診斷學教案及講稿(心電圖)

濰坊醫(yī)學院課時教案課程名稱診斷學授課章節(jié) 心電圖教師姓名黃麗紅職稱副教授所屬各部（系、院）臨床學院教研室診斷學教學層次研究生本科生 ?？粕?成教（本科生 ?？粕W時9授課對象臨床醫(yī)學專業(yè)目的與要求：一、了解心電圖產(chǎn)生的原理及常用導聯(lián)二、熟悉心電圖檢查的臨床應用范圍及臨床意義三、熟悉正常心電圖各波的圖像，正常值四、掌握幾種常見異常心電圖的診斷標準（一）左、右房、室肥大（二）過早搏動（三）心房顫動（四）房室傳導阻滯（五）異位性心動過速（六）心肌缺血、心肌梗塞的特征五、掌握心電圖儀的正確操作六、掌握肢體導聯(lián)、胸前導聯(lián)的連接方法主要內(nèi)容及時間分配：1、心電圖的基本知識（75分鐘）。2、心電圖的測量方法、心電圖各波段的正常值及臨床意義（75分鐘）3、房室肥大（60分鐘）。4、心肌梗死的心電圖特點（90分鐘）。5、心律失常的概念、分類及常見心律失常的診斷標準（150分鐘）。重點與難點：1、重點：心電圖的測量方法、心電圖各波段的正常值及臨床意義；肢體導聯(lián)、胸前導聯(lián)的連接方法。2、難點：心肌梗死的心電圖特點；常見心律失常的心電圖診斷標準。教學方法與手段：運用計算機多媒體授課，結(jié)合具體的案例啟發(fā)式教學，注重與學生互動，啟發(fā)學生主動思考。課堂小結(jié)1、掌握幾種常見異常心電圖的診斷標準。2、掌握心電圖的測量方法、心電圖各波段的正常值及臨床意義。3、掌握肢體導聯(lián)、胸前導聯(lián)的連接方法。4、掌握心電圖儀的正確操作。專業(yè)外語詞匯：Diagnostics Electrocardiogram lead-system myocardial-infarction arrhythmias檢索關(guān)鍵詞；診斷學、心電圖、心律失常、導聯(lián)體系、心肌梗死復習思考題及作業(yè)題1、 心電圖各波段的正常值及臨床意義？2、 心肌梗死的心電圖特點？3、 竇性心律及竇性心律失常的診斷標準？4、過早搏動、心房顫動、房室傳導阻滯的心電圖診斷標準？5、房、室肥大的心電圖診斷標準？教材及參考書1、陳文彬，潘祥林主編：診斷學，人民衛(wèi)生出版社，2008年1月，第七版2、陳文彬，潘祥林主編：診斷學，人民衛(wèi)生出版社，2004年2月，第六版3、陳文彬主編：診斷學，人民衛(wèi)生出版社，2001年7月，第五版4、葉任高，陸再英主編：內(nèi)科學，人民衛(wèi)生出版社，2004年2月，第六版5、Lawrence M.Tierney,Jr.,MD 等 Current Medical Diagnosis Treatment 人民衛(wèi)生出版社，2002教研室主任意見： 簽章： 年 月 日教學后記濰坊醫(yī)學院講稿課程名稱診斷學授課章節(jié)第五篇 第一章 心電圖授課教師黃麗紅職稱副教授所屬各部（系、院）臨床學院教研室診斷學教學層次研究生 本科生 ?？粕?成教（本科生 ?？粕W 時9聯(lián)系方式電 -MailHLH16506163.com 學習目標：1、了解心電圖產(chǎn)生的原理及常用導聯(lián)2、熟悉心電圖檢查的臨床應用范圍及臨床意義3、熟悉正常心電圖各波的圖像，正常值4、掌握幾種常見異常心電圖的診斷標準房、室肥大、過早搏動、心房顫動、房室傳導阻滯、異位性心動過速、心肌梗塞的特征5、掌握心電圖儀的正確操作6、掌握肢體導聯(lián)、胸前導聯(lián)的連接方法7、熟悉相關(guān)英文專業(yè)詞匯。授課內(nèi)容：第一節(jié)、臨床心電圖學的基本知識心電圖歷史心電圖的臨床應用價值心電圖產(chǎn)生原理心電圖各波段的組成和命名心電圖導聯(lián)體系心電向量與心電圖的關(guān)系一、心電圖歷史1903年荷蘭生理學家Einthoven發(fā)明了心電圖，只有導聯(lián)、，用數(shù)學表示：ELER、EF-ER、 EF-EL，關(guān)系式：，這就是著名的Einthoven原理。1924年Einthoven獲得Nobel獎金。1934年ECG導聯(lián)第二個里程碑，Wilson建立了單極肢體導聯(lián)VR、VL、VF和單極胸導V1V6。1942年Goldberger修改了Wilson的中心站（即記錄某一單極肢體導聯(lián)時，切斷與中心站的聯(lián)系），創(chuàng)建了加壓單極肢體導聯(lián)avR、avL、avF。