部凝血因子健康人血白蛋白（白蛋白）適應(yīng)癥：低血容量性休克的擴容、各種原因引起的低蛋白血癥、防治新生兒溶血的核黃疸最常見的早期輸血并發(fā)癥是：發(fā)熱反應(yīng). 引起輸血發(fā)熱反應(yīng)最常見的原因是：致熱原.非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)：是臨床上最常見的輸血反應(yīng)。溶血性輸血反應(yīng)即發(fā)性：輸入幾十毫升血后即出現(xiàn)手術(shù)區(qū)滲血、低血壓、頭痛、胸痛、腰背酸痛、發(fā)熱、發(fā)冷、惡心、嘔吐、貧血、呼吸困難、心動過速， Hb尿（特異性表現(xiàn)），尿膽原陽性，嚴(yán)重者最后發(fā)生急性腎衰竭，DIC，搶救不及可致死亡過敏反應(yīng)：與輸入血液質(zhì)量有關(guān)的早期輸血反應(yīng)之一。循環(huán)超負荷1.快速大量輸血，血容量迅增導(dǎo)致心肺功能障礙2.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸悶、頭痛、咳嗽、泡沫血痰等，cvp明顯升高，肺濕啰音，下肢水腫。嚴(yán)重者充血性心力衰竭、肺水腫而致患者死亡。3.防治：嚴(yán)格控制輸血量和速度，一般不輸全血以防血容量進一步增大。一旦發(fā)生應(yīng)立即停止輸血輸液，讓患者取半坐位，給氧，利尿，強心，必要時放血可經(jīng)輸血傳播的病原體病毒HIV肝炎病毒：成人T淋巴細胞白血病病毒 巨細胞病毒細小病毒B19 新克-雅病病原體（prion的一種） ：細菌原蟲：瘧原蟲 螺旋體：梅毒螺旋體 無償獻血：保證輸血安全的前提和基礎(chǔ)第三單元外科休克休克是急性有效循環(huán)血量不足、組織低灌流和缺氧時呈現(xiàn)的一種綜合征。休克的根本問題是：組織細胞受累.但從病理生理角度看，休克的本質(zhì)是；組織和細胞缺氧 循環(huán)驟停的臨界時間是：4分鐘休克的病理變化主要為微循環(huán)障礙、組織細胞和重要臟器功能損害。休克代償期的生理調(diào)節(jié)改變主要是交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，釋放大量兒茶酚胺.休克失代償期的生理調(diào)節(jié)改變主要是組織缺氧，乳酸增多，代謝性酸中毒血壓下降收縮壓低于12kPa（90mmHg）時，病人已進入休克抑制期判斷休克已糾正除血壓正常外，尿量每小時至少應(yīng)穩(wěn)定在30ml以上 腎臟自身調(diào)節(jié)的的范圍是80mmHg-180mmHg（10.7kpa-24kpa）。當(dāng)動脈血壓降至80mmHg以下時，腎小球的濾過率隨之下降。當(dāng)動脈血壓降至40mmHg-50mmHg以下時，腎小球的濾過率可下降到零，尿液生成停止。（5030）4=6.66kpa。只有A可選。2.特殊監(jiān)測特殊檢測的方法有：中心靜脈壓（CVP），肺動脈楔壓（PCWP），心排出量和心臟指數(shù)（CO/CI），動脈血氣分析，動脈血乳酸測定，DIC實驗室檢查。正常5-10cmH2O低血壓時CVP 5cmH2O 血容量不足。CVP 15cmH2O心功能不全、肺血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增加。CVP 20cmH2O 充血性心力衰竭的表現(xiàn)。中心靜脈壓與補液的關(guān)系中心靜脈血血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補液低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功能不全或血容量相對過多給劑，糾正酸中毒，舒張血管高 正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗*補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內(nèi)靜脈滴注。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29-0.49kpa（35cmH2O），則表示心功能不全。DIC實驗室檢查血小板少于80109/L，纖維蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原時間延長3秒以上，副凝固試驗陽性可確診為DIC。（一）一般措施：控制出血、應(yīng)用休克褲、保持呼吸道通暢、抬高頭部和下肢頭(軀干抬高2030，下肢抬高1520)。（二）補充血容量：BP、CVP、尿量是嚴(yán)密觀察的指標(biāo)，根據(jù)其變化來調(diào)節(jié)補液的量和速度。（三）積極處理原發(fā)?。簲U容基礎(chǔ)上清除病灶，必要時手術(shù)治療。如腹部損傷,肝脾破裂等。（四）糾正酸堿平衡失調(diào)：必要時應(yīng)用堿性藥物糾酸，休克早期不用堿性藥物，休克糾正后可自行改善。醫(yī)學(xué)全.在.線（五）心血管藥物的應(yīng)用：少用縮血管藥物，擴容基礎(chǔ)上用擴血管藥 。（六）治療DIC、改善微循環(huán)：擴容擴血管，必要時應(yīng)用肝素或抗纖溶藥物。（七）皮質(zhì)激素：感染性或嚴(yán)重休克-減輕細胞損傷，減少炎癥介質(zhì)和細胞因子釋放。為避免影響免疫功能和引起應(yīng)激性潰瘍，多采取大劑量短時間應(yīng)用，一般不超過72小時。ARDS共同性病理變化：肺血管內(nèi)皮和肺泡損害，肺間質(zhì)水腫。24小時總尿量少于400ml為少尿；不足100ml為無尿。尿比重低而固定，在1.0101.014之間，尿中常有蛋白、紅細胞和管型。其高鉀血癥是急性腎功能衰竭少尿或無尿期常見的致死原因。急性腎功能衰竭少尿期最常見的血鎂、磷、鈣代謝異常是高血鉀：高鎂、高磷、低鈣急性腎功能衰竭時會出現(xiàn)代謝產(chǎn)物積聚，血尿素氮、肌酐升高，還可出現(xiàn)高鉀、高鎂（0.671.04mmol/L）、高磷（1.45-1.78 mmol/L）、低鈣血癥（2.082.8mmol/L）24小時內(nèi)尿量增加至400ml以上，即為多尿期的開始，血液凈化：血尿素氮25mmol/L，血肌酐442mol/L或血鉀 6.5mmol/L，急性肝衰竭實驗室檢查：轉(zhuǎn)氨酶，但廣泛肝壞死時不膽紅素 血小板WBC Cr、BUN DIC時，凝血時間、凝血酶原時間延長，纖維蛋白原減少應(yīng)激性潰瘍第五單元復(fù)蘇心跳停止時間也就是從循環(huán)停止到重建有效人工循環(huán)。