「消化道出血治療指南」.doc

消化道出血治療指南定義：急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位。【臨床表現(xiàn)】典型的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。1嘔血上消化道出血的特征性癥狀（1）嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用。出血量小，在胃內(nèi)停留時間較長，嘔吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。（2）有嘔血者一般都伴有黑便，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。2黑便或便血（1）上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。（2）黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動亢進時，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。（3）有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。如果幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。3失血性周圍循環(huán)衰竭（1）出血量大、出血速度快時，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變。（2）少數(shù)患者就診時僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。4其他臨床表現(xiàn)（1）貧血和血常規(guī)變化急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化。上消化道大量出血小時，白細(xì)胞計數(shù)升高，止血后天可恢復(fù)正常。但肝硬化患者如同時有脾功能亢進，則白細(xì)胞計數(shù)可不增高。（2）發(fā)熱上消化道大量出血后，多數(shù)患者在小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。（3）氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，小時可達高峰，天后降至正常。若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭?！旧舷莱鲅募痹\診治過程】1、分為三個階段，分別是緊急治療期、病因診斷期和加強治療期。（1）緊急治療期：患者入院小時，治療目標(biāo)是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估，治療手段以藥物治療為主（、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。（2）病因診斷期：入院小時內(nèi)，急性出血得到控制，患者血液動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進行經(jīng)驗性診斷、評估和治療。1、初步診斷患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。需要注意的是，應(yīng)當(dāng)除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）引起的糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。2、緊急處理（1）嚴(yán)密監(jiān)測出血征象記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量。定期復(fù)查血細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮等。觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。（2）備血、建立靜脈通道危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補液輸血。（3）快速補液、輸血糾正休克通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過；血紅蛋白低于，紅細(xì)胞壓積低于；心率增快，超過次。病情危重、緊急時，輸液、輸血同時進行。不宜單獨輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時，每血應(yīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣。對肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。血容量充足的指征：收縮壓；脈搏次；尿量、血；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。（4）藥物治療在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗性使用生長抑素抗菌藥物（血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。抑酸藥物抑酸藥物能提高胃內(nèi)值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用和受體拮抗劑（）。在明確病因前，推薦靜脈使用進行經(jīng)驗性治療。使用方法：奧美拉唑靜脈推注后，以輸注持續(xù)小時。常用的針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。常用的針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。生長抑素及其類似物生長抑素是由個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床常用于急性靜脈曲張出血（首選藥物）和急性非靜脈曲張出血的治療，可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。同時，可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率。生長抑素半衰期一般為分鐘左右，靜脈注射后分鐘內(nèi)起效，分鐘內(nèi)即可達峰濃度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用方法：首劑量快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進行靜脈滴注（或泵入），療程天。對于高?；颊撸?、級或紅色征陽性等），高劑量輸注（）生長抑素，在改善患者內(nèi)臟血流動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量。可根據(jù)患者病情多次重復(fù)沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達次。血管活性藥物在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注?？咕幬锘顒有猿鲅獣r常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率?！静∏樵u估】主要包括對患者病情嚴(yán)重程度、有無活動性出血及出血預(yù)后的評估。1、病情嚴(yán)重程度的評估病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔吐與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，且部分血液潴留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準(zhǔn)確判斷出血量。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)。2、是否存在活動性出血的評估臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查，應(yīng)盡量在出血后小時進行；無法行內(nèi)鏡檢查明確診斷的患者，醫(yī)生可進行經(jīng)驗性診斷評估及治療。目前推薦的經(jīng)驗性治療為質(zhì)子泵抑制劑（）生長抑素抗菌藥物（血管活性藥物）聯(lián)合用藥?！静∫蛟\斷】重視病史及體征；內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵，應(yīng)盡早在出血后小時進行；內(nèi)鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管造影、胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描?！玖粲^指征】1.患者有活動性出血。2、患者