二、心電圖的臨床應用價值1、心電圖對心律失常、AMI具有確診的價值。2、心電圖對判斷有無房室肥大、慢冠、電解質(zhì)紊亂有協(xié)助診斷的價值。3、心電圖用于外科手術(shù)、危重癥的監(jiān)護，可以協(xié)助病情觀察4、心電圖的局限性：疾病早期、病因診斷、心功能三、心電圖產(chǎn)生原理心臟機械收縮之前，先產(chǎn)生電激動，心房和心室的電激動可經(jīng)人體組織傳到體表。心電圖(electrocardiogram，ECG)是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。（一）心電圖產(chǎn)生原理的幾個概念1、靜息膜電位2、動作電位（5個位相）3、極化狀態(tài)4、除極和復極的電偶學說心肌細胞靜息狀態(tài)，膜外陽離子正電荷，膜內(nèi)陰離子負電荷，保持平衡極化狀態(tài)，無電位變化。當受到刺激(閾刺激)，細胞內(nèi)外正、負離子分布逆轉(zhuǎn)，受刺激部位細胞膜除極化。該處細胞膜外正電荷消失而其前而尚未除極的細胞膜外仍帶正電荷，從而形成一對電偶(dipolc)，電源(正電 荷)在前，電穴(負電荷)在后，電流自電源流入電穴，并沿著一定的方向，迅速擴展，直至整個心肌細胞除極完畢、此時心肌細胞膜內(nèi)帶正電荷，膜外帶負電荷，稱為除極(depolarization)狀態(tài)。嗣后，由于細胞的代謝作用，使細胞膜又逐漸復原到極化狀態(tài)，這種恢復過程 稱為復極(repolarization)過程，復極與除極先后程序一致，但復極化的電偶是電穴在前，電 源在后，并較緩慢向前椎進，直至整個細胞全部復極為止。（二）體表心臟電位強度相關(guān)因素1、心肌細胞數(shù)量（心肌厚度）正比2、電極位置和心肌細胞之間的距離反比3、電極方位與心肌除極方向的夾角反比（三）心電向量概念即具有強度，有具有方向性的電位幅度稱為向量（VECTOR),箭頭表示其方向，長度表示強度。心電綜合向量：心房綜合向量 心室綜合向量四、心電圖各波段的組成和命名1、P波：心房除極2、P-R段：心房復極及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動3、P-R間期：P波P-R段4、QRS波群：心室除極5、ST段：心室緩慢復極6、T波：心室快速復極7、Q-T間期：除極復極過程五、心電圖導聯(lián)體系（一）標準肢體導聯(lián)（二）加壓單極肢體導聯(lián)（三）肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸（四）胸導聯(lián)（五）其他導聯(lián)1、后壁導聯(lián)：V7-V92、右胸導聯(lián)：V3R-V5R3、食道導聯(lián)4、心內(nèi)導聯(lián)六、心電向量與心電圖的關(guān)系（一）空間心電向量環(huán)投影在平面上形成平面心電向量環(huán)(一次投影)（二）平面心電向量環(huán)投影在導聯(lián)軸上形成心電圖(二次投影)即心電向量環(huán)在導聯(lián)軸上的投影1、投影在導聯(lián)軸的正側(cè)形成正向波。2、投影在導聯(lián)軸的負側(cè)形成負向波。3、投影量的大小決定振幅（電壓）的大小（高低）。第二節(jié)、心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)心電圖測量正常心電圖波形特點和正常值小兒心電圖特點一、心電圖測量心電圖紙心率的測量各波段振幅的測量各波段時間的測量平均心電軸心臟循長軸轉(zhuǎn)位（一）心電圖紙1、小格：1mm=0.04s 1mm=0.1mv2、中格：5mm=0.2s 5mm=0.5mv3、大格：25mm=1s 注：走紙速度25mm/s (50mm/s) 電壓1mv(1/2mv、2mv）（二）心率的測量1、計算法：60R-R(或P-P）間期2、查表法3、心率尺4、平均法（心律不齊時）5、快速法：1（指1個中格）300；2150；3100；475；560；650（三）各波段振幅的測量（四）各波段時間的測量12導聯(lián)同步心電圖儀：測量P波和QRS波時間時，應從12導聯(lián)同步記錄中最早的P波起點測量至最晚的p波終點以及從最早QRS波起點測量至最晚的QRS波終點；PR間期應從12導聯(lián)同步心電圖中最早的P波起點測量至最早的QRS波起點；QT間期應是12導聯(lián)同步心電圖中最早的QRS波起點至最晚的T波終點的間距。