按壓頻率為80100次/分。雙人復(fù)蘇：每吹氣1次，心擠壓5次（5:1）。單人復(fù)蘇：每吹氣2次，心擠壓15次（15:2）。順便提一下最新的指南單雙人均改為30：2。小兒復(fù)蘇用單手按壓100次/分，新生兒只用2指按壓。胸外心擠壓最常見的并發(fā)癥是肋骨骨折。心臟復(fù)蘇的首選藥物腎上腺素。為防治室性早搏或陣發(fā)性心動過速的首選藥物利多卡因。治療高血鉀引起的心跳停止的藥物氯化鈣。腦復(fù)蘇時，為防止腦組織發(fā)生不可逆損傷，腦循環(huán)血量最低應(yīng)保持在15左右。維持肺功能穩(wěn)定最有效的藥物是可拉明第六單元圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期是指“從病人因需手術(shù)治療住院時起到出院時止的期限”。 非胃腸手術(shù)病人，術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4小時禁水，為防止麻醉或手術(shù)中嘔吐。術(shù)前一夜肥皂水灌腸。 呼吸功能不全術(shù)前準(zhǔn)備：戒煙2周，鼓勵深呼吸和咳嗽；麻黃素、氨茶堿或異丙腎霧化吸入；痰液粘稠，可蒸氣吸入、口服化痰藥物?？┠撎档牟∪耍g(shù)前35天應(yīng)用抗菌藥物，并作體位引流；經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可給口服地塞米松；麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸，造成排痰困難，例如不用嗎啡。5.肝臟疾病最常見的是肝炎和肝硬化肝輕度損害，不影響手術(shù)耐受力；肝功損害較嚴(yán)重或瀕于失代償者，長時間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)；肝功能嚴(yán)重損害，營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者，一般不宜施行任何手術(shù)；急性肝炎病人，除急癥手術(shù)外，多不宜施行手術(shù)。肝病病人，均應(yīng)行保肝治療后方可考慮手術(shù)。6.腎臟疾病 醫(yī)學(xué)全.在線.網(wǎng).站.提供凡有腎病者，均應(yīng)進行腎功能檢查，腎功能損害程度詳見下表： 重度腎功能損害者，只要在有效的透析療法處理下，仍然能相當(dāng)安全地耐受手術(shù)。 7. 除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足病人外，凡是正在應(yīng)用或在612個月內(nèi)曾應(yīng)用激素治療超過12周者，可在手術(shù)前2日開始改為氫化可的松靜滴，每日100mg，手術(shù)當(dāng)日給300mg，手術(shù)后每日100200mg，直至手術(shù)應(yīng)激過去后，便可停用。8.糖尿病 重癥糖尿病患者施行擇期手術(shù)前，血糖和尿糖控制標(biāo)準(zhǔn)：將病人血糖穩(wěn)定于輕度升高狀態(tài)（5.611.2mmol/L）、尿糖。如果病人應(yīng)用降糖藥物或長效胰島素，均改為胰島素。手術(shù)后胰島素用量可據(jù)每46小時尿糖測定結(jié)果給予（每1單位胰島素大約消耗5克葡萄糖）。 一、臥位和術(shù)后活動 1.臥位（1）全麻未清醒，平臥、頭偏向一側(cè)；（2）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，平臥或頭低位12小時；（3）硬膜外麻醉及局麻病人，可根據(jù)需要安置臥位。 頭顱手術(shù)后，如無昏迷，可取1530頭高腳低 斜坡位；防止腦水腫 頸胸手術(shù)后多采取高坡臥位；膈肌下移使呼吸通暢 腹部手術(shù)后多取低半坐位；(2006-3-05l) 降低刀口處張力 脊柱或臀部手術(shù)后，可采取俯臥或仰臥位。 休克病人，應(yīng)取平臥位或下肢（床腳）抬高20，頭部和軀干同時抬高5左右的體位。有利于血液回流到重要器官（1）頭、面、頸部在術(shù)后45天拆線；（2）下腹及會陰部67天；胸部、上腹部、背部和臀部79天；（3）四肢部1012天（近關(guān)節(jié)部位可延長一些時間）；（4）減張縫線14天拆除（尤其二次縫合者）。有時采取間隔拆線，青少年可縮短拆線時間，年老、營養(yǎng)不良者，可延長拆線時間。 4.引流的拔除乳膠片引流，一般在術(shù)后12天拔除；煙卷引流，大都要在術(shù)后47天才能拔除；胃腸減壓管，一般在腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后，即可拔除。.發(fā)熱手術(shù)后最常見的癥狀 切口感染 類和類切口術(shù)后34天（1）術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)熱，常為代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應(yīng)；（2）術(shù)后36日的發(fā)熱，要警惕感染的可能，靜脈炎、尿路感染、切口感染和肺部感染是常見的原因。胃腸道手術(shù)后出現(xiàn)的發(fā)熱常見于革蘭染色陰性桿菌感染。.惡心、嘔吐：常為麻醉反應(yīng)所致，麻醉作用消失后即可停止。胸腔手術(shù)后，每小時引流出血液超過100ml，持續(xù)數(shù)小時。(2006-3-052)（探查指征）預(yù)防術(shù)后肺不張最主要的措施是多翻身多做深呼吸，鼓勵咳嗽必要時霧化吸入橡皮導(dǎo)管吸痰，同時給予抗菌藥物治療。1.尿潴留是發(fā)生尿路感染的基本原因。3.如尿潴留量超過500ml時，應(yīng)留置導(dǎo)第七單元外科病人的營養(yǎng)代謝正常成人一般每日約需能量7535kJ（1800 kcal），每公斤體重需104.6kJ（25kcal）。