醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及安全控制指標(biāo).doc

WORD格式可編輯 附件一：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)1、 所有科室：安全指標(biāo)（1） 醫(yī)囑合格率95%；處方合格率99%；（2） 危急值報(bào)告、登記、處置率：100%；（3） 每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報(bào)告例數(shù)：每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告15件；輔助科室2件。（4） 不良事件上報(bào)率：100%。（5） 傳染病漏報(bào)率0。（6） 患者滿意度95%。2、 缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過3次，投訴及糾紛處理及時(shí)率100%。3、 臨床科室：（1） 門診病歷合格率95%（2） 甲級(jí)病案率90%；無丙級(jí)病案；（3） 平均住院日1. 醫(yī)院：住院患者平均住院日8.50日；2. 各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標(biāo)（見附表一）；（4） 住院時(shí)間超30日患者例數(shù)；（5） 出入院診斷符合率95%；（6） 治愈好轉(zhuǎn)率95%；（7） 床位使用率93%；（8） 在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%。（9） 手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。（10） 門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%。（11） 急診患者抗菌藥物處方比例不超過 40%。（12） 住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標(biāo)（另行下發(fā)）（13） 抗菌藥物使用強(qiáng)度 住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制指標(biāo)（另行下發(fā)）（14） 接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率80%。（15） I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%：（16） 藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例42%；（17） 病案首頁主要診斷正確率達(dá)100%；（18） 出院病歷3天回歸率90%；（19） “住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率95%；（20） 搶救成功率80%；（21） 輸血治療知情同意書簽署率 100%。（22） 輸血合格率95%；4、 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：（1） 醫(yī)院開展7個(gè)病種臨床路徑管理；（2） 醫(yī)院開展6個(gè)單病種質(zhì)量管理；（3） 臨床路徑入組率較前升高；入組完成率70%；5、 麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（二）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者 Steward 評(píng)分大于 4 分的例數(shù)等。（三）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA）。6、 ICU質(zhì)量與安全指標(biāo):抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。7、 急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)：1. 急救設(shè)備完好率100%；2. 急診留觀時(shí)間72小時(shí)；3. 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30 分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5）實(shí)施患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。8、 藥劑科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1） 處方合格率99%；（2） 定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá) 99.8%；（3） 抗菌藥物品種原則上不超過 35 種；（4） 住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%。（5） 門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%。（6） 急診患者抗菌藥物處方比例不超過 40%。（7） 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天 40DDDs 以下。（8） 抗菌藥物占西藥出庫(kù)總金額比重：逐漸降低。9、 檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1） 臨檢常規(guī)項(xiàng)目30 分鐘出報(bào)告;生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目1 個(gè)工作日出報(bào)告;微生物常規(guī)項(xiàng)目4 個(gè)工作日。（2） 急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間：臨檢項(xiàng)目30 分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目2 小時(shí)出報(bào)告。（3） 特殊項(xiàng)目的檢測(cè)，原則上不應(yīng)超過 2 周時(shí)間；（4） 檢驗(yàn)報(bào)告合格率95%；（5） 標(biāo)本合格率95%；（6） 儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率95%；（7） POCT 項(xiàng)目比對(duì)95%；10、 輸血科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1） 血液的出入庫(kù)記錄完整率為 100%。（2） 供、受血者血型復(fù)查率為 100%。（3） 血液有效期內(nèi)使用率為 100%。（4） 臨床輸血記錄合格率和保存完整率為 100%；（5） 輸血治療知情同意書簽署率 100%。（6） 輸血治療合格率95%；11、 病理科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1） 病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95%；（2） 病理診斷報(bào)告在 5 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出85%；（3） 細(xì)胞病理診斷報(bào)告在 2 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，抽查達(dá)到規(guī)定要求90%。（4） 常規(guī)制片應(yīng)在取材后 12 個(gè)工作日內(nèi)完成。（5） 常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)90%。（6） 術(shù)中快速病理：?jiǎn)渭?biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)完成；病理診斷報(bào)告在 30 分鐘內(nèi)完成。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)90%。12、 影像科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1） 大型 X 線設(shè)備檢查陽性率50%，（2） CT 檢查陽性率60%。（3） 彩超：陽性率55%；（4） 設(shè)備運(yùn)行完好率95%；（5） 醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率90%。13、 血液凈化科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1）血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。（2）年度血液透析（簡(jiǎn)稱“血透”）總例數(shù)。（3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。（4）年度維持血透患者透析 1 年內(nèi)死亡率。（5）年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。（6）年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或 E 抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。（8）年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。（9）年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（10）年度血管通路類別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。（11）年度血壓控制（透析間期血壓 90/60150/90mmHg）例數(shù)。（12）年度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。（13）年度患者主觀舒適度評(píng)價(jià)。（14）年度腹膜透析例次。14、 中醫(yī)質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1） 中醫(yī)臨床科室病床使用率85%，（2） 病房中醫(yī)治療率70%，（3） 甲級(jí)病案率90%。15、 康復(fù)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1） 康復(fù)治療有效率90%；（2） 年技術(shù)差錯(cuò)率1%；（3） 病歷和診療記錄書寫合格率90%；（4） 住院患者康復(fù)功能評(píng)定率98% ；（5） 設(shè)備完好率90%；（6） 平均住院日30 天。十六、護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）、基礎(chǔ)護(hù)理合格率95%；（二）、分級(jí)護(hù)理合格率90%；（三）、急救物品完好率100%；（四）、護(hù)理文書書寫合格率95%；（五）、護(hù)理核心制度知曉率100%；（六）、病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度95%；（七）、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%；（八）、“三基”考核合格率100%；（九）、護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率“0”；（十）、壓瘡發(fā)生率“0”；（十一）、健康宣教覆蓋率100%；（十二）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率50%；（十三）、病區(qū)管理合格率100%。十七、院感質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）、醫(yī)院感染監(jiān)控率為100%（二）、醫(yī)院感染現(xiàn)患率10%，實(shí)查率96%，醫(yī)院感染率8%（三）、醫(yī)院感染漏報(bào)率20%（四）、清潔手術(shù)切口感染率1.5%；（五）、無醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案知曉率100%；（六）、住院患者抗菌藥物使用率60%；（七）、類切口抗菌藥物使用率30%；（八）、限制使用級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率50%（九）、特殊使用級(jí)抗菌藥物治療錢微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率80；（十）、多重耐藥知曉率與預(yù)防控制執(zhí)行率100%；（十一）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%；（十二）、洗手正確率90%（十三）、手衛(wèi)生依從性70%（十四）、一人一針一管執(zhí)行率100%（十五）、滅菌合格率100%（十六）、消毒滅菌效果按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)，合格率100%（十七）、在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)6學(xué)時(shí)/年，新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)3學(xué)時(shí)。單純的課本內(nèi)容，并不能滿足學(xué)生的需要，通過補(bǔ)充，達(dá)到內(nèi)容的完善。在內(nèi)容的選擇上也要符合，兒童特點(diǎn)：如狐貍和雞小鴨子學(xué)游泳后悔也來不及摘草莓的小姑娘等，這些內(nèi)容都有一定的情節(jié)，都是一則有趣的小故事，通過生動(dòng)的講述，使學(xué)生頭腦中形成一幅畫面，得到感染，并激發(fā)了作畫的愿望。每個(gè)小朋友的想法各異，通過互相描述，可進(jìn)一步豐富想象，然后提供片段的描繪（指導(dǎo)），給學(xué)生以一定的表象，再以補(bǔ)畫的