單導聯(lián)心電圖儀：P波及QRS波時間應選擇12個導聯(lián)中最寬的P波及QRS波進行測量；P-R間期應選擇12個導聯(lián)中P波寬大且有Q波的導聯(lián)進行測量；QT間期測量應取12個導聯(lián)中最長的Q-T間期。一般規(guī)定，測量各波時間應自波形起點的內(nèi)緣測至波形終點的內(nèi)緣。（五）平均心電軸1、概念2、測定方法：計算法；查表法；目測法；3、臨床意義1）、心電軸左偏：左室大、左前分支阻滯、橫位心（肥胖、妊娠、腹水）2）、心電軸右偏：右室大、左后分支阻滯、垂位心（六）心臟循長軸轉(zhuǎn)位1、正常2、順鐘向轉(zhuǎn)位3、逆鐘向轉(zhuǎn)位 注：并非都是心臟在解剖上轉(zhuǎn)位的結(jié)果二、正常心電圖波形特點和正常值（一）P波：代表心房除極的電位變化。1、形態(tài)：鈍圓形，有時有切跡，但峰距 0.04S。2、方向： 、aVF、V4-V6導聯(lián)向上，aVR導聯(lián)向下，其余導聯(lián)雙向、倒置或低平均可。3、時間：0.12S4、振幅：肢導0.25mV，胸導0.2mV。（二）P-R間期：從P波的起點至QRS波群的起點，代表心房開始除極至心室開始除極的時間。1、心率正常時為0.120.20S，2、幼兒、心動過速、預激綜合征時縮短，老人、心動過緩時可稍延長，但0.22S。（三）QRS波群：代表心室除極的電位變化。 1、波形與振幅； R1.5mV，R2.5mV，R2.0mV。aVR導聯(lián)為負向波，RaVR0.5mV，RaVL1.2mV， RaVF2.0mV 。V1、V2呈rS型，R/S1，V3、V4導聯(lián)R/S1。V1至V6，R波逐漸增高，S波逐漸變小。RV11.0mV，RV52.5mV。RV1SV51.2mV。RV5SV13.5mV(女) 4.0mV(男)。2、低電壓：肢導0.5mV，胸導0.8mV。 3、時間：0.060.10s,不超過0.11s。4、Q波：振幅1/4R，時間0.04s。5、R峰時間：V1、V20.04s，V5、V60.05s（四）J點：QRS波群的終末與ST段起始之交接點。J點多在等電位線上。（五）ST段：自QRS波群的終點至T波起點。1、代表心室緩慢復極。2、正常為一段等電位線。3、下移：所有導聯(lián)0.05mV。4、上移：V1、V20.3mV，V30.5mV，余 導聯(lián)同導聯(lián)R波的110。有時在胸導聯(lián)高達1.2-1.5mV。（七）Q-T間期：從QRS波群的起點至T波的終點，代表心室肌除極和復極全過程所需的時間。1、長短與心率快慢有關(guān)，心率60100次分時，Q-T間期正常范圍為0.32-0.44s。2、Q-TcQ-T/R-R，Q-Tc的上限值為0.44s。（八）u波1、T波后0.02-0.04s出現(xiàn)的振幅低小的波，代表心室后繼電位。2、方向與T波一致。3、V3導聯(lián)明顯，見于低血鉀。第三節(jié) 心房、心室肥大1、器質(zhì)性心臟病的常見后果，由房室負荷（壓力、容量）過重引起。2、心電改變相關(guān)因素：心肌纖維增粗、截面積增大，除極產(chǎn)生的電壓增高。室壁厚、心腔大以及心肌細胞變性所致傳導功能低下，使心肌激動的總時程延長。室壁厚、勞損及相對供血不足引起復極順序發(fā)生改變。3、心電圖局限性：1.左右心室相反的向量可能相互抵消。2.可能為其他因素引起。4、結(jié)合臨床資料及其他結(jié)果，綜合分析。一、心房肥大右房肥大；左房肥大；雙心房肥大（一）右房肥大1、P波高尖，振幅 0.25mV，、aVF導聯(lián)明顯。稱為“肺性P波”。2、V1導聯(lián)P波直立時，振幅0.15mV；P波雙向時，振幅的算術(shù)和0.20mV。（二）左房肥大1、aVR、aVL導聯(lián)P波增寬0.12s，可雙峰，峰距0.04s,稱“二尖瓣型P波”。2、V1導聯(lián)P波正、負（深寬）雙向，V1導聯(lián)P波終末電勢（Ptf)=時間X負向波振幅。左房肥大時，PtfV1 0.04mms（三）雙心房肥大1、P波增寬 0.12s，其振幅 0.25mV。2、V1導聯(lián)P波高大雙向，上下振幅均超過正常范圍。二、心室肥大左室肥大；右室肥大；雙心室肥大（一）左室肥大1、QRS波群高電壓：RV52.5mV，或RV5SV14.0mV（男）或3.5mV（女）。