禁食24小時后，肝糖原即被耗盡，于是體內(nèi)葡萄糖的來源轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約耗損75g蛋白質(zhì)。 1.機體對創(chuàng)傷、手術(shù)或感染的代謝反應(yīng)表現(xiàn)為高代謝和分解代謝，其程度與創(chuàng)傷和感染的嚴(yán)重程度成正比。 2.對糖的利用率下降，容易發(fā)生高血糖、尿糖。3.蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負氮平衡。 4.糖異生活躍，脂肪分解加快，體重減輕。 、腸外營養(yǎng) 醫(yī).學(xué).全.在.線.網(wǎng).站.提供（一）適應(yīng)證（嚴(yán)重外科疾病或消化道疾?。?.不能正常進食，如高位腸瘺、食管和胃腸道先天性畸形、小腸過短及癌腫病人手術(shù)前后、放療期間胃腸道反應(yīng)過重。2.嚴(yán)重?zé)齻蛧?yán)重感染。3.胃腸道需要休息或消化不良，如潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、長期腹瀉等。4.特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰等。長期的腸外營養(yǎng)及高滲性營養(yǎng)液（20%35%葡萄糖）應(yīng)采用中心靜脈插管，24小時連續(xù)滴注。導(dǎo)管置入途徑：頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。（1）每日營養(yǎng)液要求1.供氮0.140.16g/kg體重2.熱量96134kJ/kg（2432kcal/kg）3.氮（g）和熱量之比為1：628837kJ（1：150200kcal）4.適量電解質(zhì)、維生素和微量元素5.鉀氮比為5mmol：1g6.磷量為每4184kJ（1000kcal）供磷58mmol第八單元外科感染為預(yù)防手術(shù)后感染的最重要的措施是嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則。病菌的致病因素（1）病菌有粘附因子、莢膜或微莢膜2）病菌的胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素，使感染擴散，（3）侵入人體組織內(nèi)病菌的數(shù)量也是致病條件之一。非特異性感染病理改變：炎癥介質(zhì)、細胞因子釋放；血管通透性增加；血漿成份滲出特異性感染（1）結(jié)核病的局部病變可表現(xiàn)為侵潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫等。（2）破傷風(fēng)與氣性壞疽可釋出毒素，引起強烈的全身中毒癥狀。（3）真菌侵入粘膜或深部組織，發(fā)生局部炎癥，形成肉芽腫含巨細胞和菌絲，也可出現(xiàn)潰瘍、膿腫或空洞。（4）梭狀芽胞桿菌紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的典型癥狀2.全身癥狀發(fā)熱頭痛、全身不適、乏力、食欲減退。白細胞計數(shù)增加與核左移。 4.波動征表示存在膿腫。5.局部壓痛是深部化膿性感染，特別是軟組織深部化膿性感染的重要體征之一。6.必要時可在壓痛最劇處作診斷性穿刺。 局部治療 1.患部制動與休息：有利于炎癥局限化和消腫，減輕疼痛。 2.外敷藥物：消腫、止痛。3.熱敷、理療或放射療法：消腫、止痛、殺菌、消炎。4.外科療法：包括膿腫的切開引流和發(fā)炎臟器的切除。癤是金黃色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，炎癥常擴展到皮下組織。面部，特別是上唇和鼻部周圍的癤，處理不當(dāng)可引起顱內(nèi)感染。 危險三角通俗的說是從鼻根到兩嘴角多個癤同時或反復(fù)發(fā)生稱為癤病，常見于糖尿病病人與營養(yǎng)不良的小兒。癰是金黃色葡萄球菌所引起的多個相鄰的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。2006-2-125)好發(fā)于皮膚韌厚的項背部，有時也見于上唇和腹壁。常見于身體比較衰弱或切開一般用“”、“”或“川”形切口。切口應(yīng)超出炎癥范圍少許，深達筋膜，盡量剪除壞死組織（不止是只切開至皮膚全層）。唇癰不宜切開。急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染。致病菌主要是溶血性鏈球菌，丹毒也稱流火，是溶血性鏈球菌從皮膚、粘膜細小傷口侵入而引起的皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。很少擴展至真皮層下。(2006-2-126)1.好發(fā)于下肢和面部。蔓延很快，一般不化膿，很少有組織壞死。2.起病急，常有頭痛、畏寒與發(fā)熱，局部表現(xiàn)為片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚且略隆起局部用50%硫酸鎂濕熱敷或用抗菌藥物軟膏外敷。全身應(yīng)用抗菌藥物，首選青霉素。膿液惡臭，普通細菌培養(yǎng)陰性的是擬桿菌急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎 1.致病菌從癤、足癬等感染處或經(jīng)皮膚、粘膜損傷處侵入，經(jīng)淋巴間隙進入淋巴管，造成淋巴管及其周圍的急性炎癥，表現(xiàn)為深淺不同部位的網(wǎng)狀或管狀淋巴管炎。淺表者在傷口近側(cè)出現(xiàn)一條或多條紅線，硬且有壓痛。急性淋巴結(jié)炎輕者僅有局部淋巴結(jié)腫大和壓痛，重者可有紅、腫、熱、痛，甚至幾個淋巴結(jié)粘連成團，形成膿腫。急性淋巴管炎和較重的淋巴結(jié)炎都會出現(xiàn)不適、發(fā)熱、頭痛等癥狀。膿腫是急性炎癥過程中在組織、器官或體腔內(nèi)出現(xiàn)的局限性膿液積聚.四周有一完整的腔壁。常見致病菌為毒力強且有凝固血漿能力的金黃色葡萄球菌。