股腫 (深靜脈血栓形成) 臨床路徑.doc

股腫（下肢深靜脈血栓形成）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為下肢深靜脈血栓形成的急性期患者。一、股腫（下肢深靜脈血栓形成）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為股腫西醫(yī)診斷：第一診斷為下肢深靜脈血栓形成（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)1）小腿深靜脈血栓形成:腓腸肌疼痛腫脹，有擠壓痛足背疼痛加重，脛足踝水腫。2）髂股靜脈血栓形成：起病急，發(fā)熱，自臀部以下整個(gè)下肢水腫疼痛，大腿內(nèi)側(cè)股三角處有明顯觸痛，皮膚發(fā)白，重側(cè)紫紺，皮溫增高。慢性期，腫脹減輕，淺靜脈擴(kuò)張充映，皮膚增厚，小腿可出現(xiàn)色素沉著。3）個(gè)別病例因血栓脫落引起肺栓塞時(shí)，則有胸痛，呼吸困難，咳嗽，咳血，面色紫紺，血壓下降，甚至厥脫。4）有長(zhǎng)期臥床，久坐不動(dòng)，外傷，產(chǎn)褥，盆腹腔手術(shù)，腫瘤或其他血管病史。5）急性期白細(xì)胞總數(shù)增高，靜脈血流圖、超聲多普勒、靜脈造影有助診斷。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年中國(guó)中西結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)制訂下肢深靜脈血栓形成診斷標(biāo)準(zhǔn)1）發(fā)病急驟，患者脹痛或劇痛，股三角或小腿有明顯壓痛。2）患者廣泛性腫脹。3）患者皮膚呈暗紅色，溫度升高。4）患肢廣泛性淺靜脈怒張。5）Homans征陽性。2.疾病分期（1）急性期：發(fā)病4周以內(nèi)。（2）慢性期：發(fā)病4周至3個(gè)月3.證候診斷:參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組股腫（下肢深靜脈血栓形成）診療方案”。1）濕熱下注：患肢明顯腫脹，脹痛、壓痛明顯，皮膚暗紅而熱，淺靜脈擴(kuò)張，皮膚按之凹陷，伴有發(fā)熱，口渴不欲飲，小便短赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔白或黃膩，脈弦滑數(shù)。2）痰濕瘀邪阻絡(luò)：患肢疼痛、腫脹，皮膚發(fā)紫，活動(dòng)后則甚，小腿部擠壓刺痛，或見條索狀物，按之柔韌或似弓弦；舌暗或有瘀斑，苔白膩，脈滑或沉遲。3）肝氣郁結(jié)證胸腹壁有條索狀物，固定不移，刺痛、脹痛，或牽掣痛，伴胸悶、噯氣等；舌質(zhì)淡紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄，脈弦或弦澀。（三）治療方案的選擇參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組股腫（下肢深靜脈血栓形成）診療方案”1.診斷明確，第一診斷為股腫（下肢深靜脈血栓形成）。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合股腫和下肢深靜脈血栓形成的患者。2.疾病分期屬于急性患者。3.患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。4.急性動(dòng)脈栓塞、原發(fā)性盆腔腫瘤、淋巴性水腫、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全等疾病患者，不進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血（2）肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)（3）感染性疾病篩選（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）（4）凝血功能+D-二聚體（5）下肢深靜脈彩色多普勒超聲（6）心電圖（7）胸部X線檢查2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如下肢深靜脈順行造影，腹部超聲、CT、MRI等檢查，腫瘤標(biāo)志物，免疫學(xué)檢查等。（八）治療方法1.辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥濕熱下注證：清熱利濕，活血通絡(luò)。2.辯證選擇靜脈滴注中藥注射液。3.外治法：根據(jù)病情需要選擇。4.其他治療。5.護(hù)理：辯證施護(hù)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.病情穩(wěn)定，肢體紅熱、腫脹、疼痛改善。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。3.彩色多普勒超聲檢查顯示患肢靜脈循環(huán)有明顯改善。（十）有無變異及原因分析1.病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2.合并結(jié)蹄組織病、腫瘤等疾病者，需要治療原發(fā)病，退出本路徑。3.病情加重或出現(xiàn)栓塞者，退出本路徑。4.