R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV, R+S2.5mV。2、 額面電軸左偏。3、QRS波群時間延長到0.10-0.11s，一般1.05mV(重癥1.2mV)3、aVR導聯(lián)R/q、s1，R波0.5mV4、心電軸右偏 90（重癥可+110）5、ST-T改變：V1、V2導聯(lián)T波雙向、倒置、ST段壓低。 注：ECG診斷右室肥大準確性高，敏感性低（三）雙心室肥大1、大致正常心電圖2、單側(cè)心室肥大心電圖3、雙側(cè)心室肥大心電圖第五節(jié) 心肌梗死是冠心病的嚴重類型，冠狀動脈粥樣硬化引起，發(fā)病率逐年增高一、基本圖形發(fā)生心肌梗死后，心肌內(nèi)有缺血、損傷和壞死三種病理改變，對應心電圖上可先后見到缺血、損傷和壞死三種類型的圖形。心電圖改變有區(qū)域特點。（一）“缺血型”改變：對稱性T波高尖內(nèi)膜面；對稱性T波倒置外膜面。（二）“損傷型”改變：面向損傷心肌的導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。（三）“壞死性”改變：面向壞死區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波或者呈QS波。三種基本圖形的診斷價值：1、缺血型T波改變：常見，特異性差。2、損傷型ST改變：特異性較強，但也可見于變異型心絞痛等。3、壞死型Q波改變：MI較可靠的診斷依據(jù)。二、心肌梗死的圖形演變與分期1、早期：AMI后數(shù)分鐘到數(shù)小時，高尖的T波，ST段斜型抬高，與T波相連。2、急性期：AMI后數(shù)小時到數(shù)日或數(shù)周，壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置并存。3、近期：AMI后數(shù)周到數(shù)月，以壞死和缺血圖形為主要特征。4、陳舊期：AMI3-6月后或更久，Q波、T波？ 注：溶栓或介入性治療后，病程縮短，演變不再典型。三、心肌梗死的定位診斷冠狀動脈心肌導聯(lián)（ECG圖形）1、前間壁：V1-V32、下壁：、aVF3、側(cè)壁：、aVL、V5、V64、前壁：V3、V4（V5）5、后壁；V7、V8、V9 V1、V26、廣泛前壁：V1-V6四、心肌梗死的不典型圖形改變（一）、非Q波型心肌梗死（non-QMI）：ECG只有ST段抬高或壓低及T波倒置，ST-T改變可呈規(guī)律性演變，但不出現(xiàn)Q波。多見于多支冠脈病變。（二）、心肌梗死合并其他病變：1.室壁瘤：S-T段持續(xù)升高達半年以上；2.RBBB：不影響二者的診斷。3.LBBB：梗死圖形常被掩蓋，按原標準診斷困難。五、鑒別診斷1、單純的ST段抬高：早期復極綜合征、急性心包炎、變異型心絞痛。2、異常Q波：感染、腦血管意外、心臟橫位（ 導聯(lián)Q波， 導聯(lián)正常）、右室肥大、心肌病、順鐘向轉(zhuǎn)位、左室肥大及LBBB（V1、V2出現(xiàn)QS波）六、診斷ECG診斷1、三種基本圖形2、具有演變規(guī)律3、構(gòu)成定位診斷臨床診斷1、病史2、ECG表現(xiàn)3、血清標志物第六節(jié) 心律失常心律失常概述心律失常的心肌電生理竇性心律及竇性心律失常期前收縮異位性心動過速撲動與顫動傳導異常逸搏與逸搏心律一、心律失常概述心臟激動的起源異常和或傳導異常導致節(jié)律和或心率的異常，稱為心律失常。分類：二、心律失常的心肌電生理心肌細胞具有自律性、興奮性、傳導性和收縮性，前三者與心律失常密切相關(guān)。三、竇性心律及竇性心律失常（一）竇性心律的心電圖特征 竇性心律指起源與竇房結(jié)的心律，屬于正常心律。1、P波規(guī)律出現(xiàn)，且P波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)。2、頻率一般為60100次分。（二）竇性心動過速（sinus tachycardia）1、竇性心律頻率100次分。2、P-R間期、QRS及Q-T間期相應縮短，有時可伴有相應性ST-T改變。3、見于：運動、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血、失血、心肌炎和擬腎上腺素類藥物作用。（三）竇性心動過緩（sinus bradycardia）1、竇性心律的頻率0.12s。