甲溝炎多因微小刺傷、挫傷、倒刺（逆剝）或剪指甲過深等引起的甲溝或其周圍組織的感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌。初為指甲一側(cè)的軟組織紅、腫、熱、痛，有的迅速化膿。膿液蔓延到甲根部的皮下及對側(cè)甲溝，形成半環(huán)形膿腫，甚至指甲下積膿。還可轉(zhuǎn)變?yōu)槁约诇涎谆蛑腹枪撬柩住Ｖ委煟涸缙诳捎脽岱?、理療、外敷魚石脂或三黃軟膏，給予磺胺藥或抗生素。已有膿液者，可在甲溝處做縱形切開引流，(2006-3-087)引流處理后應(yīng)常規(guī)給予大劑量青霉素。必要時兩側(cè)甲溝切開引流或拔去指甲，萬古霉素為金黃色葡萄球菌的有效藥物。膿性指頭炎多因刺傷后金黃色葡萄球菌等致病菌侵入，造成手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染。腫脹不明顯的初期指頭炎可用熱鹽水浸泡多次，每次約30分鐘；亦可用藥外敷，酌情用抗菌藥物。一旦出現(xiàn)跳痛，指頭的張力明顯增高，即應(yīng)做切開引流，在患指側(cè)面做縱形切口或兩側(cè)對口引流。.全身化膿性感染通常為繼發(fā)性。一般分為敗血癥和膿血癥，而以敗血癥最常見和最重要。3.一種或多種致病菌侵入血液循環(huán)并持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀，即為敗血癥。局部化膿性病灶的細菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫稱為膿血癥。臨床上可見敗血癥與膿血癥同時存在，并有大量毒素進入血液循環(huán)，稱為膿毒血癥。（重點）可出現(xiàn)感染性休克。-現(xiàn)在稱為膿毒綜合癥。革蘭陽性細菌敗血癥陰性桿菌敗血癥主要致病菌（毒素）金黃色葡萄球菌（外毒素）大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌（內(nèi)毒素）常見原發(fā)病癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿性炎癥、大面積燒傷感染膽道、尿路、腸道感染，大面積燒傷感染寒戰(zhàn)少見多見熱型稽留熱或馳張熱間歇熱，嚴(yán)重時體溫低于正常皮診多見少見譫妄、昏迷多見少見四肢厥冷、發(fā)紺少見少見少尿或無尿不明顯明顯感染性休克發(fā)生晚、持續(xù)短、血壓下降慢發(fā)生早、持續(xù)長轉(zhuǎn)移性膿腫多見少見并發(fā)心肌炎多見少見天內(nèi)連續(xù)數(shù)次抽血，尤其在寒戰(zhàn)、發(fā)熱前抽血做細菌培養(yǎng)可提高陽性率， 金黃色葡萄球菌膿液稠厚、黃色、不臭；常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫；急性乳腺炎常見致病菌B溶血性鏈球菌膿液量多，淡紅色，稀??；雖易引起敗血癥，但一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫C大腸桿菌膿液淺黃色、粘稠，膿液稠厚，有惡臭或糞臭；急性梗阻性化膿性膽管炎的主要致病菌D綠膿桿菌膿液有甜腥臭味；大面積燒傷創(chuàng)面感染最常見的細菌E變形桿菌膿液有特殊的臭味F 擬/類桿菌 膿液惡臭，發(fā)黑帶血性普通細菌培養(yǎng)陰性的是破傷風(fēng)是由一種革蘭陽性厭氧性芽胞桿菌（球陽桿陰真菌陽，腦淋白破孢反常）破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口(2006-3-127.)，生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起的急性特異性感染。毒血癥的一種，破傷風(fēng)桿菌并不進入血液循環(huán)。-溶血性鏈球菌不易引起特殊性感染。1224小時后出現(xiàn)典型的肌強烈收縮，初為咬肌，以后依次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，“苦笑面容”，軀干呈角弓反張狀，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳姿態(tài)。在持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何光線、聲響、震動或觸碰，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。種菌感染發(fā)病率約占污染者的百分比(1.02.0 已接受計劃性混合疫苗注射（百白破疫苗），為預(yù)防破傷風(fēng)，注射破傷風(fēng)類毒素0.5ml氣性壞疽是梭狀芽胞桿菌經(jīng)傷口侵入診斷氣性壞疽的三項重要依據(jù)：（1）發(fā)現(xiàn)大量革蘭陽性粗大桿菌；（2）白細胞計數(shù)很少（3）X線檢查傷口肌群間有氣體。大劑量（每天應(yīng)在1000萬U以上）使用青霉素或四環(huán)素族等。高壓氧療法第九單元創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷清潔傷口（清潔傷口通常是指“無菌手術(shù)”的切口。）和污染程度輕的傷口經(jīng)處理，使其成為清潔傷口，可以當(dāng)即縫合。污染傷口：指粘有細菌但尚未感染的傷口，一般認(rèn)為傷后8小時以內(nèi)的傷口屬此類。經(jīng)過清創(chuàng)處理使其轉(zhuǎn)變成接近于清潔傷口，當(dāng)即縫合或延期縫合，爭取達到一期愈合。感染傷口：包括延遲處理的開放性創(chuàng)傷，膿腫切開，手術(shù)感染等一期愈合是指縫合后順利愈合的傷口 清潔傷口和部分污染傷口。二期愈合是指開放的傷門經(jīng)過傷口收縮和肉芽組織增生，然后達到愈合，其中瘢痕組織較多，故又稱瘢痕愈合。清創(chuàng)時間從6延長到8再到12小時甚至更長，事實上，有的清創(chuàng)術(shù)在傷后24小時實施，傷口愈合仍較順利。超擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，在解除壓迫后，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。