因患者及家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、股腫（下肢深靜脈血栓形成）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為股腫（下肢深靜脈血栓形成）疾病分期為急性期患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：28天 實(shí)際住院日： 天時(shí)間 年 月 日第1天 年 月 日第2天 年 月 日第3-7天主要診療工作 詢問病史、體格檢查 采集中醫(yī)四診信息 進(jìn)行中醫(yī)證候診斷 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 初步診斷和病情評(píng)估 向患者本人及家屬交代病情 完成入院記錄和首次病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，確定診斷及治療方案 完成入院檢查 完成當(dāng)日病程和查房記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 病情和療效評(píng)估 中醫(yī)辨證 中藥仿調(diào)整 配合溶栓藥物劑量的調(diào)整 完成當(dāng)日病程和查房記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 外科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 普食 中藥湯劑 中成藥 中藥外敷患肢 靜脈點(diǎn)滴 溶栓抗凝藥物，靜脈點(diǎn)滴或皮下注射臨時(shí)醫(yī)囑 血常規(guī) 尿常規(guī) 便常規(guī)+隱血 凝血功能+D-二聚體 肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì) 心電圖 胸部X線檢查 下肢靜脈彩超多普勒超聲 其他檢查項(xiàng)目長(zhǎng)期醫(yī)囑 外科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 普食 中藥湯劑 中成藥 中藥外敷患肢 靜脈點(diǎn)滴 溶栓抗凝藥物，靜脈點(diǎn)滴或皮下注射 其他治療（還氖激光治療等）臨時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)完善入院檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑 外科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 普食 中藥湯劑 中成藥 中藥外敷患肢 靜脈點(diǎn)滴 溶栓抗凝藥物，靜脈點(diǎn)滴或皮下注射 針灸治療（疼痛明顯可用） 其他治療（氦氖激光療法）臨時(shí)醫(yī)囑 復(fù)查凝血功能+D-二聚體 復(fù)查下肢靜脈彩色多普勒超聲（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 入院介紹、入院評(píng)估 健康宣教 指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查 飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理 指導(dǎo)陪護(hù)工作 定時(shí)巡視并房 觀察患者病情變化 協(xié)助完成相關(guān)檢查 生活及心理護(hù)理 指導(dǎo)陪護(hù)工作 定時(shí)巡視病房 觀察患者病情變化 協(xié)助完成相關(guān)檢查 生活及心理護(hù)理 指導(dǎo)陪護(hù)工作 定時(shí)巡視病房病情變異記錄無 有，原因：1. 2.無 有，原因：1. 2.無 有，原因：1. 2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間 年 月 日第8-21天 年 月 日第22-27天 年 月 日第28天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 治療效果評(píng)估、診療方案調(diào)整和補(bǔ)充 辯證調(diào)整中藥方劑 停用溶栓藥物 調(diào)整抗凝藥物劑量 完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)估，確定出院時(shí)間 辯證調(diào)整中藥方劑 完成病程記錄 交代出院住院事項(xiàng)、復(fù)查日期 開具出院診斷書 完成出院記錄 通知出院重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑 外科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 普食 中藥湯劑 中成藥 中藥外敷患肢 靜脈點(diǎn)滴 溶栓抗凝藥物，靜脈點(diǎn)滴或皮下注射 其他治療（氦氖激光療法） 針灸治療（疼痛明顯可用）臨時(shí)醫(yī)囑 檢測(cè)凝血功能+D-二聚體 復(fù)查異常檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑 外科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 普食 中藥湯劑 中成藥 中藥外敷患肢 靜脈點(diǎn)滴 其他治療（氦氖激光療法） 針灸治療（疼痛明顯可用）臨時(shí)醫(yī)囑 檢測(cè)凝血功能+D-二聚體 下肢靜脈彩色多普勒超聲 復(fù)查異常檢查項(xiàng)目長(zhǎng)期醫(yī)囑 停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑 開具出院醫(yī)囑 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患