2、與竇性心動過緩同時存在。（五）竇性停搏（Sinus arrest） 又稱竇性靜止，與迷走神經(jīng)張力高或竇房結(jié)功能障礙有關(guān)。1、P波脫落，形成長的P-P間距。2、長P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系。3、后為逸搏或逸搏律。（六）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome SSS）1、病因：起搏傳導系統(tǒng)退行性變、冠心病、病毒性心肌炎、心肌病等。2、臨床表現(xiàn)：頭昏、黑朦、暈厥等。3、ECG表現(xiàn)：持續(xù)竇緩（0.12s，T波與主波方向相反。3、代償完全。（二）房性期前收縮（Atrial premature beats）1、期前出現(xiàn)的異位P波，形態(tài)與竇性P波有所不同；2、PR間期通常0.12s；3、多代償不完全；4、房早未下傳、房早伴差傳；（三）交界性期前收縮（premature junctional complex）1、提前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無P波，QRS-T形態(tài)與竇性下傳者基本相同；2、逆性P波，前（ PR間期0.12s)、中、后（R P間期0.12s； P頻率慢于QRS頻率，房室分離。 偶見心室奪獲或室性融合波。（三）非陣發(fā)性心動過速1、加速的房性、交界性或室性自主心律。2、漸起漸止。3、頻率介于逸搏和心動過速之間。4、易發(fā)生干擾性房室脫節(jié)。5、機制是異位起搏點自律性增高。6、多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病。（四）尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）六、撲動與顫動（一）心房撲動（AF）機制：房內(nèi)大折返環(huán)路激動。多為短陣發(fā)性。ECG表現(xiàn)：、正常波消失代之以撲動波波， 波間無等電位線，大小一致間隔規(guī)則頻率在次分、形態(tài)及時間基本正常。、房室傳導比例：固定室律規(guī)則 不固定室律不規(guī)則。（二）心房顫動（Af)機制 ：多個小折返激動所致。與心房擴大和心肌受損有關(guān)。ECG 表現(xiàn)：、正常波消失，代之以f波,f振幅小不規(guī)則、形狀不一頻率350600次分，導聯(lián)清楚。、間隔不規(guī)則。、形態(tài)和時間大多正常。 （三）心室撲動機制： 心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動的結(jié)果產(chǎn)生條件：心肌明顯受損，缺氧或代謝異常；異位激動落在易顫期。：無正常波，代之連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率次分。室撲不能持久，不是很快恢復，便會轉(zhuǎn)為室顫而死亡。（四）心室顫動機制：心臟出現(xiàn)多灶性興奮。：波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率200500次分。室撲和室顫均是致死性心律失常。七、傳導異常（一）心臟傳導阻滯分類：按發(fā)生部位分竇房、房內(nèi)、房室和室內(nèi)阻滯。按程度分一度、二度、和三度阻滯。按發(fā)生情況分永久、暫時、交替、漸進性阻滯。病因：器質(zhì)性、功能性、藥物作用等。 、竇房阻滯1）一度竇房阻滯不能觀察，三度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別。2）二度竇房阻滯： 在規(guī)律的竇性間距中突然出現(xiàn)一個長間歇，它等于竇性間距的倍數(shù)。、房室傳導阻滯（）是臨床上常見的傳導阻滯。傳導情況表現(xiàn)在與的關(guān)系上。阻滯部位越低，潛在節(jié)律點穩(wěn)定性越差，危險性越大。多由器質(zhì)性心臟病引起，少數(shù)見于迷走神經(jīng)張力增高的正常人。分三度。的特點一度房室傳導阻滯：間期0.20s（老年人0.22s）或無明顯改變時兩次結(jié)果比較間期延長0.04s。二度房室傳導阻滯：部分波后波脫漏。Morbiz1型：規(guī)律出現(xiàn)，間期漸延長至