過l2小時，應(yīng)按感染傷口處理，即清創(chuàng)換藥，不予一期縫休克： 。肌紅蛋白尿；是診斷擠壓綜合征的一個重要條件。 高血鉀癥：酸中毒及氮質(zhì)血癥傷肢不宜抬高，絕大多數(shù)火器傷應(yīng)作清創(chuàng)術(shù)。不作清創(chuàng)的只有淺而小的切線傷和點狀小彈片傷、出入口都很小的軟組織貫通傷和無開放性氣胸或僅有少量血氣胸而無嚴(yán)重內(nèi)臟損傷的胸部貫通傷三種情況；清創(chuàng)后傷口一般不作一期縫合，但頭、胸、腹及關(guān)節(jié)的傷口應(yīng)縫閉其體腔，同時引流。延期縫合（延遲初期縫合）：在清創(chuàng)處理后47天1）早二期縫合：在初期清創(chuàng)處理后814天進行。 （2）晚二期縫合：在初期清創(chuàng)處理14天后進行。 第十單元燒傷休克且多為低血容量性休克、膿毒血癥（革蘭陰性細菌敗血癥）、肺部感染和急性呼衰、急性腎衰等嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致MODF而死亡,其中休克是燒傷最常見的死亡原因。中國新九分法估計成人及兒童表面積對于12歲以下的兒童，差幾歲到12歲，頭頸面積就加百分之幾，雙下肢就減百分之幾。成人女性臀部和雙足各占6%手掌法：無論成人或小孩，將五指并攏，其一掌面積為體表面積的1%。燒傷深度的鑒別和轉(zhuǎn)歸深度損傷深度顏色狀態(tài)疼痛拔毛試驗溫度水皰愈合時間愈后I度（紅斑性）表皮（角質(zhì)、透明、顆粒）紅腫有（燒灼樣）痛稍高無3-5天短時色素沉著，不留瘢痕度 （水皰性） 淺II度真皮淺層（有部分生發(fā)層）紅腫，創(chuàng)面軟劇烈痛較高大小不一，去皮后創(chuàng)面均勻潮紅2周短時色素沉著，不留瘢痕深I(lǐng)I度真皮深層（乳頭層下，有部分網(wǎng)狀層），殘存皮膚附件(毛囊、汗腺)腫脹，創(chuàng)面韌，可見網(wǎng)狀血管栓塞鈍痛微痛較低較小，去皮后創(chuàng)面微濕、微紅或紅白相間3-4周有瘢痕，局部功能障礙度（焦痂性）皮膚全層或更深創(chuàng)面硬，可見樹枝狀血管栓塞無痛覺不痛且易拔除發(fā)涼無，創(chuàng)面干燥、蠟白、焦黃甚至炭化。3-4周痂脫有瘢痕，局部功能喪失*拔毛試驗：即將燒傷部位的毛發(fā)拔除1-2根，一般用于鑒別深I(lǐng)I度與III度燒傷判斷燒傷創(chuàng)面深度的主要依據(jù)是創(chuàng)面殘存上皮的有無和多少。1.輕度燒傷：以下燒傷總面積在9%以下；2.中度燒傷：燒傷面積10%29%或燒傷面積不足10%；3.重度燒傷：總面積30%49%或燒傷面積10%19%或、燒傷面積雖不達上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷；4.特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上或燒傷20%以上或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。入院后的初步處理；輕重有別，度燒傷創(chuàng)面一般只需保持清潔和防止再損傷。度以上燒傷需做創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)。創(chuàng)面處理可用1：1000苯扎溴銨或1：2000氯己定清洗，移除異物。深度燒傷的水皰皮應(yīng)予清除。如果用包扎療法，內(nèi)層用油質(zhì)紗布，外層用吸水敷料均勻包扎，包扎范圍應(yīng)超過創(chuàng)周5CM。面頸部燒傷與會陰部燒傷不適合包扎，則予暴露。一般可不用抗生素。第一個24小時內(nèi)第二個24小時內(nèi)每1%面積、公斤體重補液量（為額外丟失）成人1.5ml兒童1.8ml嬰兒2.0ml第一個24小時的1/2晶體液：膠體液中、重度2:12:12:1同左特重1:11:11:1同左基礎(chǔ)需水量2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左1.前8小時輸入總量的一半，以后16小時輸入總量的另一半。晶體液首選平衡鹽溶液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒，其次可選用等滲鹽水、5%葡萄糖鹽水等 造成組織蛋白凝固或炭化、血栓形成等，稱電燒傷（高電壓）。 可發(fā)生電休克、甚至心跳呼吸驟停皮膚損傷分為“入口”和“出口”損傷，（“入口”即觸電部位），兩者都為燒傷，入口燒傷程度重于出口處。2.電燒傷的深部損傷范圍常遠遠超過皮膚入口處，來源于間葉組織者稱為“肉瘤”；胚胎性腫瘤稱為母細胞腫瘤。 發(fā)生發(fā)展過程包括癌前期、原位癌及浸潤癌三個階段；從病理形態(tài)上看，癌前期為上皮細胞增生明顯，伴有不同程度的不典型增生。2.分化程度不同惡性程度不一，可分為高分化、中分化與低分化（或未分化）三類或稱I、級。低分化者細胞排列紊亂，核分裂多，細胞大小不一，染色不均，有不規(guī)則巨核，DNA、RNA含量增多，酶活性改變，糖原減少。3.生長方式除外生性及膨脹性外，主要呈浸潤性生長。4.生長速度快。5.轉(zhuǎn)移方式為直接蔓延、淋巴或血行轉(zhuǎn)移以及種植三大類。良，惡性腫瘤的比較良性腫瘤與惡性腫瘤的主要鑒別是分化程度，其腫瘤的異型性是區(qū)別良，惡性腫瘤重要的組織學(xué)依據(jù)也是最具有診斷意義的，鑒別所用的檢查為細胞學(xué)檢查。第十二單元頸部疾病1.喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng) 其損傷可導(dǎo)致聲音嘶啞。2.喉上神經(jīng) ，使聲帶緊張。3.術(shù)中損傷一側(cè)喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞， 損傷兩側(cè)喉返神經(jīng)可引起失音或窒息；損傷喉上神經(jīng)內(nèi)支可引起誤咽、嗆咳，損傷喉上神經(jīng)外支可引起聲調(diào)變低。你搶我生意了（內(nèi)嗆外聲低）。甲狀腺激素與血清蛋白結(jié)合，其中90%為T4，10%為T3。甲狀腺激素的主要作用：（1）增加全身組織的氧消耗及熱量產(chǎn)生。（2）促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解。（3）促進人體的生長發(fā)育，主要在出生后影響腦與長骨。2.甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）可分泌降鈣素，參與調(diào)節(jié)血鈣濃度。使血鈣升高，血磷下降，尿磷升高。 醫(yī).學(xué) 全,在.線,提供3.調(diào)控：甲狀旁腺素和降鈣素都不受垂體的控制，而與血鈣濃度之間存在反饋關(guān)系。降鈣素甲狀旁腺素Vit D排鈣排磷保鈣排磷保鈣保磷單純性甲狀腺腫1.攝入不足是單純性甲狀腺腫的主要原因。2.需要增多，常見于青春期、妊娠期、絕經(jīng)期婦女。3.甲狀腺素合成、分泌障礙。 以上原因均導(dǎo)致甲狀腺激素絕對或相對減少，使甲狀腺發(fā)生代償性腫大，早期為彌漫性腫大，稱彌漫性甲狀腺腫，后期濾泡擴張形成結(jié)節(jié)，稱結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 2.手術(shù)治療適應(yīng)證（一般久治不愈、并發(fā)癥、癌變）氣管、食管、喉返神經(jīng)有壓迫癥狀者。胸骨后甲狀腺腫者。巨大甲狀腺腫影響工作生活者。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢者。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫懷疑有甲狀腺癌者。手術(shù)方式為雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)。1.原發(fā)性甲亢（Graves?。┳畛Ｒ?，腺體為彌漫性腫大，兩側(cè)對稱，常伴眼球突出。 原發(fā)性甲狀腺功能亢進：2040歲多發(fā)甲狀腺腫大與甲亢同時出現(xiàn)；繼發(fā)性甲狀腺功能亢進：40歲以上多見，先有甲狀腺腫大，多年后甲亢；高功能甲狀腺腺瘤：單發(fā)結(jié)節(jié)或囊腫；甲狀腺腺癌少見.測定甲狀腺功能狀態(tài)有三種方法，即基礎(chǔ)代謝率（脈率+脈壓-111）、甲狀腺吸131I率以及應(yīng)用放射免疫法測定血清中T4、T3的含量。2.基礎(chǔ)代謝率在+20%以上，有診斷價值。3.在2小時甲狀腺所攝取的131I為人體總量的25%以上，或在24小時為人體總量的50%以上，且吸131I高峰提前出現(xiàn)，都表示甲狀腺功能亢進。4.對診斷有肯定價值的，是測定血清中T4和T3的含量。甲亢發(fā)生的早期，T3的上升較早而快，約四倍于正常值；而T4則較緩，僅二倍半，故T3的測定是診斷甲亢的敏感依據(jù)。其臨床表現(xiàn)是甲亢診斷的主要依據(jù)。手術(shù)適應(yīng)癥中度以上原發(fā)性甲亢者，青少年患者或癥狀較輕者不易首選手術(shù)治療。久治無效/無法保守： 抗甲狀腺藥物或131I治療無效或復(fù)發(fā)者； 對抗甲狀腺藥物過敏或有毒性反應(yīng)者 妊娠早期或中期患者并發(fā)癥：甲狀腺腫大有壓迫癥狀者或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者癌變：甲狀腺有單發(fā)冷結(jié)節(jié)者，繼發(fā)性甲亢，包括高功能腺瘤、手術(shù)前準(zhǔn)備（一）一般準(zhǔn)備1.病人心理準(zhǔn)備，消除恐懼緊張；2.頸、胸部X線檢查，了解氣管有無受壓等；3.心臟檢查，了解有無功能與器質(zhì)性病變而禁忌手術(shù)；4.聲帶檢查；5.甲狀腺功能檢查，主要測血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，應(yīng)達正常值，測定每日基礎(chǔ)代謝率，按以下公式計算：基礎(chǔ)代謝=（脈率脈壓）111（脈壓計量單位按mmHg計）。（二）藥物準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備的最主要一環(huán)，主要目的是緩解甲亢的癥狀，降低基礎(chǔ)代謝率。要求：1.患者情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加；2.脈率90次/分；3.基礎(chǔ)代謝率20%。1.抗甲狀腺藥物碘劑法：先服用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀已基本控制、脈率穩(wěn)定在90次/分以下、血TT3、TT4值正常后停藥。改服碘劑（復(fù)方碘化鉀溶液），時間23周?？诜鈩┑姆椒ǎ簭?fù)方碘化鉀溶液每日3次，第一日每次3滴，以后逐日每次加一滴，至每次16滴為止，維持此劑量至手術(shù)，或復(fù)方碘化鉀溶液每日3次，每次10滴，直至手術(shù)，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用碘劑一周。停服碘劑后，甲狀腺素大量釋放，因此不準(zhǔn)備手術(shù)者，不宜服碘。碘劑能減少甲狀腺的血流量，抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白分解，可阻滯甲狀腺球蛋白分解從而抑制甲狀腺素的釋放。但不能阻止甲狀腺素的合成，而且應(yīng)用3周后將“脫抑”。用心得安術(shù)前準(zhǔn)備時不可使用阿托品，有哮喘或嚴(yán)重心臟病者禁用。用藥47日脈率降至正常即可手術(shù)。不可突然停藥（包括手術(shù)當(dāng)日在內(nèi)），應(yīng)逐漸減量，術(shù)后 45天左右停藥。 （一）術(shù)后呼吸困難和窒息：是手術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時以內(nèi)。1.主要原因：手術(shù)區(qū)內(nèi)出血壓迫氣管；喉頭水腫；氣管受壓軟化塌陷；氣管內(nèi)痰液阻塞；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。2.處理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即搶救。主要措施：去除病因：拆線，敞開切口，清除血腫；地塞米松等激素靜滴消除喉頭水腫；吸痰給氧等；如無改善則立即行氣管切開或氣管插管；如有呼吸心跳暫停者應(yīng)先氣管插管或氣管切開同時再進行復(fù)蘇。 醫(yī).學(xué).全.在.線網(wǎng)站）喉返神經(jīng)損傷：手術(shù)切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度引起，少數(shù)由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉而發(fā)生的。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷所引起的聲嘶，可由健側(cè)聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)；兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會導(dǎo)致兩側(cè)聲帶麻痹，引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難，需作氣管切開。五）甲狀腺危象 表現(xiàn)為術(shù)后高熱、脈搏細速、嘔吐和精神癥狀等，多發(fā)生于術(shù)后36小時以內(nèi)，病情兇險。處理：抗甲狀腺藥物：PTU；口服碘劑或靜滴碘化鈉510ml（加入葡萄糖溶液500ml中）；普萘洛爾口服或靜滴；應(yīng)用激素；其他：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、強心藥、降溫、甲狀腺癌均為冷結(jié)節(jié)，邊緣一般較模糊；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變時也可表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，但邊緣多較清晰；甲狀腺腺瘤可表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)，邊緣清晰或模糊；熱結(jié)節(jié)多為高功能腺瘤，一般不惡變。細針穿刺細胞學(xué)檢查甲狀腺癌診斷正確率達80%以上。第十三單元乳房疾病5.腋窩淋巴結(jié)的分組：中央組、胸肌組、肩胛下組和鎖骨下組。6.乳頭溢液的病因（1）血性溢液多見于乳管內(nèi)乳頭狀瘤，少數(shù)見于導(dǎo)管內(nèi)癌；（2）棕褐色溢液多見于乳管內(nèi)乳頭狀瘤或乳腺囊性增生病，偶見于乳腺癌；（3）黃色或黃綠色溢液常見于乳腺囊性增生病，偶爾見于乳腺癌；（4）漿液性無色溢液可見于乳腺囊性增生病、早期妊娠或正常月經(jīng)期；（5）乳樣溢液多見于停止哺乳后，如合并閉經(jīng)，常提示垂體腺功能亢進；（6）服用雌激素、避孕藥可導(dǎo)致雙側(cè)乳腺行經(jīng)前漿液性溢液。乳頭溢液應(yīng)常規(guī)涂片行細胞學(xué)檢查。其乳汁淤積與細菌入侵兩者是急性乳腺炎的重要病因。乳腺囊性增生癥也稱慢性囊性乳腺?。ê喎Q乳腺?。?乳腺小葉增生。月經(jīng)前期癥狀加重，月經(jīng)過后緩解質(zhì)韌而不硬，與周圍組織的分界不清楚，但相互無粘連，可被推動基本病理改變是乳腺間質(zhì)的良性增生，也可為腺管內(nèi)上皮的乳頭樣增生，伴乳管囊性擴張或腺管周圍囊腫形成。、乳房纖維腺瘤好發(fā)年齡在性功能旺盛時間（1825歲）。好發(fā)于乳房外上象限，75%為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)（同時或不同時），無明顯自覺癥狀，包塊增大慢、質(zhì)堅韌（彈性硬）、邊界清楚、易推動、表面光滑，月經(jīng)周期對腫塊大小無影響。乳癌最多見于乳房外上象限（45%50%），酒窩征：累及Cooper韌帶（乳房懸韌帶/恥骨梳韌帶）桔皮征：皮下淋巴管被癌細胞阻塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫。乳腺由腺葉構(gòu)成，腺葉分為腺小葉和導(dǎo)管，腺小葉是乳腺的基本單位，分為腺泡和小乳管。乳癌按來源不同分為小葉癌和導(dǎo)管癌。（1）炎性乳癌： 惡性程度較高，病情進展快，整個乳房增大、紅腫、充血、水腫、發(fā)熱、質(zhì)硬而無明顯腫塊，常累及對側(cè)乳房；且預(yù)后最差。 （2）濕疹樣癌（Paget?。簮盒猿潭鹊?，發(fā)展慢。初發(fā)癥狀是乳頭刺癢、灼痛，隨后出現(xiàn)慢性濕疹性病變，乳頭乳暈的皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，有時覆蓋著黃褐色的鱗屑樣痂皮病變。繼續(xù)發(fā)展則乳頭內(nèi)陷、破損。乳房Paget病是指乳頭濕疹樣乳腺癌TT0：原發(fā)癌瘤未查出Tis：原位癌（非浸潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）T1：癌瘤長徑2cmT2：癌瘤長徑2cm，5cmT3：癌瘤長徑5cm，炎性乳癌亦屬之T4：癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁（肋骨、肋間肌、前鋸?。㎞N0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織相連N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MM0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移根據(jù)以上情況進行組合，可把乳癌分為以下各期：0期：TisN0M0；期：T1N0M0；期：T01N1M0，T2N01M0，T3N0M0；期：T02N2M0，T3N12M0，T4任何NM0，任何TN3M0；期：包括M1的任何TN1.、期乳癌病人多采用或術(shù)后輔以放療的原發(fā)癌局部切除或局部廣泛切除改良根治術(shù)；2.、期病人根據(jù)病情多行根治術(shù)或姑息切除術(shù)；3.擴大根治術(shù)適用于疑有胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的內(nèi)側(cè)象限乳癌。經(jīng)典Halsted乳腺癌根治術(shù)：乳房、胸大小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。改良根治：保留胸大肌或胸大小肌擴大根治：廓清胸骨旁淋巴結(jié)化療一般采用CMF（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）方案、CAF（環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）方案、ACMF（阿霉素、環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤、 氟尿嘧啶）方案和MFO（絲裂霉素、氟尿嘧啶、長春新堿）方案等。新一代的化療藥物有希羅達、紫杉醇類。 化療，應(yīng)使用的周期數(shù)是6第十四單元腹外疝成人腹股溝管長45cm，由深向淺斜行。由兩口四壁組成。管內(nèi)男性有精索，女性有子宮圓韌帶穿行。腹股溝深環(huán)也就是腹股溝管的內(nèi)口，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙，在體表的解剖位置為腹股溝韌帶中點上1.5-2cm。股管是一漏斗形間隙，是股疝的通道。長約11.5cm。亦有二口四壁。上口即股環(huán)：有一層隔膜覆蓋。其前緣為腹股溝韌帶、后緣為恥骨梳韌帶、內(nèi)緣為陷窩韌帶、外緣為股靜脈。股管下口為卵圓窩，位于腹股溝韌帶內(nèi)下方，大隱靜脈在此進入股靜脈。女性腹股溝管內(nèi)有子宮圓韌帶，男性則有精索通過，兩者均不穿過股管下口。腹內(nèi)斜肌弓狀下緣發(fā)育不全或位置偏高易發(fā)生腹股溝疝（特別是直疝）。右側(cè)睪丸下降遲于左側(cè)，鞘突閉鎖也較晚，故右側(cè)腹股溝斜疝發(fā)病多于左側(cè)。斜疝腹外疝的90%斜疝臨床病理類型1.易復(fù)性疝： 2.難復(fù)性疝： 疝內(nèi)容物不能完全回納入腹腔。 這種疝稱滑動性疝。3.嵌頓性疝：在 疝內(nèi)容物被疝環(huán)卡住不能還納，但無動脈性循環(huán)障礙。4.絞窄性疝：疝內(nèi)容物被嵌頓過久，發(fā)生動脈性血循環(huán)障礙，失去活力，甚至壞死，即為絞窄性疝。其腸壁動脈血流障礙是區(qū)別嵌頓性疝的主要表現(xiàn)。如為部分腸管壁被嵌頓，未發(fā)生完全性腸梗阻稱腸管壁疝（Richter疝）；如小腸憩室（Meckel憩室）被嵌頓則為李特疝（Littre疝）。我的記憶方法是Meckel和Littre都是6個字母，大家可以用自己更好的方法來記憶Richter疝和Littre疝，總之記住并答對是最終目的。兒童疝環(huán)組織柔軟，嵌頓后很少發(fā)生絞窄。經(jīng)直疝三角突出形成，都由于腹壁松馳，腹壓增高所致。因疝囊頸寬大，一般直疝不會嵌頓，也不進入陰囊。多發(fā)生于年老體弱者。 表45-1股腹溝斜疝與直疝的鑒別鑒別點斜疝直疝手術(shù)前發(fā)病年齡段各年段均有發(fā)病，青壯年居多基本于老年疝突出途徑經(jīng)內(nèi)環(huán)、腹股溝管、外環(huán)至陰囊經(jīng)直疝三角由后向前，不進陰囊疝塊外形橢圓或梨形半球形回納后壓住內(nèi)環(huán)不再出現(xiàn)仍然突出嵌頓機會較多極少手術(shù)中疝囊位置在精索前方極在精索內(nèi)后方腹部下動脈位置在疝囊頸內(nèi)側(cè)在疝囊頸外側(cè)腹股溝斜疝和直疝疝塊的脫出路徑不同，斜疝由內(nèi)環(huán)經(jīng)腹股溝管到外環(huán)脫出，而直疝由Hesselbach三角脫出。手術(shù)是治療腹股溝疝最有效方法。但是術(shù)前必須治愈引起腹壓增高的疾病。疝修補術(shù)：在疝囊高位結(jié)扎基礎(chǔ)上利用鄰近健康組織修補腹壁缺損或薄弱處。斜疝應(yīng)包括深、淺環(huán)的修補和腹股溝管管壁的加強。具體方法和其適用類型如下：1. 加強腹股溝管前壁： Ferguson法：精索前弓狀下緣和聯(lián)合腱縫到腹股溝韌帶上加強腹股溝管后壁：Bassini法：精索后弓狀下緣和聯(lián)合腱縫到腹股溝韌帶上Halsted法：將精索游離提起，于其后將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓狀下緣和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶上，再將腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索后對合或重疊縫合，精索被移位到皮下。McVay法：精索后弓狀下緣和聯(lián)合腱縫到恥骨梳韌帶上5.疝囊內(nèi)已有感染，或作腸切除腸吻合時手術(shù)區(qū)被污染者，一般僅作高位疝囊結(jié)扎，不作修補術(shù)，以免因感染而致修補失敗。臨床表現(xiàn)：腹腔內(nèi)臟器和疝囊經(jīng)股環(huán)、股管向股部卵圓窩突出即股疝，疝塊位于腹股溝韌帶下方，呈半球狀。通常疝塊較小，中年女性多見。因疝囊頸較狹小，較易嵌頓和絞窄。臨床表現(xiàn)：腹腔內(nèi)臟器和疝囊經(jīng)股環(huán)、股管向股部卵圓窩突出即股疝，疝塊位于腹股溝韌帶下方，呈半球狀。通常疝塊較小，中年女性多見。因疝囊頸較狹小，較易嵌頓和絞窄。有時可以腸梗阻表現(xiàn)出現(xiàn)。疝最易嵌頓，確診后及時手術(shù)。手術(shù)方法一般用疝囊高位結(jié)扎加修補術(shù)。修補方法最常用的是McVay法。第十五單元腹部損傷腹壁損傷常見表現(xiàn)是局限性腹壁腫、疼痛和壓痛，實質(zhì)性臟器破裂主要表現(xiàn)是內(nèi)出血。.空腔臟器破裂強烈的腹膜刺激1.開放性損傷的診斷要慎重考慮是否為穿透傷，要注意：（1）穿透傷的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會陰。（2）有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除內(nèi)臟損傷的可能。（3）穿透傷的入、出口與傷道不一定呈一直線。（4）傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。2.閉合性損傷的診斷（1）早